Функциональные стресс-тесты (тесты с нагрузкой)
Гуляев Александр Николаевич
Сердечно-сосудистые заболевания распространены среди населения и являются основной причиной смертности в настоящее время. Причиной ишемической болезни сердца (ИБС) является нарушение кровоснабжения мышцы сердца (миокарда), чаще всего по причине атеросклеротического поражения коронарных артерий. Первоначально эта болезнь может никак себя не проявлять, а о болезни пациент чаще узнает по возникновению болей в грудной клетке. Для такого болевого синдрома характерна триада признаков:
- Загрудинная локализация
- Провокация болей физической нагрузкой или эмоциональным стрессом
- Уменьшение болей в покое и/или при приеме нитроглицерина.
Не будучи распознанной вовремя, ИБС может привести к очень серьезным исходам: развитию инфаркта миокарда или даже смерти. Именно поэтому так важна своевременная диагностика этого заболевания. Болевой синдром в груди должен быть поводом для визита к терапевту (кардиологу).
Однако наличия типичных болей не достаточно для постановки диагноза ИБС. Современная медицина располагает целым рядом тестов, позволяющих выявить нарушенное кровоснабжение миокарда, но при этом не подвергать пациента инвазивным вмешательствам на артериях и высокой лучевой нагрузке. Эти тесты называются нагрузочными (стресс-тестами), так как оценка функционирования сердца происходит при высоких значениях частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Существует несколько способов достичь этого, самый безопасный и физиологичный — это выполнение физической нагрузки. Самая привычная для человека физическая нагрузка — это ходьба. Такой тест называется тредмил-тест (от англ. treadmill — бегущая дорожка).
При стресс-ЭКГ тесте (тредмил-тесте) происходит оценка изменения ЭКГ, гемодинамики и клинического состояния пациента в результате нагрузки ходьбой на беговой дорожке. Кроме выявления нарушения кровоснабжения миокарда этот тест позволяет:
- оценить работоспособность;
- определить риск вероятных осложнений ИБС;
- выявить скрытые нарушения ритма и проводимости сердца;
- обнаружить ранние стадии артериальной гипертензии;
- и друге отклонения со стороны регуляции артериального давления.
Сама нагрузка состоит в возрастающей по скорости и углу наклона быстрой ходьбе по беговой дорожке длительность обычно не более 10 мин, так что наличие у пациента удобных кроссовок и спортивной одежды создаст необходимый комфорт движений.
Среди других нагрузочных тестов имеются так называемые «тесты с визуализацией«, которые позволяют выявить нарушение кровоснабжения миокарда по нарушению локальной сократимости стенок сердца или же напрямую визуализацией кровотока в сосудах, кровоснабжающих миокард (они более чувствительны к выявлению ишемии). Это гораздо более дорогостоящие исследования, требующие высокотехнологичной аппаратуры, они позволяют локализовать пораженную артерию, определить тяжесть ишемии и имеют большую точность в сравнении со стресс-ЭКГ. Однако среди них есть и достаточно распространенный тест — стресс-ЭХО.
Он позволяет оценивать изменения локальной сократимости стенок сердца в ответ на физическую нагрузку. Кроме диагностики предполагаемой ИБС он используется в оценке риска осложнений ИБС, а также позволяет оценивать адекватность кровотока после оперативных вмешательствах на коронарных сосудах и др. Вместо физической нагрузки возможно в ряде случаев использование фармакологических препаратов, ускоряющих ЧСС, однако в этом случае из-за достаточно высокого риска побочных эффектов они редко применяется в клиниках.
Какой тест необходим именно Вам, определяет кардиолог, так как и у стресс-ЭКГ и стресс-ЭХО есть свои ограничения к применению. С учетом ряда противопоказаний к проведению нагрузочных тестов перед их проведением обязательно необходимо выполнить ЭХОКГ, а при наличии аритмий – расширенное обследование. По результатам этих тестов кардиолог сможет обоснованно спланировать тактику Вашего дальнейшего обследования и лечения.
В Медицинском центре «XXI» эти тесты выполняются в отделении на Старо-Петергофском пр 39А.
Источник
Стабильная стенокардия (СС)
Болевой синдром
Локализация: преимущественно в области грудины, а также спины, шеи, челюсти или рук (от плеч до пальцев). Менее типична локализация в эпигастрии.
Характер: дискомфорт, давление, тяжесть, жжение, сжимание. Возможна одышка.
Выраженность варьирует и не зависит от тяжести СС.
Длительность: не более 10 минут (обычно 1–5 минут).
Усугубление и факторы облегчения: активизируется после физической нагрузки, тяжелой еды, переохлаждения или во время эмоционального стресса. Интенсивность не изменяется при дыхании, кашле или смене положения тела. Проходит после отдыха или приема нитроглицерина.
Важно вовремя заподозрить нестабильную стенокардию, на которую будут указывать: изменение обычной картины стабильной стенокардии — отсутствие облегчения после отдыха или приема нитроглицерина, возникновение приступов вне зависимости от физической или эмоциональной нагрузки. Для установления точного диагноза стабильной стенокардии напряжения применяется дифференциальная диагностика, сочетающая визуальный осмотр и применение специальных методов исследования.
Показания к госпитализации
- Подозрение на нестабильную стенокардию
- Затянувшийся болевой приступ, который не купируется нитроглицерином
Таблица 1. Основные симптомы стабильной стенокардии, выявляемые на диагностике при клиническом осмотре
признаки аномального метаболизма липидов илидиффузного атеросклероза
| Клинический осмотр | ||
| Симптом | Примечания | |
| Вне приступа | признак Левина | на просьбу указать место локализации боли пациент прикладывает кулак или несколько пальцев ксредней трети грудины |
| ||
| Во время приступа | изменения тонов |
|
Дифференциальный диагноз
- анемия
- тревожные или панические расстройства
- аортальный стеноз
- расслоение аорты
- желчная колика
- кардиомиопатия
- холецистит
- ишемический атеросклероз
- ишемический вазоспазм
- сахарный диабет 1 или 2 типа
- язвенная болезнь желудка
- острый гастрит
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (коронарный синдром Х)
- грыжа пищевого отверстия диафрагмы
- гиперхолистеринемия
- гипертония
- гипертиреоз
- аномалии коронарных артерий
- болезнь Кавасаки
- пролапс митрального клапана
- острый перикардит
- пневмоторакс
- узелковый полиартрит
- туберкулезный спондилит
- легочная эмболия
- легочная гипертензия
- склеродермия
- СКВ
- артериит Такаясу
- вирус ветряной оспы
- интоксикация кокаином
Функциональные исследования
- Рентген грудной клетки (в большинстве случаев соответствует норме)
- ЭКГ покоя в 12 отведениях (нормальная ЭКГ не исключает СС)
- ЭКГ стресс-тест
ЭКГ стресс-тест считается положительным при:
- развитии приступа стенокардии
- развитии устойчивой желудочковой тахикардии
- депрессии сегмента ST более 1 мм
- элевации сегмента ST более 1 мм
Отрицательная проба не гарантирует отсутствия поражения коронарных сосудов.
- Нагрузочное тестирование с ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфией (назначаются при отклонениях на ЭКГ покоя и в качестве альтернативы ЭКГ стресс-тесту)
- Фармакологическое стресс-тестирование с визуализацией (назначается, если пациент не в состоянии осуществлять физические упражнения надлежащим образом)
- Магнитно-резонансная томография сосудов (назначается у пациентов с низкой вероятностью СН и неоднозначными данными ЭКГ стресс-теста)
- ЭхоКГ покоя (назначается при подозрении на СН, болезнь клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию)
- Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (диагностическая ценность редко превышает нагрузочные тесты)
- Компьютерная томография (позволяет оценить коронарную кальцификацию)
- Коронарная артериография (показана при СС III и IV класса)
Таблица 2. Основные виды стабильной стенокардии, диагностика и лечение
Обычная активность невызывает приступа стенокардии
Стенокардия принапряженной, быстро выполняемой илипролонгированной нагрузке
Незначительное ограничение обычной активности
- стенокардия при ходьбе или быстром подъеме по лестнице (в гору)
- напряжение после еды, вхолодную погоду, в состоянии эмоционального стресса, втечение первых нескольких часов после пробуждения
Выраженное ограничение обычной физической активности
Стенокардия внормальных условиях при:
- ходьбе нарасстояние 1–2кварталов поровному месту
- подъеме на1лестничный пролет
Неспособность осуществлять любую физическую активность бездискомфорта—стенокардия покоя
Уровни доказательности диагностических и лечебных процедур
- А Данные получены на основании нескольких рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов
- В Данные получены на основании одного рандомизированного или крупного нерандомизированного клинического испытания
- С Данные получены на основании мнения экспертов и/или небольших исследований
| Классификация СС Канадского кардиоваскулярного общества | |
| Класс стенокардии | Уровень симптомов |
| Класс I | |
| Класс III | |
| Класс IV | |
| Лабораторные исследования | |||
| Исследование | Показатели | Референсные значения | |
| Диагностическая ценность доказана | липидный профиль (В) |
|
|
| глюкоза крови (В) |
|
| |
| креатинин (С) |
|
| |
| ОАК (В) | — | — | |
| Противоречивые данные и/илирасхождение мнений одиагностической ценности | маркеры повреждения миокарда—приклинической нестабильности илиострых коронарных симптомах (А) |
|
|
Таблица 3. Симптомы и лечение, основные рекомендации по стабильной стенокардии
Метаболические препараты вкачестве дополнительной илизаместительной терапии (когда препараты первой ивторой линии непереносятся) (В)
| Рекомендации по фармакотерапии СС | ||
| Уровень доказательности | Уменьшение симптомов и/или ишемии | Улучшение прогноза |
| Эффективность доказана |
|
|
| Преобладание доказательств в пользу эффективности |
|
|
| Эффективность полностью не доказана |
| |
Таблица 4. Препараты для длительного лечения СС.
| Длительное лечение, направленное на улучшение прогноза | ||
| Группа | Препараты | Дозировка |
| Антитромботические | ацетилсалициловая кислота клопидогрел дипиридамол | 75–150 мг/сутки 75 мг/сутки 50–600 мг/сутки |
| Гипохолестеринемические (статины) | ловастатин аторвастатин симвастатин розувастатин | 10–80 мг 1–2 раза/сутки 10–80 мг/сутки 10–80 мг/сутки 10–40 мг/сутки |
| Ингибиторы АПФ | эналаприл каптоприл периндоприл лизиноприл рамиприл фозиноприл моэксиприл | 5–40 мг/сутки 12,5–25 мг 2 раза/сутки 2–8 мг/сутки 10–20 мг/сутки 2,5–5 мг/сутки 10–40 мг/сутки 7,5–15 мг/сутки |
| Бета-блокаторы селективные бета-1 | метопролол атенолол бисопролол небиволол | 50–200 мг/сутки 50–100 мг/сутки 5–20 мг/сутки 2,5–5 мг/сутки |
| Бета-блокаторы неселективные бета-1 | карведилол | 6,25–25 мг/сутки |
| Блокаторы кальциевых каналов | амлодипин дилтиазем верапамил | 2,5–5 мг/сутки 60–180 мг/сутки 40–160 мг/сутки |
| Метаболические | триметазидин | 20 мг 2–3 раза/день |
| Ингибиторы синусового узла | ивабрадин | 5–7,5 мг 2 раза/день |
| Фибраты | фенофибрат | 200–400 мг/сутки в три приема |
Таблица 5. Прогноз для стабильной стенокардии при различных условиях
Источник