Схемасфокусированный подход в когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с зависимостями от ПАВ
Теперик Р.Ф., Иванов Д.Н. (Москва, Россия)
Теперик Римма Федоровна
кандидат психологических наук, доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», ул. Моховая, д. 11, стр. 9, Москва, 125009, Россия. Тел.: 8 (495) 629-37-23.
Иванов Денис Николаевич
клинический психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, руко-водитель социальных программ Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, научный сотрудник; федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр психического здоровья», Каширское ш., 34, Москва, 115522, Россия. Тел.: 8 (495) 109-03-93.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) предлагает универсальный концепт «когнитивной схемы», выступающей центральным звеном, через которое можно понять убеждения человека и то, как формируются и функционируют аддиктивные расстройства.
Согласно разработанной в 1990 г. концепции Дж. Янга, неудовлет-воренные в детстве базовые эмоциональные потребности приводят к возникновению ранних дезадаптивных схем (РДС), стилей совладания с ними и режимов.
Понимание РДС важно для преодоления барьеров в психотерапии с зависимыми от ПАВ (частые отмены, пропуски сессий, «дроп-ауты»). Зная о наличии и выраженности той или иной схемы, психотерапевту становится понятно поведение пациента, в том числе в их межличностном взаимодействии.
Целью исследования было изучить когнитивные схемы, используя методы КПТ, затем изучить РДС с помощью диагностического инструментария, который предлагает схема-терапия с тем, чтобы далее сопоставить и проанализировать результаты. Исследовалось, насколько РДС множественны и выражены, а также какие эмоциональные потребности чаще всего фрустрированы у аддиктов.
Выявленные при анализе ситуаций глубинные убеждения и схемы подтвердились похожими результатами, которые были получены во второй части исследования с помощью опросника YSQ-3, что говорит о компле-ментарности опросника. Оказалось, что РДС у пациентов с зависимостью от ПАВ ярко выражены (выше 60%) и множественны (от 9 до 16). У 20 из 22 пациентов насчитывалось более пяти выраженных (выше 40%) схем одновременно, у 10 из них количество выраженных схем составляло от 9 до 16. Такая ситуация может выступать причиной частых и сильных внутренних психологических конфликтов, непоследовательности в мышлении, реагировании и являться маркером личностных расстройств. Наиболее частые и выраженные базисные схемы «Недоверие/ожидание жестокого обращения», «Покинутость и нестабильность» относятся к категории «Нарушенные связи и отвержение». Об опыте психологического и физического насилия рассказывали большинство респондентов. Это подтверждает гипотезу Дж. Янга о причинах формирования данного типа РДС в детстве: последствие негативного опыта, нарушений привязанности, фрустрированной потребности в безопасности и принятии. На основании этих выявленных схем доступными для понимания становятся и фрустрированные эмоциональные потребности человека. Все это служит базисом для создания и укрепления терапевтических отношений как необходимого условия для проведения психотерапии аддикций.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Когнитивно-поведенческий подход в психотерапии аддикций предлагает систему, интегрирующую различные подходы в психотерапии зависимостей [17]. Интегративная модель КПТ [19] учитывает роль различных факторов — поведенческих, когнитивных, нейрохимических, аффективных [15]. В основе КПТ лежит понятие «когнитивная схема», т.е. система убеждений человека в отношении себя, мира, других или отдельной проблемы [4]. Понятие «схема» изначально ввел Ф. Бартелет [18], а затем использовал в своих работах Ж. Пиаже [26] и А. Бек, создатель КПТ. Часто понятие «схема» сравнивается c термином «личностный конструкт» Дж. Келли [24].
Схемы задают стиль когнитивным процессам (наблюдению, оценке, анализу), что, в свою очередь, приводит к эмоциональному, телесному, поведенческому реагированию. Происходят предвзятое восприятие и схематизированная обработка информации в отстаивании негативных убеждений [10]. Когнитивная модель предоставляет возможности получить доступ к этим неосознаваемым автоматизмам.
Схема представляет собой бессознательную, доступную лишь частично [25] когнитивную структуру, содержанием которой выступают глубинные убеждения [8]. А. Бек разделил негативные глубинные убеждения на две категории — беспомощности, непривлекательности [Там же], а Дж. Бек ввела третью категорию — бесполезности [4]. Чтобы совладать с этими глубинными убеждениями, формируются промежуточные убеждения в виде условий, допущений, правил; также промежуточные убеждения проявляются в виде компенсаторных или копинг-стратегий. Так зависимое поведение помогает пациенту справиться с активированным глубинным убеждением [20].
Последние исследования свидетельствуют о том, что схемы могут формиро-ваться в любом возрасте [10]. По мнению А. Бека, формированию когнитивных схем способствуют генетическая предрасположенность и ранние события детства, вследствие чего непереработанный травматический опыт приводит к негативным эмоциональным выводам [7].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) предлагает универсальный концепт «когнитивной схемы», выступающей центральным звеном, через которое можно понять, как формируются и функционируют аддиктивные расстройства. Часто психотерапевтическая работа осуществляется с чрезвычайно ригидными когнитивными схемами, когда убеждения человека о себе, мире или других воспринимаются, как будто «так оно и есть» [Там же].
У пациентов, зависимых от психоактивных веществ (ПАВ), часто наблюдаются симптомы, характерные для других расстройств: наряду с расстройством поведения часто присутствуют расстройства аффективного спектра, невротические расстройства и признаки тяжелой личностной психопатологии [5].
Для оказания психотерапевтической помощи чрезвычайно важно представлять систему убеждений зависимого пациента и стоящих за ними когнитивных схем. Например, опыт отвержения в детстве пациента мог сформировать определенную схему и глубинное убеждение «Я неценный», что привело к появлению компен-саторной схемы самопожертвования [12]. Эти схемы зададут соответствующий стиль поведения и в отношениях с психотерапевтом, у которого тоже присутствуют когнитивные схемы, которые могут активироваться в процессе терапии и влиять на терапевтические отношения [23].
Таким образом, когнитивная концептуализация — это понимание психотерапевтом терапевтического случая: как у пациента появилось расстройство, как оно развивается и за счет каких дисфункциональных режимов поддерживается. Когнитивная концептуализация формулируется с первой встречи и далее уточняется в процессе психотерапии. Такой эволюционный подход помогает планировать эффективную терапию [4]. В процессе терапии пациент получает представление о своих факторах уязвимости — триггерных событиях, дисфункциональных мыслях и паттернах реагирования, а далее формирует адаптивные стратегии мышления и поведения, пополняя репертуар эффективных техник для решения проблем [11].
Материалы и методы
Работа с зависимостью от ПАВ сопряжена с выраженными трудностями, значительная часть которых относится к эмоциональной сфере пациентов [14]. Неоднократные рецидивы, низкая мотивация, проблемы с ментализацией [3], в коммуникациях, алекситимия приводят к тому, что когнитивных психотехник часто бывает недостаточно. Для реструктурирования дезадаптивных убеждений более действенными могут стать эмоциональные, экспериенциальные техники [21], которые бы активировали новые переживания и новый «эмоциональный корректирующий опыт» [16], получаемый пациентом в процессе общения с психотерапевтом.
Согласно разработанной в 1990 г. концепции Дж. Янга [9], неудовлетворенные в детстве базовые эмоциональные потребности приводят к возникновению ранних дезадаптивных схем (РДС), стилей совладания с ними и режимов [31]. Дж. Вилсон, разрабатывавший идею влияния детского опыта на формирование схем, подтверждает в своем обзоре ряда исследований зависимость схем от травм в детстве [30]. Восемнадцать РДС он сгруппировал в пять укрупненных категорий (доменов) в соответствии с неудовлетворенными потребностями развития [31]. В одном из зарубежных исследований продемонстрировано, что выраженность разного рода схем коррелирует с разными типами веществ: алкоголь — «нарушение границ», синтетические вещества — «ожидание жестокого обращения», опиоиды — «недостаточность самокон-троля» [28]. Но данные о связях схем и типа вещества представляются, на наш взгляд, не столь важными, так как современные аддикты чаще всего полизависимы [13]. Важнее понимание схем и их выраженности для создания психотерапевтического базиса — терапевтических отношений для концептуализации и преодоления барьеров в психотерапии с зависимыми от ПАВ (частые отмены, пропуски сессий, «дроп-ауты») [22].
Основные психотехники схема-терапии [1] отвечают задачам, с которыми сталкивается специалист, работая с пациентом c зависимостью от ПАВ: эмоциональная дистантность, низкая самоэффективность, слабая мотивация [2].
Нашей задачей было исследовать когнитивные схемы, используя техники КПТ, затем изучить РДС с помощью диагностического инструментария, который предлагает схема-терапия, с тем, чтобы далее сопоставить и проанализировать результаты. Нас интересовало, насколько РДС множественны и выражены, а также какие эмоциональные потребности чаще всего фрустрированы у аддиктов. Эти данные чрезвычайно важны для построения точной когнитивной концептуализации и создания качественных терапевтических отношений.
В первой части проводилось полуструктурированное интервью и разбирались три ситуации из жизни пациента. В рамках разбора выявлялись мысли, глубинные и промежуточные убеждения, выдвигалась гипотеза о том, какие когнитивные схемы стоят за убеждениями, строилась когнитивная концептуализация пациента. Во второй части предлагался опросник схем Янга (Young Schema Questionnaire, YSQ) третьей версии — русскоязычная версия методики определения выраженности ранних дезадаптивных схем 2014 г. [6]. Далее также выстраивалась концептуализация случая. По каждому пациенту мы сравнивали результаты первой и второй частей и делали заключение о схожести выявленных схем. Понимание когнитивных схем помогает проанализировать характерные ситуации-триггеры, заранее спланировать возможные адекватные стратегии поведения. Понимание схем пациента — это «компас» для выработки «маршрутной карты»: определения стратегий построения контакта и психотерапии в целом. Знание выраженности схем также позволяет дать оценку тяжести случая для более качественного прогноза.
В исследовании приняли участие 22 пациента (4 женщины и 18 мужчин), проходящих реабилитацию в закрытых наркологических клиниках. Средний возраст — 33,27 года (среднеквадратичное отклонение — 5,19). В браке находились 11 человек, холосты (не замужем) — 9 человек, на момент исследования 3 человека были в разводе. Высшее образование было у 7 человек, у остальных — среднее и среднее специальное; 5 человек назвали себя безработными, 2 — студентами, а остальные заявили о наличии работы. В целом всех респондентов можно классифицировать как полизависимых. В качестве основного наркотика 14 человек принимали инъекционный вариант, 8 человек — неинъекционный. Средний стаж употребления по выборке составил 12,54 года (среднеквадратичное отклонение — 4,1), средний срок трезвости — 20,4 месяца (среднеквадратичное отклонение — 16,17).
Первый этап. Пациентам предлагалось сформулировать актуальные психологические проблемы и традиционным для КПТ образом разбиралось по три ситуации с каждым респондентом. В ходе разбора выявлялись типичные компенсаторные убеждения/стратегии, которые феноменологически сопоставлялись со вторичными (компенсаторными) РДС (табл. 1).
Выявленные компенсаторные стратегии и запросы
В процессе анализа ситуаций выявлялись глубинные убеждения, которые мы сопоставляли с РДС (табл. 2).
Источник
Когнитивная концептуализация и составление плана терапии
Когнитивная концептуализация
Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания клиента. Терапевту следует концептуализировать трудности клиента в когнитивных терминах. Это даст ему возможность определиться в отношении дальнейшего хода терапии, сформулировать цели, успешно работать с автоматическими мыслями, убеждениями или поведением клиента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Концептуализация случая необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ терапии, а также проявить по отношению к клиенту эмпатию – главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений.
Главные вопросы, которые должен задать себе терапевт:
«Почему этот человек сидит передо мной? В чем он уязвим? Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними? Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние? Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?»
Другие вопросы, помогающие осуществить концептуализацию, таковы:
Каков диагноз клиента? Каковы текущие проблемы клиента, как они возникли, за счет чего существуют? Что привело к развитию расстройства у клиента? Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению существует это расстройство? Что происходит в жизни клиента в настоящее время и как он это воспринимает? Каковы типичные ошибки в мышлении этого клиента?
Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история клиента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.
Чтобы проявить по отношению к клиенту эмпатию – не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до клиента, — терапевт должен взглянуть на мир его глазами.
Если относиться к процессу терапии как к путешествию, то концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и клиент обсуждают цели терапии («пункт назначения»). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на «карту» мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии.
Концептуализация начинается с первой сессии и уточняется (дополняется) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует гипотезу относительно клиента. Сформулировать гипотезу помогают вопросы:
Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и генетические факторы способствовали возникновению проблемы? Каковы глубинные убеждения клиента, его промежуточные убеждения и типичные мысли? За счет каких позитивных и негативных когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов клиент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как клиент воспринимает (воспринимал) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее? Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?
На основе новых данных он подтверждает, опровергает или корректирует гипотезу. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.
На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу клиенту, и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, клиент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная терапевтом, соответствует истинному положению дел.
Концептуализировать проблемы клиента помогает «сведение проблем» или опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка. А.Бек приводит в качестве примера женщину с множественными фобиями: лифтов, тоннелей, гор, замкнутых пространств, поездок в открытой машине, полетов на самолете, купания, быстрой ходьбы или бега, сильного ветра и жарких, душных дней. Общее в этих фобиях — страх перед удушьем. Таким образом, в фокусе терапии оказывается следующая мысль: «Я легко могу задохнуться».
Когнитивная концептуализация логически объединяет выявленные у клиента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления – убеждениями. В противном случае, если терапевту не удается увидеть более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того, чтобы выявить ключевые идеи клиента и последовательно над ними работать. Поэтому, как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях, эмоциональных реакциях, способах поведения и убеждениях клиента, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуализации.
Диаграмма когнитивной концептуализации
В диаграмме проблемы клиента представлены в четырех блоках:
1) В первом блоке терапевт приводит три примера ситуаций, вызывающих определенные эмоции или определенное поведение. Здесь описывается сама проблемная ситуация, а также автоматические мысли, значение автоматических мыслей, эмоция и поведение в этой ситуации. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопросы: Какова проблемная ситуация? О чем клиент думал в проблемной ситуации? Что это значило для него? Какая эмоция сопровождала клиента в этой ситуации? Каковы были действия и поступки клиента?
2) Во втором блоке описываются промежуточные и глубинные убеждения клиента, стоящие за автоматическими мыслями, а также сопутствующие предположения/отношения/правила. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопросы: Каково ключевые убеждения клиента о себе, других и мире? Каковы предположения, ожидания и правила клиента, т.е. промежуточные убеждения? Как убеждения клиента проявляются в различных жизненных ситуациях и делают его уязвимым, подверженным данному расстройству? Какие промежуточные убеждения помогали клиенту справляться с глубинным убеждением?
3) В третьем блоке терапевт описывает ранний детский опыт, в котором сформировались установки клиента. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопрос: Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддерживалось? Какой жизненный опыт клиента (особенно детский) привел к возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения? Каковы в жизни клиента были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?
4) В четвертом блоке терапевт описывает компенсаторные стратегии клиента. Обычно главные предположения (убеждения «если…, то…») клиента связывают компенсаторные стратегии клиента с глубинным убеждением. Например: «Если я буду хорошо выглядеть, я буду удерживать мужчин». В этом случае компенсаторная стратегия – забота о своей внешности. Заполняя этот блок, терапевт отвечает на вопрос: Какое поведение клиента помогало ему справиться с глубинным убеждением?
С помощью диаграммы, помимо прочего, можно наглядно увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями клиента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии клиента, позволяющая структурировать дальнейшие поступающие от него сведения.
Вначале терапевт заполняет первый блок диаграммы. Терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить незаполненными или же отметить в них свои предположения, помечая их знаком вопроса, чтобы в дальнейшем проверить их. Получая новые сведения о клиенте, терапевт исправляет или подтверждает свои предположения, постепенно заполняя все поля диаграммы. Стремясь показать клиенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты концептуализации, в некоторых случаях – устно, в других – строит диаграмму вместе с клиентом или же знакомит его с диаграммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт называет гипотезами (или догадками) и просит клиента подтвердить их или опровергнуть.
Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятна как терапевту, так и клиенту.
Трудности, с которыми клиент сталкивается при выполнении домашних заданий, терапевт использует как возможность улучшить концептуализацию. Он определяет, вызвана ли неудача в выполнении домашнего задания практическими сложностями клиента или его психологической проблемой, которая маскируется под практическую. В этом случае можно предположить перфекционизм (нетерпимость к своим ошибкам), наличие у клиента негативных предсказаний, переоценку усилий, необходимых для выполнения домашних заданий, актуализацию глубинных убеждений при необходимости выполнять домашнее задание.
Составление плана терапии
По ходу терапии психолог постоянно держит в уме вопрос: «Какова проблема клиента и чего я пытаюсь достичь?»
Терапевт стремится добиться ремиссии расстройства и предупредить рецедив, обучить и мотивировать клиента на продолжение самостоятельной работы после завершения терапии.
Терапевт разрабатывает как общий план терапии, так и план каждой сессии.
План терапии основывается на видении клиента терапевтом, на его симптомах и расстройствах, на сформулированных клиентом целях. План терапии помогает составить анализ проблемы клиента, который состоит из описания типичных проблемных ситуаций, дисфункционального поведения, когнитивных искажений и формулировки терапевтических стратегий. План пересматривается и изменяется по мере необходимости согласно индивидуальным потребностям клиента.
