Психологическое обследование
Для клинициста важно не только получить результаты патопсихологического исследования больного с навязчивыми состояниями, обычно проводимого с целью экспресс-диагностики психического расстройства, получения общего представления о характере психологических нарушений, важную роль играет также детальная оценка состояния когнитивных функций пациента, особенности его памяти, внимания и мышления.
Трудно переоценить исследования типа и структуры личности, роль проективных методов исследования личности больного, страдающего от навязчивых состояний.
По нашему опыту, смягчение проявлений когнитивного дефицита с помощью специальных, индивидуально подобранных и дифференцированных когнитивных тренингов заметно улучшает состояние когнитивной сферы пациента, а коррекция проявлений его личностных расстройств ослабляет выраженность и навязчивых состояний.
В процессе психологического исследования при навязчивых состояниях можно выявить пространственно-зрительные нарушения: ухудшение зрительной памяти (но не вербальной) и снижение способности к конструированию зрительных образов (Aronowitz B., et. al., 1994).
Возможно, неспособность к визуальному конструированию отчасти является следствием нарушения моторики, регистрируемой особенно часто при наличии патологического процесса в базальных ганглиях, например, при навязчивых действиях и тиках, развившихся в результате перенесенного энцефалита.
Пространственно-зрительные нарушения могут также свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс правой гемисферы.
При навязчивостях также отмечается нарушение когнитивных исполнительных функций, что некоторые исследователи не совсем обоснованно связывают с феноменом гиперфронтальности, поскольку ухудшение исполнительных функций чаще выявляется при гипофронтальности.
У части больных, страдающих от навязчивых состояний обнаруживается уменьшение объема и ухудшение концентрации внимания (Martinot J., et. al., 1990).
Ниже в качестве примера ведения больного приведем данные история болезни пациентки К., страдавшей навязчивыми состояниями и проходившей лечение в ООО «Психическое здоровье» в конце 2010 г.
К., 1981 г. рождения, проживает в г. Москве, находилась на лечении в ООО «Психическое здоровье» с 3.12.10 по 28.12.11 г.
Жалобы при поступлении: навязчивые звуки, песни («все время напеваю про себя») и навязчивые страхи, плохой сон, тревога, мнительность, плохое настроение, дрожь во всем теле, головные боли давящего характера, чувство нереальности происходящего воркуг, неприятные ощущения после сна
Анамнез (со слов пациентки и ее матери): наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в полной семье служащих единственным ребенком. Беременность матери протекала без особенностей, вес при рождении 4200 кг. Ранний неонатальный период без особенностей, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Росла подвижным ребенком. Посещала детские дошкольные учреждения.
Мать по характеру активная, принципиальная, много времени посвящала работе. Отец часто злоупотреблял спиртными напитками. Обстановка в семье между родителями была достаточно напряженной, они часто ссорились, скандалили на глазах ребенка («до сих пор помню разбитые стекла»). Ссоры родителей пациентка тяжело переживала. Был период, когда после очередной ссоры родителей замкнулась в себе, ни с кем не хотела разговаривать.
В школу пошла с 7 лет. Всегда отличалась эмоциональностью, «была вспыльчивой, но отходчивой, очень общительной». Окончила хореографическую школу, 9 классов общеобразовательной школы, училась на 4 и 5. В начальных классах учеба, однако, давалась с трудом, «училась без интереса». В школе больше нравились гуманитарные предметы, много читала.
Когда было 10 лет, родители развелись. После развода поддерживала отношения с отцом и его семьей, «хотя отношения оставались дружескими, но в них не было теплоты». С детства сохранялись теплые отношения с дедушкой и бабушкой по линии матери. Бабушка умерла 5 лет назад, «тяжело переживала эту смерть, как справилась с этим состоянием не знаю, но как-то переключилась».
В возрасте 14 лет перенесла вирусный гепатит.
После окончания 9 класса поступила в медицинское училище, по окончании которого в течении 4 лет работала медицинской сестрой на приеме невролога. В 19 лет поступила в академию госслужбы, последовательно закончила два факультета. Работала по специальности в разных организациях, в настоящее время домохозяйка.
В 18 лет вышла замуж, в 19 лет родила дочь. Беременность протекала без особенностей, роды путем кесарева сечения, послеродовой период без патологии. Отношение с мужем в настоящее время носят удовлетворительный характер, однако, отмечает ухудшение этих отношений в течение последних 5 лет («охлаждение с его стороны», «нет общих интересов, нет общих друзей»). В то же время отмечает, что любит мужа, хотела бы улучшить их отношения и сохранить семью. По характеру себя считает сильной, активной, целеустремленной, до болезни следила за своей внешностью, имела много друзей.
В 2009 г. после продолжительной болезни умер дедушка, «сильно горевала, плакала». В день памяти смерти дедушки отказалась ехать на кладбище, а оставшись дома одна, почувствовала себя плохо, появилось сердцебиение до 100 уд. в мин., «скакало артериальное давление» от 140/ 90 до 90/ 60 мм.рт.ст., появилась «нервозность и тревога». Позвонила матери и просила вызвать бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в неврологическое отделение, где с диагнозом «вегетативный криз» находилась на лечении в течении 14 дней. Из «лекарств получала кавинтон, церебролизин, мезопам, актовегин», несмотря на то, что была выписана с улучшением, «приступы сердцебиения, тревоги, ощущение нехватки воздуха сохранялись». «Амбулаторно лечилась сибазоном, амитриптилином, альпразоламом, эглонилом». Считает себя больной с момента повторной госпитализации в неврологическое отделение, связывая плохое состояние с побычным эффектом амитриптилина.
После выписки из неврологического отделения чувствовала себя подавленной, «была апатичной», однако, прошла два тура конкурса на госслужбу, сильно переживала, «испытывала состояние стресса, но победила», «устроилась на работу, с которой справлялась». С января 2010 г. «в голове стали появляться навязчивые песни», «постоянно что-то про себя напевала», позже «присоединились неприятные ощущения в просоночном состоянии», «в голове сумбур», «стало появляться ощущение нереальности окружающего, как во сне». В марте 2010 г. состояние значительно ухудшилось, «стали чаще появляться перепады артериального давления, головокружения, приступы тахикардии». Вновь прошла курс лечения в неврологическом отделении, «получала конкор, мексидол, феназепам, кортексин, реладорм, мелаксен, цитофлавин». После выписки продолжала лечение в дневном стационаре санатория, где получала иглорефлексотерапию, озонотерапию, лечебные ванны, психотерапию (сеансы релаксации). Почувствовала себя лучше, однако, в апреле 2010 г. возникли проблемы на работе, была вынуждена подать заявление на увольнение. «была мясорубка, кадровые перестановки». «После увольнения очень переживала, вновь нарушился сон. В мае обратилась в «Московскую клинику вегетативных головных болей» принимала по рекомендации специалистов этой клиники флюанксол и клоназепам. Во время приема этих препаратов чувствовала себя хорошо, но через 4 недели появился тремор рук, неучидчивость, тревога, «трясло три дня», появились «навязчивые мысли выброситься из окна». Расценив свое состояние, как следствие побочных эффектов препаратов перестала их принимать, занималась с психотерапевтом. Состояние особенно ухудшилось в ноябре 2010 г. появились головокружение, тревога, навязчивые песни.
Курит до одной пачки в день.
Соматический статус: рост 170, вес — 52 кг., нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без повреждений, турго кожи несколько снижен. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС — 72 уд. в мин. Границы сердца без особенностей, органы брюшной полости при пальпации без патологии, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Глазные щели OD=OS, зрачки d=s. Объем движений глазных яблок полный, нистагма не зафиксировано. Лицо симметрично, девиации языка нет. Сухожильные и периостальные рефлексы симметричны, несколько усилены, тремор рук, в позе Ромберга пошатывается. Менингиальных знаков и данных за очаговую симптоматику нет.
Психический статус: Внешне опрятна. Сознание ясное. Инструкции выполняет пассивно, напряженна, на вопросы отвечает по существу, но несколько сбивчиво. Ориентирована во всех сферах правильно. Речь тихая, но несколько ускоренная, мышление последовательное. Мимика лица живая. Общий фон настроения снижен, высказывает идеи самоуничижения («я не считаю себя за человека»), отмечается тревога, эмоциональная лабильность, плаксивость. Демонстративна, эгоцентрична. Бреда и расстройств восприятия не выявлено. Отмечает навязчивые песни («музыка в голове» ) и навязчивые страхи. Жалуется на «дереализацию», «смотрю на себя как-будто не я . голова отдельно, туловище — отдельно . чувствую отчуждение окружающего мира, как будто пленка на глазах, ощущение, что я не здесь, как во сне, навязчиво всплывают мелодии, постоянные песни, что-то напеваю, как радио включают, слово или мелодию услышу — сразу же в голове появляется навязчивые слова из какой-нибудь песни. Песни в голове мешают мыслить, пока не переключусь на что-то другое. Мыслю только о болезни».
Критика к измененным состояниям («искажение реальности») носит частичный характер. Ипохондрична, фиксировананна своих болезненных переживаниях.
Клинические и психологические шкалы: суммарный показатель по шкале Цунга составил 55 баллов, шкала Спилберга-Ханина: высокие показатели по шкале личностной тревожности — 70 баллов и реактивной тревожности — 53 балла.
Заключение клинического психолога: На приеме пациентка контактна, тревожна, напряжена, себя характеризует как «безразличную, даже к здоровью близких, холодная, апатичная, не хочу общаться, вся в себе». По результатам исследования на первый план выступают: повышенная тревожность, невротический конфликт, сужение объема кратковременной (непосредственной) слухоречевой памяти: умеренная дефицитарность саморегуляции процесса мышления (ригидность суждений).
Консультация кардиолога: нейро-циркуляторная дистония по смешанному типу, пролапс митрального клапана 1-2 степени, рекомендован прием рибоксина по 1 таб. З раза в день, при тахикардии — эгилок 12,5-25 мг.2-3 раза в день под контролем пульса.
Консультация ЛОР-врача: хронический атрофический фарингит.
ЭЭГ: Выраженные нарушения регуляторного характера в виде увеличения индекса диффузной бета-активности и реакции усвоения ритма световых мельканий в высокочастотном диапазоне. Признаки усиления процсссов возбуждения. Выявляются умеренные нарушения ирритативного характера заднестволовых отделов. Эпи-активности и выраженных пароксизмальных нарушений в данной записи не отмечено.
МРТ: Субарахноидальные пространства расширены в лобно-теменной области. В области базальных ядер определяются единичные расширенные переваскулярные пространства. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Умеренная наружная гидроцефалия, МРА — признаки венозной дисциркуляции.
Когнитивные вызванные потенциалы ВП300, латентный период 328 мс., амплитуда N2-P3 — 9,04
Лабораторные данные: Мазок из зева (посев на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам: Staphilococcus aureus — 10 ^ 2, Streptococcus species — 10^6., мазок из носа Staphilococcus aureus — 10 ^ 6, Streptococcus species — 10^6.
Т3 (свободный) — 4,84 14.2 пмоль/л; Т4 (свободный) — 14.2 пмоль/л; Тиреоглобуллин (ТГ) — 6,30 нг/ мл.; Тиреотропный гормон — 0,86 мкМЕ/мл.; антитела к тиреоглобуллину
Книга «Навязчивые состояния»
Источник
Общие принципы психотерапии депрессии
Депрессию невозможно лечить без психотерапии, тем более, что больные, страдающие этой патологией сами стремятся к данной форме медицинской и психологической помощи, причем большинство пациентов негативно относится к фармакологической терапии.
В силу чувства беспомощности, постоянных сомнений, выраженного самовнушения больные депрессией, читая аннотации на те или иные лекарственные средства, легко обнаруживают у себя побочные эффекты уже в первые дни лечения. За счет нарушения вегетативной нервной системы они часто имеют функциональные расстройства внутренних органов и в силу этого действительно чувствительны к побочным эффектам препаратов. Многие больные испытывают ложную тревогу в отношении постоянной зависимости от антидепрессантов. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес таких пациентов к психотерапии.
Как показали результаты многих исследований, нормализация эндокринных показателей в процессе терапии депрессии достигается не только в процессе лечения антидепрессантами, но и с помощью психотерапии. Причем влияние психотерапии на эндокринные показатели наблюдается как в случае ее сочетания с психофармакологической терапии, так и в случае использования ее как единственного метода лечения (Dinan T., 1994).
Начало депрессии после острой психической травмы или затяжного состояния стресса приводят к настойчивым поискам психологических причин ее возникновения. Это обстоятельство, усиливает стремление больных к психологической помощи. Однако, излишняя переоценка ее возможностей, может привести к полному отказу от психотропных средств, формированию резистентных и затяжных вариантов течения депрессии, возникновению ее ранних обострений.
С точки зрения традиционной психиатрии в процессе лечения депрессии психотерапия в первую очередь должна быть направлена на устранение симптомов отдельных симптомов страдания. Одни из симптомов депрессии оказываются более чувствительными к психотерапии, другие сравнительно трудно поддаются ее воздействию. Общеизвестно, что при тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограниченны, чем в легких случаях течения болезни.
В качестве мишеней психотерапевтического воздействия при депрессии можно выделить расстройства настроения, мышления, поведения, мотивационные и физиологические симптомы.
Среди аффективных симптомов — печаль, чувство вины и особенно тревога особенно чувствительны к психотерапевтическому воздействию, поскольку именно эти чувства чаще всего обусловлены особенностями личности больного.
Тактика психотерапевта на различных этапах лечения депрессии может меняться. В ряде случаев, при тяжелых депрессиях для того, чтобы временно избавить больного от невыносимого чувства тоски психотерапевту бывает необходимо вызвать слезы у пациента, пробудить жалость к самому себе.
Если пациент, искренне рассказывая о своих чувствах, встречает ответное сопереживание, то происходит «эмоциональное очищение», разрядка, частичное освобождение от тягостных эмоций. Это хотя бы временно, но облегчает состояние больного.
Проявления эмоциональной разрядки особенно заметны и важны на начальных этапах психотерапевтической работы, поскольку именно в этот период больной стремится разделить свои чувства, встретить созвучные переживания. Ему импонирует все то, что соответствует его эмоциональному состоянию. Так, в частности, он с удовольствием слушает грустную музыку, однако по мере выздоровления та же музыка, которая раньше облегчала состояние, может вызывать раздражение.
Больные депрессией крайне неохотно остаются в одиночестве, ищут людей, склонных к таким же состояниям, постоянно сравнивают себя с ними. Первое время, общаясь с другими больными, они временно испытывают облегчения, чувствуют себя лучше. Однако, частые жалобы других пациентов, вскоре начинают вызывать раздражение.
Больные депрессией рассказывая близким людям о тех чувствах, которые они испытывают, особенно часто акцентируют внимание последних на ощущениях, пытаются описать их детально, найти причину их появления и способы устранить тягостные переживания. Жалобы на свое здоровье временно облегчают состояние больного, однако, продолжительные разговоры о негативных чувствах и неприятных ощущений, в конце концов, ослабляют страдающего человека, вызывают чувство беспомощности, раздражение и усталости у близких людей. Другое дело психотерапевт, который может «дозировать разговор» с пациентом, страдающим депрессией. Кроме того, если психотерапевт рассказывает о больных с аналогичными переживаниями, историей развития депрессии и выздоровлении от этого страдания то, он может добиться уменьшение выраженности депрессии у своего пациента. Информация о благополучном выходе других людей из депрессии, укрепляет веру больного в собственное выздоровление. На более поздних этапах лечения ролевые игры, в которых психотерапевт играет роль больного депрессией, также способствуют улучшению состояния пациента. Рассказ психотерапевта о своих переживаниях в прошлом облегчает состояние больного, способствует установлению хорошего контакта с врачом, формированию теплых и доверительных отношений. С точки зрения некоторых психотерапевтов, чувство печали можно ослабить, вызвав гнев и раздражение больного, однако, это не всегда бывает полезно, поскольку пациент и так достаточно истощен своим затяжным эмоциональным состоянием.
Человек, страдающий депрессией для того, чтобы справиться с приступом тоски и тревоги обычно старается переключить свое внимание на что угодно. Он может считать шаги, рассматривать предметы, пытаться отвлечь себя разговором, смотреть телевизор, однако, уходя таким образом от этих симптомов депрессии, он через какое-то время вновь попадает в ее сети.
По мнению A. Beck с соавторами (1979), психотерапевт может воспользоваться этим опытом пациента, развив и усовершенствовав приемы отвлечения внимания, Для этой цели больного можно обучить навыкам последовательного включение разных анализаторов (зрение, слух, тактильные ощущения, вкус, запах), например, при детальном описании какого-либо предмета или события. Кроме этого, пациент может сформировать в своем воображении подробный позитивный образ прошлого, настоящего или будущего (следует быть осторожным в плане индукции по контрасту негативных образов), образы сложных геометрических фигур, вспомнить картины мастеров живописи. В ряде случаев следует попросить больного последовательно перевести негативные образы и события в нейтральные, затем позитивные, утрированно шаржировать отрицательный образ, добиваясь ослабления отрицательных переживаний за счет юмора. Не случайно многие известные писатели — сатирики, сами страдающие депрессией, боролись с ней с помощью иронии.
Учитывая тот факт, что чаще всего чувство тоски или тревоги возникает приступообразно, пациенту можно привить навыки, купировать эти проявления депрессии отвлечением внимания на другую деятельность (творчество, игра, прогулка, чтение, разговор по телефону, письмо и др.).
Уверенность пациента в том, что он всегда будет находиться в подавленном состоянии должна быть поколеблена, с помощью логичных опровержений. Здесь уместны различные образные сравнения, например, состояния больного, сравнивается с состоянием человека, попавшего под дождь. Дождь не может продолжаться бесконечно и с его окончанием прекратиться и депрессия. Обычно больные депрессией чувствительны к образным сравнениям и метафорам, у них сохранено чувство юмора, с помощью которого как указывалось выше можно также временно улучшить состояние пациента.
Общение с пациентом, страдающим депрессией лучше строить не в контексте двухсторонних отношениях, а в присутствии другого человека. Несмотря на то, что больной депрессией стремиться уйти от этого, в конечно счете, он окажется в выигрыше. Кроме того, меньше пострадает находящийся рядом с больным человек, который эмоционально вовлекается в негативные переживания пациента. Важно привлекать к сотрудничеству других специалистов (психолог, социальный работник), людей, желательно другого возраста, профессии и пола. В этом случае больной с большей вероятностью раскроет свои переживания, а главное, встретившись с разными точками зрения, начнет осознавать неоднозначность любого негативного выбора.
Многолетняя работа с пациентами, страдающими депрессией, приводит к мысли, что вывести больного из этого состояния можно в том случае, если врач вооружен большим терпением, и в состоянии обеспечить пациенту своего рода надлежащий позитивный «психиатрический уход», разумно помогая страдающего человека. Здесь можно привести пример Как известно, человек, страдающий депрессией не получает удовольствия от того, что он делает и , что приносило ему радость в прошлом. Для того, чтобы справиться с этим симптомов, необходимо вместе с пациентом составить список того, что доставляло ему удовольствие в прошлом, добавив в этот список все те обычные удовольствия, которые ценят большинство людей в мире.
Традиционный список удовольствий:
- Делать пусть небольшие, но новые для себя открытия
- Овладеть новым навыком
- Чашка чая или кофе
- Кондитерские изделия, особенно шоколад, фрукты
- Посещение магазина, полезные покупки для дома, покупка одежды, украшения или сувениров
- Встреча с близкими друзьями
- Занятия физической активностью, спортом
- Посещение ресторана
- Попробовать новое блюдо
- Занятие любовью
- Игры с детьми или домашними животными
- Чтение интересной книги, желательно с иллюстрациями
- Рисование
- Фотография
- Танцы
- Теплая ванна или душ
- Прогулка по берегу моря
- Совместное времяпровождение с семьей
- Экскурсия, музей, небольшое путешествие (желательно около воды)
- Посещение спортивного соревнования
- Массаж
- Посещение театра, концерта, кинотеатра
- Новое хобби или старое
- Настольные игры, игра в бильярд и теннис
- Бассейн и сауна
- Длительные пешие прогулки в лесу или около естественного водоема, катание на лошади
- Костер в лесу или огонь в камине
- Подарок любимому человеку
- Поездка на машине по новым местам
- Посещение зоопарка
Говоря об общих принципах психотерапии депрессии важно отметить значимость контроля врача за собственными чувствами по отношению к пациенту. У психотерапевта, который работает с пациентом, страдающим депрессией часто возникает чувство пустоты, раздражения, усталости. Чтобы избежать этого психотерапевт должен не только сочувствовать больному, но и внимательно наблюдать за ним, сохраняя определенную дистанцию. В процессе терапии необходимо строго регламентировать время общения с больным, поддерживать структуру поступательного движения к выздоровлению. Активная постановка целенаправленных вопросов, уверенность в диагнозе, предоставление реальной надежды — относятся к основным правилам лечения депрессии. Многочисленные исследования показали, что полученная от врача надежда ретроспективно оценивается пациентами, как важная помощь в процессе преодоления депрессии.
Особенностью работы психотерапевта с больным депрессией является не столько сопереживание, сколько понимание состояния и, в частности, возможности возникновения тяжелых эпизодов негативных изменений настроения. Часто пациент стремится «парализовать» психотерапевта своим бесконечным ожиданием помощи, а последний допускает ошибку, пускаясь в теоретические объяснения, бесконечные поиски соматических и психологических причин депрессии. На самом деле психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы пациент обратил внимание на самого себя, свой характер и искал пути адекватного восприятия своей ситуации. Нежелателен разговор с пациентом о симптомах его состояния, гораздо важнее подчеркнуть зависимость их выраженности от различных ситуаций, вести разговор об особенностях характера и взаимоотношений с окружающими людьми. Сострадание психотерапевта обычно усиливает у пациента ожидание помощи, попытка ослабить выраженность симптомов ведет к их усилению, утешение — к безутешности. Важно привести пациента к необходимости самопомощи, а не утешать его.
Когда больному депрессией сложно сформулировать свою мысль психотерапевт может помочь ему простым утверждением или требованием: «Расскажите об этом подробнее». В ряде случаев психотерапевт повторяет или отражает сказанное пациентом, демонстрация понимания чувств больного и тем самым предоставляет больному возможность стать более откровенным с врачом. В процессе беседы следует отказаться от медицинской и психологической терминологии. Не следует торопиться с преждевременным разубеждением пациента в отношении его взглядов на тяжесть своего состояния, говоря ему фразы типа: «Вы обязательно поправитесь», «Все будет хорошо» или «В вашем состоянии нет ничего серьезного». Непродуманное утешение больного часто усиливает тревогу пациента, так как у последнего создается впечатление о непродуманности высказываний врача, его нежелании понять состояние страдающего человека. Важно постоянно уточнять. Что сам больной думает о своем состоянии, чем отделываться краткой утешительной фразой. Желательно избегать вопросов, начинающихся со слова «почему», поскольку пациент в силу депрессивного состояния чаще всего будет считать свои ответы неправильными, усилятся его сомнения, проявятся негативные мысли по отношению к своим умственным возможностям.
Во многом психотерапия депрессии строится на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе.
При первой встрече с больным депрессией не следует уклоняться от темы суицида. Общеизвестно, что, спрашивая об этом, врач не усиливает суицидальные намерения. Рекомендуется следующая последовательность вопросов: «Предполагали ли вы нанести себе повреждения?», «Были ли у вас мысли о смерти?», «Хотите ли вы умереть?», «Думали ли вы о том, чтобы убить себя?», «Пытались ли вы это сделать и каким образом?», «Что способствовало этим попыткам? «Что остановило от самоубийства?». В итоге беседы с суицидальным пациентом следует заключить с ним соглашению об отказе от суицидальных намерений. Врач должен тщательно проанализировать ответы на вопросы, выделить факторы, способствующие суицидальным мыслям, оценить степень риска имевших место суицидальных попыток в прошлом.
 |
