Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович
Гастроэнтеролог высшей категории Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии
32. Стрессовые эрозии и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки
В повседневной жизни человеку приходится часто сталкиваться со стрессами (дома, в быту, на работе), после которых появляются дискомфорт или боли в подложечной области, изжога, отрыжка. Насколько зависим человек от воздействий стресса , в частности функция желудка и/или двенадцатиперстной кишки, рассмотрим в диалоге пациента и врача гастроэнтеролога.
Что понимают под стрессом?
Стресс – это клинический адаптационный синдром. Стресс определяет патологическое состояние, возникающее на фоне воздействия чрезвычайных или патологических раздражителей. После воздействия стресса происходит напряжение неспецифических адаптационных механизмов функционирующего организма человека.
Термин «стресс» в 1936 году впервые сформулировал после множества экспериментов Г. Селье. Различают острый стресс и хронический стресс (подвержены водители, моряки, летчики)
Какое воздействие на желудок оказывает стресс?
Синдром «стресс» может приводить, в том числе, к поражению слизистой оболочки желудка (чаще) и двенадцатиперстной кишки (реже) – эрозиям и/или язвам на фоне повышения продукции хлористоводородной (соляной) кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Так называемые стрессовые (острые) эрозии и/или язвы гастродуоденальной области могут развиваться после психоэмоционального стресса, у больных с ожогами кожи, при тяжелых травмах черепа, после ранений (огнестрельных, минно — взрывной травмы), после тяжелых травматических операций (на сердце и сосудах, органах брюшной полости), у больных с инфарктом миокарда, у больных в шоке, у больного сепсисом.
Активизация выработки хлористоводородной кислоты при воздействии острого стресса или повторения стрессов обусловлена стимуляцией передней и задней долей гипоталамуса и повышением тонуса блуждающего нерва. При продолжительном воздействии стрессов (хронический стресс) может на фоне истощения процесса кислотообразования наступить гипо-и ахлоргидрия. Рефлюкс желчных кислот также оказывает повреждающее действие на защитные функции слизистой оболочки желудка и пищевода.
Какие можно выделить экзогенные факторы формирования эрозии и/или язвы желудка?
Из экзогенных факторов развития эрозий и/или язвы следует выделить психоэмоциональный стресс. Реализация синдрома «стресс — реакций» начинается в гипоталамусе с последующей активизацией системы «гипоталамус – гипофиз — кора надпочечников», сопровождается возбуждением нервной системы.
Возможно ли развитие желудочно-кишечного кровотечения после воздействия стресса?
После воздействия стресса возможно развитие «стрессовых» острых эрозий и/или острой язвы, что может привести к кровотечению из сосудов эрозии (поверхностный дефект слизистой оболочки, заживающий без образования рубца), язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Особенностью состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения является отсутствие болей в подложечной области, появление рвоты «кофейной гущей» и/или дегтеобразного стула.
Выделяют две главные причины желудочно-кишечных кровотечений: ишемия слизистой оболочки и усиление диффузии водородных ионов. Трансформация острого процесса в хронический происходит на фоне усиления продукции хлористоводородной кислоты и пепсина, увеличения желчных кислот, усиления аутоиммунных процессов.
Какие клинические проявления наблюдаются у больных с эрозиями желудка, двенадцатиперстной кишки?
Чаще больные с эрозиями или язвой желудка жалуются на боли и/или чувство давления в подложечной области после еды, отрыжку, тошноту. Больные с эрозиями и/или язвой в луковице двенадцатиперстной кишки чаще отмечают «голодные» боли. Реже больные предъявляют жалобы на рвоту «кофейной гущей» и/или дегтеобразный стул, что является признаком состоявшегося или продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и это опасно для жизни.
Какие методы диагностики «стрессовых» эрозий, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?
Основной метод выявления «стрессовых» эрозий, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – фиброгастродуоденоскопия . При эндоскопии могут обнаружить три типа эрозий:
— петехиальные
— «неполные»
— хронические эрозии
Острые эрозии чаще формируются в области дна и тела желудка и реже – в луковице двенадцатиперстной кишки. Хронические эрозии чаще выявляют в антральном отделе желудка.
Какие факторы кроме «стрессовых» также способствуют развитию эрозий или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?
К формированию, так называемых, симптоматических эрозий или язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки (кроме «стрессовых» факторов) могут приводить следующие факторы (лекарства, инфекция, токсические вещества, алкоголь, табак, болезни, иммунный статус):
— лекарства – это прием нестероидных противовоспалительных препаратов
— лекарства — это прием кортикостероидов (гормональных средств)
— другие лекарства, которые могут привести к дефекту слизистой оболочки (антибиотики, препараты калия и железа, дигоксин и т.д.)
— курения табака
— алкоголь
— нарушение режима и/или рационального питания
— инфекция (ретровирусная, хламидийная, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, туберкулез)
— лямблиозное поражение слизистой оболочки 12-и перстной кишки
— целиакия
— сахарный диабет
— полицитемия
— почечная недостаточность
— хронические болезни печени
— язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
— опухоли толстой кишки
— рак и лимфома желудка
— болезнь Крона
— заболевания сердечно-сосудистой системы
— заболевания дыхательной системы
— наследственность (генетическая предрасположенность)
— снижение иммунного статуса
Какое проводится лечение у больных со стрессовыми эрозиями и/или язвами желудка или двенадцатиперстной кишки?
Лечение больных с выявленными «стрессовыми» эрозиями, язвой желудка, двенадцатиперстной кишки обычно проводит врач гастроэнтеролог (амбулаторно – при не осложненных случаях или в стационаре – при осложненных случаях). Лечение предусматривает соблюдение режима, диеты, использование медикаментозных средств (блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов третьего поколения, современных ингибиторов (блокаторов) протонной помпы, протекторы слизистой оболочки и других лекарств) и не медикаментозных средств. Одновременно могут быть использованы медикаментозные и иные средства для нивелирования стрессов.
Оказание специализированной врачебной помощи врачом гастроэнтерологом при желудочно-кишечных кровотечениях проводится согласно протокола.
Следует ли проводить профилактическое лечение «стрессовых» эрозий , язв желудка или двенадцатиперстной кишки?
Профилактическое лечение необходимо назначать лицам с высоким риском формирования острых и хронических эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактическое лечение поможет предупредить развитие не только эрозивно- язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Могут быть использованы блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов третьего поколения, современных ингибиторов (блокаторов) протонной помпы. Назначение пациентам адекватной профилактической терапии и контроль за эффективностью обычно проводит врач гастроэнтеролог.
Примечание:
— после перенесенного стресса (острый), на фоне или после хронического стресса лучше обратиться к врачу гастроэнтерологу для ранней диагностики эрозий, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, для адекватной терапии, чтобы избежать осложнения – кровотечения, а также хирургического вмешательства
— дифференцированную диагностику заболевания и лечение проводит врач гастроэнтеролог (врач эндоскопист — эндоскопию, абдоминальный хирург — операцию)
Источник
Университет
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается из-за стрессов. Получается — вылечить лекарствами невозможно? Для полного восстановления нужно исключить эмоциональное напряжение. А в современном мире это нереально.
Отвечает доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, канд. мед. наук, врач-терапевт и психотерапевт Анатолий Близнюк (еще в советские времена доктор изучал взаимосвязь психологических и клинико-функциональных особенностей больных язвой двенадцатиперстной кишки и сейчас продолжает исследования — в рамках научной работы по психосоматическим заболеваниям):
— Язвенная болезнь относится к классическим психосоматическим недугам, которые и есть результат взаимодействия психических и физиологических факторов. Задействованы местные и общие механизмы. Первые — нарушение регуляторных функций гастродуоденальной зоны, расстройства моторики и снижение резистентности слизистой. Общие — высокий уровень психоэмоционального напряжения.
С местными механизмами современная медицина прекрасно справляется. Существуют мощные лексредства — ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов гистамина (они эффективно подавляют кислотную секрецию желудочного сока), а также сильные антибиотики (ликвидируют жгутикового паразита — хеликобактер пилори; многие считают его главным виновником патологического процесса). А вот стрессовый фактор, увы, недооценивается и обычно остается без внимания.
Портрет пациента
Уже давно, когда я был участковым терапевтом в поликлинике, заметил, что люди, имеющие язву желудка, причем упорную, трудно рубцующуюся, длительно персистирующую, зарабатывали ее, как правило, после конфликтной ситуации или мощного эмоционального потрясения. Особенно это характерно для пожилых женщин, переживших смерть близких.
У больных дуоденальными язвами (такие встречаются в 4 раза чаще) стресс был не столь выраженный, хотя и длительный, связанный с профессиональной реализацией или семейными проблемами.
Всех пациентов объединяла острая необходимость любви, заботы и защиты, которых они, к сожалению, не имели в силу разных обстоятельств. Эту жажду опеки можно сравнить с тем, что испытывает маленький ребенок, оставленный матерью. Но взрослому подобное «не к лицу», потому и ощущение беззащитности, зависимости им подавляется.
Не получив желанного внимания, человек стремится компенсировать это профессиональными успехами, спортивными победами, другими достижениями, зачастую берет высокие планки и перебарщивает с нагрузками. Но, даже достигнув цели, не ощущает удовлетворения.
У этой категории пациентов весьма болезненная чувствительность к неудачам на работе, потере высокой должности, негативным оценкам их деятельности. Неадекватная бурная реакция на события влечет за собой включение местных механизмов развития заболевания.
Между эмоцией и телом
Когда у человека возникает какая-то потребность, в головном мозге тут же формируется акцептор результата действия, воспринимающий и оценивающий итог совершенных усилий. Для достижения желаемого запускаются мышечные и другие механизмы, которые организуют действия в нужном направлении. Если все получилось — эмоции удовлетворения и удовольствия. Если нет — разочарование, агрессия, негодование.
В последнем случае происходит соответствующая вегетативная разрядка: учащаются дыхание и сердцебиение, поднимается артериальное давление. Возможны реакции со стороны ЖКТ — боли, изжога, повышенная секреция желудочного сока, заброс кислого содержимого из желудка в пищевод.
Включаются эндокринные железы — надпочечники усиленно пичкают кровь стрессовыми гормонами, в частности кортизолом и адреналином. «Стартует» поджелудочная железа, а значит — возрастает инсулин. Он же стимулирует выработку желудочного сока. Повышенная кислотность — благоприятная почва для дуоденитов, язв, гастритов (неслучайно их называют кислото-ассоциированными заболеваниями).
Когда у человека завышенные требования к себе и он ставит сверхзадачи, не соответствующие физиологическим возможностям, активизируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, отвечающая за устойчивость к стрессу. Стресс-реакция подтверждена экспериментами на животных. У крыс вызывали иммобилизационный стресс — полную неподвижность; сразу уменьшалась вилочковая железа, отвечающая за клеточный иммунитет, наблюдалась гиперплазия коры надпочечников и развивались гастродуоденальные язвы.
Связь между эмоциями и физиологическими процессами подтверждается и наличием общих для гастродуоденальной зоны и головного мозга пептидов — веществ, участвующих в саморегуляции систем организма (эндорфины, энкефалины и проч.). Поэтому падает настроение и происходят изменения в ЖКТ — моторики, секреции, переваривания пищи; аппетита.
Язва от… понижения
Вот случай. У 37-летнего мужчины периодически обострялась язва желудка, дважды в год лечился медикаментозно. После курса психотерапии — проработки конфликтной ситуации в группе — пациент полностью отказался от лекарств, боли прекратились. Эндоскопическое исследование ЖКТ показало: рубцы в желудке есть, язв нет. В течение 15 лет обострений не наблюдалось.
Другой пример. Военного перевели на нижестоящую должность. За плечами у него было много лет службы, он счел это несправедливостью. По сути перевод стал мощной психотравмой. Через пару недель появилась сильная боль в животе. Диагностирована свежая дуоденальная язва (некоторые из острых язв открываются буквально на следующий день после стрессовой ситуации). Мужчину пролечили медикаментами, язва зарубцевалась, но как только он вернулся на службу, снова открылась. На сей раз осложненная кровотечением. Пациенту сделали резекцию желудка. После возвращения на работу он опять попал в стационар — с язвой анастомоза…
К психотерапевту человек обратился уже в полном отчаянии. Потребовался курс индивидуальной психотерапии из 9 сеансов (от групповой отказался), включавший техники релаксации, рационально-эмотивную и гипнотерапию. Мужчине раскрыли психическую подоплеку тяжелого течения заболевания. Не сразу он признал: профессия была для него всем, хотел постоянно получать внешнее подтверждение того, что он сильный, успешный и независимый. А потеряв статус, пережил это как жизненное крушение.
Во время терапии пациент понял: жизнь не ограничивается успехами на работе, особенно в зрелом возрасте, когда в приоритете духовные ценности. У него богатый опыт, неплохой интеллектуальный багаж, он организованный и ответственный, у такого масса вариантов
реализовать себя «на гражданке», быть полезным и интересным для близких.
Язва зарубцевалась, удалось добиться длительной ремиссии.
Все начинается с желания докопаться до сути
Важное условие любой психотерапии — осознание пациентом своих неправильных установок, корректировка личной картины мира. К сожалению, немногие искренне стремятся к этому и проявляют готовность открыть душу, признать собственную слабость, зависимость, серьезные внутренние проблемы.
Воспринять взаимосвязь между психическими и физическими факторами мешает реклама фармсредств, их изобилие: проглотил таблетку — и зачем докапываться до сути проблемы, изменяя свое мировосприятие?
Местный механизм формирования недуга блокируется, а неправильные установки и — как следствие этого — периодически возникающие или постоянные стрессовые ситуации и травмы — остаются. Поэтому сегодня нередки т. н. патоморфозы, изменения течения заболевания. Вместо язвы, например, появляется ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), для которой характерен заброс кислого содержимого желудка в пищевод. У страдающих ГЭРБ одна из характерных психологических реакций — сильный внутренний протест против неприятной ситуации.
К классическим психосоматозам относятся и неспецифический язвенный колит, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертиреоз… Психосоматическая патология требует скорее реабилитационных мер, цель которых — гармонизировать миропонимание и самовосприятие человека.
Елена Клещёнок
Медицинский вестник, 31 января 2013
Источник