Реабилитация с эмоциональными нарушениями

По социальной значимости сосудистая патология в ХХ1 веке занимает первое место среди проблем здоровья населения. Это обусловлено тем, что заболевание поражает лиц достаточно активного, творческого возраста (после 45 лет); а также постарением населения, в частности в России, что ведет к дальнейшему увеличению числа таких больных. Сосудистая патология является «пограничной» областью с неврологией и внутренними болезнями, что ведет к необходимости комплексного подхода к терапии, оценке степени ограничения жизнедеятельности

Традиционно работа психолога в большей степени рассматривается в рамках психодиагностического направления и консультирования. Произошедшие за последние десятилетия изменения в пользу биопсихосоциального подхода в лечении людей, их психосоциальной реабилитации, повлияли на повышение значимости роли психолога в системе лечебно-реабилитационных мероприятий. Актуальным для эффективности работы стало внедрение полипрофессиональных бригад.

Открытие в Нижневартовской городской поликлинике отделения медицинской реабилитации позволяет внедрить и активно использовать биопсихосоциальную модель терапии и реабилитации в едином комплексе лечебных мероприятий, что позволяет повысить уровень социальной адаптации и качество жизни пациентов.

В рамках бригадного подхода предполагается, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о пациенте и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения – биологический, личностный и социальный.

Психолог является обязательным участником полипрофессиональной бригады, выполняя свои специфические функции и ориентируясь на особенности поликлинического подразделения.

И первым на этапе реализации реабилитационного маршрута является индивидуальный и диагностический подход к каждому пациенту, в зависимости от его внутренней модели болезни, дезадаптирующих факторов, механизмов защиты, личностных ресурсов. Индивидуальная работа психолога проводится в разных формах: консультирование пациента, по запросу врача, в рамках ведения случая; индивидуальная беседа, формирующая безопасную, доверительную атмосферу и готовность восстанавливаться после перенесенного острого заболевания.

Работа психолога включает в себя диагностику реабилитационного потенциала; консультирование; психологическую поддержку; иногда – кризисное вмешательство; психологическое сопровождение выписанных из неврологического отделения стационара пациентов; оказание психологической помощи родственникам; психологическую коррекцию эмоционально-волевой сферы, способствующей личностному росту, восстановлению когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности.

В практике психолога применяется большинство видов групповой работы. В случае реабилитации постинсультных пациентов акцент ставится на:

Тренинги когнитивных навыков для пациентов с высокими показателями когнитивных функций, с целью профилактики нейрокогнитивного дефицита;
Тренинги когнитивных навыков для пациентов, имеющих умеренные нарушения памяти, внимания, мышления с целью тренировки указанных процессов, пополнения словарного запаса, развития самоконтроля, сообразительности.
Психообразовательные тренинги, способствующие формированию способности понимания болезни, распознаванию симптомов ОНМК; созданию комплайенса между врачом, пациентом и родственниками; выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье.
Немаловажным является оказание эмоциональной поддержки родственникам, семейная психотерапия.Нарушения мышления, характерные для постинсультных пациентов оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие на людей, осуществляющих уход.

В условиях реабилитационного отделения сочетание индивидуального и группового подходов является оптимальным. Весь спектр проведенной психологической работы отражается в нормативной документации. Вся работа с пациентом строится на основе метода «ведение случая».

Частые жалобы, которые предъявляют наши пациенты: головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, расстройство сна, когнитивные нарушения. Усугубление когнитивных расстройств становится причиной временной и стойкой утраты работоспособности, снижает качество их жизни.

Группы риска развития ОНМК

Гипертоники: гипертоническая болезнь тяжелой степени часто приводит к инсульту, который и является одной из самых распространенных причин сосудистой деменции у пожилых людей.
Больные сахарным диабетом, особенно те, которые заболели им в зрелом возрасте.
Курильщики со стажем. Курение резко повышает риск развития сосудистой деменции и расстройства психики в пожилом возрасте.
Люди, переживающие депрессивные эпизоды в течение жизни.
Люди с избыточной массой тела или длительно соблюдающие строгие диеты

Определенную готовность к возникновению состояния дезадаптации создают различные факторы, ослабляющие нервную систему: всевозможные вредности, главные из них курение и алкоголь; перенесенные инфекции, физическое и умственное переутомление, длительно текущие хронические соматические заболевания, в основном сердечно-сосудистые заболевания и артериальная гипертензия.

В патогенезе формирования нервно-психических нарушений сосудистого генеза основным является развитие гипоксии мозга с последующим угнетением деятельности нервных клеток.

Однако определенную роль играют также:

— длительная фрустрирующая ситуация;

— индивидуальные особенности личности;

— возрастные изменения личности.

Вместе с тем, следует особенно подчеркнуть отсутствие прямых корреляций между стадией сосудистого заболевания, лабораторными данными и нервно-психическими нарушениями. Основное в диагностике – особенности клиники и течения симптоматики как патопсихологического, так и психопатологического регистров.

Коррекция постинсультных нарушений.

Основные принципы коррекции постинсультных когнитивных нарушений можно свести к следующим положениям:

Этиопатогенетическая терапия;
Коррекция сопутствующих заболеваний;
Когнитивный тренинг;
Базисная терапия деменции.

Этиопатогенетическое воздействие на основной патологический процесс, вызывающий когнитивные нарушения: необходимы адекватная коррекция артериальной гипертонии и гиперлипидемии, прием антиагрегантов, антигипоксантов и т. д.

Коррекция сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов, усугубляющих когнитивные нарушения (коррекция сердечной и дыхательной недостаточности, отмена препаратов с холинолитическим действием, коррекция депрессии, эндокринных нарушений и т. д.

Проведение длительных курсов коррекционных занятий с нейропсихологом. Целью нейропсихологических занятий являются выявление центрального дефекта в структуре нарушений высших психических функций, организация деятельности пациента по преодолению выявленных нарушений с опорой на сохранные функции. Для улучшения памяти важно оптимизировать условия ее функционирования.

Выбор препаратов, улучшающих когнитивные функции. К таким препаратам относят препараты, действующие на процессы синаптической передачи: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантии. При легкой и умеренной сосудистой или смешанной деменции препаратом выбора является мемантин, который может использоваться как в качестве монотерапии. Так и в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы

В связи с увеличением числа больных с хроническим нарушением кровообращения повышается значение их своевременного и эффективного лечения. Основные принципы:

Лечение основного заболевания;
Восстановление мозгового кровотока;
Улучшение реологических свойств крови;
Регуляция сосудистого тонуса;
Антиоксидантная терапия;
Улучшение метаболизма головного мозга;
Улучшение нейромедиаторного обмена.

Расстройство когнитивный функций являются одним из основных синдромов поражения как при острых (острые нарушения мозгового кровообращения), так и при хронических заболеваниях головного мозга (хронические сосудистые заболевания головного мозга).

Тяжелые когнитивные нарушения, к которым относится деменция, препятствуют осуществлению бытовой, социальной и профессиональной деятельности. Негативные последствия деменции затрагивают не только пациента, но и членов его семьи, существенно влияя на их материальное положение, состояние здоровья, а большей степени – качество жизни. Частота встречаемости деменции нарастает по мере увеличения возраста. А в связи с прогрессирующим старением населения, согласно прогнозам, общее число больных деменцией будет удваиваться каждые 20 лет.

К когнитивным расстройствам относятся:

Снижение памяти, особенно на текущие события;
Дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
Замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряженной умственной работе;
Сужение круга интересов.

Основные задачи мультидисциплинарной реабилитации:

Комплексный подход, включающий физическую и психологическую реабилитацию;
Формирование правильных представлений пациента о заболевании;
Ранняя активизация медицинских мероприятий;
Использование активных стратегий;
Сохранение повседневного уровня физической активности;
Образовательные программы для пациентов.

Нарушения в эмоционально-волевой сфере, наблюдаемые после инсульта, являются следствием нарушения адаптации пациента к изменившимся условиям жизни. Они выражаются в обостренной возбудимости, тревоге, раздражительности, вспыльчивости, подавленном настроении, бессоннице.

Изменение перспектив на будущее выступает в качестве, пожалуй, самой важной характеристики переживаний человека, узнавшего о постигшем его физическом страдании (диагнозе). Таким пациентам будущее представляется неясным, болезнь вносит в их жизнь сумятицу и неопределенность, спутывает их планы и мечты. Все это составляет комплекс весьма сложных и драматичных для больного моментов складывающейся у него новой жизненной ситуации, которые обязательно откладывают отпечаток на его эмоциональном состоянии, часто коренным образом меняют его психический облик.

Сама мысль «я болен» значительно изменяет самооценку, характер поведения, психологические и социальные установки заболевшего, его отношения с окружающими (снижаются контакты, перестают общаться). Ведь болезнь приносит с собой много нового, необычного, навязывает человеку свои «нормы» и «порядки». Теперь в связи с болезнью он вынужден ограничивать себя в чем-то, перестраиваться, менять привычки, подавлять в себе те или иные желания. Необходимость приема лекарств, различных процедур, изменение устоявшегося образа жизни являются по своей сути психогенными факторами.

Нельзя забывать и о развивающейся определенной недостаточности (органической и функциональной) различных систем, что, вне зависимости от психогенно обусловленных переживаний больного, ведет к значительной перестройке организма. Присоединяется общий для всех постинсультных пациентов симптом – психическая астенизация, выражающейся в повышенной утомляемости, истощаемости, дневной сонливости, ослаблении внимания и памяти. Иногда развивается подавленность, безразличие, реакции страха повторения приступа.

Болезнь может вызвать такого рода «психический резонанс» сама по себе, независимо от возможных ранее расстройств в нервно-психической сфере. Иными словами, те или иные изменения психики могут быть непосредственно обусловлены соматическим расстройством.

Но также, следует иметь в виду весьма существенный момент – различное отношение людей к своему физическому недугу. Болезнь субъективно воспринимается по-разному. Тот, кто мыслит позитивно – быстро, без осложнений выздоравливает. Другой же считает себя тяжело больным, постоянно думает об этом, переживает, волнуется, испытывает тревогу, теряет сон и аппетит (неврозоподобное состояние).

Основным патогенным моментом является поражение головного мозга. А состояние эмоциональной сферы, снижение когнитивных функций изменяет течение основного заболевания, иногда значительно «извращая» клиническую картину основного расстройства.

Когда человек не только начинает ощущать появившиеся изменения в организме, но и осознает сам факт своей болезни, соответственно меняется и его поведение.

Одним из применяемых методов поддержки пациента является рациональная психотерапия. Суть ее состоит в разъяснении, убеждении, отвлечении и успокоении пациента. Советы психолога исходят из реальных условий жизни, возможностей пациента, его привычек и интересов.

На базе отделения медицинской реабилитации психолог не только консультирует пациента, но и проводит тренинг, направленный на восстановление когнитивных функций через развитие мелкой моторики (пальцевый тренинг и манипуляции с подручными средствами, используемыми в быту: плетение косичек, завязывание шнурков, прокручивание мясорубки, застегивание замков и закрытие\открытие запоров). Рефлекторно пораженная конечность стремится воспроизвести движение здоровой конечности. Во время такой деятельности происходит стимуляция активности нейронов головного мозга, ответственных за память, внимание, мышление.

Таким образом, именно с психологом человек заново учится самым простым действиям и постепенно, подкрепляя результаты работы физиотерапией, лечебной физкультурой и медикаментозными препаратами, возвращается к привычной жизни.

Медицинский клинический психолог БУ «Нижневартовская городская поликлиника» Кильмухаметова Лилия Ангамовна.

Источник

Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта

Медицинский психолог ГБУ НПЦ МСР им.Л.И.Швецовой

Последствия инсульта и реабилитационные методы воздействия.

Последствия мозгового инсульта всегда представляют собой разрушающий характер. У постинсультных больных возникают проблемы медицинского, социального, психологического и правового характера. Следовательно, формируется необходимость в реабилитации постинсультных больных, которая становится насущной медико-социальной задачей общества в целом. Причем, рассматриваемая реабилитация, в первую очередь, должна иметь социальную направленность.

Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .

Что может угрожать человеку после перенесенного инсульта:

ограничение или полная потеря физической активности;
расстройства речи и психики, потеря когнитивных способностей;
утрата памяти, временная или полная амнезия;
неправильная координация движений;
нарушенная мелкая моторика – например, человек разучиться писать;
потеря зрения или его ослабление;
воспаления, снижение иммунной системы и, как следствие, инфекционные поражения.

Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления – приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных. Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя:

Биологические методы воздействия:

лекарственную терапию
лечебную физкультуру
механотерапию
физиотерапию
эрготерапию

Психосоциальные методы воздействия:

трудотерапию
терапию занятости
психологическую помощь

Факторы, затрудняющие реабилитацию.

Факторами, затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь.

На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия.

Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода сопровождаются:

переоценкой тяжести состояния и/или недооценкой собственных возможностей;
ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь,
снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс.
снижением возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни
снижением качества жизни.

Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи.

После перенесенного ОНМК в течение первого года частота встречаемости депрессии варьирует от 35% в остром периоде до 31,4% в конце первого года, достигая пика — 44,7% — в раннем восстановительном периоде.

Постинсультная депрессия занимает особое место в клинической картине инсульта. Она является универсальным ответом психики больного на различные аспекты развития заболевания:

факт заболевания
органическое поражение головного мозга и многочисленные симптомы такого поражения
социальные последствия инсульта.

Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений. Вышеперечисленные угрозы делают актуальным раннее распознавание депрессивной патологии для скорейшего проведения клинико-психологической коррекции, направленной на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного в общество.
Депрессивные состояния постинсультного периода различаются по срокам возникновения: в одних случаях они играют роль факторов и предшествуют развитию ОНМК, в других — развиваются вслед за инсультом как его последствие и представляют собой собственно постинсультную депрессию.
Для диагностики депрессивного эпизода выделяются основные и дополнительные симптомы.
Основные симптомы:

сниженное настроение в течение большей части дня вне зависимости от ситуации;
ослабление до полной утраты интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая раньше вызывала положительные эмоции;
уменьшение активности, повышенная утомляемость и вялость;
усиление депрессии в утренние часы;
заметная (объективно наблюдаемая) психомоторная заторможенность или ажитация (двигательное возбуждение);
снижение массы тела (на 5% и более в течение последнего месяца);

Дополнительные симптомы:

сниженная концентрация внимания;
сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе;
чувство вины, самоуничижение;
мрачное, пессимистическое видение будущего;
мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении;
нарушение сна (ранее пробуждение);
снижение аппетита.

Поскольку причиной реактивных депрессий является психотравмирующая ситуация, основная помощь при данных состояниях должна быть направлена на ликвидацию/коррекцию психотравмирующего фактора, поиск ресурсов, направленных на улучшение адаптации, изменение отношения к сложившейся ситуации. Ведущую роль в лечении таких пациентов играет психотерапия, тогда как медикаментозное вмешательство, как правило, носит вторичный, вспомогательный характер и осуществляется в тех случаях, когда применение психотерапевтического воздействия и социально-реабилитационных мероприятий неэффективно либо имеет место тяжелая депрессия.

Психологическая реабилитация.

Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.

Психологическая реабилитация, на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации:

готовности к лечению
сотрудничества с персоналом
активности в лечении
установок здорового образа жизни
самопринятие и самопомощь
принятие новой социальной роли
принятие нового смысла жизни.

Принципы психологической реабилитации:

Выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.
Поэтапность психологической реабилитации.
Информирование (осведомленность) больного и членов семьи о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению.
Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.
Учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.
Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации (на стационарном и амбулаторном этапе).
Маршрутизация больного, а также членов его семьи в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях.

Этапы психологической реабилитации.

На первом этапе с больным с двигательными и когнитивными нарушениями проводится индивидуальная психологическая коррекция, направленная:

на восстановление целостности «Я»
на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности,
формирование готовности к лечению и сотрудничеству с персоналом
самопомощи
снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных
оказание эмоциональной поддержки.

Индивидуальная психологическая коррекция с применением приемов психотерапии способствуют:

принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика
принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций.

Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий. Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок (год и более), в зависимости от тяжести последствий инсульта.

Клиническим критерием адаптированности на первом этапе является восстановление самообслуживания:

достижение физической независимости в перемещении
в приеме пищи
в посещении туалета
самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние (в палате, по квартире)
частичная зависимость

Психологическим критерием адаптированности на первом этапе является достижение позитивного самоотношения:

физическое и когнитивное самопринятие
формирование готовности к лечению, сотрудничеству со специалистами
наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).

На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой являются проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение, связанные:

с утратой и изменением социальных ролей
дефицитом социальной поддержки.

Задача второго этапа психологической реабилитации — коррекция межличностных отношений.

Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентом и членами его семьи, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

Клиническим критерием адаптированности является расширение возможностей самообслуживания:

больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду
необходимая помощь в приеме ванны, оплаты счетов, оформление документов
покупке лекарств, продуктов

Психологическим критерием адаптированности является принятие больным изменившегося социального статуса:

готовность к межличностным коммуникациям
восстановление когнитивных функций
восстановление коммуникативной функции речи
низкий уровень депрессии и тревоги
наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).

На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.

Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к тревожным, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни. Проводится психологическая коррекция, направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение психологическим навыкам аутогенной тренировки, медитации; выработки новых целей жизни; освоение приемов совладания со стрессомэ

Клиническим критерием адаптированности на третьем этапе является:

восстановление физической независимости
когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций)
возвращение к посильной трудовой деятельности

Психологическим критерием адаптированности является:

формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива
выполнение диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств
уважение к своему организму и забота о здоровье
осознание первостепенной ценности здоровья,
реализация нового смысла жизни.

Психологическая помощь на каждом этапе психологической реабилитации направлена на коррекцию отношений личности: к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму, и направлена на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.

Работа с родственниками направлена на информирование и семейное консультирование. Запрос на семейное консультирование может поступать от больного или от его родственника.

Родственникам предоставляется информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного.

Для родственников больных с инсультом разработаны следующие рекомендации:

Необходимо установить режим дня, сохранив при этом основные занятия пациента
Обеспечить безопасность больного: проверить надежность замков на дверях и окнах, убрать все режущие и колющие предметы, опасные электроприборы.
Используйте в общении с пациентом принцип наглядности, демонстрации. Важно что-то объяснять и одновременно наглядно показывать. Можно использовать картинки, элементы невербального поведения.
Необходимо поощрять все самостоятельные действия больного – одевание, питание, обувание. Старайтесь поощрять больного даже за незначительные изменения.
Старайтесь активизировать пациента с первых дней, если для этого нет противопоказаний.
Уделяйте внимание своим потребностям, оставляйте время для себя, для хобби.
Во время ухода обязательно проявляйте терпение, милосердие, доброту. Выражайте заботу и понимание.

Таким образом, психологическая реабилитация построена с учётом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов. Это комплексная психологическая помощь, направленная на регуляцию психического состояния в период госпитализации, оптимизацию дальнейшего функционирования в семье и обществе.

Источник