Стресс перелом подвздошной кости лечение

Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей

Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.

К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.

На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.

В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.

Диагноз

В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.

Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.

Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.

Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.

Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости

Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).

Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.

Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.

Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости

Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.

Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.

Лечение

Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.

Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.

Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.

Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.

Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе

Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.

При написании статьи использовались материалы:

Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.

Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Источник

Стресс перелом подвздошной кости лечение

Изолированные переломы тела подвздошной кости без смещения относят к редким повреждениям. В типичных случаях задние переломы таза сочетаются с переломами переднего полукольца. Вертикальные переломы крестца обычно происходят в самом слабом месте, находящемся вблизи первого и второго межпозвоночных отверстий.

Переломы тела подвздошной кости типа IIIА возле крестцово-подвздошного синхондроза, как правило, следствие воздействия прямой силы, смещающей подвздошную кость кзади и медиально. Переломы типа IIIБ — следствие непрямой травмы, например удара или давления спереди, смещающего тазовое кольцо назад, что приводит к вертикальному перелому крестца .

У больного отмечается болезненность в задних отделах таза, усиливающаяся при переднезаднем или боковом сдавлении. Подъем выпрямленной ноги в положении лежа оказывается болезненным при обоих типах IIIА и IIIБ.

Переломы крестца лучше выявляют на снимках в прямой проекции с наклоном головного конца стола. Может быть также полезен снимок таза в переднезадней проекции.
Переломы класса Б, типа III часто сочетаются с переломами переднего отдела таза. Переломы крестца могут сопровождаться повреждением нервов.

Лечение перелома тела подвздошной кости без смещения

Эти переломы являются стабильными, поэтому показано симптоматическое лечение, заключающееся в постельном режиме и применении тазового гамака или фиксирующего бандажа. Ходьбу начинают по мере переносимости. Средние сроки возвращения к нормальной активности колеблются от 3 до 4 мес.
Переломы класса Б, III типа могут быть осложнены развитием хронических поясничных болей или неврологическими расстройствами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Стрессовые переломы стопы и голеностопного сустава

Причиной большинства стрессовых переломов является избыточная или повторяющаяся физическая нагрузка, например, у бегунов и спортсменов, занятых в беговых видах спорта – футболистов и баскетболистов.

Стрессовый перелом представляет собой минимальное нарушение целостности кости или выраженное кровоизлияние в костной ткани. Причиной большинства стрессовых переломов является избыточная или повторяющаяся физическая нагрузка, например, у бегунов и спортсменов, занятых в беговых видах спорта – футболистов и баскетболистов.

Стрессовые переломы обычно возникают при изменениях характера физических нагрузок – введении новых типов нагрузок, увеличение интенсивности тренировок или изменении бегового покрытия (беговая дорожка и естественный грунт). Кроме того, в условиях остеопороза или других состояний, сопровождающихся снижением качества костной ткани, стрессовые переломы могут возникать и при обычной физической активности.

Подвергающиеся постоянным нагрузкам кости стопы и нижней конечности наиболее подвержены стрессовым переломам, поскольку при любом виде физической активности – ходьбе, беге, прыжках – они поглощают значительную часть приходящейся на нижние конечности нагрузки.

Отказ на некоторый период времени от высокоинтенсивных тренировок является ключевым методом лечения стрессового перелома в области стопы и голеностопного сустава. Слишком раннее возвращение к тренировкам может не только замедлить процесс заживления, но и чревато развитием полноценного перелома кости, и если такое произойдет, то период заживления и последующей реабилитации существенно удлинится.

Наиболее часто подвержены стрессовому перелому 2-я и 3-я плюсневые кости стопы, которые тоньше (и нередко длинней) соседней 1-й плюсневой кости. Именно эта область стопы подвергается наибольшим нагрузкам при ходьбе и беге.

Также нередки стрессовые переломы пяточной кости, малоберцовой кости, таранной кости и ладьевидной кости.

Наиболее частой локализацией стрессовых переломов являются плюсневые кости

Многие стрессовые переломы – это повреждения вследствие перегрузки. Они возникают постепенно на фоне повторяющихся физических нагрузок, приводящих к повреждению костной ткани на микроскопическом уровне. Действующие в таких случаях нагрузки недостаточны, чтобы вызвать «настоящий» (травматический) перелом. Стрессовые переломы вследствие перегрузки возникают тогда, когда эти самые перегрузки происходят так часто, что кости и поддерживающие их мышцы между тренировками не успевают восстановиться.

В костной ткани постоянно происходят процессы разрушения старой кости и замещение ее новой – это называется ремоделирование. При слишком интенсивных тренировках разрушение старой кости происходит достаточно быстро, а образование новой при этом запаздывает. В результате кость несколько теряет в прочности и становится уязвимой в отношении стрессового перелома.

Наиболее распространенной причиной стрессовых переломов является внезапное увеличение физических нагрузок. Оно может выражаться в том числе в учащении тренировок, увеличении их продолжительности или интенсивности.

Даже у далеких от спорта людей при внезапном увеличении физической активности может развиться стрессовый перелом. К примеру, если вы не привыкли к ежедневной ходьбе на большие расстояния, но вдруг, например, в отпуске начинаете много и часто ходить пешком (или ходить по неровной поверхности), у вас тоже может развиться стрессовый перелом.

Ношение нового типа обуви может уменьшить возможности ваших стоп поглощать приходящуюся на них нагрузку и также привести к стрессовому перелому.

На риск возникновения стрессовых переломов оказывают влияние и ряд других факторов – начиная от режима тренировок и заканчивая диетой.

Недостаточность костной ткани

Некоторые заболевания, характеризующиеся снижение плотности и прочности костной ткани, например, остеопороз, или длительный прием некоторых лекарственных препаратов могут сделать ваши кости уязвимыми к стрессовым переломам, которые могут возникать при самой обычной повседневной физической активности. Стрессовые переломы, например, чаще возникают в зимнее время года, когда количество витамина D в организме снижается.

Научные исследования свидетельствуют о том, что женщины-спортсменки чаще подвержены стрессовым переломам по сравнению с мужчинами. Это может быть отчасти связано со снижением плотности костной ткани на фоне состояния, которое специалисты называют «триадой женщины-спортсмена». Если девушка или молодая женщина начинает интенсивно тренироваться и соблюдать строгие ограничения в питании, у нее могут сформироваться три взаимосвязанных состояния: расстройство пищевого поведения, менструальная дисфункция и преждевременный остеопороз. По мере снижения у такой спортсменки объема костной массы шансы ее получить стрессовый перелом возрастают.

Плохая физическая подготовка

Одной из наиболее распространенных причин стрессовых переломов является слишком раннее и быстрое наращивание интенсивности тренировок. Чаще всего такое случается с начинающими спортсменами, однако может быть и у опытных атлетов. Например, бегуны в зимнее время года тренируются меньше и в начале нового сезона сразу возвращается к той же интенсивности тренировок, которой завершили предыдущий сезон, вместо того, чтобы наращивать интенсивность постепенно. В подобной ситуации, когда спортсмены не только быстро наращивают интенсивность тренировок, но и не обращают внимание на какие-либо связанные с этим дискомфортные ощущения, не давая возможности своем организму восстановиться, могут возникать стрессовые переломы.

Неправильная техника выполнения упражнений

Любые факторы, влияющие на механизмы поглощения стопой нагрузок, могут увеличивать риск развития стрессовых переломов. К примеру, если у вас имеется мозоль, деформация пальцев или тендинит, вы не можете нормально пользоваться стопой при ходьбе или беге, видоизменяя характер нагрузки из-за испытываемых болевых ощущений, что в свою очередь может приводить к перегрузке той или иной кости и ее стрессовому перелому.

Изменение покрытия тренировочной площадки

Изменение покрытия тренировочной или игровой площадки, например, переход с травяного теннисного корта на корт с жестким покрытием или переход с беговой дорожки на естественный грунт, также могут увеличить риск стрессового перелома.

Неправильная экипировка

Использование изношенной или стертой обуви, подошва которой утратила свои амортизационные свойства, может способствовать развитию стрессового перелома.

Наиболее распространенным симптомом стрессового перелома в области стопы и голеностопного сустава является боль. Боль обычно развивается постепенно и усиливается при физических нагрузках. Другими симптомами могут быть:

• Боль, уменьшающаяся в состоянии покоя
• Боль, возникающая и усиливающаяся при обычной повседневной активности
• Отек на тыле стопы или по наружной поверхности голеностопного сустава
• Болезненность при пальпации в области перелома
• Возможно кровоизлияние

Если вы подозреваете у себя стрессовый перелом, советуем вам как можно скорее обратиться к специалисту. Если вы оставите этот вопрос без внимания, могут быть определенные последствия, в частности стрессовый перелом может превратиться в полноценный перелом.

До визита к врачу можно соблюдать следующие простые рекомендации:

• Покой. Исключите нагрузки на стопу. Если по тем или иным причинам это невозможно, используйте обувь с хорошо поддерживающей стопу подошвой. Скажем, сандалии с толстой пробковой подошвой лучше, чем тонкие сланцы.
• Лед — для предотвращения развития отека лед следует приложить как можно раньше. Аппликации льда следует повторять в течение 20-30 минут 3-4 раза в день. Не следует прикладывать лед непосредственно к коже

• Компрессионная повязка – с тем, чтобы предотвратить усиление отека, забинтуйте поврежденную часть тела мягкой слегка давящей повязкой
• Возвышенное положение — старайтесь как можно чаще держать стопу в возвышенном (выше уровня сердца) положении

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например, ибупрофена или напроксена, позволит уменьшить выраженность болевых ощущений и отека.

Физикальное обследование

Доктор обсудит с вами детали, касающиеся состояния вашего здоровья, вашей работы, уровня физической активности, пищевых предпочтений, принимаемых вам лекарственных препаратов. Необходимо, чтобы доктор знал о возможном наличии у вас факторов риска стрессовых переломов. Если раньше у вас уже случался стрессовый перелом, доктор может назначить полное медицинское обследование, направленное на исключение возможного недостатка в пище кальция или витамина D.

После обсуждения всех описанных моментов доктор осмотрит ваши стопу и голеностопный сустава. В ходе осмотра доктор выявить зоны локальной болезненности. Ключом к диагнозу стрессового перелома нередко становится боль при надавливании непосредственно на поврежденную кость. Эта боль обычно ограничена только поврежденной костью и не распространяется на стопу целиком.

Дополнительные методы исследования

Эти методы могут назначаться для подтверждения или исключения диагноза.

Рентгенография. Рентгенография обеспечивает визуализацию наиболее плотных анатомических образований, например, костей. Поскольку стрессовый перелом характеризуется минимальным нарушением целостности кости, на первичных рентгенограммах он зачастую не виден. Увидеть его можно будет только через несколько недель, когда он уже будет заживать. По истечении нескольких недель на рентгенограммах в области перелома будет видно «облачко», называемое костной мозолью. Во многих случаях здесь же становится видна и линия перелома.

(Слева) На представленной рентгенограмме пациента, предъявляющего жалобы на боль в области 2 плюсневой кости, признаков стрессового перелома не видно. (Слева) Через 3 недели на рентгенограмме у этого же пациента отмечено формирование костной мозоли в области стрессового перелома.

Другие методы исследования. Если доктор подозревает у вас наличие стрессового перелома, однако на рентгенограмме его не видно, вам может быть назначена сцинтиграфия или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Сцинтиграфия отличается меньшей специфичностью по сравнению с МРТ в отношении локализации стрессового перелома, однако оба эти метода исследования обладают более высокой по сравнению с рентгенографией чувствительностью и позволяют обнаружить стрессовые переломы раньше.

В задачи лечения входят купирования болевого синдрома, обеспечение условий для заживления перелома и возвращение к полноценной физической активности. Соблюдение выданных вам рекомендацией позволит вам вернуться к повседневной жизни в максимально ранние сроки и предотвратит дальнейшее повреждение кости.

Характер назначаемого лечения варьирует в зависимости от локализации стрессового перелома и его тяжести. Большинство стрессовых переломов подлежат консервативному лечению.

Консервативное лечение

В дополнение к описанным выше мероприятиям и противовоспалительным препаратам доктор может рекомендовать вам использовать костыли с тем, чтобы исключить нагрузку на стопу до тех пор, пока не купируется болевой синдром. Другие рекомендации при консервативном лечении включают:

• Модификацию активности. Сроки заживления стрессового перелома обычно составляют от 6 до 8 недель. В течение этого периода вам необходимо переключиться на такие виды физической активности, которые не связаны с избыточными нагрузками на стопу. Примерами таких видов физической активности могут быть велосипед и плавание. Не следует начинать заниматься никакими видами физических упражнений, связанных с нагрузкой на поврежденную стопу, предварительно не посоветовавшись с лечащим врачом.
• Защитная обувь. С тем, чтобы уменьшить нагрузки, приходящиеся на поврежденную голень и стопу, доктор может порекомендовать вам использовать специализированную защитную обувь. Это может быть обувь с жесткой подошвой, сандалии на деревянной подошве или ортопедический ботинок-брейс.
• Иммобилизация. Стрессовые переломы 5-й плюсневой кости, ладьевидной и таранной костей заживают дольше обычного. На время их заживления с тем, чтобы разгрузить поврежденную конечность и создать необходимые для заживления условия, доктор может зафиксировать стопу и голеностопный сустав жесткой шиной.

Оперативное лечение

При некоторых стрессовых переломах для создания необходимых для их заживления условий может быть показано оперативное лечение. В большинство случаев это будет тот или иной способ внутренней фиксации костей. Это могут быть спицы, винты и/или пластины, с помощью которых костные фрагменты удерживают в необходимом положении до наступления их сращения.

На представленной рентгенограмме среднего отдела стопы видны винты, введенные в ладьевидную кость для фиксации перелома на период его сращения.

В большинство случаев сроки заживления стрессовых переломов составляют 6-8 недель. В некоторых случаях они могут удлиняться. Вам, как действующему спортсмену, может быть нелегко заставить себя отправиться на скамейку запасных из-за, казалось бы, такой мелочи, однако слишком ранее возвращение к физическим нагрузкам может усугубить ваше состояние, привести к более тяжелому стрессовому перелому и еще более удлинить сроки заживления. Повторные повреждения могут стать источником хронических проблем и привести к тому, что перелом у вас уже никогда должным образом не заживет.

После того, как болевые ощущения полностью исчезнут, доктор назначит контрольную рентгенографию, которая должна подтвердить, что перелом полностью сросся. Также для оценки сращения костей, особенно если изначально перелом на рентгенограммах виден не был, может назначаться компьютерная томография.

По завершении консолидации перелома и при условии полного исчезновения болевых ощущений доктор разрешит вам постепенно вернуться к занятиям спортом. В ранней фазе реабилитационного процесса доктор может рекомендовать вам чередовать тренировочные дни с днями отдыха. Это позволит вашим костям приспособиться в новым для них условиям работы. По мере прогрессирования вашей физической формы вы сможете увеличивать частоту, продолжительность и интенсивность тренировок.

Соблюдение следующих рекомендаций позволит вам предотвратить развитие стрессовых переломов в будущем:

• Здоровое питание. Сбалансированная диета, богатая кальцием и витамином D, поможет оптимизировать прочность костной ткани.
• Использование подходящего снаряжения. Старые или изношенные кроссовки для бега могут утратить способность к амортизации нагрузок, что может привести к травме. Если говорить общими словами, то спортивная обувь должна отличаться жесткой подошвой и мягкой стелькой.
• Приступать к новым видам физических нагрузок следует постепенно. Продолжительность, скорость и дистанции следует наращивать постепенно. В большинстве случаев темпы усиления интенсивности тренировок не должны превышать 10% в неделю.
• Переменные тренировки. Варьируйте виды вашей физической активности, это позволит избежать перегрузки тех или иных частей тела. Например, с высокоинтенсивных беговых нагрузок переключайтесь на плавание или велосипед.
• Обязательно включайте в программу силовые тренировки. Одним из лучших способов профилактики ранней утомляемости мышц и снижения костной плотности, что неизбежно наступает с возрастом, является включение в тренировочную программу силовых тренировок. Это могут быть тренировки со свободными весами, на тренажерах или с весом вашего собственного тела.
• Если боль или отек возникают вновь, прекращайте нагрузки. Отдохните несколько дней. Если болевые ощущения не исчезнут, обратитесь к врачу.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Источник