Стресс перелом кубовидной кости
а) Определение:
• Длительное воздействие повышенной нагрузки, приводящее к развитию трещин или переломов:
о Стресс-реакция: отек костного мозга или периостальная реакция на большом протяжении при отсутствии линии перелома
о Усталостный перелом: воздействие повышенной нагрузки на нормальную кость
о Остеопоротический перелом: воздействие обычной нагрузки на ослабленную кость
о Патологический перелом: перелом на фоне опухолевого или инфекционного поражения кости
• На практике отличить усталостный перелом от остеопоротического иногда бывает достаточно трудно
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего встречаются в плюсневых, ладьевидной и пяточной костях
о Также могут выявляться в медиальной лодыжке, сесамовидной кости большого пальца стопы, кубовидной и таранной костях
2. Рентгенография при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая линия или полоса склероза, ориентированная, как правило, перпендикулярно длинной оси кости:
о Может пересекать кость полностью или частично
• Часто наиболее ранним признаком, выявляемым при рентгенографии, является ограниченная периостальная реакция; может быть слабо заметна
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, выглядеть в виде тени или просветления
• Консолидация стресс-перелома часто проявляется полосой склероза вследствие образования костной мозоли
(Слева) При рентгенографии заднего отдела попы в боковой проекции определяется стресс-перелом бугра пяточной кости. Оптимальным ориентиром такою перелома является полоса склероза, ориентированная перпендикулярно направлению трабекул заднею отростка. В этом случае возникла еще и ступенеобразная деформация
(Справа) При рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется стресс-перелом пяточной кости. Вблизи линии склероза видна линия просветления, отражающая резорбцию костной ткани в рамках процесса консолидации. 
(Слева) Молодой человек, занимающийся танцами. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в кубовидной кости определяется перистая зона отека костного мозга. Стресс-перелом кубовидной кости, как правило, возникает параллельно переднему или заднему краю кости и часто распространяется в сторону борозды длинной малоберцовой мышцы.
(Справа) У этою же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR лучше видна гипоинтенсивная линия в центре зоны отека. 
(Слева) Пациент, который занимался бегом и обратился с жалобами на боли в стопе. При рентгенографии среднею отдела стопы в передне-задней проекции в области шейки 2-й плюсневой кости определяется ограниченная периостальная реакция, представляющая собой наиболее ранний рентгенографический признак стресс-перелома. При этом линия перелома не видна. Поскольку данные изменения могут выявляться лишь в одной проекции, при наличии соответствующей клинической симптоматики поиск патологических изменений следует проводить тщательно.
(Справа) У этою же пациента через шесть недель при рентгенографии среднего отдела стопы в передне-задней проекции периостальная реакция визуализируется лучше, однако линия перелома по-прежнему не видна.
3. КТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Линия перелома может пересекать кость полностью или частично, характеризоваться высокой или низкой плотностью
• Обладает большей чувствительностью по сравнению с рентгенографией, но меньшей по сравнению с МРТ
4. МРТ при стресс-переломе костей голеностопного сустава и стопы:
• Зубчатая/неровная линия перелома, полностью или частично пересекающая кость
• Зона отека костного мозга, окружающая перелом, может быть перистой, звездчатой или полосовидной
• Отек может быть достаточно обширным:
о Это характерно для плюсневых костей, в которых отек распространяется почти на всю длину кости
• При неадекватном выборе плоскости среза и разрешающей способности линию перелома можно не увидеть
5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Очаг (очаги) патологического накопления РФП в костях стопы:
— Может быть линейным
— Может пройти до 48 часов, прежде чем очаг будет виден
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Чаще всего выполняют рентгенографию, хотя она и не является чувствительным методом обнаружения стресс-перелома на ранней стадии
о МРТ проводят при болях неизвестной этиологии и для исследования спортсменов, если постановка более точного диагноза позволит изменить тактику лечения
(Слева) Молодой человек, занимающийся гимнастикой. При остеосцинтиграфии в боковой проекции в заднем отростке пяточной кости определяется очаг накопления РФП. При рентгенографии изменения отсутствовали. Линейная форма очага характерна для стресс-перелома, однако с учетом низкой специфичности остеосцинтиграфии, для исключения прочих остеобластических процессов полезно выполнить рентгенографию в динамике.
(Справа) У этого же пациента через шесть недель при рентгенографии заднего отдела стопы в боковой проекции визуализируется линия склероза, соответствующая стресс-перелому. 
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется стресс-перелом ладьевидной кости на ранней стадии. Как правило, стресс-переломы локализуются именно в этой области ладьевидной кости. Линия перелома начинается в кортикальном слое проксимального дорсального края кости и распространяется дистально в сторону подошвы. Отдаленным осложнением перелома ладьевидной кости является развитие остеонекроза.
(Справа) Пациент, занимавшийся бегом. При КТ в аксиальной плоскости визуализируется более тяжелый стресс-перелом ладьевидной кости. Кроме того, аналогичные изменения были выявлены и в другой стопе пациента. 
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется стресс-перелом сесамовидной кости 1 -го плюснефалангового сустава. Вследствие небольшого размера сесамовидной кости увидеть линию перелома достаточно трудно. КТ облегчает дифференциальную диагностику стресс-перелома, стресс-реакции и отека, возникающего при остеоартрозе.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сесамовидной кости визуализируется отек. При этом на его фоне хорошо видна горизонтальная линия перелома.
в) Дифференциальная диагностика стресс-перелома костей голеностопного сустава и стопы:
1. Травматический перелом:
• Может выявляться как перелом (пересекает кость по всей ширине), так и трещина
• Основную роль в дифференциальной диагностике играет анамнез
2. Остеомиелит:
• Сливная зона отека костного мозга округлой формы
• Воспалительные изменения в прилежащих мягких тканях ± абсцесс
3. Стресс-реакция:
• При рентгенографии не визуализируется
• При МРТ определяется зона отека без линии перелома (как правило, в костях предплюсны)
• При выявлении зоны отека в плюсневых костях вне зависимости от наличия линии перелома лечение проводится по схеме для стресс-переломов
4. Неинфекционный артрит:
• Отек костного мозга сосредоточен в суставе
• Эрозивные изменения при рентгенографии и МРТ
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое
о Задний отдел стопы: тупые, глубокие боли
о Плюсневые кости: острые боли наподобие укола булавкой, могут быть точно локализованы
о Сесамовидные кости большого пальца стопы: боли при беге, тыльном сгибании большого пальца
2. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев для консолидация стресс-переломов достаточно консервативного лечения
• При стресс-переломе ладьевидной кости может наблюдаться отсутствие консолидации и развитие остеонекроза
• При стресс-переломе проксимальной части диафиза 5-й плюсневой кости существует высокий риск несрастания отломков
3. Лечение:
• Как правило, достаточно соблюдения покоя и постепенного возврата к обычной физической активности
• В случае стресс-переломов ладьевидной и 5-й плюсневой костей может понадобиться их хирургическая фиксация
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Стресс-переломы ладьевидной кости в ранней стадии легко пропустить:
о Видны на наиболее дорсальном аксиальном срезе, проходящем через ладьевидную кость
о В коронарной плоскости видны в области дорсального края ладьевидной кости
е) Список использованной литературы:
1. Welck MJ et al: Stress fractures of the foot and ankle. Injury. ePub, 2015
2. Yu SM et al: MRI of isolated cuboid stress fractures in adults. AJR Am J Roentgenol. 201(6):1325-30, 2013
3. Brockwell J et al: Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc. 17(3): 149-59, 2009
4. Mann JA et al: Evaluation and treatment of navicular stress fractures, including nonunions, revision surgery, and persistent pain after treatment. Foot Ankle Clin. 14(2):187-204, 2009
5. Burne SG et al: Tarsal navicular stress injury: long-term outcome and dinicoradiological correlation using both computed tomography and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 33(12): 1875-81, 2005
6. Franco M et al: An uncommon cause of foot pain: the cuboid insufficiency stress fracture. Joint Bone Spine. 72(1):76-8, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020
Источник
Переломы кубовидной кости
Переломы кубовидной кости встречаются редко. Связано это с особенностями анатомического положения кубовидной кости, в котором она защищена от повреждения окружающими костями.
Основными вариантами переломов кубовидной кости являются компрессионные и отрывные переломы.
Переломы вследствие недостаточности костной ткани называются стрессовыми и составляют третью и наименее распространенную группу травм.
Наиболее распространенный вариант перелома кубовидной кости — это отрывной перелом в области ее наружной поверхности.
Отрыв происходит в области прикрепления пяточно-кубовидной связки, а костный фрагмент, собственно, отрывается вместе с ней.
Эти переломы лучше всего видны на рентгенограммах или сканах с компьютерной томографии.
Нередко их пропускают, ошибочно принимая повреждение за простое «растяжение связок».
Пациенты описывают типичный механизм травмы в виде скручивания стопы, нередко стопа подворачивается внутрь.
Клинически при таких переломах болезненность будет локализоваться по наружному краю стопы.
Тщательное обследование в таких случаях позволяет отличить повреждение наружных связок голеностопного сустава от отрывного перелома кубовидной кости.
Выраженность подкожных кровоизлияний и синяков при таких переломах может быть различной.
Консервативное лечение
Подавляющее большинство отрывных переломов можно лечить консервативно, поскольку в основном это переломы без смещения либо с минимальным смещением.
В таких случаях рекомендуется иммобилизация на период 3-4 недели.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство пациентам с отрывными переломами кубовидной кости бывает показано редко.
Операция показана в первую очередь пациентам с клинически выраженными ложными суставами после перенесенного отрывного перелома, при котором уже проводилось адекватное консервативное лечение, включающее иммобилизацию на протяжении 8-12 недель и модификацию используемой обуви.
В подобных случаях обычно бывает достаточно удалить несросшийся фрагмент кубовидной кости.
Вторым по распространенности вариантом переломов ладьевидной кости являются компрессионные переломы.
Этот вариант переломов возникает вследствие относительно более высокоэнергетической травмы, чаще всего при падении на стопу.
Эти переломы также нередко сочетаются с повреждениями сустава Лисфранка или другими переломами/вывихами предплюсне-плюсневых суставов, что требует особого внимания.
Пациенты обычно отмечают наличие в анамнезе высокоэнергетической травмы.
Вскоре после такой травмы чаще всего развивается выраженный отек стопы. Пациентов с подобной травмой стопы обычно обследуют самым тщательным образом, поскольку переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами или вывихами в других отделах стопы.
Всем пациентам после высокоэнергетической травмы, которая привела к перелому кубовидной кости, выполняется компьютерная томография, поскольку сочетанные повреждения костей предплюсны и плюсневых костей у таких пациентов также нередки.
Консервативное лечение
Пациентам с изолированными переломами кубовидной кости без смещения или с минимальным смещением показана иммобилизация короткой гипсовой шиной, допускающей возможность нагрузки на ногу.
Мы рекомендуем в таких случаях иммобилизацию на период 6-8 недель.
По прекращении иммобилизации гипсовая шина меняется на ортопедический ботинок и разрешается дозированная нагрузка на стопу.
Возвращение к обычной обуви определяется выраженностью болевого синдрома и остаточного отека, наличием рентгенологических признаков сращения.
Чаще всего пациенты начинают носить обычную для себя обувь через 8-12 недель после травмы.
Хирургическое лечение
Тактика лечения переломов кубовидной кости со смещением фрагментов все еще остается предметом дебатов, поскольку нет единого мнения относительно того, насколько значительным должно быть смещение, чтобы перелом однозначно подлежал хирургическому лечению.
Большинство врачей согласны с тем, что кубовидная кость является важным стабилизатором латеральной колонны (наружного края) стопы, а изменение длины латеральной колонны неизбежно приводит к развитию деформации стопы, плоскостопию и болевому синдрому.
Наиболее частой деформацией вследствие компрессионного перелома кубовидной кости является укорочение латеральной колонны, поэтому любое хирургическое вмешательство должно быть направлено на восстановление этой длины латеральной колонны.
Существуют различные методики хирургических вмешательств. Мы в своей практике восстанавливаем длину латеральной колонны за счет внутренней фиксации перелома пластинами и винтами и, при необходимости, костной пластики с использованием опорных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости.
Результаты лечения у всех пациентов оказались хорошими, и мы применяем этот метод лечения при любых переломах кубовидной кости, сопровождающихся смятием ее суставной поверхности.
При многооскольчатых переломах единственным способом восстановления длины латеральной колонны стопы может быть мостовидный остеосинтез пластиной. Если перелом сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, единственным возможным методом лечения может быть наружный фиксатор. Вне зависимости от используемой техники фиксации все внимание должно быть сосредоточено на сохранении длины латеральной колонны стопы, без чего невозможно восстановление нормальной формы и функции стопы.
Переломы вследствие недостаточности костной ткани, или стрессовые переломы кубовидной кости, обычно характеризуются постепенным развитием болевого синдрома в области наружного края стопы, усиливающегося при физической активности.
Переломы эти встречаются нечасто и нередко остаются недиагностированными.
Для диагностики зачастую бывают необходимы продвинутые методы лучевой визуализации.
Стрессовые переломы кубовидной кости часто встречаются у спортсменов.
Консервативное лечение
Консервативное лечение в большинстве случаев позволяет добиться консолидации стрессового перелома кубовидной кости.
Поначалу пациенту может быть выполнена иммобилизация на срок 4-6 недель.
При отсутствии нагрузки этого периода бывает достаточно для заживления перелома.
По завершении иммобилизации степень нагрузки на ногу и уровень физической активности будут определяться имеющейся у пациента симптоматикой.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при этих переломах бывает показано редко. Оно может быть показано, например, тогда, когда у пациента несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение сохраняется болевой синдром.
Перед тем, как окончательно принять решение о хирургическом лечении, мы назначаем своим пациентам курс высокоэнергетической ударно-волной терапии.
Хирургическое лечение может включать костную пластику области перелома и стабилизацию его компрессирующим винтом. Если и оно оказывается неэффективным, может быть показан артродез пяточно-кубовидного сустава.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Источник