Шкала депрессии калгари у пациентов с шизофренией

3. Шкала депрессии Калгари у пациентов шизофрении

Оригинальное название: Depression rating scale for schizophrenia.

Источник: Addington D, Addington J, Schissel B. A depression rating scale for schizophrenics. Schizophr Res. 1990 Jul-Aug; 3(4):247-51.

— другое (уточнить): ___________________

Проведение оценки наличия и тяжести депрессивных симптомов при шизофрении

Содержание: состоит из 9 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 3-х. Оцениваются 3 фактора: «депрессия-безнадежность», «идеи вины» и «ранние пробуждения»

Интерпретация: суммарный балл — 6 и более расценивается как наличие депрессии; суммарный балл 11 и выше — депрессия тяжелая

Первый вопрос в каждом разделе следует задавать так, как он написан. Следующие за ним наводящие вопросы и уточнения используйте по своему усмотрению.

Время, о котором идет речь, последние две недели, если не указано иное.

Последний пункт, #9, основан на наблюдениях, сделанных в ходе всего интервью.

Как бы Вы описали свое настроение за последние 2 недели: Были ли Вы достаточно бодры или находились в тяжелой депрессии или в плохом расположении духа в последнее время? За последние 2 недели, как часто Вы были (словами пациента) каждый день? Весь день?

1. Легкая степень — Выражает некоторую грусть и упадок духа.

2. Средняя степень — Отчетливо депрессивное настроение до половины времени за последние 2 недели; присутствует ежедневно.

3. Тяжелая степень — Выраженное депрессивное настроение, присутствует ежедневно в течение более, чем половины времени, мешает нормальной физической и социальной активности.

Каким Вы видите свое будущее? Вы можете представить себе какое-либо будущее, или жизнь представляется Вам весьма безнадежной? Вы сдались или все же Вам кажется, что есть основание пытаться что-то сделать?

1. Легкая степень — За последнюю неделю безнадежность ощущалась время от времени, но все же есть некоторая надежда на будущее.

2. Средняя степень — Постоянное ощущение безнадежности средней степени выраженности в течение последней недели. Пациента можно убедить в том, что возможно дела пойдут лучше.

3. Тяжелая степень — Постоянное и причиняющее страдание ощущение безнадежности.

Как вы оцениваете себя по сравнению с другими людьми? Вы считаете себя лучше или хуже, или таким(ой) же, как большинство других? Вы чувствуете себя неполноценным или даже никчемным человеком?

1. Легкая степень — Пациент чувствует себя несколько неполноценным(ой), но не до такой степени, чтобы чувствовать себя никчемным(ой).

2. Средняя степень — Пациент чувствует себя никчемным, но менее 50% времени.

3. Тяжелая степень — Пациент чувствует себя никчемным более 50% времени. Его/ее можно переубедить.

(4) Идеи обвинения

Есть ли у Вас чувство, что Вас упрекают за что-либо или даже, что Вы жертва ложного обвинения? В чем? (Не имеются в виду обоснованные упреки или обвинения, равно как и бредовые идеи виновности)

1. Легкая степень — Пациент чувствует, что его/ее упрекают, но не обвиняют, менее, чем 50% времени.

2. Средняя степень — Постоянно чувствует, что его/ее упрекают и/или изредка чувствует, что его/ее обвиняют.

3. Тяжелая степень — Постоянно чувствует, что его/ее обвиняют. Если пациента убеждать, он/она признает, что это не так.

(5) Патологическое чувство вины

Имеется ли у вас склонность упрекать себя за мелкие проступки, возможно совершенные в прошлом? Считаете ли Вы, что это достойный повод для беспокойства?

1. Легкая степень — Пациент испытывает избыточное чувство вины по поводу некого мелкого проступка, но менее 50% времени.

2. Средняя степень — Пациент обычно (более 50% времени) испытывает чувство вины по поводу своих прошлых действии, значимость которых он/она преувеличивает.

3. Тяжелая степень — Пациент обычно упрекает себя за все, что было не так, даже если это не его/ее вина.

(6) Утренняя депрессия

Когда Вы чувствовали депрессию за последние 2 недели, заметили ли Вы, что депрессия была хуже в какое-то определенное время дня?

0. Отсутствует — Нет депрессии

1. Легкая степень — Депрессия присутствует, но не изменяется в течение дня.

2. Средняя степень — Без наводящих вопросов интервьюера пациент отмечает, что депрессия хуже с утра.

3. Тяжелая степень — Депрессия существенно хуже с утра, сопровождается нарушением функционирования, состояние улучшается во второй половине дня.

(7) Раннее пробуждение

Просыпаетесь ли Вы утром раньше, чем это нормально для Вас? Сколько раз в неделю это происходит?

0. Отсутствует — Нет раннего пробуждения.

1. Легкая степень — Иногда (до двух раз в неделю) просыпается за 1 час или более до нормального времени пробуждения или звонка будильника.

2. Средняя степень — Часто (до пяти раз в неделю) просыпается за 1 час или более до нормального времени пробуждения или звонка будильника.

3. Тяжелая степень — Ежедневно просыпается за 1 час или более до нормального времени пробуждения.

Бывало ли у Вас чувство, что не стоит жить?

Хотелось ли Вам когда-нибудь покончить с собой? Каким образом Вы хотели это сделать? Пытались ли Вы когда-нибудь это сделать?

1. Легкая степень — Часто думал(а), что было бы лучше умереть, или изредка помышлял(а) о суициде.

2. Средняя степень — Серьезно думал(а) о суициде и имел(а) план, но попыток не было.

3. Тяжелая степень — Суицидная попытка была организована так, что должна была привести к смерти, но была случаи но раскрыта, или использовались неэффективные средства.

(9) Наблюдаемая депрессия

Основана на наблюдениях интервьюера в ходе всего опроса. Вопрос «Хочется ли Вам плакать?», заданный в соответствующих пунктах опроса, может дать информацию, полезную для этого наблюдения.

1. Легкая степень — Пациент кажется грустным и мрачным даже при эмоционально нейтральном обсуждении вопросов интервьюера.

2. Средняя степень — Пациент кажется грустным и мрачным в ходе всего опроса, говорит унылым монотонным голосом и временами плачет или готов расплакаться.

3. Тяжелая степень — пациент замолкает при обсуждении огорчающих его вопросов, часто тяжело вздыхает и плачет в открытую или находится в состоянии скорбного оцепенения.

Источник

Шкала депрессии калгари у пациентов с шизофренией

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева; Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

Депрессия при шизофрении: диагностика и терапия

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3): 90-93

Мазо Г. Э., Бубнова Ю. С. Депрессия при шизофрении: диагностика и терапия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(3):90-93.

Несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных депрессии при шизофрении, основные положения, касающиеся этой проблемы, сегодня остаются дискутабельными. Пожалуй, единственный вопрос, в котором достигнут определенный консенсус: депрессия — это интегральная часть шизофрении и она может развиваться при любой форме и на любых этапах течения заболевания [20]. Хотя есть указания на «смягчающее» воздействие депрессии на проявления шизофрении [2, 26], большинство исследователей рассматривают наличие депрессии как неблагоприятный прогностический фактор, снижающий качество жизни больных, усугубляющий нарушения их психосоциального функционирования и повышающий риск суицида [28].

Частота выявления депрессивных симптомов при шизофрении колеблется от 7 до 70% [31]. Столь большой разброс показателей может быть обусловлен обследованием пациентов на разных этапах заболевания, а также отсутствием общепринятых методических подходов не только к оценке отдельных депрессивных симптомов, но и развернутого депрессивного синдрома. Результаты исследования J. Sands и M. Harrow [29], наблюдавших на протяжении 7,5 лет 70 больных шизофренией, показали, что в 24% случаев депрессивной симптоматики не отмечалось, в 26% выявлялись отдельные депрессивные симптомы, в 14% — субсиндромальная депрессия и в 36% имела место депрессия, соответствующая клиническим критериям большого депрессивного расстройства [29].

Современные классификации МКБ-10 и DSM-IV при регистрации депрессии у больных шизофренией (в частности, постприступная депрессия) предлагают использовать те же диагностические ориентиры, что и при депрессивном эпизоде в рамках аффективного расстройства. Такой подход существенно снижает выявляемость депрессивных нарушений у больных шизофренией. Вероятно, необходима разработка ориентиров, которые в большей степени отражали бы феноменологическую специфичность депрессии именно при шизофрении.

В литературе существуют разные концепции, касающиеся развития депрессии при шизофрении.

Согласно личностно-реактивным гипотезам формирование депрессии связано в основном с психологической реакцией личности на факт существования психического расстройства и вызванную им социальную дезадаптацию [18]. Однако в рамках этих гипотез существует и другой взгляд: именно наличие депрессии у больных шизофренией обусловливает психологический дискомфорт и способствует нарастанию социальной декомпенсации [33].

В фармакогенной концепции подчеркивается роль нейролептической терапии в формировании депрессии. В литературе [16, 36] широко обсуждается гипотеза псевдопаркинсонической депрессии, предполагающая ее связь с экстрапирамидным синдромом (ЭПС). При этом не исключают [19] прямое влияние антипсихотических препаратов на дофаминовую трансмиссию. Антидофаминовая активность антипсихотиков влечет развитие не только ЭПС, но и гиперпролактинемии. Последняя привлекает к себе внимание в связи с тем, что в литературе имеются данные [3, 8, 22, 34] о развитии аффективных нарушений при повышенном уровне пролактина как у пациентов с эндокринными нарушениями, так и психически больных. Однако, по нашему мнению, в этом случае недооценивается и то, что повышение пролактина может иметь отношение к тиреоидным гормонам, которые играют существенную роль в развитии аффективной патологии. К сказанному можно добавить, что при использовании атипичных антипсихотиков, которые существенно меньше способствуют развитию неврологических побочных эффектов, депрессивная симптоматика развивается в процессе терапии в 10-13% случаев [4, 5]. Поэтому представления о связи депрессии с антипсихотической терапией требуют дальнейшей разработки.

Существует также гипотеза, согласно которой депрессия является неотъемлемым, ядерным компонентом шизофрении (по крайней мере, одного из вариантов этого заболевания) наряду с негативным и позитивным симптомокомплексами [5, 20]. В пользу такой точки зрения свидетельствуют данные о существовании у ряда страдающих шизофренией пациентов депрессивной уязвимости [5].

Помимо прочего, у больных шизофренией депрессия может быть обусловлена соматическим заболеванием, приемом тех или иных лекарственных средств (β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, снотворные, индометацин, кортикостероиды), лекарственной и наркотической зависимостью, алкоголизмом.

Таким образом, можно говорить о первичной депрессии при шизофрении и вторичных, или симптоматических, депрессивных состояниях. В клинической практике встречаются, по всей видимости, депрессивные состояния, в формировании которых принимают участие несколько (более одного) факторов. И если ряд вторичных депрессий возможно своевременно диагностировать, то в ряде случаев определить роль того или иного механизма в формировании первичной депрессии иногда представляется затруднительным1. Тем более трудно объективно оценить вклад в формирование депрессии реактивных механизмов, которые чаще всего в той или иной степени у пациентов с хроническим заболеванием присутствуют.

Диагностическая неопределенность влечет за собой и терапевтическую — в отношении подходов к лечению пациентов с депрессией в структуре шизофренического приступа. Наиболее спорный вопрос касается целесообразности применения антидепрессантов у этой категории пациентов. Основные опасения связаны с риском экзацербации психотической симптоматики при назначении антидепрессантов, а также возможным усилением побочных эффектов, обусловленных лекарственным взаимодействием. Так, есть данные [9], что при одновременном назначении антипсихотиков и антидепрессантов в ¼ случаев последние приходится отменять через 1-2 нед после начала терапии в связи с нарастанием психотической симптоматики. Следует, однако, заметить, что рекомендации в отношении ограничения применения антидепрессантов при шизофрении базируются всего на нескольких клинических исследованиях, в которых изучалось сочетанное использование конвенциональных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, т.е. их доказательная база недостаточна.

Наиболее полно эти исследования проанализированы в одном из метаобзоров [23], где рассматриваются результаты 11 плацебо-контролируемых исследований. Его результаты оказались противоречивыми. В пяти исследованиях были получены свидетельства в пользу большей эффективности сочетанного использования антидепрессантов с нейролептиками по сравнению с монотерапией нейролептиками, в шести других — противоположные результаты. Дополнительно было отмечено, что в одном исследовании комбинация антидепрессанта и нейролептика оказалась менее эффективной, чем монотерапия, и еще в одном — на фоне лечения антидепрессантами отмечалось обострение психотической симптоматики с усилением выраженности расстройств мышления. Есть также исследование [30], в котором указывается, что добавление имипрамина к антипсихотической терапии снижает выраженность депрессивной симптоматики, не вызывая обострения психоза и значимых побочных эффектов.

В последние годы появился ряд публикаций, которые подтверждают, что введение в антипсихотическую терапию антидепрессантов не только не вызывает экзацербации психотических проявлений, но, напротив, имеет дополнительные преимущества. Так, в двойном слепом плацебо-контролируем исследовании [21] получены данные об усилении антипсихотического эффекта традиционных нейролептиков при присоединении миртазапина в случаях, где имела место резистентность к терапии. В доступной литературе мы не нашли определенных данных о влиянии на депрессивную симптоматику у больных шизофренией миртазапина при его сочетании с антипсихотиками, но в некоторых работах [11, 32] указывается на его влияние на когнитивные нарушения, которые могут быть связаны с депрессией.

В соответствии с темой настоящего обзора специального рассмотрения требует действие на депрессию при шизофрении современных антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина, которые, как известно, обладают более благоприятным по сравнению с трициклическими антидепрессантами профилем эффективности и безопасности.

Существующие опасения использования СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками из-за фармакокинетических взаимодействий и риска усиления побочных эффектов нам представляются несколько преувеличенными. Во-первых, отдельные СИОЗС различаются по способности ингибировать систему цитохрома P450 (флуоксетин, пароксетин — сильные ингибиторы, флувоксамин обладает менее выраженной ингибирующей способностью, сертралин и циталопрам практически не воздействуют на систему микросомальных ферментов) [1]. Во-вторых, фармакокинетические исследования показывают, что все СИОЗС в терапевтических дозировках не вызывают клинически значимых изменений концентрации антипсихотиков в плазме крови и их сочетанное применение допустимо [15, 27]. Более того, с позиции доказательной медицины такое сочетание является одним из методов выбора при лечении психотических и терапевтически-резистентных депрессий. Ни в одном из исследований при комбинированном применении антидепрессантов и антипсихотиков не была отмечена большая частота случаев обострения психотической симптоматики, и имеются данные об эффективном применении антидепрессантов группы СИОЗС при лечении острого приступа шизофрении.

В качестве примера сказанного выше [17] может быть приведено плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности сочетанного применения флувоксамина и оланзапина при лечении острого приступа шизофрении. В исследование были включены 20 пациентов, длительность терапии составила 6 нед. Было установлено, что в группе пациентов, получавших оланзапин и флувоксамин, отмечалась более выраженная редукция общего балла по шкале BPRS по сравнению с группой, получавшей оланзапин и плацебо. Различий в частоте побочных эффектов между группами зарегистрировано не было. Это позволяет предположить, что сочетанное применение антидепрессантов группы СИОЗС и антипсихотиков допустимо с точки зрения эффективности и безопасности.

Тем не менее в большинстве рекомендаций по ведению пациентов с шизофренией, хотя и допускается возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, отмечается, что такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора, особенно в случаях сочетания с продуктивной симптоматикой [14, 25, 35], ибо доказательной базы, подтверждающей целесообразность такой тактики, в настоящее время нет [24]. В обзоре, выполненном The Cochrane Collaboration [37], подчеркивается, что, хотя комбинация антипсихотиков и антидепрессантов может быть эффективной в лечении депрессивных и негативных проявлений шизофрении, малое количество проведенных исследований не позволяет достоверно ни подтвердить, ни опровергнуть это положение. Причем опубликованные результаты имеют существенные ограничения. Прежде всего это относится к оценке депрессивного компонента. Как уже говорилось, диагностические критерии депрессии, предлагаемые официальными классификациями, весьма неопределенны. Во многих исследованиях для оценки уровня депрессии используют шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D), хотя доказано [7], что она обладает малой специфичностью для выявления и оценки депрессии у больных шизофренией, так как ее показатели коррелируют с негативным симптомокомплексом. Кроме того, не всегда обращается внимание, на каком этапе заболевания назначен антидепрессант. И достаточно редко подробно анализируется психопатологическая структура депрессии, которая может существенно влиять как на течение заболевания, так и на терапевтический прогноз [5, 10]. Таким образом, для более обоснованного решения о целесообразности применения антидепрессантов в рассматриваемом аспекте нужны дополнительные, методически четко спланированные на принципах доказательной медицины исследования.

Большой интерес представляет точка зрения практических врачей на обсуждаемую проблему, поскольку комбинирование антидепрессантов и антипсихотиков — это достаточно часто встречающийся вариант фармакотерапии в психиатрической практике — в 41,5% всех курсов психофармакотерапии. Было установлено [1], что при приступообразной шизофрении комбинированное лечение антидепрессантами и антипсихотиками назначается в 50,6% всех курсов лечения, монотерапия антипсихотиками — в 41,4% и антидепрессантами — в 2,3%. Оказалось также [9], что антидепрессанты получают 70-80% стационарных и 30-40% амбулаторных больных шизофренией, при этом антидепрессанты широко назначаются при остром приступе заболевания. В этом отношении интерес представляют и данные D. Addington и соавт. [12], которые опросили более 3000 психиатров из США, Канады, Австралии и Европы. Полученные ими результаты показали, что антидепрессанты в сочетании с нейролептиками назначаются 33% стационарных и 36% амбулаторных больных шизофренией. При этом присоединение антидепрессантов как метод первого выбора рассматривают 58% врачей при лечении депрессии в структуре острого приступа, 54% — постпсихотической депрессии и 73% — депрессии у больных стабильной хронической шизофренией. Основными клиническими симптомами, вызывающими необходимость назначения антидепрессантов, по мнению большинства опрошенных врачей, являются суицидные мысли, резко сниженное настроение, ощущение безнадежности, ангедония, нарушения сна, в особенности ранние пробуждения, а также идеи виновности. В то же время 33% респондентов указали, что они крайне редко или вообще никогда не используют антидепрессанты у больных шизофренией из-за риска усиления выраженности продуктивной симптоматики. В 2009 г. аналогичный опрос был проведен Г.Э. Мазо и С.Е. Горбачевым [6]. По данным опроса 591 врача, комбинированная терапия антипсихотиком и антидепрессантом назначается почти половине (47%) всех больных шизофренией. Абсолютное большинство (98%) респондентов указали, что развитие депрессивных нарушений является показанием для изменения терапии, причем 73% опрошенных считают допустимым применение антидепрессантов в остром периоде приступа шизофрении. Как основные показания для назначения антидепрессантов были выделены суицидальные мысли (90%), сниженное настроение (86%), тоска (83%), тревога (70%), в меньшей степени ангедония (50%), ранние пробуждения (41%). Основными факторами, ограничивающими использование антидепрессантов у пациентов с шизофренией, 56% респондентов указали риск фармакокинетических взаимодействий, 47% — возможность обострения психотической симптоматики, 24% — риск возникновения суицидных тенденций. В то же время 20% опрошенных не нашли существенных ограничений для применения антидепрессантов. Также была проведена подробная оценка риска обострения острой психотической симптоматики в результате назначения антидепрессантов. Лишь 2% оценивают этот риск как высокий, 34% — как средний. Более половины (55%) считают вероятность подобного обострения незначительной, а 9% — вообще не считают, что назначение антидепрессантов может привести к обострению психоза.

Из приведенных в обзоре данных видно, что дискуссия в научной среде, неоднозначность и противоречивость многих положений, касающихся депрессии при шизофрении, отражают картину, сложившуюся в практическом здравоохранении. Несмотря на то что в научной литературе большое внимание уделяется обоснованию ограничений использования антидепрессантов у больных шизофренией, для практических врачей добавление антидепрессантов к антипсихотикам при лечении больных шизофренией с депрессией стало почти основной стратегией терапии. Причем этот подход используется большинством врачей вне зависимости от существующих в разных странах стандартов терапии. И хотя выбор практических врачей не может быть оценен с позиций доказательной медицины, он подтверждается ежедневными клиническими наблюдениями. Это диктует необходимость проведения специальных исследований, которые дали бы возможность реально оценить роль антидепрессантов в лечении депрессии при шизофрении.

[1] В некоторых случаях может помочь использование такого психометрического инструмента, как шкала Калгари (Calgary depression Scale for Schizophrenia — CDSS) [13], позволяющая дифференцировать депрессивные феномены, негативные симптомокомплексы и экстрапирамидные нарушения, но она не является обязательной в повседневной врачебной практике.

Источник