Укажите специфические симптомы эпилепсии наблюдаются перманентность настроения
Проф. О.В. Воробьева, Ю.И. Стаднюк,
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования, кафедра нервных болезней
Нарушения настроения у пациентов, страдающих эпилепсией, настолько часты, что воспринимаются пациентами и клиницистами как неизбежная составляющая часть болезни. В результате эти нарушения у большей части пациентов остаются нераспознанными, тип расстройства не диагностируется и не рассматривается как мишень для лечения. В то же время аффективные расстройства наносят существенный ущерб качеству жизни пациента, ухудшают его социальное функционирование, увеличивают затраты на ведение пациента. Например, исследование Johnson et al., 2004, проведенное у пациентов с фокальной эпилепсией, показало, что вклад депрессии в снижение качества жизни пациентов с эпилепсией составляет 35%, а факторы, связанные с эпилепсией, — менее 20% [1]. Причем значимое влияние депрессии на качество жизни сохраняется и после достижения контроля припадков или снижения частоты и тяжести припадков, а также нивелирования других негативных психосоциальных факторов. Это исследование ярко демонстрирует, что патогенный эффект сопутствующих эпилепсии аффективных нарушений выше, чем эффект собственно тяжести болезни (частоты, тяжести припадков, ответа на терапию, длительности болезни).
Исторические аспекты. Первые попытки описания психических нарушений при эпилепсии принадлежат Falret (1860/1861) и Morel (1860). Они подчеркивали периодичность психических нарушений у больных эпилепсией, а также яркость вспышек гнева и ярости у этих пациентов. Известный немецкий психиатр, основатель современной научной психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926) в первой половине ХХ столетия впервые наиболее полно описал и классифицировал аффективные нарушения у пациентов, страдающих эпилепсией. Он полагал, что периодическая дисфория — наиболее частое психическое нарушение, присущее больным эпилепсией. Согласно его наблюдениям дисфорические эпизоды характеризуются чувством раздражительности со вспышками ярости или без них. Кроме того, дисфорические симптомы могут включать депрессивное настроение, тревогу, головные боли, нарушения сна, крайне редко наблюдается эйфорическое настроение. Эти плеоморфные дисфориче-ские эпизоды возникают периодически без влияния внешних триггеров при ясном сознании. Дисфорические симптомы возникают и исчезают внезапно, но регулярно повторяются через несколько дней или месяцев в том же качестве. Как правило, эти эпизоды длятся от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1-2 дня). Межприступные галлюцинации и другие бредовые симптомы Emil Kraepelin рассматривал как простое расширение дисфорического настроения.
В последующем Bleuler (1949) дал близкое описание эпилептического дисфорического расстройства. Gastaut подтвердил наблюдения Kraepelin и рассматривал термин «интериктальное дисфоричное расстройство» как наиболее соответствующий типу депрессии, характерной для больных эпилепсией. Blumer описал хронически протекающее депрессивное расстройство, включающее периоды, свободные от психопатологических симптомов, и хорошо отвечающее на низкие дозы антидепрессантов. В последующем большинство исследователей отмечали плеоморфные проявления депрессии, ассоциированной с эпилепсией, и высокую представленность дисфорических симптомов.
В настоящее время комиссия по нейропсихиатрическим аспектам (Commission on Neuropsychi-atric Aspects) ILAE рекомендует разделять расстройства настроения на коморбидные с эпилепсией и специфичные для эпилепсии (табл. 1.) [2]. В то же время специфичность эпилептического дис-форического расстройства продолжает дискутироваться, некоторые авторы подвергают сомнению существование интериктального дисфорического расстройства как самостоятельной диагностической единицы [3].
Таблица 1.
Аффективные нарушения, ассоциированные с эпилепсией
Аффективные нарушения, коморбидные эпилепсии
Аффективные соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии
• Мягкая или большая депрессия
• Интериктальное дисфорическое расстройство
• Продромальное дисфорическое расстройство
• Другие соматоформные, диссоциативные и невротические расстройства
• Постиктальное дисфорическое расстройство
• Альтернативные аффективно-соматоформные синдромы
Феноменология аффективных нарушений, коморбидных эпилепсии. В настоящее время дискутируются противоположные взгляды на феноменологию депрессии у лиц, страдающих эпилепсией. Несмотря на то, что современная психиатрия твердо придерживается таких классификационных систем, как МКБ-10 и DSM-Y, большинством исследователей признается, что психопатологические расстройства при эпилепсии могут выходить за пределы традиционных описаний депрессии в современных классификационных системах. Общепризнано, что эпилепсия может акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Тем не менее у части пациентов вполне возможно классифицировать нарушения настроения согласно современным классификациям. Например, Kanner et al. среди 97 пациентов с рефрактерной эпилепсией и депрессивными эпизодами смогли выделить 28 (29%) пациентов, депрессия которых удовлетворяла DSM-IY критериям большого депрессивного эпизода. Оставшиеся 69 (71%) пациентов не вполне соответствовали DSM-IY критериям каких-либо категорий расстройств настроения [4]. В первую очередь критериям не удовлетворяет длительность эпизодов депрессивного настроения. В клинической картине этой категории больных часто присутствуют следующие симптомы: ангедония, тревога, бросающаяся в глаза раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, лабильное настроение, трудно вербализуемые неприятные телесные сенсации, в том числе болевые. Некоторые пациенты также жалуются на изменение аппетита, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания. Большинство симптомов характеризуется быстрым нарастанием и спадом с последующим повторением. Эти эпизоды активной симптоматики чередуются с периодами благополучия, длящимися от одного до нескольких дней. Описанная семиология больше напоминает дистимическое расстройство, но периодические вкрапления периодов, свободных от психопатологической симптоматики, противоречат МКБ-10 критериям данного состояния. Кроме того, феноменология депрессии также может маскироваться побочными эффектами противоэпилептиче-ских препаратов (ПЭП). Предположительно как нежелательный результат современных противо-эпилептических препаратов, в настоящее время дисфорические симптомы более продолжительные и депрессивные симптомы порой более выражены, чем раздражительность. Большинство авторов признают, что между эпизодами большой депрессии у больных эпилепсией наблюдается дистимия, в клинической картине которой, напротив, доминирует раздражительность. По нашим собственным наблюдениям раздражительность с элементами агрессии, направленными вовне и на себя, зачастую является ядром нарушения настроения. Уровень депрессии по шкале CES-D и показатели шкалы оценки гнева и ярости как состояния высоко коррелировали между собой (р=0,000072) [5].
Чрезвычайно важно иметь доступный стандартизированный инструмент диагностики депрессии, валидный для популяции больных эпилепсией. Специальные исследования показывают, что рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (HRSD) может быть надежным и валидным инструментом для диагностики депрессии [6].
Феноменология специфических для эпилепсии расстройств настроения. Интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы часто наблюдаются у пациентов, длительное время страдающих эпилепсией. Симп-томокомплекс характеризуется плеоморфным паттерном, включающим 8 основных симптомов: раздражительность, депрессивное настроение, общая слабость, нарушение сна, болевые сенсации, тревога, страх и эйфория. Длительность симптомов крайне вариабельна: от нескольких часов до 2-3 дней. Некоторые симптомы могут наблюдаться постоянно, периодически усиливаясь по интенсивности. Наличие как минимум 3 симптомов, сохраняющихся продолжительное время, приводит к нарушению обыденного функционирования пациента [7].
Специфические для эпилепсии нарушения настроения удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками.
Продромальное дисфорическое расстройство характеризуется продромальным депрессивным настроением и/или раздражительностью, которые возникают за несколько часов или дней до развития припадка. Эти симптомы часто самопроизвольно регрессируют после эпилептического приступа. Родственники обычно отмечают, что после припадка пациент становится более терпимым для окружающих. В проспективном исследовании продромальных нарушений настроения Blanchett и Frommer (1986) подтвердили, что большинство пациентов имеют наиболее тяжелые депрессивные симптомы в дни, непосредственно предшествующие припадку, по сравнению с межприступным периодом. Патогенетически симптомы преиктальной депрессии рассматриваются как проявление субклинической судорожной активности или объясняются активацией биологических процессов участвующих в инициации обоих патологических состояний: депрессии и припадка..
Таблица 2.
Симптомы интериктального дисфорического расстройства
Лабильные депрессивные симптомы
Лабильные аффективные симптомы
Вялость, общая слабость
Постиктальное дисфориче-ское расстройство характеризуется нарушением настроения, которое длится несколько часов или дней после припадка. Постиктальная депрессия редко встречается изолированно, обычно эти пациенты также подвержены эпизодам интериктальной дисфории. Симптомы постиктальной депрессии ассоциированы с комплексными припадками, исходящими из височных структур правого полушария. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка.
Интериктальное дисфориче-ское расстройство — расстройство настроения, которое возникает в период между приступами, имеет различную (чаще короткую) длительность и тенденцию к самоограничению. Blumer, 1998 обратил внимание, что это специфическое расстройство настроения присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Как правило, интериктальные расстройства настроения возникают спустя годы (от 2 или более) после дебюта эпилепсии. Интериктальные дисфорические симптомы представлены в различных комбинациях и обычно длятся относительно коротко (от нескольких часов до 2-3 дней). Большинство исследователей считают, что для диагностики интериктального дисфорического расстройства достаточно присутствия 3 из 8 описанных выше симптомов. Выраженность каждого симптома у одного и того же пациента может быть различна. Интересно, что обычное предменструальное дисфорическое расстройство по симптомологии идентично интериктальному дисфорическому расстройству. У женщин, страдающих эпилепсией и испытывающих ин-териктальное дисфорическое расстройство, психопатологические симптомы усиливаются и расширяются в пременструальный период. Интериктальное дисфорическое расстройство рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и ин-териктальных психозов.
Группа итальянских исследователей Mula and Trimble, 2008, разработала самооценочный опросник IDDI (Dysphoric Disorder Inventory) для диагностики дисфорического расстройства 9. Опросник состоит из 38 пунктов позволяющих оценить все симптомы интерикталь-ного дисфорического расстройства (наличие, степень тяжести). Диагноз «интериктальное дисфорическое расстройство» основан на критериях Blumer, 2004 (наличие по крайней мере 3 симптомов «умеренной» или «тяжелой» степени и вызывающих «умеренный» или «тяжелый» дистресс) [11]. Имеется возможность получить итоговый счет в баллах и счет по 3 субшкалам, отражающим 3 основных группы симптомов, описанных Blumer: лабильные депрессивные симптомы, лабильные аффективные симптомы и специфические симптомы (табл. 2).
Кроме того, IDDI также определяет тяжесть (IDDIsev) в целом и дает возможность оценить степень влияния или дистресс, вызванный отдельными симптомами. Общий счет по IDDI и счет по субшкалам имели очень высокую степень корреляции между собой (0,68-0,85). Опросник показал приемлемую чувствительность и отличную специфичность по сравнению со скрининговы-ми опросниками для большой депрессии или биполярного расстройства. В приложении к опроснику имеется 6 вопросов, исследующих течение расстройства, длительность дисфорических симптомов и их взаимосвязь с приступами или терапией ПЭП.
Альтернативные аффектив-но-соматоформные синдромы. Депрессия, тревога, деперсонализация, дереализация, неэпилептические (демонстративные) припадки могут быть клиническим маркером принудительной нормализации [12]. Термин «принудительная (насильственная) нормализация» введен Landolt (1953) и определяется как психотическое состояние, вызванное нормализацией ЭЭГ или значительным улучшением по сравнению с предыдущей записью. Развитие насильственной нормализации связывают с изменением баланса нейротрансмиттеров, играющих роль в развитии эпилептических припадков и психических нарушений. В качестве одной из последних гипотез, объясняющих этот феномен, рассматривается специфичный вид каналопатии.
Таблица 3.
Позитивные и негативные психотропные эффекты АЭП
Источник
Расстройства настроения при эпилепсии височной доли
Опубликовано вс, 25/02/2018 — 17:22
Ассоциация между эпилепсией и депрессией наблюдалась более 2400 лет. Гиппократ писал, что « меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики — меланхоликами: что определяет предпочтение — это направление болезни, если оно направлено на тело — возникает эпилепсия, если на ум — меланхолия».
Исследования, опубликованные во второй половине XIX века, также признавали тот факт, что пациенты с эпилепсией часто имеют подавленное настроение, вялость, отличаются мизантропией и суицидальной тенденцией.
Современные исследователи распространенность депрессии у пациентов с рецидивирующими судорожными припадками оценивают в диапазоне от 20% до 80%. Феноменология депрессии при эпилепсии — вопрос дебатов. Наиболее часто при эпилепсии регистрируются такие симптоммы депрессии, как : ангедония , чувство вины и суицидальные мысли. Другие авторы также сообщают о высокой тревоге, «невротизме», враждебности, чувстве деперсонализации и редких маниакальных и депрессивно-психотических проявлениях. Презентация депрессивных симптомов при эпилепсии часто более мягкая, чем при большой депрессии, но они являются источником значительного нарушения повседневной деятельности пациентов, ухудшения социальных отношений, качества жизни и требуют проведения фармакологической терапии.
Депрессивные симптомы при эпилепсии можно классифицировать по трем категориям: (I) основное депрессивное расстройство, отвечающее критериям диагностических и статистических руководств, например, диагностическим критериям 4-го издания (DSM-IV); (II) нетипичная депрессия или дистимия; или (III) дистимитоподобное расстройство с прерывистыми симптомами, которые могут быть более мягкими, чем симптомы большой депрессии. Согласно их временным соотношениям с судорогами, депрессивные симптомы могут быть иктальными, перииактальными и интериктальными (peri-ictal или interictal) , последние из которых являются наиболее частыми.
До середины XX века депрессия при эпилепсии считалась в основном «реактивным» типом, при котором депрессивные симптомы могли быть реакцией на стрессы в жизни, включая влияние любых состояний. Трудность получения работы , социальная стигматизация и повторяющаяся утрата собственного достоинства, с которыми сталкивается пациент с эпилепсией являются важными провоцирующими факторами для последующего развития депрессии. Однако, исследования последних двух десятилетий продемонстрировали здесь биохимические сдвиги , что означает, что депрессии при эпилепсии чаще бывает «эндогенного» типа. Возможно, депрессия при эпилепсии часто представляет собой комбинацию внутренних и внешних процессов, которые действуют синергично.
В конце 1970-х годов Rodin et al. сообщили, что у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE) наблюдались более высокие показатели депрессии, чем у пациентов с другими типами эпилепсии. Что касается типа приступов, другие исследования показали, что депрессия чаще встречается у пациентов с «неэпилептическими судорогами», чем при эпилептических припадках. В педиатрической практике, депрессия также чаще стречается в случаях с фокусными сложными парциальными припадками , чем у пациентов с развернутыми ( большими ) генерализованными припадками. Известно, что тип приступов, продолжительность эпилепсии и противоэпилептические средства связаны с различными уровнями выраженности депрессивной симптоматики. Пациентов с медиальной TLE кажутся особенно склонными к сопутствующей депрессии.
В 1923 году E. Kraepelin описал «плеоморфное аффективное расстройство» при эпилепсии, отмеченное E. Blumer et al. как «интерстициальное дисфорическое расстройство», характеризующееся лабильными депрессивными симптомами (депрессивное настроение, недостаток энергии, боль, бессонница), лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство) и наличие раздражительности и вспышек агрессивного / эйфорического поведения в качестве основных симптомов.
Распространенность интериктальной дисфории при TLE составляет около 17%. Дисфория считается психопатологическим феноменом более близким к биполярным, а не униполярным расстройствам настроения. Одной из самых известных исторических фигур, представляющих шесть из семи кардинальных симптомов интериктального дисфорического расстройства, был Винсент ван Гог. Дисфорические симптомы могут также возникать у пациентов с хроническими заболеваниями, отличными от TLE, такими, как мигрень и различные очаговые эпилепсии, а также в период предменструальной дисфории. Несмотря на высокую частоту межприступной дисфории при эпилепсии случаи, классического биполярного расстройства (типа I) считаются редкими (в пределах до 1,4%). Биполярные симптомы, как правило, более мягкие у пациентов с эпилепсией, чем у «чистых» биполярных пациентов, колебания настроения, быстрое циклическое изменение эпизодов настроения и более частые галлюцинации здесь более характерны.
Помимо расстройств настроения, у пациентов с эпилепсией часто наблюдаются расстройства личности. В серии пациентов с TLE с гиппокампальным склерозом из центра эпилепсии, 41,4% представили по крайней мере один диагноз по оси I, согласно критериям DSM-IV ( L. Kandratavicius et.al., 2012). Большинство (19,4%) имели депрессию, 10,7% — проявления психоза, 5,9% межличностное дисфорическое расстройство и 5,4% — тревожные расстройства. Нарушения личности (Axis II) наблюдались у 12,4% пациентов, а в некоторых случаях — с диагнозом Axis I.
Самоубийство чаще встречается у людей с эпилепсией, чем среди населения в целом, а коэффициент смертности увеличивается у тех, у кого TLE и у тех, кто подвергся хирургическому лечению. Факторы риска самоубийств включают: наличие расстройств настроения (депрессию и биполярное расстройство) и другие психические расстройства (например , шизофрению, как психоз), расстройство личности (особенно пограничное расстройство личности), токсикоманию, определенное поведение, предыдущие попытки самоубийства , наличие хронической болезни, стигматизацию эпилепсии, перииктальные суицидальные импульсы и фармакологическое лечение. В большом исследовании более десяти тысяч пациентов с эпилепсией было зарегистрировано пять самоубийств в течение 12-летнего периода, и все это произошло у пациентов с многолетними сложными парциальными припадками и дисфорическим расстройством через короткое время после полного контроля над судорогами.
Как было суммировано Blumer et al .» когда судороги уменьшаются или контролируются, дисфорические симптомы, депрессивное настроение и психоз, как правило, усугубляются», но точный характер этих механизмов остается неизвестным. Коморбидность здесь не обязательно подразумевает причинность.
При исследовании ста пациентов с поражением височной доли (опухоли, атрофия или киста) у девяноста пяти были зарегистрированы пароксизмальные психические проявления, такие как галлюцинации, перцептивные иллюзии, нарушения эмоций или настроения, расстройства личности (в основном, шизоидные признаки) и проявления автоматизма. Преобладающими расстройствами настроения были депрессия и тревога, причем , последние напоминали дисфорические состояния. Действительно, наличие мезиального височного склероза считается предрасполагающим фактором для развития расстройств настроения при очаговой эпилепсии ( паралимбические структуры , такие, как височная и префронтальная кора здесь также нарушены). Фокальный гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной коре обычно обнаруживается у пациентов с TLE с депрессией по сравнению с пациентами TLE без депрессии, а после операции по поводу эпилепсии, пациенты, у которых развилась депрессия , также показывают гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной области. Интересно, что Rajkowska et.al ранее продемонстрировали значительное уменьшение толщины коры головного мозга, размеров нейронов и плотности нейронов и глиальных клеток в орбитофронтальной коре у пациентов с депрессивными состояниями.
Моноаминергическая нейротрансмиссия классически связана с большой депрессией, главным образом, из-за механизма действия антидепрессантов, который усиливает эффекты нейротрансмиттеры в синапсах. Исследования , проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, PET ) показали снижение связывания рецептора серотонина (5-НТ) 1А в лобной, височной и лимбической коре. Дефицит плотности постсинаптических серотонинергических рецепторов также был идентифицирован в гиппокампе и амигдале пациентов, которые покончили жизнь самоубийством. Кроме того, нарушение передачи серотонина, возникающее из чрезмерной плотности серотонинергических соматодендритических 5-HT 1A ауторецепторы в дорзальном шве были обнаружены у жертв самоубийств с большой депрессией. Подобные изменения 5-НТ обнаружены у пациентов с TLE. Исследование ПЭТ с использованием антагониста 5-HT 1A- рецептора показало снижение аффинности в мезиальных височных структурах, ипсилатеральных по отношению к фокусу эпилептиформной активности у пациентов с TLE с атрофией гиппокампа и без него. Снижение связывания 5-HT 1A также было обнаружено в ядре шва и в ипсилатеральных таламических областях.
Области головного мозга, участвующие как при TLE, так и в депрессии, включают в себя височные доли с гиппокампом, амигдалой, энторинальной и височной корой, лобными долями, подкорковыми структурами, такими как базальные ганглии и таламус, и соединительные тракты. Имеются данные о повышении регуляции субъединицы NR1 N-метил-D-аспартата (NMDA) NR1 в молекулярном слое зубчатой извилины у пациентов с TLE с пониженным настроением по сравнению с пациентами TLE без психиатрических сопутствующих заболеваний.
Источник