Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
Можно ли предотвратить перелом шейки бедра?
Типично сгорбленная фигура пожилой женщины – на самом деле признак остеопороза, заболевания опасного, но контролируемого.
Все люди падают, но некоторые остаются невредимыми, а другие ломают кости. Можно было бы списать это на везение, но все не так просто. Переломы неизбежны, если кости становятся хрупкими. Это уже не про невезение, а про болезнь – остеопороз.
Остеопороз – это заболевание, при котором разрежаются некоторые слои костей из-за частичного рассасывания костного вещества. Человек никак это не ощущает, пока не доходит до осложнений. А ими становятся переломы костей. Считается, что главные жертвы остеопороза – женщины, но это не совсем так. До 65 лет мужчины страдают от остеопороза чаще – после 50 лет разрежение костной ткани есть почти у 30 процентов. По количеству переломов шейки бедра примерно до 65 лет мужской пол обгоняет женский. Врачи считают, что дело в курении и алкоголе – они способствуют потере кальция костями. В более старшем возрасте ломать кости чаще начинают женщины, которых до менопаузы защищает гормон эстроген.
Что чаще всего ломают
Кости бедра, предплечья, позвонки и фаланги пальцев. От переломов, конечно, никто не застрахован, но при остеопорозе они возникают при незначительных ударах и падениях, а переломы позвонков – вообще без внешнего воздействия, просто из-за нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела.
Как заподозрить
Первым признаком остеопороза становятся не боли, не отеки, не дискомфорт, а сразу переломы. Например, человек может начать «на ровном месте» ломать пальцы или конечности буквально от пустяковых травм. Это повод задуматься: с костной тканью что-то не так. Есть статистика: после первого перелома риск других – 86 процентов. Если сломан позвонок, риск повторных переломов подскакивает в 5 раз, в 2 раза вырастает риск перелома шейки бедра, самой опасной травмы, связанной с остеопорозом. Врачи называют это каскадом переломов.
Интересно, что человек может и не знать, что в его организме что-то ломается. Бывает так: у человека происходит перелом позвонка, он почти ничего не чувствует, потом ломаются другие – он испытывает боль в спине, которую игнорирует. Она проходит через несколько дней, потом все повторяется, боль возникает уже при поворотах и кашле, при резких движениях, к ней привыкают. Знакомо? Это может длиться годами.
Появилась сутулость, сильный прогиб (лордоз) в пояснице? Периодически беспокоят боли в спине? На животе по бокам образовались складки, как будто кожа провисла? Вам кажется, что вы стали ниже ростом? Если что-то из перечисленного вам знакомо, стоит обратиться к врачу и выяснить, не происходит ли разрежение костной ткани и не страдает ли ваш позвоночник от скрытых переломов.
Это важно, потому что первым же явным переломом может стать самый опасный – травма шейки бедра.
- Каждые 5 минут в России кто-то ломает шейку бедра.
- 1 из 5 человек с таким переломом умирает в течение последующих 6–12 месяцев.
- 50% жертв перелома шейки бедра становятся инвалидами возвращаются к прежней жизни только 25%.
Для профилактики перелома шейки бедра у пожилых людей существуют специальные протекторы – своего рода щиты, которые вшиваются в нижнее белье для того, чтобы при боковом падении защитить суставы. Такие протекторы есть и в виде бандажа.
Как проверить кости
Это делается с помощью денситометрии – так называют метод определения минеральной плотности кости с помощью рентгена или ультразвука, основанный на измерении излучения, проходящего через кость. Рентгенологическую денситометрию используют при исследовании поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости, всего костного скелета, включая конечности и кости таза, учитывая, что она дает более точную количественную характеристику потери костной массы. Ультразвуковая денситометрия оценивает минеральную плотность костей голени, фаланг пальцев, а также пяточной кости, которая в свою очередь хорошо отражает процессы, происходящие в позвоночнике.
Проверить плотность костей стоит тем, у кого после 40 лет было два и более переломов, особенно если в анамнезе – курение, употребление алкоголя, недостаток движения или болезни, при которых нужно длительно принимать кортикостероиды, тироксин, антикоагулянты, антибиотики тетрациклинового ряда или антисудорожные препараты. Есть такое понятие -«низкоэнергетический перелом» – это когда кость ломается при незначительной травме, например при падении с высоты собственного роста. Любой такой «странный» перелом – повод проверить плотность костей.
Чем защитить кости?
В определенной степени остеопороз – неизбежность. С наступлением менопаузы у женщины кости в любом случае останутся без эстрогеновой защиты, поэтому разрежение костной ткани возникает у всех. Вопрос в том, насколько сильное. Задел на будущее – употребление молочных продуктов с раннего детства и до зрелости. Долгое время считалось, что профилактика – большие дозы кальция, но исследования показали, что для пожилых людей это может быть опасно, так как его избыток может откладываться на стенках сосудов, делая их хрупкими. Молочные продукты в меру полезны в любом возрасте, но не только они – например очень эффективно включать в питание цельнозерновые продукты типа хлеба из муки грубого помола. Для укрепления костей нужны и совсем простые вещи – физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны (витамин D улучшает усвоение кальция).
- Тем, кто сидит на диетах, стоит учесть, что один из факторов риска остеопороза – низкий вес: для женщины – меньше 56 кг, для мужчины – меньше 70
- Рост тоже имеет значение. Если женщина выше 172 см, а мужчина – 183, это делает остеопороз у таких людей более вероятным. Уменьшение роста, кстати, является одним из признаков остеопороза.
- «Диванная» жизнь – один из основных факторов риска остеопороза: чтобы костная масса была в порядке, важно, чтобы активно работали мышцы. Но плоха в этом смысле не только гиподинамия, но и сильные физические нагрузки – это тоже повышает риск.
Считается, что витамин D нужен только детям. Но не только: на самом деле его недостаток у взрослых считается одной из причин хрупкости костей.
Источник