О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Редукция энергетического потенциала при депрессии
I4.0018 — «Психиатрия»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 1991
Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.Смулевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор В.А.Концевой доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Кондратьев
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Защита состоится 24.06.91 в I300 часов на заседании специализированного Совета Д.001.30.01 при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: II5522, г.Москва, Каширское шоссе, д.34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.
Автореферат разослан «22» 05 1991 г
Ученый секретарь специализированного совета
кандидат медицинских наук
Т.М.Лосева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность работы. При изучении депрессивных состояний у больных шизофренией наибольшее внимание традиционно уделялось аффективным /депрессивным/ расстройствам в рамках приступообразного и приступообразно-прогредиентного вариантов развития заболевания. В то же время количество работ, посвященных депрессиям в пределах непрерывнотекущего прогредиентного эндогенного процесса / в т.ч. неблагоприятной вялотекущей шизофрении/, сравнительно невелико. Данные такого рода публикаций /М.Я.Цуцульковскзя, Т.А.Дружинина, 1966; Е.Д.Косенко, 1968; Т.Ю.Иваницкая, 1971; А.Б.Ордянская, 1975; А.И.Нисс, 1975 свидетельствуют об атипии психопатологической структуры депрессивных состояний при неблагоприятной вялотекущей шизофрении. Вы-раженные идеаторные нарушения с обеднением речи, снижение побуждений , падение активности и продуктивности, эмоциональные расстройства отгороженность от окружающих, хотя и выходят зa пределы аффективной патологии, сближая проявления депрессии с негативной симптоматикой, но в то ке время не дают оснований для квалификации состояния в качестве дефектного. Вместе с тем, наличие черт клинического сходства свидетельствует о существовании определенных соотношений между психопатологической структурой депрессивных фаз и дефицитарных изменений. Актуальность изучения такого рода закономерностей связана с возможностью рассмотреть как вопросы, встречающиеся в практической деятельности психиатра /прогноз, терапия, социально-реабилитационные мероприятия при депрессиях в пределах шизофрении с преобладанием негативных расстройств/, так и более общие проблемы, касающиеся соотношения позитивных и негативных расстройств.
Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы явля-лось изучение соотношений между психопатологическими проявле-ниями депрессивных фаз и дефицитарных изменений при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств. Б зада-чи работы входила типологическая дифференциация аффективных синдромов в пределах указанной формы заболевания, а также оценка эффективности различных методов терапии и реабилитации, проводимой с учетом предложенной классификации депрессий.
Научная новизна и практическая ценность исследования. Изучение депрессивных состояний у 71 больного вялотекущей ши-зофренией с преобладанием негативных расстройств позволило установить интеграцию клинических проявлений депрессий со структурой дефекта, определяемого в рамках псевдоорганических, астенических, психопатоподобных /по типу деформации структуры личности/ дефицитарных изменений. Соответственно выделено три типа депрессивных состояний: ступидные, коэкестезиопатические, экзистенциальные.
Показано, что связь аффективных /депрессивных/ расстройств с негативными изменениями реализуется в рамках определяемого явлениями психического отчуждения переходного синдрома, составляющие которого в принципе обратимы, но при сохранении прогредиентности эндогенного процесса трансформируются в структуру дефекта .
Разработаны показания к проведению терапевтических и со-циально-реабилитационных мероприятий, дифференцирующиеся в зависимости от типа депрессивного состояния. Полученные дойные нашли практическое применение в работе клиники малопрогреди-ентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, 1-ой
Городской клинической психиатрической больницы им П.П.Кащенко, психоневрологического диспансера № 17 Красногвардейского р-на г.Москвы.
Апробация работы. Диссертация была выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ВНЦПЗ АМН СССР, включающему мультидисциплинарное исследование шизофрении /проблема «Основные психические заболевания» — шифр 27.01/ в рамках темы «Дефект при вялотекущей шизофрении /клиника, психопатология, генетические и социальные аспекты/» — № госрегистрации 01.88.0006018, Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Компьютерная томография и другие современные методы диагностики /возможности и перспективы/» /12-13 декабря, Москва 1989г./, на 32-ом ежегодном психофармакологическом собрании в г.Есеник, ЧСФР /2-6 января, 1990 г./, на 6-ой Всесоюзной школь по психиатрии /2-6 апреля, Суздаль, 1990/, на межотделенческой научной конференции ВНЦПЗ АМН СССР /22.02.91/.
Публикация результатов исследования. По материалам дис-сертации опубликовано и сдано в печать 7 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав /»Обзор литературы», «Общая характерис-тика материала», «Типология депрессивных состояний при вяло-текущей шизофрении с преобладанием негативных расстройств к проблеме соотношения аффективной симптоматики и негативных изменений/ «, «Терапия я социальная реабилитация»/, заключения и выводов. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 3 диаграммы. Список литература включает 253 публикации отечественных зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования изучались случаи шизофрении, отвечающие диагнос-тическим признакам вялотекущего эндогенного процесса с преоб-ладанием негативных расстройств, началом в подростковом или юношеском возрасте (вялотекущая шизофрения по типу простой -Р.А.Наджаров/1955, 1967/, бедная симптомами шизофрения -Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич/1983/, Л.Л.Лукьянова /1989/), и длительностью заболевания, исключающей возможность трансформации рассматриваемого варианта течения, в иные, отличающиеся большей прогредиентностью.
Установлены следующие критерии отбора:
I/ подростковый и юношеский возраст начала заболевания,
2/ продолжительность болезни не менее 10 лет на момент клинического обследования или катамнеза,
3/ преобладание на всем протяжении болезни негативных расстройств /стойкое падение психической активности и продук-тивности, эмоциональное опустошение, нарушения мышления/, тя-жесть которых в отличие от ядерной шизофрении не достигает даже на отдаленных стадиях эндогенного процесса степени апатического слабоумия /А.Н.Молохов, 1962/,
4/ манифестация не выходящей за рамки аффективного ре-гистра позитивной симптоматики в виде клинически очерченных депрессивных состояний.
Из выборки исключались случаи с сопутствующим органичес-ким заболеванием ЦНС /в том числе с неврологическими рас-стройствами анте- и перинатального генеза/, а также с инвали-дизирующей соматической патологией.
Отвечающим задачам исследования является клинический ме-тод. Последний в связи с необходимостью оценки дефицитарных
7
изменений у больных с длительностью заболеваний меньшей, чем 10 лет, дополняется клинико-катамнестическим.
Материал исследования составили пациенты, поступившие в клинику малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пог-раничных психических расстройств ВНЦПЗ АМН СССР за период с 1986 по 1990 г.
Выборка состоит из 71 больного /66 мужч., 5 женщ./, в том числе с длительностью заболевания более 10 лет — 56 наблюдений /или 78,9%/.
Повозрастное распределение пациентов в значительной мере отражает использованную в качестве критерия отбора длитель-ность прогредиентного эндогенного процесса. Тек, 76$ больных находятся в возрасте старше. 25 лет, а средний возраст составляет 31 ± I год.
Хотя пациенты включались в исследование независимо от по-ла, доля мужчин /92,9% всех наблюдений/ значительно превышает долю женщин /7,1% всех наблюдений/. Такого рода показатели могут быть оценены в пользу репрезентативности материала, по-скольку сходные данные принято рассматривать /E.Bieuler, 191,11 F.Cornu, 1956; H.М.Жариков и соавт., 1973/ в качестве отражаю-щих патогенетические закономерности, присущие шизофрении с преобладанием негативных расстройств.
К характерным для такого рода формы прогредиентного эн-догенного процессе могут быть отнесены и показатели уровня социальной адаптации. Около половины изученных больных /40,&£/ обнаруживают значительное снижение трудоспособности -инвалиды II группы по психическому заболеванию и иждивенцы составляют 33,8%, инвалиды III группы 7%. Еще 31% пациентов
заняты неквалифицированным трудом.
Данные компьютерной томографии головного мозга /томограф
Somatom SR (Сименс)/ свидетельствуют о сопоставимости анома-лий ликворосодержащих структур в изученных случаях с нарушения-ми такого рода у больных с т.н. негативной шизофренией /Б.с. Johnstone et al., 1981; D.R.Weinborger et el., 1982/ и вялоте-кущим эндогенным процессом с преобладанием дефицитарных изменений /С.В.Вавилов, М.Ю.Дробижев, Л .Л .Лукьянова, Н.Я.Фастовская, 1989/.
Клиническая картина вялотекущей шизофрении с преобладани-ем негативных расстройств с самого начала определяется дефици-тарными изменениями. Причем структура дефекта у больных изучен-ной выборки, согласно интегративной модели дефицитарных измене-ний /А .Б .Смулевич, В.Ю.Воробьев, 1988/, может быть определена пропорцией псевдоорганических, астенических и шизоидных расст-ройств. В соответствии с удельным весом этих негативных изменений вое обследованные распределяются на три группы.
Негативные изменения, свойственные первой из них /21 боль-ной, 20 мужч., I женщ./, представлены преимущественно псевдо-органическими расстройствами: интеллектуальным снижением, со-пряженным с нарушением подвижности и гибкости психических про-цессов; а также ослаблением побуждений, проявляющийся в виде общего падения спонтанности психических процессов,
Дефицитарные нарушения во второй группе /21 пациент, 20 мужч., I женщ./ определяются проявлениями астенического дефекта. На первый план выступают признаки редукции энергетического потенциала /к.Conrad, 1958/ со стойким снижением работо-способности, связанным с т.н.сомато-психической хрупкостью /В.А.Внуков, 1937/ — особая повышенная чувствительность к фи-зическим, эмоциональным или умственным нагрузкам. Характерны также сверхценные ипохондрические расстройства /»ригидная
ипохондрия» — А.Б.Смулевич, 1987/.
Негативные изменения в третьей группе /29 наблюдений, 26 мужч., 3 женщ./ определяются прежде всего признаками психопато-подобного дефекта по типу деформации структуры личности /G.Huber, 1979/.На первом плане — расстройства поведения о эмоциональным огрублением /вплоть до эмоциональной тупости/ и ар-тистическим отрывом от реальности.
Дифференциации пациентов в зависимости от психопатологической структуры дефекта /т.е. преобладания псевдоорганических, астенических и психопатоподобных дефицитарных расстройств/ от-вечают и различия по основным клиническим параметрам, охватывающим характеристики преморбида, возраст начала заболевания, темп прогредиентности эндогенного процесса, а также типологию аффективных расстройств,
Патохарактерологические аномалии в преморбиде больных,
с преобладанием признаков псевдоорганического дефекта /1-ая
группа/, соответствуют определениям «образцовые дети»
/E.Kraepelin, 1915/,»заторможенные шизоиды» /Ch.Mundt, 1983/.
Начало заболевания приходится, как правило, на период 16-13 лет. Причем появлению отчетливых признаков прогредиентного эндогенного процесса предшествует реализующееся в рамках кратковременного /до I года/ инициального периода формирование негативных изменений, представленных падением продуктивности, прежде всего в умственной деятельности.
С возникновением клинически очерченных депрессивных состояний происходит быстрое углубление негативных изменений. Уже через 3-4 года после начала заболевания в связи с интеллектуальным снижением пациенты вынуждены оставлять учебу и либо переводят на неквалифицированную или надомную работу, либо ин-
валидизируются. Происходит стойкое падение спонтанности пси-хических процессов.
Конституциональные аномалии в преморбиде больных II груп-пы /с преобладанием признаков астенического дефекта/ относятся к кругу «вялых шизоидов» /А.И.Нисс, 1976/. Болезненные симптомы на начальных этапах патологического процесса соответствуют латентному периоду вялотекущей шизофрении /неглубокие измене-ния личности, сенестопатии, фобические расстройства/.
Отчетливые признаки заболевания, представленные, наряду с клинически очерченными аффективными /преимущественно депрес-сивными/ состояниями, негативными изменениями /сомато-психичес-тая хрупкость/, возникают к 16-18 годам. Дальнейшая динамика дефицитарньх расстройств, связанная о присоединением явлений сверхценной ипохондрии, происходит к. 7-8 году со времени начала болезни.
Для патохарактерологических аномалий в преморбиде больных 3-ей группы /с психопатоподобным дефектом по типу деформации структуры личности/ характерны сенситивно-шизоидные черты. Манифестным проявлениям процесса предшествует более длительный /в сравнении с больными, отнесенными ко второй группе/ латентный период, начало которого приходится на возрастной интервал 11-13 лет. В это время появляются неглубокие негативные изменения, представленные эмоциональной нивелировкой, а также транзиторные позитивные расстройства в виде кратковременных спадов настроения/»аффективный эпизод» А.Е.Личко, 1975/.
Отчетливые признаки заболевания связаны с прогрессирующим эмоциональным обеднением, развернутыми депрессивными расстройствами и приходятся на юношеский возраст /18-21 год/- Дальнейшая динамика негативных изменений, приводящая к окончательному
формированию структуры дефекта, осуществляется в наиболее про-должительные /в сравнении с больными I и 2 группы/ сроки — спустя 15-16 лет после начала болезни. При этом происходит расширение клинической картины за счет аутистических по содержанию сверхценных идей /близких к наблюдаемым в рамках метафи-зической интоксикации/. Реализация последних, как правило, при-водит к полярному изменению всего образа жизни, «надлому про-фессионального стандарта» /Сh.Mundt, 1985/.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Психопатологический анализ депрессивных фаз при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств свиде-тельствует об их клинической неоднородности. При этом установ-лена взаимосвязь между аффективными проявлениями и особенностя-ми дефектных состояний. Соответственно выделено три типа де-прессий: «ступидные», коррелирующие с псевдоорганическим дефек-том, «коэнестэзиопатические» — с астеническим дефектом, «экзи-стенциальные», выступающие при дефекте но типу деформации структуры личности.
Ступидные депрессии /А.И.Нисс, 1976/ — 1-ый тип. Собственно аффективные проявления представлены безрадостным настроением с безучастностью, апатией, относящейся не только к происходящему вокруг, но и к собственной судьбе, выраженным моторным тор-можением с замедленностью и неловкостью движений.
В ряду других составляющих аффективного синдрома домини-рует интеллектуальное торможение с обеднением содержания мыш-ления и нивелировкой побуждений. Эти наблюдающиеся только в период аффективной фазы близкие к интеллектуальному снижению психопатологические проявления могут быть определены в пределах синдрома «депрессивной псевдодеменции» /M.J.Friedman,
Z.J.Lipowski,l981/*.06 этом свидетельствует значительное падение темпа психических процессов, приводящее на высоте состояния к полной остановке течения представлений, субъективно восприни-маемой как ощущение «пустоты в голове» или «полное безмыслие». В беседе больные малословны, редко произносят несколько фраз к ряду, дав краткий ответ, надолго замолкают. Активная апперцепция настолько ослаблена, что затруднена оценка ситуации в целом. Любое действие требует предварительного, подчас весьма длитель-ного обдумывания. При этом зачастую выявляется беспомощность даже в тривиальных бытовых ситуациях.
Обеднение содержания мышления проявляется в утрате образ-ности, оскудении ассоциативных процессов. Слова подбираются с трудом, стереотипно используются одни и те же выражения, готовые формулировки, нарушается способность к воспроизведению ма-териала из памяти /типичны жалобы: «поглупел», «забыл все, что умел и чему учился раньше»/. Нарушено понимание устной речи,
печатного текста /затруднения возникают при воспроизведении смыс-ла слов/.
Нивелированность побуждений /синдром потери инициативы -H.Weitbreсht, 1952/ клинически проявляется снижением потреб-ности в движении, пище, редукцией полового влечения, безразличием к своему внешнему виду вплоть до несоблюдения элементарных гигиенических норм.
«Коэнестезиопатические» депрессии /C.Glatzel, 1973/ — 2-ой тип. Собственно эффективные проявления обнаруживают тенденцию к соматизации /»соматизированный эквивалент» — J.Lopez-Ibог,
___________________________________________________________
* — Последнюю необходимо отличать от селективной амнезии воз-никающей по типу «условной приятности и желательности» в рамках истерических расстройств.
1973; P.Pichot, J.Hassan, 1973/. Ощущение тоски приобретает почти физикальный оттенок и воспринимается как «саднящее чувство напряжения», «раскручивания», чаще в левой половине грудной клетки или за грудиной. Отчетливо выступают и вегетативные проявления депрессии — резкое ухудшение аппетита, диссомнические нарушения /трудности засыпания, неглубокий, не приносящий отдыха сон с частыми пробуждениями/.
В ряду характерных для рассматриваемого типа депрессий психопатологических нарушений выделяются особые, тесно связан-ные с явлениями сомато-психической деперсонализации, астеничес-кие проявления, сопровождающиеся нарушением общего чувства те-ла. Бессилие, слабость сопряжены в этих случаях с субъективным ощущением затруднения в реализации физической деятельности й реализуются жалобами ипохондрического содержания /»разбитость», «дряблость», «ватность мышц», «утрата телесного комфорта», «тяжесть в теле»/. Последние контрастируют с объективно отно-сительно сохранной физической и психической активностью.
Для «экзистенциальных» депрессий /H.Hefner, 1953/- III тип
— характерен патологический аффект типа «Unlust» /R.Lemke, 1961/
— угнетенное, мрачное настроение с оттенком раздражения, безра-достностью, постоянным недовольством. В структуре идеаторных расстройств отчетливо выступают пессимистические суждения, ка-сающиеся событий собственной жизни. Причем интерпретация пос-ледней как «серой», «унылой», «лишенной всякого интереса» со-пряжена нe с идеями самообвинения, а с представлениями о нега-тивной роли окружающих — им приписывается «черствость», «нечут-кость», «бездушие» /инверсия вектора вины — W.Scheid, 1934/.
За фасадом этиx нарушений выступает формирующееся по типу депрессивной анестезии и проходящее по миновании аффективной
фазы отчуждение высших эмоций с мучительным притуплением при-вязанностей даже к близким людям, ощущением безучастности ко всему, что было дорого, и отстраненностью от окружающего. Преж-ние чувства кажутся ложными, лишенными оснований, вызванными заблуждениями. Такая переоценка выходит далеко за пределы де-прессивной тематики и приобретает характер поиска нового смысла существования — «экзистенциальный кризис» /С.Kullenkanpff, 1959/. Пересмотр всей системы сложившихся взглядов и установок сопровождаема отрицанием прежних ценностных ориентации /»изменение идеалов» — L.Binswanger, 1951/. Модус собственной жизни воспринимается рутинным, абсурдным, неадекватным актуальным планам и устремлениям. Возникают мысли о необходимости каких-то радикальных перемен /как правило, без практической реализации/.
Характерны поведенческие отклонения, подобные описанным L.Michaux/I964/ в рамках так называемой реакции эмансипации. По мере нарастания подавленности больные становятся более кон-фликтными, неуживчивыми, нарочито противоречат во всем. Считая себя ущемленными, терроризируют близких необоснованными претензиями.
Анализ структуры депрессий у больных вялотекущей шизофре-нией о преобладанием негативных расстройств позволяет выделить психопатологические признаки, определяемые как «переходный син-дром» /G.Gross, 1989/. Клинический смысл проявлений последнего состоит в том, что выступая первоначально только в рамках аф-фективного симптомокомплекса в последующем /при сохраняющейся прогредиентности эндогенного процесса/, видоизменяясь, они могут включаться в структуру дефекта.
При ступидных депрессиях переходный синдром представлен
«дегрессивной псевдодеменцией. Редуцирующиеся по мере обрат-ного развития депрессивного синдроме признаки поражения интеллектуальных функций /снижение темпа психических процессов и оскудение содержания мышления/ трансформируются при формировании негативных изменений в стойкое интеллектуальное снижение, выступающее в рамках псевдоорганического дефекта. Строй мыслей приобретает сугубо конкретный характер, суждения теряют индивидуальную окраску, отличаются трафаретностью, банальностью; утрачиваются критические способности и творческие возможности /»шизофренический конкретизм» — R.Strobl, F.Resсh, 1986/. В то же время, характерная для наблюдающегося при ступидных депрессиях переходного синдрома нивелированность побуждений сопоставима с такими, выступающими в рамках дефектных состояний негативными изменениями, как падение спонтанности психических процессов в целом: снижается стремление к общению, оскудевают интересы и потребности, исчезают честолюбивые установки.
Клинические проявления переходного симптомокомплекса при коэнестезиопатических депрессиях — астенический синдром с от-чуждением собственной активности — по ряду параметров сопоста-вим с астеническим дефектом, в структуре которого на первый план выступают явления сомато-психической хрупкости /В.А .Внуков, 1937/. Общими особенностями являются: ощущение падения активности, сопровождающееся сужением круга деятельности; сни-жение порога переносимости физических и психических нагрузок; расширение астенических проявлений за счет ипохондрических расстройств.
Однако нарушения астенического круга в рамках переходного синдрома не идентичны дефицитарным астеническим проявлениям. Если в пределах переходного симптомокомплекса астенические на-
рушения обратимы и для них характерно несоответствие между субъективными ощущениями и относительно сохранной способностью к физической и умственной деятельности, то астенический дефект сопряжен с объективно регистрируемый стойким снижением работоспособности. При относительно на первый взгляд, сохранных эмоциональности и интеллектуальных функциях больные не могут их реализовать, поскольку не только любое изменение жизненного стереотипа, но даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки вызывают рассредоточение внимания, резкое усиление слабости, возобновление головных болей и других ценес-тетических расстройств, что исключает возможность какой-либо длительной трудовой активности /сомато-психическая хрупкость/.
Различия затрагивают и особенности ипохондрической симп-томатики. Сенсоипохондрии /K.Leonhardt, 1961/ с преобладанием расстройств общего чувства тела /в рамках переходного синдрома/ противостоит ипохондрия, выступающая преимущественно на пато-характерологическом уровне, сопровождающаяся тенденцией к само-щажению /стремление оградить себя от внешних раздражителей, неукоснительное следование заведенному режиму дня и пр./.
Психопатические нарушения, сопряженные с расстройствами самосознания, распространяющимися преимущественно на область высших эмоций /переходный синдром при экзистенциальных деп-рессиях/, соотносятся с дефектом по типу деформации структуры личности. И в том и в другом случае на первом плане — грубые расстройства поведения, эмоциональные нарушения. В то же время обнаруживается и ряд существенных различий. Если при депрессиях за фасадом поведенческих девиаций выступают эмоционально окрашенные комплексы /болезненно осознаваемая «утрата» прежних чувств, идеалов, отстраненность от окружающих и нарочитое про-
тивопоставление себя им/, то при сформировавшемся дефекте не согласующееся с конвенциональными нормами поведение в своей основе имеет принципиально иные нарушения. Утрата эмоционального резонанса /вплоть до эмоциональной тупости/, грубый эгоцентризм сопряжены в таких случаях с потерей нюансировки межличностных отношений, чувства такта, дистанции, с регрессивной синтонностыо. Угасают прежние привязанности, появляется холодность, жестокость даже по отношению к близким, искажаются представления о морально-этических нормах.
Кроме того, в структуре экзистенциальной депрессии имеет место реализующееся лишь на вербальном уровне изменение цен-ностных ориентации, а формирование дефекта по типу деформации структуры личности сопровождается образованием стойких «ложных жизненных воззрений» /А .В .Снежневский, 1972/, связанных с нарушением понятийного мышления, парадоксальностью суждений, что клинически проявляется эксцентричными поступками, чудаковатостью, коренным изменением образа жизни.
Полученные данные позволяют прийти к заключению, что об-щим психопатологическим свойством переходных синдромов при трех типах выделенных депрессивных состояний представляется феномен психического отчуждения/A.A .Meграбян, 1972/. Понятие «психическое отчуждение» используется в несколько иной, рас-ширенной по отношению к первоначальному своему значению смыс-ле и не ограничивается деперсонализационныни расстройствами. Имеется ввиду патология области самосознания с нарушением вос-приятия своего психического и физического «я», сопровождающимся ощущением утраты функции /интеллекта, энергетических возможно-стей, эмоциональности и пр./.
При ступидных депрессиях явления психического отчуждения
распространятся преимущественно на интеллектуальную сферу /депрессивная псевдодеменция/. При двух других типах депрессий психическое отчуждение выступает депрессивной анестезией. Причем, если в рамках коэнестезиопатических депрессий «анестезия» за-трагивает преимущественно область соматопсихики /астенические расстройства отчуждением телесных чувств и собственной ак-тивности/, то при экзистенциальных депрессиях на первый план выступают психопатические нарушения, сопряженные с расстройст-вами самосознания «я — отчуждением высших эмоций.
Лечение депрессий при вялотекущей шизофрении с преоблада-нием негативных расстройств проводилось в три этапа: с приме-нением таблетированных форм антидепрессантов; с использованием внутривенных капельных инфузий тимолептиков, и наконец, шоковых методов терапии. Причем представленная в настоящей работе кли-ническая дефференциация аффективных /депрессивных/ расстройств, охватывающая их наиболее существенные особенности /сложная структура симптомокомплекса, включающего как сравнительно стер-тые аффективные расстройства, так и клинически неоднородные проявления переходного синдрома/, позволяет в значительной мере уточнить показания к тем или иным методам терапии.
Лечение ступидных депрессий предпочтительно проводить о использованием внутривенных капельных инъекций антидепрессантов /мелипрамин, лудиомил/ в сочетании с ноотропами /пирацетам/. В ряду нейролептиков используются мажептил, стелазин, триседил, лепонекс /азалептин/.
Для лечения коэнестезиопатических депрессий предпочтительны внутривенные капельные инъекции трициклических антидепрессантов /мелипрамин, амитоиптилин в сочетании с производными бензодиазепина /реланиум, феназепам/. Среди нейролептиков пока-
заны такие препараты, как терален, флюанксол, лепонекс.
Лечение экзистенцианальных депрессий проводится с исполь-зованием — в зависимости от индивидуальной чувствительности внутривенных капельных инфузий антидепрессантов широкого спект-ра действия /амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил/ в сочетании с триседилом, стелазином. Для перорального приема используются такие нейролептики, как неулептил, хлорпротиксен, пропазин.
Терапия депрессивных состояний, формирующихся при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств, позволила достичь выраженной редукции психопатологических проявлений. Значительный и умеренный терапевтический эффект достигнут более чем в 2/3 случаев. Причем наименее резистентны к проводимой те-рапии экзистенциальные депрессии. Эффективность лечения коэнес-тезиопатических депрессивных состояний несколько ниже. Наиболее устойчивы к терапии ступидные депрессии.
Редукция различных составляющих депрессивного симптомо-комплекса происходит, как правило, неравномерно. Первоначальный терапевтический аффект связан с уменьшением выраженности собст-венно аффективных расстройств, в то время как обратное развитие проявлений, свойственных переходному синдрому, происходит в более поздние сроки.
Показания к проведению социально-реабилитационных меро-приятий определяются типологическими особенностями дефекта.
Больным со ступиднымн депрессиями на весь срок пребывания в стационаре предоставляется максимально щадящий режим. Вместе с тем, необходимо всячески поощрять любые проявления активности как в рамках индивидуальных интересов, так и в трудотерапии.
При коэнестезиопатических депрессиях реабилитационные
мероприятия направлены на расширение контактов с внешним окру-жением. Достижение большей самостоятельности в самообслуживании и трудовых процессах. Для профилактики явле-ний госпитализации сроки пребывания в стационаре ограничиваются периодом времени, необходимым для проведения активной терапии.
Больных с экзистенциальными депрессиями при выраженных проявлениях психопатических расстройств в начале пребывания в психиатрическом отделении возможно помещать в наблюдательную палату. В дальнейшем по мере улучшения состояния режим посте-пенно расширяются, а акцент в реабилитационных мероприятиях смещается на сохранение существующих профессиональных стерео-типов, повышение уровня внутрисемейной адаптации. При этом сроки пребывания в стационаре продлеваются вплоть до полной редукции аффективных расстройств, достаточно устойчивой нормализации внутрисемейных отношений.
ВЫВОДЫ
Изучение депрессивных состояний у 71 больного вялотекущей шизофренией о преобладанием негативных расстройств позволяет прийти к следующим выводам.
1, Клиническая картина депрессии интегрирована со структу-
рой дефекта, определяемого в рамках псевдоорганических, астени-
ческих, психопатоподобных /по типу деформации структуры личнос-
ти/ дефицитарных изменений.
2. Депрессии, соответственно, дифференцируются в пределах
трех типов: ступидные, коэнестезиопатические, экзистенциаль-
ные.
2.1. Тип — ступидные депрессии — возникающие у больных е псевдоорганическим дефектом, определяются подавленностью, безучастностью, апатией, психомоторным торможением.
2.2. Тип — коэнестезиопатические депрессии — формирующиеся при явлениях астенического дефекта, характеризуются сомати-зированным аффектом с физикальным оттенком подавленности, пре-обладанием соматовегетативных проявлений.
2.3. Тип — экзистенциальные депрессии — манифестирующие в случае преобладания психопатоподобных дефицитарных изменений, определяются эффектом типа «Unlust», идеаторными рас-стройствами с депрессивной переоценкой событий.
3. Связь аффективных расстройств с негативными изменениями реализуется в рамках определяющегося явлениями психического Отчуждения переходного синдрома, составляющие которого в принципе обратимы, но при прогредиентном развитии эндогенного процесса трансформируются в структуру дефицитарных изменений.
3.1 Составляющие переходного синдрома при ступидных депрессиях — проявления психического отчуждения, преимущественно в интеллектуальной сфере /депрессивная псевдодеменция/,
с нивелировкой побуждений — в рамках псевдоорганического дефекта реализуются в форме стойкого интеллектуального снижения го типу шизофренического конкретизма с падением спонтанности психических процессов.
3.2.Выступающая в пределах переходного синдрома при коэнестезиопатических депрессиях астения с отчуждением телесных чувств и собственной физической активности — анестезия с превалированием соматопсихических нарушений — явления сенсо-
ипохондрии трансформируются в пределах астенического дефекта
в структуру сомато-психической хрупкости с ригидной ипохондрией и объективно регистрируемой стойкой утратой трудоспособности.
3.3. Составляющие переходного синдрома при экзистенци-
альных депрессиях — психическое отчуждение в сфере высших эмо-ций /депрессивная анестезия, сопряженная с расстройством само-сознания «я»/, обратимые изменения ценностных ориентации — в рамках психопатоподобного дефекта по типу деформации структуры личности реализуются в виде эмоционального обеднения, стойкого изменения жизненных воззрений.
4„ Лечение депрессивных состояний проводится антидепрес-сантами /наиболее эффективны внутривенные капельные инфузии амитриптилина, мелипрамина, анафранила, лудиомила/ в сочетании с ноотропами /пирацетам/, транквилизаторами /реланиум, феназепам/, нейролептиками /мажептил, стелазин, триседил, флюанксол, неулептил, терален, хлорпротиксен, лепонекс, пропазин/, шоковыми методами терапии /ЭСТ, ИКТ/ и дифференцируется в зависимости от типа депрессии.
4.1. При терапии ступидных депрессий аффективны внутривенные капельные инфузии антидепрессантов в сочетании с ноотропа-ми.
4.2. В лечении коэнестезиопатических депрессий предпочти-тельны внутривенные капельные инъекции антидепрессантов в соче-тании с транквилизаторами.
4.3. При купировании экзистенциальных депрессий эффективны внутривенные капельные инфузии антидепрессантов в сочетании с нейролептиками /триседил, стелазин/.
5. Реабилитационные мероприятия дифференцируются в зависимости от типа депрессий.
5.1. При ступидных депрессиях показан щадящий режим на весь срок пребывания в стационаре.
5.2. В случаях коэнестезиопатических депрессий — предпоч-тительны мероприятия по расширению контактов с окружением,
достижению большей самостоятельности в самообслуживание.
5.3. При экзистенциальных депрессиях социальные мероприя-тия направлены на сохранение профессиональных стереотипов, по-вышение внутрисемейной адаптации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Типология депрессивных состояний при вялотекущей простой
шизофрении //Актуальные вопроси психиатрии и нарко-
логии: Материалы Ш-го съезда невропатологов, нейрохирур-
гов и психиатров Эстонской ССР. — Таллин, 1989. -Т.11,
С.65-67. (в соавт. с Л.Л Лукьяновой, Э.Б.Дубницкой).
2. Интенсивное лечение аффективных расстройств резистентных к
психофармакотерапии //Актуальные проблемы погранич-
ной психиатрии. — Москва; Витебск, 1989г. — часть II,-
С.49-51.(в соавт. с Т.П.Окуневой).
8. Структурно-морфологические изменения головного мозга у больных вялотекущей шизофренией о преобладанием негативных расстройств /клинико-томографическое исследование/ // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики /возможности и перспективы,/; Материалы симпозиума.
— Москва, 1939. -. .0.68-71. (в соавт. с С.Б.Вавиловым, Л Л.
Лукьяновой, Н.Я .Фастовской).
4. Тип депрессий и характер дефекта при вялотекущей простой
шизофрении // Медико-биологические аспекты охраны психи-
ческого здоровья. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов.
— Томск, 1990. -разд. II,- .С.102, (в соавт. с Л.Л.Лукьяновой).
5. Компьютерная томография /КТ/ головного мозга при вялотеку-щей шизофрении с преобладанием негативных расстройств // Всероссийский съезд психиатров: Тезисы докладов. — Томск. 1989. — /сдано в печать/, (в соавт. с С.Б.Вавиловым, Л Л. Лукьяновой, Н.Я.Фастовской).
6. К вопросу о неоднородности негативных симптомов при шизо-френии в аспекте чувствительности к психотропным средствам
// Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов. — Ростов-на-Дону, 1990. — /сдано в печать/ (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Л.Л.Лукьяновой).
7. Депрессии при вялотекущей простой шизофрении /к проблеме соотношения позитивных и негативных расстройств/ — Жури. невропатол. и психиатр, им .С .С.Корсакова . — I99I.-N» *.—С.60-64 (в соавт. с Л.Л.Лукьяновой).
Источник