Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса
— СПб: Питер, 2001. — 272 с: ил. — (Серия «Практикум по психологии»).
Аннотация.
В книге представлены обзоры по истории, теории, клинико-психологической диагностике посттравматического стресса, психотерапии и современному состоянию этой проблемы в отечественной и зарубежной психологии.
Представлены русскоязычные версии психологических методов, наиболее широко используемых в мировой психологической практике изучения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Оглавление.
Предисловие.
Теоретические основы посттравматического стресса.
Введение.
Стресс, посттравматический стресс: соотношение понятий.
Исторический обзор.
Исследования последствий катастроф.
Исследования ПТСР у жертв преступлений.
Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия.
Стресс радиационной угрозы и его последствия.
Суицидальное поведение и ПТСР.
Теоретические модели ПТСР.
Критерии диагностики ПТСР.
Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств.
Эпидемиология.
Характеристика психических функций при ПТСР.
Семейный и интерперсональный контекст.
Особенности посттравматического стресса у детей.
События, связанные с военными действиями.
Стихийные бедствия и катастрофы.
Террористические акты.
Тяжелое соматическое заболевание.
Смерть близкого человека.
Психологические последствия насилия у детей.
Особенности проявления ПТСР у детей.
Диссоциация и посттравматический стресс.
Определение понятия «диссоциация».
Диссоциативные феномены.
Методики для оценки диссоциации.
Эмпирические исследования диссоциативных феноменов.
Роль диссоциации в совладании с психической травмой.
Лечение ПТСР.
Психофармакологическая терапия.
Психотерапия ПТСР.
Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства.
Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administeredPTSDScale – CAPS.
Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R — IES-R.
Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического события — ШОВТС.
Развитие ШОВТС (IES-R.
Результаты применения ШОВТС (IES-R) в отечественных исследованиях.
Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций.
Результаты применения миссисипской шкалы в отечественных исследованиях.
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised — SCL-90-R).
История создания SCI 90 R.
Описание методики.
Проведение методики и ее характеристики.
Использование методики.
Основные дефиниции.
Операциональные определения шкал SCL-90-R.
Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R.
Подсчет в ситуации недостатка данных.
Интерпретация.
Надежность и валидность шкал SCL-90-R.
Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI.
Когнитивно-аффективная субшкала (cognitive—affective, С—А) и субшкала соматизации (somatic—perfomance, S—P) опросника депрессивности Бека.
Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей.
Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей.
Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей.
Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale — DES).
Русскоязычный вариант DES.
Валидность русской версии DE.S.
Приложение (бланки методик).
Шкала для клинической диагностики ПТСР
(Clinical-administeredPTSD Scale — CAPS).
Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R).
Миссисипская шкала (военный вариант).
Миссисипская шкала (гражданский вариант).
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised — SCL-90-R).
Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI).
Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей.
Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей.
Опросник перитравматической диссоциации.
Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale — DES).
Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale).
Стоимость данного файла составляет 10 баллов
Источник
Психология / Медицинская психология / Тарабрина
Практикум по психологии посттравматического стресса
Тарабрина НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА
Практикум по психологии посттравматического стресса
СПб: Питер, 2001. – 272 с.: ил. – (Серия «Практикум по психологии»)
В книге представлены обзоры по истории, теории, клинико-психологической диагностике посттравматического стресса, психотерапии и современному состоянию этой проблемы в отечественной и зарубежной психологии.
Представлены русскоязычные версии психологических методов, наиболее широко используемых в мировой психологической практике изучения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Оглавление
Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ЧАСТЬ I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА 11
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Глава 1. Стресс, посттравматический стресс:
соотношение понятий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Глава 2. Исторический обзор. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Исследования последствий катастроф. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Исследования ПТСР у жертв преступлений. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия . . . . . . . . . . 25
Стресс радиационной угрозы и его последствия. . . . . . . . . . . . . . . 28
Суицидальное поведение и ПТСР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Глава 3. Теоретические модели ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Глава 4. Критерии диагностики ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Характеристика психических функций при ПТСР. . . . . . . . . . . . 56
Семейный и интерперсональный контекст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Глава 5. Особенности посттравматического стресса у детей. . . . 61
События, связанные с военными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Стихийные бедствия и катастрофы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Террористические акты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Тяжелое соматическое заболевание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Смерть близкого человека. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Психологические последствия насилия у детей. . . . . . . . . . . . . . . 64
Особенности проявления ПТСР у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс . . . . . . . . . 76
Определение понятия «диссоциация» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Диссоциативные феномены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Методики для оценки диссоциации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Эмпирические исследования диссоциативных феноменов. . . . . 87
Роль диссоциации в совладании с психической травмой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Глава 7. Лечение ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Психофармакологическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Психотерапия ПТСР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Заключение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
ЧАСТЬ II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Глава 8. Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS) . . . . . . . . . . . . 118
Глава 9. Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R – IES-R) 125
Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического события – ШОВТС 125
Развитие ШОВТС (IES-R). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Результаты применения ШОВТС (IES-R) в отечественных исследованиях . . . . . . . . . . . . 131
Глава 10. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций . . . . . . . 140
Результаты применения миссисипской шкалы в отечественных исследованиях . . . . . . . 141
Глава 11. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R) 146
История создания SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Описание методики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Проведение методики и ее характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Использование методики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Основные дефиниции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Операциональные определения шкал SCL-90-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Подсчет в ситуации недостатка данных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Интерпретация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Надежность и валидность шкал SCL-90-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Глава 12. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI) . . . . . 182
Когнитивно-аффективная субшкала (cognitive-affective, С-А) и субшкала соматизации (somatic-perfomance, S-P) опросника депрессивности Бека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Глава 13. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей . . . 191
Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей . . . . . . . . . . . . . . 194
Глава 14. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale –DES). . . . . . . . . . . . . . . . 197
Русскоязычный вариант DES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Валидность русской версии DES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
ПРИЛОЖЕНИЕ (бланки методик). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Шкала для клинической диагностики ПТСР
(Clinical-administered PTSD Scale – CAPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-R) . . . . . . . . . 225
Миссисипская шкала (военный вариант) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Миссисипская шкала (гражданский вариант). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R) . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory – BDI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей . . 249
Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей . . . . . . . . . . . . . . 254
Опросник перитравматической диссоциации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale – DES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale) . . . . . . . . . . . . . 267
Предисловие
Последнее десятилетие в ушедшем веке в Институте психологии Российской академии наук вплотную занялись изучением психологических и психофизиологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа научных сотрудников, затем – лаборатория, название которой менялось по мере того как расширялся круг изучаемых вопросов, и в настоящем – это лаборатория психологии посттравматического стресса и психотерапии. За это время произошло много изменений как в стране, так и в отечественной психологии. Включение проблематики посттравматического стресса в русло академических исследований безусловно можно отнести к числу позитивных. В самом общем смысле речь идет об изучении психологических последствий переживания людьми ситуаций, с которыми человечество сталкивается на протяжении всей истории своего существования. Высокое искусство греческих трагедий – блистательный пример гениального отражения катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей истории искусства, в его лучших образцах, мы находим воплощение драматических сторон человеческого существования и, что для психологов является главным, тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком ПОСЛЕ. Нельзя сказать, что отечественная психология не занималась проблемами воздействия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество наблюдений, эмпирических и экспериментально-психологических, выполнено в общей, а особенно в авиационной и космической психологии, что было во многом вызвано социальным заказом: необходимостью качественного психолого-профессионального отбора и подготовки людей к деятельности в особых условиях. Поскольку настоящая книга предназначена в основном молодым специалистам, то представляется не лишним напомнить, что начать исследования негативных последствий пребывания человека в катастрофических для его жизни ситуациях стало возможно только в последнее десятилетие, в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблюдать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцентуация» на отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отметить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов, отдельных исследователей, студентов психологических факультетов, занимающихся или интересующихся проблемами посттравматического стресса, стремительно растет. Такое положение вещей и послужило главным мотивом для написания данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравматического стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших зарубежных, в основном американских, коллег практически не располагаем психологическим инструментарием для диагностики посттравматических состояний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной после установления делового контакта с психофизиологической лабораторией Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питмэном, известным исследователем в области посттравматического стресса. Была достигнута договоренность о работе в рамках совместного кросскуль-турального проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального института психическою здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во многом напоминала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали «проникать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адаптированы и так же успешно используются в психологической практике.
По мере того как продвигалось наше исследование и его результаты публиковались в научных изданиях, возрастал интерес к упомянутым или кратко описанным методикам, которые использовались в работе. Следует также заметить, что до 1994 г. диагноз ПТСР в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал, в отличие от Американского классификатора психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено в качестве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагностики ПТСР усилился. Несмотря на то, что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, психотерапия и психологическая диагностика – все это в большей степени относится к компетенции клинического психолога.
Книга состоит из двух частей: теоретической и практической. В теоретической – представлен обзор работ по проблемам травматического стресса. Сделать его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публикаций в компьютерной базе данных уже превысило 10 тысяч источников. И данную часть работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Вторая часть – комплекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо отметить, что количество методик, специально разработанных или используемых в психодиагностике ПТСР, уже более 200, но данная батарея относится к числу наиболее часто употребляемых. В приложении приведены бланки методик.
Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры стандартизации. Представлены результаты их использования на достаточно большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заключается в том, чтобы скоординировать усилия заинтересовавшихся специалистов и в будущем довести эту работу до необходимого психометрического стандарта.
Книга – результат многолетней работы коллектива сотрудников, которая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Института психологии и американских партнеров, Р. Питмэна, С. Орра и Н. Ласко, – пользуясь случаем, выражаем им свою искреннюю признательность. Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Лазебной Е.О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Котенев И.О., Леви М.В., Юдеева Т.Ю., Петрова Г.А., а также аспиранты и студенты – Андрейчикова О., Дороднева Н.Б., Епутаев Я.Ю., Ермаков Т.В., Захарова Д.М., Иконникова М.В., Киселева Е.В., Соловьева П.В., Цыбина Д.В., которым мы также выражаем глубокую благодарность.
Н. В. Тарабрина
ЧАСТЬ I
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА
Введение
В настоящее время резко возросло количество антропогенных катастроф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир буквально захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воздействием на психику человека, вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях, исследований адаптационных возможностей человека и его стресс-толерантности. Результаты подобных исследований как бы фокусируют социальные, природные, технологические, индивидуально-психологические, экологические и медицинские аспекты существования человека в современном мире.
Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Однако, несмотря на такое (сугубо теоретическое) утверждение, следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у ?/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). Именно эта часть и является объектом изучения специалистов в области травматического стресса. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т.д.) несомненно, находят отражение. Однако главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
За последние десятилетия в мировой науке резко возросло количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что исследования в области травматического стресса и его последствий для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются ее изучением.
Глава 1
Стресс, посттравматический стресс: соотношение понятий
Исторически исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и «посттравматическим стрессом», и поныне эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье Г., 1992), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все агенты, действующие на организм, он подразделил на специфические (вирус гриппа вызывает грипп) и неспецифические стереотипные эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомео-статических механизмов организма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старению и гибели организма.
Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома присвоено наименование «эмоциональный стресс» – т.е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин П.К., 1973, Судаков К.С., 1981), что связано в вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. В случае невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств. (Исаев Д.Н., 1996). При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.
Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны, и устойчивость к ним у разных людей различна. Стрессовые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуждение (Everly G. S., Rosenfeld R., 1985).
Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.
Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.
Концепции «травматического горя» Линдермана (1944) и «синдрома стрессовой реакции» Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода.
Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хронический стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы более корректно использовать термины «стресс» для обозначения непосредственной реакции на стрессор и «посттравматические психические нарушения» для отсроченных последствий травматического стресса.
Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Горовица и Миссиссипская шкала ПТСР Кина (они представлены в части II практикума), были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы.
Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению. Исследователи травматического стресса склонны к измерениям переменных, имеющих концептуальный, категориальный характер результата (измерения развития расстройства). Исследователи в области стресса предпочитают иметь дело с континуальными переменными.
Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послужить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрессора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов («притвориться мертвым»). Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффекта», а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алекситимия – основные черты «травматической» реакции на экстремальные условия. Другие терминамы, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, – диссоциация и дезорганизация.
Выражаясь метафорически, два подхода: стресс и травматический стресс – включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адаптации и «нормальности», а с другой – разделения, дисконтинуальности (прерывистости) и психопатологии.
Список литературы
1. Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональной системы // Принципы системной организации функций. – М.,1973.
2. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996.
3. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: МЕДГИЗ, 1960.
4. Судаков К. В. Системное квантование жизнедеятельности: Системокванты физиологических процессов. – М., 1997. – С. 9-53.
5. Everly G.S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress response. – N. Y.: Plenum Press, 1989.
6. Hobfoll S. E. The ecology of stress. – N. Y.: Hemisphere. 1988.
7. Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). – Northvale, NJ: Aronson.
8. Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. – 1978.-V.33.-P. 81-116.
9. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. – N. Y.: McGraw-Hill, 1966.
10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. – 1944. – V. 101 – P. 141-148.
Глава 2
Исторический обзор
Современные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно к 1980-м гг., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние «солдатским сердцем», наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца.
Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений.
В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.
Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны – Е. Краснушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др.
Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914-1919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».
В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» – солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность.
Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое питание, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток – таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L, Strom A., 1973).
В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., по данным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время участия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee E., Lu F., 1989). Длительные наблюдения, описанные в данном исследовании, делают полученные результаты особенно примечательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявиться только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).
Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама (Veteran Affairs Research Service). В последующее д
Источник