Рекомендации NICE по сестринской помощи при депрессии
Авторы подчеркивают исключительно важную роль медицинских сестер в раннем выявлении признаков депрессии, ее диагностике и эффективной помощи в стационарных условиях. Предлагаем читателям перевод первой части руководства.
Обучающее руководство
Депрессия у взрослых с хроническими заболеваниями — часто первая — как определить и оценить симптомы
Авторы
Mark Haddad, PhD, MSc, BSc, RMN, RGN, аспирант, Institute of Psychiatry, King’s College London; Clare Taylor, DPhil, MPhil, BA, редактор, National Collaborating Centre for Mental Health; Stephen Pilling, PhD, MSc, BSc, директор, National Collaborating Centre for Mental Health, профессор клинической психологии, Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London.
Цели обучения
- Понимать влияние депрессии на состояние взрослых людей с хроническими заболеваниями и трудности выявления депрессии в данной группе.
- Знать о спектре вмешательств, которые применяются при легкой депрессии, и научиться применять эти методики.
Пациенты с хроническими заболеваниями находятся в группе риска расстройств личности, особенно депрессии (Tylee and Haddad, 2007), и ключевая роль медицинского работника будет именно в распознавании ранних симптомов депрессии. Оценка состояния пациента и своевременное вмешательство для направления за консультацией профильного специалиста требует особых знаний и умений.
Новые руководства NICE (2009a) по лечению и ведению депрессии у взрослых обеспечивают медицинских работников важной информацией о потребностях пациентов с сочетанием хронического заболевания и депрессии.
Депрессия у пациентов с хроническими заболеваниями
Депрессия возникает примерно у 20% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, это примерно в раза чаще, чем у тех, кто не болеет (Egede, 2007). Такая закономерность прослеживается при очень многих заболеваниях — например, онкологических, кардиологических, диабете, болезнях опорно-двигательного аппарата, дыхательной и нервной системы. Причин этому множество, и они могут быть очень запутанными.
Таблица 1. Тяжесть депрессии (по классификации DSM-IV)
Обратите внимание, что при обследовании пациента с подозрением на депрессию нельзя ориентироваться только на подсчет симптомов, следует принимать по внимание также степень функциональных расстройств и наличие инвалидности.
- Симптомы субклинической депрессии: менее пяти симптомов депрессии.
- Легкая депрессия: малосимптомная, незначительное нарушение самочувствия.
- Умеренная депрессия: симптомы нарушенного самочувствия колеблются от умеренных до выраженных.
- Тяжелая депрессия: у пациентов есть все симптомы депрессии, это значительно влияет на их повседневную жизнь. Такая депрессия бывает как с психотическими симптомами, так и без них.
Источник: Американская психиатрическая ассоциация (1994)
Выявление и оценка
Депрессия — это относительно частое, и что самое главное — ограничивающее возможности человека заболевание. Она характеризуется определенными симптомами: именно сочетание симптомов, их стойкости и влияния на повседневную жизнь человека и является так называемой большой (или клинической) депрессией, этим она отличается от простого снижения настроения или психологических проблем. Сниженное настроение и потеря интереса к тому, что ранее доставляло радость — это ключевые признаки депрессии, и наличие одного или нескольких таких признаков на протяжении по крайней мере двух недель является поводом для консультации.
В дополнение к данным ключевым симптомам, бывают и другие симптомы депрессии: нарушения сна, аппетита, потеря прежней энергичности, чувство бессмысленности жизни, чувство вины, плохая концентрация. Примерно больных депрессией диагноз не ставится (Cepoiu et al, 2008). Это связано с тем, что люди умалчивают о симптомах депрессии, говорят о лечении другого заболевания, у врача может быть недостаточно знаний и навыков, или же нет достаточно времени, нет руководства по диагностике депрессии.
Таблица 2. Вопросы, которые позволяют выявить депрессию
Первые два вопроса, которые надо задать пациентам при подозрении на депрессию:
- Как часто в течение последнего месяца вы чувствовали утомление, депрессию, безнадежность?
- Как часто в течение последнего месяца вы понимали, что у вас нет интереса к жизни, или удовольствия от того, что раньше вас радовало?
Если пациент ответит да хотя бы на один вопрос, то спросите следующее:
- Чувствовали вы, что все, что вы делаете в течение последнего месяца — бесполезно?
- Как часто в течение последнего месяца вас беспокоило снижение концентрации?
- Как часто в течение последнего месяца вас посещали мысли о смерти?
Оценка
В дополнение к соматическому заболеванию, на течение депрессии могут оказывать влияние многие психологические и социальные факторы, и реакция пациента на лечение. Поэтому, при обследовании пациентов с депрессией очень важно выяснить, нет ли у пациента личного или семейного анамнеза депрессии. Всех пациентов с депрессией нужно оценивать в первую очередь с точки зрения суицида — спрашивать о суицидальных мыслях, планах на будущее, и всегда выяснять, не было ли попыток самоповреждения ранее. Если у человека четко прослеживается опасность для себя или для окружающих, то его сразу же надо направлять к психиатру! Оценка состояния больного депрессией, как и во многих других случаях, не должна ограничиваться только симптомами или их эффектом, но и включать изучение социальной ситуации, степень возможной поддержки, и точку зрения пациента на его проблему. Привлечение самого пациента, членов семьи и медицинских работников к принятию решений о лечении и важных аспектах ведения такого пациента. В случае хронического заболевания влияние близких пациенту людей на его связь с миром и физическую активность трудно переоценить, поэтому важно, чтобы близкие высказали свою точку зрения на план лечения пациента.
Начало лечения
Таблица 3. «Мягкие» вмешательства
- Программа по наращиванию физической активности (с учетом имеющегося соматического заболевания);
- Группа людей с таким же соматическим заболеванием;
- Индивидуально разработанная программа самопомощи на основе принципов когнитивно-поведенческой терапии;
- Компьютерные программы когнитивно-поведенческой терапии.
NICE предупреждает о неоправданности применения антидепрессантов для лечения легкой депрессии, но их назначение можно рассматривать в случае:
- Наличие среднетяжелой или тяжелой депрессии в анамнезе;
- Умеренная депрессия, которая осложняет лечение основного заболевания;
- Наличие симптомов в течение 2 лет и более;
- Неэффективность медикаментозной терапии.
Выводы
Депрессия гораздо чаще встречается у больных хроническими соматическими заболеваниями, чем у здоровых людей. Она существенно влияет на качество жизни, ухудшает активность и прогноз основного заболевания, в результате чего вероятно ее влияние и на летальность. Все медицинские сестры играют КЛЮЧЕВУЮ роль в распознавании депрессии и ведении этой уязвимой группы пациентов. Недавно опубликованные руководства NICE содержат обоснованные данные о планировании помощи таким пациентам.
Источник
X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018
СЕСТРИНСКИЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТА С ДЕПРЕССИЕЙ
Диагностика депрессии не представляет больших трудностей. Установлены основные симптомы депрессии:
Сниженный фон настроения
Утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от привычных занятий;
Снижение уровня физической активности, энергичности, обедненность движений.
В качестве дополнительных признаков депрессий выступают:
Снижение способности к сосредоточению, концентрации внимания;
Низкая самооценка, отсутствие уверенности в себе, появление сознания собственной никчемности;
Пессимизм в оценке собственной личности и окружающего мира;
Суицидальные мысли, мысли о смерти.
Считается, что для установления диагноза достаточно наличия двух основных и двух дополнительных симптомов.
Системное воздействие депрессии на организм многогранно. На начальных этапах решающее значение имеет поведенческий аспект, когда стойко пониженное настроение, пессимизм, сосредоточение на болезненном самочувствии приводят к ипохондрическому самонаблюдению, минимизации нагрузок. Происходит нарушение коммуникативных возможностей человека, снижается комплаентность к лечению.
Нарушения пищевого поведения, сопутствующие депрессии, могут влиять на аппетит и массу тела пациента. Возможны колебания веса как в сторону увеличения (у пожилых пациентов с ИБС) так и в сторону истощения ( у онкобольных).
Еще один аспект депрессивного поведения заключается в том, что пациенты склонны к злоупотреблению алкоголем и табакокурению – привычкам, которые сами по себе являются факторами риска возникновения и прогрессирования онкологической патологии.
Необходимо помнить и о том, что депрессия обладает прямым влиянием на ряд органов и систем, в частности на вегетативную нервную систему, системный и церебральный кровоток.
Цель работы: изучить сестринские вмешательства при начинающейся депрессии у пациента с онкологическим заболеванием.
Методы исследования: обзор научных источников, анализ сестринских вмешательств.
В настоящее время медицинская сестра может стать реальным помощником врача в ранней диагностике депрессивных расстройств у пациентов. Для этого необходимы знания начальных симптомов, заинтересованность сестры в диагностическом процессе, убежденность, что раннее лечение существенно улучшит качество жизни пациента и его семьи. Постоянное общение с больным и его родственниками, целенаправленный расспрос пациента, использование специальных шкал и тестов, активное наблюдение за внешним видом пациента и его поведением – вот шаги сестринской диагностики депрессии. В диагностике маскированных депрессий могут помочь осторожные расспросы о том:
Способен ли пациент как раньше испытывать радость от жизни
Не хочется ли ему уходить от прежде приятного общения
Не тяготит ли его исполнение домашних и рабочих обязанностей
Не беспокоит ли его чувство безнадежности.
Во все периоды наблюдения за пациентами с злокачественными новообразованиями врачи и средний медперсонал должны знать начальные признаки депрессии, чтобы не допустить суицида, который может осуществиться и больным с благоприятным исходом болезни. К таким признакам относятся: расстройство сна, увеличение замкнутости, нарастание апатии. Наиболее вероятными признаками суицидов считаются — присутствие психических расстройств, депрессии и злоупотребление алкоголем. Суицидальные тенденции являются ургентными состояниями. Следует крайне настороженно относиться к любым высказываниям больных о нежелании жить или стремлении умереть. Пациент с суицидальными мыслями нуждается в срочной консультации психиатра, при этом пациент все время должен находиться под присмотром медицинского персонала, родственников и др. В беседе важно создать у больного уверенность, что он может получить существенную помощь от врача; нужно способствовать тому, чтобы больной сам пытался найти более позитивный, чем суицид, выход из ситуации.
К необходимым сестринским вмешательствам при депрессии у пациента с злокачественными новообразованиями следует отнести:
Установление доверительного контакта с пациентом. Это необходимое условие профилактики суицидальных мыслей и действий.
Организацию постоянного присутствия родных, сиделки, медицинского персонала, что позволит поддерживать общение с больным, избежать суицидных поступков, улучшит настроение пациента.
Лечение с привлечением различных специалистов – обязательное требование! Квалифицированно лечить депрессию может только психиатр!
Факты, которые следует сообщить пациенту (Blashki G., Judd F., Piterman L., 2003) в начале фармакотерапии:
Начало действия антидепрессанта наступит как минимум через 2 недели ( в некоторых случаях через 4 недели). Это важно упомянуть, так как многие пациенты прекращают лечение через неделю, считая, что препарат «не работает».
Препарат необходимо применять ежедневно.
Улучшение состояния может сочетаться с периодами ухудшения (три шага вперед, один шаг назад). Пациент должен об этом знать, чтобы избежать разочарования.
Лечение необходимо продолжать до исчезновения всех симптомов, как минимум 4 месяца после улучшения состояния, однако врач может увеличить курс лечения. Если человек резко бросит прием препаратов, то может испытать синдромы отмены: тревогу, диарею, яркие сновидения и даже кошмары. Чтобы избежать этого, надо снижать дозу постепенно.
За полстолетия, прошедщего со времени синтеза первых антидепрессантов, препараты этого класса полностью подтвердили свой приоритет в лечении депрессий. Антидепрессанты также эффективны при болевых синдромах, инсомнии и нервной булимии, что немало важно для пациентов, страдающих онкопатологией. Важно регулярно напоминать больному и его близким, что фармакотерапия есть дополнение к модификации образа жизни, технике релаксации, а также психотерапии или к другим нелекарственным методам. Врачи и сестры должны каждый раз при назначении антидепрессанта и анксиолитика просматривать перечень побочных эффектов, а больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.
Возвращаясь к необходимым сестринским вмешательствам, следует обратить внимание на нормализацию сна пациента. Важно относиться к организации здорового сна онкологического больного неформально, творчески, продемонстрировать заинтересованность в улучшении качества сна у подопечного.
Организация правильного питания пациента — еще одно важное условие профилактики и лечения депрессии. Предполагается работа с родственниками о необходимости разнообразной пищи, богатой белками, витаминами, эстетике блюд и благоприятном сопровождении приемов пищи (музыка, общение, любимый журнал или свежая газета).
Ни для кого не секрет, что хорошее средство от депрессии – занятость в труде. Использование всех возможных способов для реализации человека в семье, профессиональной сфере, чтобы повысить его самооценку возможно при участии медицинской сестры. Возможно переключение больного на социально значимые цели (передача жизненного опыта близким, общение с детьми, внуками, занятия живописью, рукоделием, сочинение стихов и тд).
Поддержание оптимистичного настроения. Разговор пациента с медицинской сестрой о болезненном переживании может предотвратить депрессивное состояние. Научившись иначе реагировать на жизненные обстоятельства, пациент будет хорошо справляться с депрессией, а при правильном лечении, поддержке друзей и родственников эта психологическая проблема рано или поздно станет преодолимой.
Проблема депрессии среди онкологических пациентов нуждается в тщательном рассмотрении и изучении. Еще более актуальным следует считать разработку действий медицинской сестры при депрессии на разных этапах ведения больного: на додиагностическом этапе, при установлении и объявлении онкологического диагноза, при поступлении в стационар, при ухудшении общего состояния, при выписке на амбулаторное лечение, в терминальном периоде.
Депрессия угрожает не только суицидными мыслями и поступками, но и существенно ухудшает качество жизни этих пациентов. Ранняя диагностика может повысить успешность лечения и позволит людям чувствовать себя лучше, иметь больше сил для реализации своих планов. Привлечение сестринского персонала к диагностике послужит существенным фактором в улучшении сложившейся ситуации.
К сожалению, в период депрессии развивается пессимистический взгляд на жизнь и болезнь, и люди (особенно мужчины) не всегда обращаются за помощью. Крайне важно, чтобы пациента с депрессией поощряли лечиться. Это по силам и современным медицинским сестрам. Во все периоды наблюдения и лечения больных со злокачественными новообразованиями врачи и средний персонал должны знать признаки депрессии и верный подход к таким пациентам.
Необходима разработка образовательных программ для пациентов, родственников, разработка информационных стендов, брошюр, памяток, содержащих информацию об онкологических заболеваниях, методах диагностики и лечения, способах психологической поддержки во избежание депрессии и других психических расстройств, организация просмотров видеофильмов на тематику онкопатологии и возможностей современной медицины в борьбе с этими болезнями. Все это позволит онкологическому пациенту уходить от пессимистического взгляда на жизнь, придаст ему больше сил и терпения, будет способствовать профилактике депрессивных расстройств в этой группе больных и очень поддержит обеспокоенных родственников пациентов.
Источник