ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ
Ключевые слова вегетативная нервная система, вегетативная дисфункция, методы диагностики
Key words autonomic nervous system, autonomous dysfunction, methods of diagnosis
Аннотация Обследовано 30 больных с вегетативной дистонией, которым проводили мониторирование суточной вариабельности сердечного ритма. При анализе выявлена динамика частотных мощностей спектра в зависимости от различного состояния вегетативной дисфункции, что служит дополнительным диагностическим критерием при распознавании заболевания.
Annotation On the basis of the study of 30 pts with autonomous dysfunction diagnosis it was established that heart rate variability indices. The dynamics of the frequency powers of the spectrum depending on the different conditions of autonomous dysfunction diagnosis is revealed. It may serve as an additional diagnostic criterion in autonomous dysfunction diagnosis.
Автор Мачерет, Е. Л., Мурашко, Н. К., Чабан, Т. И.
Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 17-20 /.. Оригинальные исследования
Версия для печати PDFs
Длительный интерес к исследованиям вариабельности сердечного ритма (ВРС) обусловил появление большого числа показателей, отражающих состояние (напряжение) различных уровней гуморальной, гормональной, вегетативной и центральной корковой регуляции [1].
Вегетативная дисфункция — одно из наиболее распространенных нарушений и в то же время один из наиболее дискутабельных и неоднозначно решаемых специалистами различных профилей вопросов современной медицины. Развитие функциональной неврологии, современный подход к вегетативным дисфункциям как к психовегетативным, получивший широкое развитие в работах А.М.Вейна и соавт., (1981, 1991, 1998) позволили развернуть дискуссию вокруг терминов «вегетативная дистония».
Понятие синдрома вегетативной дистонии (СВД) указывает как на наличие расстройств в различных системах, так и на патогенез синдрома — дисфункцию надсегментарных структур, вызываемую многочисленными факторами, лишь с обнаружением которых можно помочь пациенту, страдающему СВД [3, 4].
Итак, с позиций невролога, вегетативная дистония — это синдром, а не самостоятельная нозологическая форма, патогенетической сущностью которого является дезинтеграция лимбико-ретикулярного комплекса [3]. Причины дезинтеграции являются соответственно этиологическими факторами СВД. Причем реализация таких факторов облегчается при наличии конституционально обусловленной или врожденной дисфункции лимбико-гипоталамо-гипофизарных образований мозга в сочетании с определенной структурой личности [2, 3].
Факторы, способные вызвать развитие СВД, разнообразны и многочисленны. Вегетативная дистония в основном является вторичной и представляет собой синдром разных заболеваний. Согласно классификации вегетативных нарушений, предложенной А.М.Вейном (1998), к первичной относят вегетативную дистонию конституционального характера и психофизиологическую вегетативную дистонию.
Конституционально обусловленная вегетативная дистония имеет семейный характер и проявляется с раннего возраста. Психофизиологическая вегетативная дистония представляет собой реакцию на острый или хронический эмоциональный стресс, когда какое-либо заболевание отсутствует, хотя в дальнейшем вегетативные нарушения могут развиться в невроз или определенную психосоматическую патологию [4]. Вегетативные нарушения, развившиеся в результате дисфункции надсегментарных вегетативных структур, проявляются в основном эмоционально-вегетативными расстройствами, объединяемыми в психовегетативный синдром [3].
Вегетативная дистония может носить как моно- так и полисистемный характер. Вегетативные расстройства могут проявляться в кардиоваскулярной системе (вегетативно-сосудистая дистония), респираторной системе (гипервентилляционный синдром), в системе желудочно-кишечного тракта (нейро-гастральная дистония), в мышечной, вестибулярной, терморегуляционной и потоотделительной системах.
Чаще всего наблюдается полисистемное проявление СВД [3, 4]. В кардиоваскулярной системе СВД проявляется в виде разнообразных клинических симптомов субъективного и объективно-функционального характера без наличия органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. СВД может иметь два типа течения — перманентный и пароксизмальный. Так как истинная перманентность вегетативных дисфункций весьма проблематична, то к перманентному относят такое течение СВД, когда у больных отсутствуют ярко выраженные приступообразные усиления эмоционально-вегетативных расстройств, называемых вегетативными кризами [4].
Термин «вегетативные кризы» наиболее адекватно отражает патогенез и клинические проявления в виде выраженных вегетативных дисфункций, которые облигатно сопровождаются эмоциональными сдвигами [3]. Вегетативный криз — приступообразное проявление или резкое усиление имеющихся вегетативных и эмоциональных расстройств в короткий промежуток времени.
Наиболее существенным фактором патогенеза вегетативных кризов является прежде всего возникновение центральной вегетативной дезрегуляции с нарушением синергизма эрготропной и трофотропной деятельности [3]. Развившийся дисбаланс проявляется вегетативной активацией с преобладанием на периферии тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) [6, 10].
ВРС является наиболее информативным методом для количественной оценки состояния симпатического и парасимпатического тонуса [5, 8]. Диагностика вегетативного пароксизма основывается на трех критериях: приступообразном возникновении, наличии полисистемных вегетативных расстройств и эмоциональных нарушений [3, 4].
Не всегда клиническая картина может отразить состояние ВНС, так как, в зависимости от степени выраженности тонуса симпатической или парасимпатической системы можно говорить о наличии синдрома вегетативной дистонии при поражении какой-либо системы. СВД может возникнуть при органических заболеваниях головного мозга, причем большее значение имеет не характер заболевания, а локализация процесса.
А поскольку практически нет отделов мозга, не участвующих в вегетативной и психической регуляции, любое заболевание воспалительного, ревматического, инфекционного, сосудистого генеза, вызывающее не только деструктивные процессы и отек, дисциркуляцию, нарушение метаболических процессов в мозге, может сопровождаться вегетативными дисфункциями с развитием СВД [4].
Особенно это касается состояний, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс гипоталамической области, обеспечивающей нейроэндокринные, мотивационные, терморегуляционные проявления стволовых структур, обеспечивающих регуляцию цикла «сон — бодрствование», сердечно-сосудистых и дыхательных функций; ринэнцефальных структур, реализующих вегетативно-эндокринно-висцеральные взаимодействия [3, 4].
Целью нашего исследования было определение оценки отличия показателей ВРС у больных с перманентным и с пароксизмальным типом течения СВД в кардиоваскулярной системе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было обследовано 58 человек, в том числе 28 здоровых (группа контроля) и 30 больных с СВД (средний возраст 33.4±2.2 г.). Группу контроля составили практически здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту. Все больные с СВД были разделены на две подгруппы: ПЕТ — с перманентным типом течения (составили 14 человек) и ПАТ — с пароксизмальным типом течения (составили 16 человек). Выделенные группы не разделялись по полу и по возрасту.
Для определения циркадных колебаний вегетативного тонуса проводили мониторирование суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью Холтеровской системы мониторирования ЭКС «ДиаКард» АO «Солвейг» (Украина). Анализ показателей ВРС проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии [12].
При исследовании определяли такие временные показатели ВРС: SDNN — среднеквадратичное отклонение последовательных интервалов RR, RMSSD — стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов RR, PNN50 — частота последовательных интервалов RR, разность между R-R, которая превышает 50 мс [9, 11, 12]. Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье. Вычисляли такие спектральные показатели ритма сердца: VLF — мощность спектра с частотой меньше 0,05 Гц, LF — мощность спектра с частотой 0,05-0,15 Гц, HF — мощность спектра с частотой 0,16-0,4 Гц, LF/HF — соотношение низко- и высокочастотных компонентов, показатель баланса симпатической и парасимпатической частей ВНС, а также показатель вариационной пульсометрии — индекс напряжения (ИН), что отображает активность парасимпатической части ВНС [1]. Артериальное давление (АД) измеряли с помощью метода Короткова.
Статистический анализ осуществляли с помощью определения непарного t-теста. Обработку результатов исследования проводили с использованием электронных таблиц Excel-5.0 и статистической программы Statistica for WINDOWS v. 4.3 (StatSoft, USA). Полученные результаты представлены в таблице 1 в виде: среднее арифметическое ± погрешность среднего арифметического (M±m).
Показатели вариабельности сердечного ритма при различных типах течения СВД и в группе контроля
Источник
Оценка уровня стресса с помощью анализа вариабельности ритма сердца
Стресс является причиной многих заболеваний современного человека, поэтому так важны инструментальные методы для оценки уровня стресса. При этом под величиной уровня стресса обычно понимается оценка способности организма адаптироваться к нагрузкам (психическим и физическим). Оцениваться может как уровень хронического стресса, так и кратковременные реакции на какие-либо раздражители. Одним из признанных инструментальных методов оценки уровня стресса является анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Рассмотрим его на примере использования компьютерной пульсовой диагностики «ВедаПульс».
В России и за рубежом сложились различные подходы к измерению уровня стресса. Американская и европейская кардиологические ассоциации приняли за стандарт триангулярный индекс*, а в русской школе ВРС используется индекс напряжения регуляторных систем (стресс-индекс), введенный отцом советской космической медицины академиком Р. М. Баевским. Если не вдаваться в математические алгоритмы вычисления этих индексов, то, по большому счету, оба показателя будут давать близкую корреляцию, так как оба учитывают вариационный размах и наиболее часто встречающиеся кардиоинтервалы.
В «ВедаПульсе» используется индекс, предложенный Баевским. И дело тут не в патриотизме, а в здравом смысле. Нормативы индекса Баевского разработаны применительно к пятиминутным записям пульса, а для вычисления триангулярного индекса рекомендуются 24-часовые записи.
То, как вычисляется индекс напряжения Баевского, было подробно описано в статье «Популярно о базовых принципах вариабельности ритма сердца», поэтому сразу перейдем к практической части. Трактовка величин стресс-индекса
Нормальным значением индекса напряжения является 30-120 условных единиц. Если результаты обследования уложились в этот диапазон, то это значит, что человек хорошо справляется с теми нагрузками (психологическими и физическими), которые есть в его жизни.
Если индекс — в диапазоне 120-250 единиц, то можно констатировать наличие компенсированного дистресса**. При этом человек справляется с нагрузками, способен к ним адаптироваться, однако ценой больших энергозатрат, что истощает жизненные силы.
А при значениях индекса 250-400 единиц дистресс уже может привести к различным функциональным расстройствам.
При 400-800 единицах есть риск не только кратковременных функциональных расстройств — можно ожидать повреждающего действия стресс-реализующих систем на органы. Какие именно органы могут оказаться мишенями, можно оценить во вкладке «Атлас». Они будут выделены красным и желтым цветом. Красный цвет указывает на риск функциональных расстройств в варианте снижения функции, а желтый – на избыточное повышение функции. Но в первую очередь в зону риска попадает непосредственно сердце. Причем вне зависимости от того, демонстрирует вкладка «Атлас» критическое состояние энергетики сердца или проблема компенсирована.
При величине индекса 800 единиц и выше есть высокий риск развития ишемии миокарда (инфаркта). На основании исключительно оценки индекса напряжения ни в коем случае нельзя сделать однозначный вывод о том, что у человека инфаркт, мы говорим только о значительных рисках его развития (сердце работает на износ со значительным напряжением). Важно принять во внимание функциональное состояние миокарда, что определяется уже другими методами. Но если выявлено столь высокое значение индекса напряжения в состоянии покоя, то человека в обязательном порядке необходимо направлять к кардиологу и принять профилактические меры.
В принципе, если значение индекса напряжения превышает границы нормы, то на это уже следует реагировать. При величинах 200-400 ед. –- необходимо пересмотреть режим работы и отдыха, пройти курс массажа, включить в рацион расслабляющий чай из настоя трав и так далее (подробные индивидуальные рекомендации находятся во вкладках ФИТО, АРОМА, ДИЕТА, БАДы и ОБРАЗ ЖИЗНИ).
А если индекс напряжения превышает 400 единиц, то требуется очень сильная коррекция образа жизни. И не факт, что массажа и расслабляющих травок будет достаточно. Скорее всего потребуется консультация терапевта, который назначит дополнительные обследования, чтобы выявить, какие именно функциональные расстройства развились. И возможно, потребуется работа психолога, так как нет смысла до бесконечности гасить стресс седативными средствами, игнорируя психологическую часть проблемы.
А после превышения 800 единиц индекса напряжения (при неоднократной регистрации в течение некоторого времени) необходимо однозначно отправлять человека не только к терапевту и психологу, но и к кардиологу.
Как организм реагирует на стресс
После того как определили уровень стресса, можно переходить к выяснению того, как организм собирается с ним справляться. Для этого оцениваем график соотношения LF/HF-диапазонов.
Напомним, LF-диапазон отражает уровень активности симпатического отдела нервной системы, а HF-диапазон – парасимпатического. Если доминирует LF, то организм находится в состоянии мобилизации и тратит силы на адаптацию к нагрузке, а если преобладает HF-диапазон, то организм расслабляется и происходит процесс накопления энергии.
Согласно нормативам Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), опубликованным в 1996 году, соотношение LF/HF во время бодрствования в спокойном состоянии должно быть в пределах 1.5-2.0. То есть днем преобладают процессы мобилизации и расхода энергии. А ночью начинают преобладать процессы расслабления и восстановления энергии, и соотношение LF/HF становится меньше единицы.
Вполне нормально, что непосредственно в момент нагрузки происходит мобилизация сил. При этом соотношение LF/HF может возрасти в десять и более раз. Здесь следует обратить внимание не только на изменение соотношения LF/HF, но и на изменение величин абсолютных значений компонентов спектра.
По динамике изменения соотношения LF/HF можно контролировать, сколько времени организму потребуется, чтобы переключиться в режим отдыха. Худшим вариантом является ситуация, когда организм в принципе не может расслабиться и доля LF продолжает доминировать. В этом случае можно прогнозировать, что стресс-индекс будет и дальше расти. Конечно, напряжение не может расти бесконечно, и если не предпринимать никаких мер, то рано или поздно рост напряжения приведет к срыву механизмов адаптации. Самый распространенный вариант — это аритмия, но возможны и инфаркт, и нарушения мозгового кровообращения. Плюс, как уже было указано выше, сердце не единственная возможная мишень стресса. Пострадать могут и другие органы.
Кроме соотношения LF/HF, нужно принять во внимание и долю VLF-диапазона. Часто бывает так, что когда вегетативная нервная система (LF,HF) не справляется с регуляторной функцией работы сердца, то организм прибегает к своему последнему резерву – управление работой сердца в значительной степени переходит к сосудодвигательному (вазомоторному) центру и к гуморальным механизмам управления ритмом сердца. Гуморальная система регуляции — это эволюционно очень древний вариант нервной системы. Еще до того, как живые существа эволюционировали до появления у них полноценной нервной системы, уже у первых организмов была необходимость в механизмах регуляции, что и осуществлялось за счет выделения в жидкие среды организма тех или иных веществ. И этот, доставшийся нам по наследству от амеб механизм, задействует человеческий организм, когда у вегетативной нервной системы не хватает сил, чтобы справляться со стрессом.
Чтобы оценить степень влияния вазомоторного центра и гуморальной системы регуляции, нужно взглянуть на график «Спектральной мощности диапазонов». У здорового человека, который легко справляется с нагрузками, доля VLF не превышает одной трети. Если больше, значит, организм задействовал свой последний резерв. Поэтому если результаты обследования показывают, что индекс напряжения еще не достиг критической отметки, то все равно нужно выяснить, а на чем, собственно, держится организм?
1. Женщина, 30 лет. Состояние депрессии после развода, переезда к родителям, разочарования в выбранной профессии и потери работы. Два обследования. Первое — утром после бессонной ночи, проведенной в переживаниях, второе — через несколько часов того же дня после психологического сеанса.
Динамика поразительна. Оба показателя практически пришли в норму. Конечно, никакого чуда не произошло. Даже самый талантливый психолог не сможет за один сеанс разгрести такой ворох проблем у клиента, но «накачать энергией», вдохнуть в него порцию оптимизма на какое-то время совершенно реально. Что и произошло.
Гистограмма до и после психологического сеанса
Рассмотрим, какие были предпосылки для столь сильных изменений.
Дело в том, что если глянуть на утренний график спектральной мощности диапазонов, то увидим, что он был сбалансирован.
Несмотря на то, что общая мощность спектра (ТР) была предельно мала, сам факт того, что даже в состоянии депрессии у человека не нарушился баланс систем регуляции, позволил очень быстро, за считанные часы вернуть состояние организма в норму. В конце статьи есть файл обследования для самостоятельного изучения в программе «ВедаПульс» или в демоверсии.
Психофизиологические методики диагностики иногда обвиняют в том, что трудно отделить психологические факторы от физиологических. Но те, кто скачают данный пример и сравнят результаты двух обследований во вкладке «Меридианы», увидят, что состояние энергетики 12 главных рефлексотерапевтических меридианов не изменилось. Получается, что столь сильное увеличение диапазона вариабельности ритма сердца, которое и привело к снижению индекса напряжения и увеличению общей мощности спектра, есть результат исключительно психологического воздействия. Если бы эта женщина обратилась не к психологу, а, скажем, к телесноориентированному практику, то скорее всего динамика была бы видна и в меридианах.
2. Мужчина, 50 лет. Бизнесмен. Банкрот. Не может вылезти из долговой ямы. Одолевают кредиторы. Ни к какому психологу он не обращался. Было проведено только одно обследование. Но можно с очень большой уверенностью предположить, что при столь сильном истощении парасимпатической нервной системы (HF) в принципе невозможны быстрые перемены к лучшему. Организм уже исчерпал силы, и, даже если полностью устранить давление жизненных обстоятельств, потребуется длительное время на восстановление систем регуляции. Долго ли протянет организм в таком форсированном режиме, если ничего не предпринимать? Кстати, индекс напряжения — всего 192.8 условных единиц. То есть формально подошедший к делу оператор, руководствующийся исключительно индексом напряжения, возможно, констатировал бы всего лишь наличие небольшого дистресса, грозящего эпизодическими функциональными расстройствами, и не стал бы бить в набат. А ситуация-то аховая, величина HF всего 24 мс2. А, согласно нормативам, у здорового человека HF должно быть равно 975±203 мс2. То есть у данного человека — в 40 раз меньше нормы. Понятно, что многие люди не дотягивают до стандартов здоровья, но столь низкое значение нужно еще поискать… Так что рекомендую скачать файлы для самостоятельного изучения разрушительной силы длительного воздействия стресса на организм.
