Виды нарушения эмоций нейропсихология
§ 5. Нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений
Как известно, теоретической основой современной нейропсихологии является теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная в трудах Л. С. Выготского и А. Р. Лурия и продолженная их учениками. Согласно данной теории, каждая психическая функция обеспечивается работой всего мозга как целого, однако различные мозговые структуры вносят свой дифференцированный вклад в ее осуществление. Мозговые структуры, участвующие в обеспечении той или иной психической функции, объединены в сложные функциональные системы, звенья которых ответственны за различные аспекты той или иной функции. Эти звенья (или факторы), обеспечивающие осуществление той или иной психической функции, подразделяются на «жесткие» — не изменяющие своей роли по мере формирования функции, и «гибкие», пластичные, работа которых определяется индивидуальным опытом (Н. П. Бехтерева, 1980; и др.).
Данная концепция мозговой организации психических функций была разработана на материале нарушений различных познавательных процессов и произвольных двигательных функций (А. Р. Лурия, 1969, 1973; и др.). В настоящее время ее разделяют не только представители советской нейропсихологической школы, но и последователи этой школы за рубежом, поскольку она открывает широкие возможности для изучения как проблемы мозговой организации когнитивных процессов, так и проблемы «мозг и психика» в целом. Однако эвристические возможности этой концепции оценены еще явно недостаточно. И прежде всего — по отношению к проблеме «мозг и эмоции».
В настоящее время, несмотря на довольно многочисленные психофизиологические и нейропсихологические работы, посвященные изучению отношения эмоциональных явлений к мозгу, как известно, нет еще целостной непротиворечивой концепции мозговой организации эмоций. Эту роль не может выполнить ни теория эмоциональных «центров», нашедшая широкую поддержку у некоторых нейрофизиологов, ни представления об «эмоциональном мозге» как субстрате эмоциональных явлений. По-видимому, назрела необходимость в разработке новой концепции, которая, с одной стороны, достаточно хорошо согласовывалась бы с психологической феноменологией эмоциональных явлений, т. е. с тем фактическим материалом, который накоплен клиническими и экспериментальными психологическими работами, с другой — удовлетворительно согласовывалась бы с теми данными, которые получены нейрофизиологическими исследованиями. Наиболее перспективными в этом отношении являются, по нашему мнению, те представления, которые вытекают из нейропсихологических идей о мозговой организации психических процессов.
Хотя в настоящее время общий уровень знаний в этой области явно недостаточен, — недостаточно разработана общепсихологическая концепция эмоций (в частности, в связи с общей неразработанностью проблемы бессознательного), неполон объем точных экспериментальных сведений о протекании эмоциональных явлений, полученных с применением современных методических средств, — можно попытаться сформулировать некоторые общие принципы, которые должны стать основой нейропсихологической концепции эмоций, т. е. нейропсихологических представлений о мозговой организации и функционировании эмоций.
Можно выделить следующие положения нейропсихологического подхода к изучению эмоционально-личностной сферы.
Во-первых, исходным положением должно быть то, что эмоциональные явления, как и психические явления, относящиеся к когнитивной сфере, являются системными по психологической структуре и осуществляются с помощью системных мозговых механизмов. Системный характер этих мозговых механизмов предполагает системный характер их строения и обеспечения, т. е. существование особых функциональных систем, объединяющих различные звенья этих механизмов в единое целое и направленных на реализацию различных поведенческих актов, сопровождающихся особым эмоциональным подкреплением. Эти системы обладают, по-видимому, рядом специфических особенностей. Прежде всего специфической особенностью подобных «эмоциональных функциональных систем» является включение в их состав таких структур мозга, которые реализуют жизненно важные мотивационно-потребностные процессы. Интимная тесная связь эмоциональных процессов с мотивационно- потребностными структурами составляет специфику эмоциональной сферы.
Системные представления о работе обеспечивающих эмоции мозговых механизмов означают, что эмоции связаны не с работой какой-то одной мозговой структуры («центра» или целого «эмоционального мозга»), а множества структур, размещенных в различных областях головного мозга (коре и подкорковых oОбразованиях). Мы понимаем известную условность выделения в особую категорию «эмоциональных функциональных систем», Поскольку подкрепление — положительное или отрицательное — завершает любой поведенческий акт. Однако нельзя’ не Учитывать того, что собственно эмоциональное переживание (страх, тревога, печаль, отвращение, симпатия, любовь, радость и др.) отличаются от простого «удовлетворения — неудовлетворения» достигнутым результатом, которое завершает каждый поведенческий акт. По-видимому, наряду с механизмами простого подкрепления, участвующими в различных поведенческих актах, следует выделить механизмы особого собственно эмоционального подкрепления, обеспечивающие сложные, качественно различные эмоциональные явления у человека, опирающиеся на более элементарные базальные эмоции. Именно данные механизмы и входят — как звенья (факторы) — в «эмоциональные функциональные системы».
Во-вторых, нейропсихологический подход к изучению эмоций предполагает, что различные параметры эмоций (такие, как знак, модальность, осознанность, подчинение произвольному контролю и др.) являются системными качествами и как таковые связаны с работой различных мозговых структур. Следовательно, поражение той или иной структуры, входящей в эмоциональную функциональную систему, приведет к нарушению определенного, именно этого, а не другого параметра эмоций.
В-третьих, нейропсихологический подход к изучению эмоций предполагает, что поражение того или иного звена эмоциональной функциональной системы — или определенного фактора — должно привести не к изолированному нарушению эмоциональной сферы определенного характера, а к целой совокупности нарушений, т. е. к особого рода «эмоциональному синдрому», который складывается из различных форм нарушения определенного аспекта эмоциональной сферы. Подобный синдромный анализ эмоциональных расстройств полностью согласуется с традициями нейропсихологии и с общим «факторным» принципом изучения психических нарушений.
В-четвертых, нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений должен предполагать также анализ уровневой организации эмоциональной сферы (как и любого психического явления). Для эмоциональной сферы «уровневый подход» особенно адекватен, если учесть, (как показывает прежде всего психологическая феноменология эмоций) что для эмоциональной сферы характерна четкая уровневая организация, наличие осознанных частично и в первую очередь неосознаваемых (бессознательных) уровней реализации эмоциональных явлений. Выявление особенностей функционирования различных уровней мозговой организации эмоциональной сферы представляет собой важнейшую задачу нейропсихологии эмоций.
Наконец, нельзя не учитывать и большую разнородность тех эмоциональных явлений, которые объединяются понятием «эмоционально-личностная сфера». Если исходить из самой простой их классификации — из деления эмоциональных явлений на эмоциональные состояния (фон), эмоциональные реакции (процессы) и эмоционально-личностные качества, то нельзя не предположить, что эти явления обеспечиваются различными по сложности и структуре мозговыми образованиями. Однако все они должны включать и те общие мозговые звенья (факторы), которые объединяют их в один тип психических функций или явлений.
В целом нейропсихологический подход к изучению эмоциональной сферы представляет собой распространение нейропсихологических принципов, разработанных для анализа когнитивных и двигательных процессов, на эмоциональные явления.
Как известно, в патологии выявляется то, что замаскировано в норме. Анализ нарушений эмоциональной сферы, возникающих при локальных поражениях мозга, позволяет выделить те параметры (аспекты, характеристики) эмоциональной сферы, которые изменяются под влиянием поражения той или иной мозговой структуры. Изучение этих параметров и сопоставление их с особенностями протекания различных психических процессов и составляет основную задачу нейропсихологического анализа эмоций.
В настоящем экспериментальном исследовании анализировались следующие параметры эмоциональных состояний и реакций:
1) знак эмоций (положительный, отрицательный);
2) интенсивность эмоций (высокая, средняя, низкая);
3) самооценка эмоций (положительная, отрицательная, разной интенсивности).
Указанные параметры исследовались на основном контингенте испытуемых с помощью различных процедур, направленных на оценку познавательных процессов, — памяти, восприятия и интеллектуальных операций (с помощью так называемых основных методов исследования — см. с. 45).
Помимо того, анализировались такие параметры, как:
1) способность к определению (узнаванию) эмоциональных состояний лиц, изображенных на фотографиях (методом выбора названий эмоций из списка и методом анализа фотографий лиц, имеющих различное эмоциональное выражение), которая адресуется к «эмоциональной памяти»;
2) способность к классификации, ранжированию и обобщению эмоциональных стимулов (эмоционально-выразительных лиц, изображенных на фотографиях);
3) эмоциональная устойчивость, определяемая как производная от эмоциональной реактивности и эмоциональной адаптации;
4) когнитивная и эмотивная оценка базальных эмоций (последняя — методом семантического дифференциала).
Перечисленные параметры эмоций исследовались на меньшем контингенте испытуемых (с помощью так называемых дополнительных методов исследования — см. с. 60).
Описанные выше методики по своему характеру могут быть Расценены как проективные. Их использование базировалось на предположении о возможности проекции собственного эмоционального состояния На различные когнитивные (перцептивные, мнемические и интеллектуальные) процессы и операции, производимые с эмоционально-выразительными стимулами (изображениями лиц на фотографиях, картинками, словами, обозначающими эмоции).
В настоящей работе объектом экспериментального изучения были прежде всего эмоциональные состояния и эмоциональное реагирование. Эти два типа эмоциональных явлений оценивались количественно, через сопоставление с нормативными данными. Эмоционально-личностные особенности испытуемых исследовались лишь на небольшом контингенте и подвергались главным образом лишь качественному анализу (особенно — у больных).
В целом работа была направлена на реализацию двух групп задач.
1. На изучение связи между локализацией очага поражения и нарушением определенных параметров эмоциональных явлений, а именно: а) знака эмоций; б) интенсивности эмоций определенного знака; в) самооценки эмоций; г) проекции эмоционально-личностной сферы на когнитивные операции, совершаемые с эмоционально-выразительными стимулами.
2. На сопоставление полученных результатов и выявление целостных «эмоциональных синдромов».
Изучались три основные группы больных: а) больные с поражением лобных, б) внелобных (височных, теменных, теменно-затылочных и др.) отделов мозга и в) диэнцефальной области. В качестве контрольного контингента испытуемых использовались здоровые лица (для получения нормативных данных) и больные с поражением задних отделов больших полушарий и области задней черепной ямки.
Источник
Виды нарушения эмоций нейропсихология
§ 4. Нарушение эмоций при поражении различных областей мозга
Изучение роли различных областей мозга в обеспечении эмоций проводилось в рамках клинических — неврологических, психиатрических и нейропсихологических — исследований.
Вопрос о связи эмоций с функциональной асимметрией мозга, как известно, отнюдь не исчерпывает современных сведений о проблеме мозговой организации эмоций или эмоционально-личностной сферы. Более традиционным для нейропсихологии является не «полушарный», а «региональный» подход к этой проблеме, т. е. изучение роли различных областей мозга в эмоционально-личностных нарушениях.
Клинический анализ высших психических функций и эмоционально-личностной сферы у больных с локальными поражениями мозга позволяет выделить три основных локализации очага поражения, приводящие к отчетливым эмоционально- личностным расстройствам. К ним относятся поражения лобных долей, височных долей и гипофизарно-гипоталамической или диэнцефальной области мозга. Поражение каждой из этих областей характеризуется особым нейропсихологическим синдромом (или, вернее, набором вариантов синдрома), в который входят и эмоциональные нарушения.
Наиболее отчетливы эмоционально-личностные нарушения при поражении лобных долей мозга. Как известно, анатомически и функционально лобные доли мозга неоднородны. В них выделяются конвекситальные (дорзальные или латеральные) медиобазальные отделы. Первые принадлежат к блоку программирования и контроля за психической деятельностью, вторые — к энергетическому, неспецифическому блоку мозга (А. Р. Лурия, 1969, 1973; и др.; Е. Д. Хомская, 1972, 1987; и др.). Эмоциональные нарушения в большей степени связаны с поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга. Они распространяются на все основные типы эмоциональных явлений — эмоциональный фон (состояния), эмоциональное реагирование и эмоционально-личностные качества. В наибольшей степени страдает наиболее высокий личностный уровень эмоциональной сферы, что и приводит к «лобному» нарушению поведения.
Клинические работы, описывающие нарушения личности и поведения больных с поражением лобных долей мозга, весьма многочисленны (В. М. Бехтерев, 1907; В. К. Хорошко, 1912; М. С. Лебединский, 1948; А. С. Шмарьян, 1949; Т. А. Доброхотова, 1974; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977; А. Л. Абашев-Константиновский, 1959; Е. Feuchtwanger, 1928; G. Goldstein, 1944; J. Fulton, 1951; С. Jacobsen, 1931; К. Kleist, 1934; У. Пенфилд, Г. Джаспер, 1958; Н. Несаеп, 1962; В. Milner, 1974; и Др.). Они показывают, что при травматических, опухолевых Пли сосудистых поражениях лобных долей мозга (одной или — особенно — обеих) возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким, друзьям, в виде эмоциональной тупости, эйфории и т. д. По данным Т. А. Доброхотовой (1974), специально, с позиций психиатра, изучавшей эмоциональные расстройства при очаговых поражениях головного мозга, при поражении лобных долей мозга, можно выделить общие черты эмоциональных расстройств — это ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение дифференцированности, адекватности эмоций, исчезновение переживания болезни. Эти симптомы многократно описаны в клинической литературе.
А. Р. Лурия (1948, 1963, 1969, 1973 и др.), тщательно изучавший варианты «лобного синдрома», выделял эмоционально-личностные нарушения как обязательный симптом этого синдрома. В нейропсихологической литературе эти нарушения описывались как «эмоциональное безразличие», «эмоциональная тупость», «благодушие», «эйфория», «дурашливость», «нарушение системы отношений», «исчезновение чувства ответственности» и т. п. (см.: сб. «Лобные доли. «, 1966; «Функции лобных долей мозга», 1982; К. Pribram, A. R. Luria, 1973).
Как известно, А. Р. Лурия предостерегал от попыток непосредственного соотнесения понятий «личность» и «мозг», которые могут рассматриваться как «неоклейстицизм» (или современная форма психоморфологизма). А. Р. Лурия видел первоочередную задачу нейропсихологии личности в необходимости изучения мозговых механизмов нарушений мотивационной сферы и в связи с этим говорил о том, что нарушение способности к порождению мотивов (особенно социально-значимых) связано прежде всего с поражением лобных долей мозга. При данной форме патологии нарушения личности связаны не только с мотивационными расстройствами, но и с нарушениями произвольного контроля и самоконтроля и нарушениями критики (А. Р. Лурия, 1984). Надо отметить, что личностные дефекты, свойственные «лобным» больным, выходят, конечно, за пределы одних только эмоциональных нарушений, распространяясь на все виды психической деятельности.
Одновременно с нарушением высшего уровня эмоциональной сферы — эмоционально-личностных качеств — у больных с поражением лобных долей мозга изменяются и сравнительно элементарные эмоциональные ощущения — болевые. Рядом авторов показано, что после фронтальной лоботомии больной, страдающий раковым заболеванием и испытывавший ранее сильные боли, перестает обращать на боль особое внимание. Больные переставали жаловаться, потребность в обезболивающих средствах значительно уменьшалась (Е. Grantham, 1950; X. Дельгадо, 1971; и др.).
Как известно, существует несколько вариантов «лобного синдрома». Их можно подразделить на две основные подгруппы — первая связана с поражением латеральных конвекситальных отделов лобных долей мозга, вторая — с поражением их медиобазальных отделов. Нейропсихологические наблюдения показывают, что эмоциональные нарушения при этих двух вариантах синдромов различны. В целом эмоционально-личностные нарушения преобладают при поражении медиально-базальных отделов лобных долей мозга. Именно у этой категории больных чаще всего отмечается эйфория, дурашливость, эмоциональная несдержанность, раздражительность, отсутствие чувства такта и т. п. (Н. Oppenheim, 1890; К. Kleist, 1934; G. Rylander, 1934; А. С. Шмарьян, 1949; А. Р. Лурия, 1969; А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, 1969; Н. А, Филиппычева и др., 1982). По данным Т. А. Доброхотовой?o.( 1974 г.)у.при опухолях, воздействующих на медиобазальные отделы обеих лобных долей мозга, возможен синдром «гневливой мании».
Согласно мнению А. Р. Лурия (1982), поражение медио-базальной и орбитальной частей лобной коры (полей 11, 12, 32 и 47) ведет к аффективным расстройствам, нередко — к эйфории, недостаточной критичности, импульсивности, расторможению примитивных влечений.
По данным Б. И. Белого (1987), у больных с опухолями правой лобной доли первые признаки заболевания нередко выражаются в виде эмоционально-личностных изменений (эйфории, анозогнозии, бестактности, некритичности и т. п.), что проявляется на фоне подвижности, многоречивости, а не заторможенности, как у левосторонних больных. Автор отмечает, что иногда у правосторонних больных наблюдается «злобность и агрессивность». Данное положение нашло подтверждение не только на больных с локальными поражениями головного мозга, но и на достаточно большом материале, полученном при лечении психически больных с помощью операции — фронтальной лейкотомии (отсечение волокон, идущих от конвекситальных и медиальных отделов коры лобных долей к зрительному бугру). После операции наряду с положительным эффектом — ослаблением бредовых идей, напряженности, агрессивных тенденций, — появлялись и новые симптомы — апатия или эйфория, эмоциональное уплощение, благодушие, исчезновение чувства ответственности за свои поступки, аффективная неустойчивость, отвлекаемость. В большей степени страдает духовная сфера: интерес к работе, любовь к музыке, живописи, литературе и т. п. (W. Freeman, 1950; G. Rylander, 1948; S. Crown, 1951; и др.). Именно из-за этих новых симптомов Фронтальная лейкотомия в большинстве стран и в нашей стране тоже была абсолютно исключена.
Основной вывод, который можно сделать из материалов, Полученных при лечении этим методом, это то, что пересечение связей, соединяющих лобные доли с передними базально-медиальными структурами, ведет к выраженным эмоционально- личностным нарушениям.
Однако эмоционально-личностные изменения наблюдаются и при поражениях конвекситальных отделов лобных долей мозга, особенно при массивных или двусторонних очагах (А. С. Шмарьян, 1949; А. Л. Абашев-Константиновский, 1959; А. Р. Лурия, 1963, 1969, 1973; и др.). Чаще — в виде эмоциональной апатии, безразличия, «невосприятия» собственной болезни, потери интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспонтанности.
Следует отметить, что клинические наблюдения за больными с поражением лобных долей мозга выявляют большую вариабельность симптомов, в том числе и тех, которые относятся к эмоционально-личностной сфере. В большинстве случаев наблюдаются отчетливые или даже грубые эмоционально-личностные расстройства, однако в ряде случаев изменения эмоционально-личностной сферы столь малы и неопределенны, что с трудом поддаются диагностике. Это различие нельзя объяснить лишь величиной и характером очага — они связаны, по-видимому, и с другими, пока еще плохо исследованными факторами — особенностями преморбида, возрастом больного и др. Разноречивость данных, имеющихся по этому поводу в литературе, отражает сложность самой проблемы. Как писал в свое время Л. Тойбер, крупнейший американский нейропсихолог, мы еще далеки от понимания «загадки лобных долей».
Если в ранних работах авторы, описывая эмоционально-личностные нарушения при локальных поражениях мозга (главным образом при поражении лобных долей мозга), не фиксировали внимание на стороне поражения, то позже — в связи с общим интересом к проблеме межполушарных отношений появляются работы, специально ориентированные на выявление латеральных особенностей таких нарушений.
Одним из первых исследователей, подчеркивавших особую роль правого полушария в организации эмоций, был В. К. Хорошко (1912), указывавший, что при поражении правой лобной доли возникают «расстройства поведения» в виде импульсивных действий и некритичности к себе, подобные тем, которые наблюдаются при поражении обеих лобных долей. Поражения левой лобной доли чаще проявляются в виде «общей аспонтанности поведения». А. С. Шмарьян (1949) также говорил о преимущественном отношении правой лобной доли к эмоционально-личностным изменениям (вплоть до полной «лобной агнозии» своего самочувствия), в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами, интеллектуальной активностью («инициативой мысли»). А. Р. Лурия (1963, 1969, 1973, 1982) неоднократно указывал на то, что при поражениях правой лобной доли, как правило, чаще возникают изменения характера, неадекватное отношение к своему состоянию, общая некритичность, чем при поражениях левой лобной доли, для которых характерны явления адинамии (двигательной и интеллектуальной) и нарушения произвольной регуляции различных видов психической деятельности и поведения в целом.
В исследованиях D. Bowers, К. Heilman (1981) было показано, что больные с правосторонним поражением передних отделов мозга могли идентифицировать незнакомые лица по фотографиям, но не могли описать выражения лиц, узнавали знакомые лица, но не могли определить, какую эмоцию испытывает данный человек.
К латеральным особенностям эмоционального реагирования относят также и такой показатель, как степень дифференцированности эмоций, связанную с социальным опытом. По данным Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной (1977), при поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом, причем при тяжелых поражениях возможен полный «эмоциональный паралич», что сочетается с явлениями адинамии, аспонтанности, с нарушениями произвольной регуляции деятельности. Подобный синдром не свойствен больным с поражением правой лобной доли.
Наконец, характеризуя специфику работы передних отделов левого и правого полушарий мозга в обеспечении психической деятельности вообще, включая и эмоции, ряд авторов считает, что нарушение осознания эмоций свойственно и левосторонним, и правосторонним поражениям. Однако если у левосторонних больных страдает преимущественно когнитивная обобщающая оценка эмоций, включающая семантические вербальные категории, то правосторонним больным больше свойственно нарушение собственно отражения — на чувственном уровне — своего эмоционального состояния (Д. В. Ольшанский, 1979; и др.).
Следует, однако, отметить, что мнение о существовании латеральных различий эмоциональных нарушений поддерживают не все авторы. Во многих работах, посвященных изучению симптомов поражения лобных долей мозга, патологическая симптоматика описывается безотносительно к стороне поражения. Многие авторы не находили (и не находят) разницы в картине эмоционально-личностных нарушений, да и других (кроме речевых) при поражении лобных долей мозга (G. Rylander, 1934; W, Halstead, 1947; Н. Hecaen, Ajuriaguerra, 1960; К. Cicerone, R, Lazar, 1983; и др.). Б. Колб и Л. Тейлор (В. Kolb, L. Taylor, 1981), например, считают, что операция по удалению лобных долей мозга значимо редуцирует число спонтанно возникающих лицевых экспрессий (живость мимики), независимо от стороны хирургического вмешательства.
Имеются даже работы, полностью отрицающие какие-либо (в том числе и эмоциональные) симптомы поражения правой лобной доли, что можно объяснить общей неразработанностью проблемы.
Второй областью мозга, поражение которой приводит к эмоциональным расстройствам, являются височные доли мозга.
Как известно, височные доли включают в себя структуры лимбической системы — амигдалярный комплекс, гиппокамп. Если конвекситальные отделы коры височных долей мозга представляют собой корковое звено слухового анализатора, то базальные и медиальные отделы коры височной доли относятся к корковому звену неспецифической системы мозга. Именно эти анатомические особенности височных долей мозга и определяют характер симптоматики, возникающей при поражении различных отделов височных долей мозга.
Накопление сведений о роли височных структур в осуществлении эмоциональных явлений шло по двум направлениям.
К первому следует отнести клинические и клинико-нейропсихологические наблюдения за больными, имеющими поражения в пределах височных долей мозга.
По данным Т. А. Доброхотовой (1974), при поражении височных долей эмоциональные расстройства занимают ведущее место в общей картине заболевания. При поражении обеих височных долей эмоциональные расстройства выражаются в. депрессивных состояниях и пароксизмальных аффективных нарушениях, причем эти симптомы связаны со стороной поражения. Поражения правой височной доли чаще сопровождаются аффективными пароксизмами в виде приступов ярости, страхаг тревоги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств (А. Г. Шмарьян, 1949;. Т. А. Доброхотова, 1974; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина,. 1977, 1981). Подобные приступы отрицательных аффектов характерны для начала заболевания, а при длительном заболевании возможны стойкие фобические явления. Эмоционально-аффективные нарушения обычно сочетаются с эпилептическими припадками. При длительном течении болезни возможны эпилептоидные изменения личности (в виде оскудения эмоциональной сферы, стереотипии поведения и т. п.). Нередки обонятельные, слуховые галлюцинации, сопровождающиеся неприятными ощущениями. Постоянные эмоциональные нарушения проявляются в депрессивном настроении. Остаются: сохранными тонкие эмоциональные проявления, «вся социальная сфера: эмоций», их дифференцированность. Страдают более элементарные — базальные — эмоции. Возможны особые состояния сознания, приступы деперсонализации, дереализации,, во время: которых больной как бы «лишается чувств», отдаляется от окружающего мира, т. е. изменяется «тонус эффективности» — эмоциональная окраска восприятия себя и окружающего (Т. А. Доброхотова, 1974; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977). Возможны приступы приятных соматических ощущений, когда все окружающее и собственное самочувствие резко улучшается, после чего наступает приступ тоски, страха, ужаса. Для всех этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию.
Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства как реакция на дефект речи, памяти. Возможно состояние ажитированной депрессии, и даже — ипохондрического бреда. В ранних стадиях заболевания — раздражительность, плаксивость. Вегетативно-висцеральные приступы сопровождаются речевыми расстройствами. Тревожно-фобическую депрессию при поражении левой височной области отмечали и другие авторы (А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, 1973).
Таким образом, поражение височной области сопровождается двумя типами пароксизмов — в виде чрезмерного усиления аф-фекта (чаще — страха, ужаса) или в виде резкого уменьшения аффективного тонуса. Аффективные пароксизмы, как правило, сопровождаются выраженными висцерально-вегетативными нарушениями (А. М. Вейн, П. И. Власова, 1971, 1975; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977). Для них характерны и устойчивые изменения эмоционального состояния в виде депрессии (больше — при поражении левого полушария) с сохранностью критики к своему состоянию. Можно сказать, что высший личностный уровень эмоциональной сферы у этих больных остается относительно сохранным, чем они и отличаются от «лобных» больных. Больные достаточно активны, и лишь в отдельных случаях возможны изменения личности по типу эпилептоидных. Подобные эмоциональные нарушения характерны прежде всего для медио-базальной локализации очага поражения.
А. Р. Лурия (1969) рассматривал медио-базальные отделы височной области как структуры, регулирующие состояния активности организма, его аффективную сферу и имеющие непосредственное отношение к процессам памяти. Относя функции медио-базальных отделов коры больших полушарий к числу малоизученных проблем нейропсихологии, А. Р. Лурия (1973 и др.) включал их в состав первого функционального блока мозга (энергетического). Как известно, эти структуры по своему происхождению и строению в большей части относятся к образованиям древней, старой и межуточной коры (И. Н. Филимонов, 1949) и сохраняют тесные связи с неспецифическими образованиями разных уровней. Совместно с медиальными отделами лобных долей мозга медиальные отделы височных долей входят в «висцеральный мозг», регулируя протекание различных вегетативных процессов в организме.
Клинические и нейропсихологические наблюдения относительно роли височных структур в эмоциональном реагировании подтверждаются и многочисленными теперь работами по стереотаксическому лечению «височной» эпилепсии. Данными работами уточнены сведения о роли в регуляции эмоций глубинных височных структур — миндалевидного ядерного комплекса (МЯК). Показана роль МЯК в формировании агрессивности и пароксизмальных аффективных состояний: у больных височной эпилепсией с выраженными эмоционально-аффективными нарушениями в МЯК (в дорсомедиальной части) регистрируется эпилептическая электрическая активность. Деструкция этих отделов МЯК ведет к уменьшению или полному исчезновению агрессивности и пароксизмальных аффективных состояний. Авторы считают, что гиппокомпальные структуры непосредственно не участвуют в обеспечении эмоциональных состояний (П. М. Сараджишвили и др., 1977; и др.).
Таким образом, при поражении височных структур нет грубых изменений личности — больные достаточно критичны к себе и окружающим, достаточно активны и целенаправленны. Наиболее характерны для них аффективно-вегетативные пароксизмы и депрессивные или агрессивные состояния (особенно при поражении правого полушария).
Третья группа структур, имеющих непосредственное отношение к эмоционально-личностной сфере, — это гипофизарно-диэнцефальные отделы мозга, тесно связанные с медио-базальными отделами лобных и височных долей мозга. Поражение этих областей возникает при патологических процессах, возникающих в образованиях, расположенных по средней линии или воздействующих на эти образования (опухоли гипофиза, III желудочка, прозрачной перегородки, базальных отделов мозга).
Хотя эмоционально-личностные нарушения при гипофизарно-диэнцефальных поражениях изучены пока еще недостаточно, тем не менее из отдельных описаний можно составить определенную картину, которая характеризуется рядом общих черт.
Во-первых, поражение данных областей мозга сопровождается патологией эндокринных нейрогуморальных механизмов, нарушением гормональных процессов. Клинические особенности этих нарушений зависят от уровня и локализации поражения в указанной зоне. Эндокринно-обменные нарушения, наряду с другими факторами, обусловливают достаточно отчетливую эмоциональную патологию.
Во-вторых, поражение этих структур ведет к нарушениям неспецифических активационных процессов (в виде синдрома возбуждения, бессонницы или синдрома угнетения, сонливости), что накладывает свой отпечаток и на эмоциональную сферу.
В-третьих, поражение этих структур всегда связано с выраженной вегетативной патологией — нарушениями регуляции сердечно-сосудистой, температурной и других систем организма. Данные симптомы наряду с другими (базально-церебральными, оптохиазмальными и др.) симптомами от смещения образований основания мозга, а также общемозговыми симптомами входят в клиническую картину заболевания.
На этом фоне развиваются различные психические, в том числе и эмоционально-личностные изменения. При грубых случаях наблюдаются гипофизарные нарушения эмоциональной сферы в виде «гипофизарной деменции» с явлениями общего психического возбуждения, эйфории или агрессивности, озлобления.
Отмечено, что клинические (в том числе и эмоциональные) проявления заболевания зависят от ряда факторов: локализации, характера, стадии заболевания, возраста больного и др. (А. С. Шмарьян, 1949; Т. А. Доброхотова, 1974; и др.).
Описаны также эмоциональные нарушения при других поражениях гипофизарно-диэнцефальной области (опухоли гипофиза, прозрачной перегородки, III желудочка, зрительного бугра), которые в целом повторяют приведенные выше синдромы (Т. А. Доброхотова, 1974). Автор отмечает, правда, что при поражении зрительного бугра имеются не только диэнцефальные, но и полушарные симптомы (речевые дефекты при левосторонней локализации, гностические — при правосторонней). Возможны симптомы дисфункции лобных долей мозга (аспонтанность, некритичность, склонность к персеверациям и др.).
В целом эмоционально-аффективные нарушения, возникающие при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области мозга, протекают, как правило, в форме расстройства фоновых состояний при большей сохранности критики, т. е. собственно личностного отношения к своему эмоциональному дефекту.
Наконец, в клинической литературе имеются описания эмоциональных расстройств при поражении задних отделов больших полушарий. Так, при острых массивных сосудистых поражениях задних отделов правого полушария нередко появляются явления беспечности, благодушия, эйфории, которые постепенно исчезают; при поражении задних отделов левого полушария возможны эмоциональные сдвиги в сторону депрессии в сочетании с другими левосторонними симптомами (Т. А. Доброхотова, 1974). Однако, по свидетельству всех авторов, выраженность и частота этих нарушений значительно уступает тем, которые наблюдаются при поражении передних отделов мозга.
Подводя итоги клиническим (неврологическим, психиатрическим) и клинико-нейропсихологическим работам, посвященным нарушениям эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях головного мозга, можно отметить, что описания эмоциональной феноменологии носят довольно аморфный характер. Они скорее обозначают «поле фактов», чем анализируют его. В них, как правило, нет четких критериев, определяющих сами эмоциональные и личностные дефекты, их специфику и отличие общих нарушений поведения, которые могут иметь множественный генез. Подобная ситуация не случайна. Она объясняется большой сложностью самой проблемы, ее неразработанностью. При всей необходимости и большой научной ценности клинических описаний эмоционально-личностной патологии эта область знания нуждается в точном экспериментальном исследовании и параллельно в разработке теоретического, понятийного аппарата, что всегда тесно взаимосвязано.
В настоящей монографии делается попытка внести некоторый вклад в нейропсихологическую (экспериментальную и теоретическую) разработку проблемы «Мозг и эмоции».
Источник