Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
Стресс перелом крестца лечение
Переломы крестца могут быть как горизонтальными, так и вертикальными. Вертикальные переломы являются следствием воздействия непрямого механизма и обычно пересекают тазовое кольцо. Вертикальные переломы крестца будут рассмотрены в разделе о повреждениях класса Б, поскольку они относятся к повреждениям, нарушающим непрерывность тазового кольца. Ниже обсуждаются только горизонтальные переломы крестца.
Обычным механизмом является прямой удар по задней поверхности крестца в направлении кпереди. Эти переломы, как правило, возникают при падении в сидячем положении или при сильном сдавлении таза.
Больной жалуется на болезненность, припухлость и точечные кровоизлияния в области крестцового выступа. Боль в крестце усиливается при ректальном обследовании, а при бимануальном ректальном обследовании можно выявить смещение. Тут же при осмотре больного следует документировать функцию нижних крестцовых нервов, включая функцию анального сфинктера, чувствительность промежности и функцию мочевого пузыря.
Перелом таза. Перелом крестца. А — горизонтальный, Б — вертикальный
Поперечные переломы крестца не всегда легко различить на обзорных рентгенограммах таза. Поперечные переломы имеют тенденцию возникать дистальнее крестцово-подвздошного сочленения. Неправильная форма или прогиб межпозвонкового отверстия указывают на перелом крестца со смещением.
Часто для выявления переломов крестца со смещением лучшими оказываются снимки в боковой проекции или прямой проекции с наклоном стола в головную сторону.
В различных источниках указывают на сочетание поперечных переломов крестца с другими переломами костей таза в 4—14% случаев.
Лечение горизонтальных переломов крестца
Класс А: V тип (горизонтальные переломы крестца без смещения). Рекомендуются симптоматическое лечение и постельный режим от 4 до 5 нед с применением тепла и массажа. Позже для сидения можно использовать надувную подушку.
Класс А: V тип (горизонтальные переломы крестца со смещением). Очень важно, чтобы врач прежде всего провел тщательное неврологическое обследование больного. Авторы рекомендуют всех больных с переломами со смещением класса А, тип V направлять на лечение к ортопеду.
Горизонтальные переломы крестца могут осложниться появлением хронических болей или неврологических расстройств вследствие избыточного мозолеобразования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Стресс перелом крестца лечение
а) Исходы стабилизации перелома крестца. Множество методик, применяемых в лечении переломов крестца, и различные функциональные нарушения, развивающиеся на фоне неврологических осложнений травмы и сочетанных повреждений тазового кольца, зачастую не позволяют адекватно сравнить исходы хирургического лечения тех или иных переломов, но тем не менее в ряде ранних ретроспективных исследований было показано, что какой бы метод хирургического лечения ни использовался, все они характеризуются положительным влиянием на неврологический статус пациента.
Неврологическая симптоматика может варьировать от радикулярных симптомов, в основе которых лежит повреждение единственного корешка, до синдрома конского хвоста. Без сомнения, хирургическая стабилизация перелома позволяет раньше активизировать пациента и так или иначе купировать болевой синдром, тогда как единого мнения относительно роли ранней декомпрессии нервных образований в хирургическом лечении переломов крестца у пациентов с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника на сегодняшний день нет.
Положительные изменения в неврологическом статусе нередко наступают вне зависимости от того, какой метод лечения выбран, и поэтому до конца не ясно, связана ли эта динамика напрямую с выполненной декомпрессией нервных образований или является следствием естественного процесса восстановления. Более того, у пациентов, у которых улучшения не наступает, может иметь место полный разрыв корешков. Выводы в имеющихся на сегодняшний день научных исследованиях поэтому достаточно разнородны.
Denis et al. показали, что отсрочка хирургического лечения более, чем на 2 недели, отрицательно влияет не неврологический статус пациента и сопровождается в целом более худшими результатами. У пациентов с парезами нижней конечности результаты лечения при консервативном лечении и/или отсрочке оперативного лечения хуже. В еще одном исследовании было показано, что у пациентов с признаками неврологического дефицита, которым выполнялась хирургическая декомпрессия нервных образований при переломах крестца, положительная динамика в отношении неврологических осложнений и функциональное восстановление были более значимыми, чем у пациентов, которым декомпрессия не проводилась.
Taguchi et al. отметили наличие корреляции между степенью смещения фрагментов и выраженностью неврологического дефицита и при вертикальном смещении фрагментов более 1 см рекомендовали выполнять раннюю декомпрессию нервных образований и репозицию перелома. Поздно выполненная декомпрессия зачастую не позволяет добиться положительного эффекта в отношении неврологического дефицита, однако она эффективна в случаях хронической радикулопатии.
В других исследованиях показана лишь незначительная эффективность лечения в отношении восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Согласно данным ретроспективного исследования и обзора литературных данных, выполненных Dussa и Soni, статистически значимой разницы в отношении влияния хирургического или консервативного лечения на восстановление функции мочевого пузыря и кишечника нет. Также авторы отметили, что выраженная угловая деформация, смещение фрагментов и невротмезис характеризуются менее благоприятным прогнозом лечения.
Adelved et al. относительно недавно опубликовали результаты проспективного лонгитюдного однокогортного исследования, в которое были включены 28 пациентов с переломами крестца со смещением фрагментов, которым выполнялась внутренняя фиксация перелома. Целью этого исследования стал анализ отдаленных функциональных исходов лечения. При сравнении результатов лечения через год и через 10 лет авторы не отметили каких-либо изменений в отношении неврологического дефицита и функции кишечника, тогда как функция мочеполовой системы со временем постепенно ухудшалась.
Имеющиеся литературные данные, таким образом, достаточно неоднозначны, однако все же можно сказать, что отсрочка лечения при наличии у пациента неврологического дефицита может сделать хирургическое вмешательство значительно более трудоемким и менее эффективным вследствие развития рубцовых изменений в зоне вмешательства.
б) Осложнения операции при переломе крестца. К возможным осложнениям, связанным с хирургическим лечением переломов крестца, относят инфекционные осложнения, проблемы с заживлением операционной раны, некачественную репозицию перелома, дестабилизацию конструкции и персистирующий болевой синдром в области таза и поясничного отдела позвоночника. В одном их ретроспективных исследований, в которое были включены 19 пациентов с переломами крестца и синдромом конского хвоста, в 31% случаев были отмечены переломы соединительных стержней, у 26% пациентов имелись проблемы с заживлением операционной раны и у 16% пациентов в послеоперационном периоде наблюдались инфекционные осложнения.
Согласно данным Schildhauer et al., уровень инфекционных осложнений, требующих повторных хирургических обработок ран и раннего удаления металлоконструкций, составляет при хирургическом лечении переломов крестца 5,9%.
При использовании пояснично-тазовой стабилизации многие авторы указывают на такую проблему, как слишком сильное выстояние под кожу винтов, устанавливаемых в подвздошные кости. Sagi et al. отмечали, что всем пациентам, у которых использовались такие винты, в последующем понадобилось удаление металлоконструкций. Mouhsine et al. в своем исследовании семи пациентов, которым выполнялся задний триангулярный остеосинтез, отмечали, что все их пациенты предъявляли жалобы на боль, связанную с выстоящими сзади под кожу подвздошными винтами, что потребовало удаления этих винтов у всех пациентов в среднем через четыре месяца после операции.
В других исследованиях, посвященных не обязательно переломам крестца, у пациентов, которым выполнялась крестцово-подвздошная стабилизация, например, при хирургической коррекции деформаций позвоночника, авторы также отмечали проблемы, связанные с избыточным выстоянием металлоконструкций, устанавливаемых в подвздошные кости и с дестабилизацией этих конструкций.
в) Резюме. Крестец служит своего рода основанием как для поясничного отдела позвоночника, так и для тазового кольца. Хирургическое лечение переломов крестца традиционно заключается в стабилизации перелома с помощью подвздошных балок и пластин, однако в настоящее время с этой целью также применяются крестцово-подвздошные винты и пояснично-тазовые фиксаторы. Выбор хирургического доступа зависит, кроме всего прочего, от характера перелома, наличия неврологического дефицита, качества костной ткани, наличия сопутствующих повреждений тазового кольца и состояния мягких тканей в зоне вмешательства.
Переломы крестца при первичном обследовании пациента нередко оказываются недиагностированными. По этой причине в дополнение к стандартной рентгенографии с целью диагностики и оценки характера перелома и его стабильности показано проведение КТ поясничного отдела позвоночника и таза. Многие переломы крестца можно лечить консервативно, однако необходимо прицельно выявлять нестабильные типы переломов, подлежащие хирургической стабилизации, которая позволит избежать неблагоприятных исходов лечения в долгосрочной перспективе и поможет ускорить реабилитацию пациента. Однако даже несмотря на проводимое лечение, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, если таковые имеют место, у многих пациентов сохраняются.
Оскольчатый перелом крестца Т-типа, оперированный методом пояснично-тазовой стабилизации.
Пациентка, 30-летняя женщина, получила перелом крестца Т-типа в результате дорожно-транспортного происшествия, перелом сопровождался неврологическим дефицитом в виде пареза правой нижней конечности и недержания мочи.
Пациентке выполнена открытая ляминэктомия S1, S2 и S3 и задняя стабилизация по схеме L4-таз.
А. Рентгенограмма в прямой проекции до операции.
Б. Интраоперационная флюорограмма в прямой проекции по окончании основного этапа операции.
В. Интраоперационная флюорограмма в боковой проекции.
Г. Окончательная рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя. 
Триангулярный остеосинтез.
Пациент доставлен в клинику с нестабильным неправильно сросшимся переломом таза и ложным суставом крестца через год после стабилизации крестцово-подвздошного сочленения винтами и остеосинтеза лонного симфиза пластиной.
Пациенту были выполнена ревизионная открытая репозиция переднего полукольца таза, ревизионная задняя стабилизация крестцово-подвздошных сочленений балкой и открытая пояснично-тазовая фиксация.
А. Предоперационная рентгенограмма таза в прямой проекции—диастаз лонного симфиза.
Б. Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции.
В. Послеоперационная рентгенограмма в outlet-проекции.
Г. Послеоперационная рентгенограмма в inlet-проекции.
Д. Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Источник