Стресс тест отрицательный хорошо или плохо

Заключение по результатам нагрузочного тестирования: как сформулировать наглядно и просто.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый врач, который ежедневно проводит нагрузочные тесты, хорошо знает: чем больше информации получено, тем сложнее ее отразить в заключении. К сожалению, в связи с этим в настоящее время не существует единообразия в оформлении результатов нагрузочного тестирования.

Документация, которая выдается пациенту после теста, должна включать в себя следующие части:

1. Документальная часть;

2. Описание теста;

3. Собственно заключение;

4. Иллюстрации ЭКГ.

Информация документальной части обычно выводится на титульный лист распечатки автоматически. Крайне редко лечащий врач дублирует в описании данные пациента (ФИО, возраст, пол, рост и вес), а также дату и точное время исследования.

В описании теста в обязательном порядке должны приводиться:

• тип выбранного протокола;
• кардиотропная терапия на момент исследования;
• особенности исходной ЭКГ;
• длительность нагрузки;
• максимальная достигнутая ЧСС (абсолютное значение и % от максимально допустимой);
• критерий прекращения нагрузки;
• наличие жалоб пациента как во время нагрузки, так и в восстановительном периоде, их связь с динамикой ЭКГ;
• диагностически значимая динамика ЭКГ (ЧСС, отведения, характер и амплитуда депрессии/элевации, продолжительность эпизода);
• клиническое последовательное описание осложнения и мер оказания первой помощи, если в них возникла необходимость.

Нередко программное обеспечение позволяет автоматически распечатать многие из обязательных составляющих описания (рисунок 1). Как правило, в распечатку автоматически выводятся не только данные пациента, дата и время исследования, но и тип протокола, а также длительность каждого этапа тестирования и максимальная достигнутая ЧСС. В подобной ситуации врачу не стоит полностью дублировать все эти сведения и перегружать описание.

Рис.1. Информация, которую не стоит выносить в описание теста (данные пациента, дата и время исследования, время каждого из этапов) и информация, которая может быть сознательно продублирована (тип протокола, максимальная ЧСС, максимальное АД).

Тем не менее, врач может использовать некоторые показатели повторно, акцентируя на них внимание сознательно. К таким показателям относятся тип протокола, максимально допустимая ЧСС, максимальное АД, макс. Mets, иногда – продолжительность нагрузочного или, наоборот, восстановительного периодов. При использовании авторского или стандартного щадящего протоколов врачу стоит обязательно указать причину своего выбора. Кроме того, при изменении стандартных параметров протокола «на ходу» также необходимо сделать пометки в описании:

Протокол Week (авторский протокол для пациентов с очень низкой толерантностью к физической нагрузке).

Протокол Mod Bruce (щадящий протокол у пациента с относительным противопоказанием).

Протокол Bruce с ручным увеличением скорости и угла наклона (очень высокая толерантность пациента к нагрузке).

Протокол Bruce c ручным снижением скорости и угла наклона (из-за жалоб пациентки на высокую интенсивность нагрузки).

Информация о кардиотропной терапии зачастую объясняет невозможность достижения пациентом субмаксимальной ЧСС, поэтому она обязательно должна быть приведена в описании:

Исследование проводилось на фоне приема конкора 10 мг/сут, моно мака 40 мг/сут. Исследование проводилось после 3-дневной постепенной отмены 5 мг небилета. Исследование проводилось через 6 часов после приема 50 мг метопролола.

При отсутствии особенностей исходной ЭКГ не стоит на этом останавливаться в описании. При наличии таких особенностей стоит их кратко описать:

Особенности исходной ЭКГ: фоновая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 0.7

мм, инверсия зубца Т в отведениях V4-6.

Стоит также повторно привести длительность нагрузочного периода, максимально достигнутую ЧСС и макс. Mets, если необходимо продемонстрировать очень низкую или, наоборот, очень высокую толерантность пациента к физической нагрузке:

Время работы — 1:10, максимально достигнутая ЧСС – 130 в минуту (86%), макс. выполненная работа – 1.3 Mets.

Время работы – 14:30, максимально достигнутая ЧСС-116 в минуту (70%), макс. выполненная работа – 11.6 Mets. Причина прекращения нагрузки – невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за очень высокой толерантности к физической нагрузке.

Причина прекращения нагрузки также является важной информацией, которая должна приводиться в описании. Обратите внимание, насколько разными они могут быть:

Причина остановки: отказ пациента от продолжения исследования.

Причина остановки: появление отрицательной динамики ЭКГ.

Причина остановки: жалобы пациентки на выраженную общую усталость, боли в икроножных мышцах.

Причина остановки: выраженный (230/120 мм рт.ст.) подъем АД на 1-й ступени теста. Причина остановки: индукция парной желудочковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии.

Диагностически значимая динамика и субъективные ощущения пациента являются центральной частью описания. Наиболее типичными являются следующие варианты:

При ЧСС выше 100 в минуту зарегистрирована устойчивая нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Пациент предъявлял жалобы на давящие боли в области сердца.

При ЧСС выше 110 в минуту зарегистрирована неустойчивая горизонтальная и медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF,V5-6 до 1.1 мм. Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт в области сердца.

При ЧСС выше 105 в минуту зарегистрировано углубление фоновой депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях II, III, aVF, V5-6 с абсолютным приростом до 0.8 мм. Никаких жалоб пациентка не предъявляла.

Диагностически значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Никаких жалоб пациент не предъявлял.

Разумеется, крайне желательно помимо динамики стандартной ЭКГ в 12 отведениях представить в распечатке усредненные циклы (рисунок 2).

Рис.2. Усредненные циклы: А – стандартные отведения; Б – грудные отведения.

Описание возникшего осложнения нередко вызывает трудности у врачей, впервые с ним столкнувшихся. К сожалению, осложнения во время (и в течение 24 часов после) нагрузочного тестирования возникают независимо от опыта врача. В такой ситуации врачу не стоит думать о выделении главного и второстепенного: необходимо детально изложить всю последовательность событий как можно быстрее, иллюстрируя каждый этап своих действий соответствующим фрагментом ЭКГ. Ниже представлено описание реального осложнения.

На 2-й минуте теста пациент предъявил жалобы на дискомфорт в области сердца при отсутствии значимой динамики ЭКГ. Нагрузка прекращена в связи с появлением и нарастанием бледности кожных покровов, выраженным гипергидрозом кожи лица. Усажен на стул, на 2-й минуте восстановительного периода зарегистрирована быстро прогрессирующая устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 1.5 мм, прогрессирующая артериальная гипотензия. Пациент сполз со стула и потерял сознание. На экране монитора: брадикардия 40 в минуту с устойчивой горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Дыхание и пульс на периферических артериях не регистрировались в течение 10-15 секунд, затем – редкие самостоятельные дыхательные движения до 10 в минуту, АД-40/20 мм рт.ст., пульс на сонных артериях слабый. Дефибриллятор не применен ввиду наличия признаков регулярной сердечной деятельности на экране монитора.

На время, необходимое для подачи каталки, пациенту придано горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Спустя 3 минуты с момента потери сознания пациент доставлен в отделение интенсивной терапии и реанимации. Во время перекладывания с каталки на койку реанимационного зала пришел в сознание. АД – 70/50 мм рт.ст., ЧСС 66 в минуту, частота дыхательных движений – 18 в минуту.

Однако гораздо чаще врач сталкивается не с осложнениями теста, а с симпатико- астеническим типом реакции АД на нагрузку. Этот тип реакции также заслуживает отдельного описания:

При ЧСС выше 130 в минуту регистрировалась медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях до 1.2 мм с быстрым восстановлением и периодическим возобновлением депрессии в восстановительном периоде. Пациент предъявлял жалобы на выраженную общую усталость. На 2-й минуте восстановительного периода пациент пожаловался на сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение. АД на момент жалоб – 80/50 мм рт. ст., значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Уложен на кушетку с приподнятыми ногами, восстановление АД к исходному уровню (120/70 мм рт. ст.) через 5 минут.

Одной из наиболее удобных возможностей программного обеспечения при большом потоке пациентов являются акронимы (рисунок 3). В настоящее время большое количество фирм-производителей предоставляет пользователям возможность формулировать и сохранять типовые «клише» для ускорения работы и экономии времени. Врач заранее создает наиболее часто используемые формулировки и быстро «набирает» из них описание и заключение, вставляя между ними детали.

Рис. 3. Составление заключение с использованием акронимов.

После составления описания по приведенному выше плану врач составляет заключение, в котором оценивается

1. толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая)

4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы).

Взаимосвязь этих двух этапов выражается в том, чтобы заключение логично вытекало из описания. Именно в заключении должно быть понятно, почему врач повторно использовал в описании некоторую (но не всю!) информацию титульного листа. Кроме того, должно стать понятным собственное отношение врача к результатам данного нагрузочного теста.

Наиболее типичные варианты заключений выглядят следующим образом:

Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Высокий стартовый прирост АД при общем нормотоническом типе реакции. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная (ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?). Реакция АД на нагрузку гипертоническая. Индукция частой одиночной желудочковой экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке высокая. Проба сомнительная (вероятнее всего, «женский» ложноположительный тест). Реакция АД на нагрузку гипертоническая с высоким стартовым приростом АД. Индукция частой одиночной и парной суправентрикулярной экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке низкая. Проба сомнительная (весьма вероятна немая ишемия миокарда). Реакция АД на нагрузку симпатико-астеническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке низкая. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за неадекватного прироста АД). Реакция АД на нагрузку выраженная гипертоническая. Индукция частой одиночной суправентрикулярной экстрасистолии.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС на фоне приема метопролола). Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Толерантность к нагрузке оценить невозможно (резкая отмена β-адреноблокаторов). Проба не информативна (субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за неадекватно высокого прироста АД). Выраженный гипертонический тип реакции на нагрузку с высоким стартовым приростом АД. Индукция суправентрикулярной бигеминии. Признаки синдрома отмены бета- адреноблокаторов.

Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная. Симпатико-астенический тип реакции АД на нагрузку с развитием пресинкопального состояния. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.

Представленные выше описания и заключения соответствуют реально проведенным тестам. Однако на практике нередко встречаются варианты нагрузочного тестирования, результаты которых трудно сформулировать кратко. Тем не менее, идеальным является заключение, при прочтении которого у любого врача вместо дополнительных вопросов возникает ощущение личного присутствия во время теста.

Источник

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

• нагрузочный тредмил-тест;
• велоэргометрия;
• спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба — наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

• мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
• перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
• стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

• горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
• косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
• медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
• элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

1. снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
2. индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Источник