Рассеянный склероз депрессия объективно отсутствие двигательной активности

PsyAndNeuro.ru

Психофармакотерапия при рассеянном склерозе

Нейропсихиатрические синдромы часто встречаются при рассеянном склерозе (РС). К сожалению, научной литературы, посвященной психофармакологии при рассеянном склерозе, немного.

Отсутствием качественной доказательной базы можно обосновать отказ от психофармакологической терапии. Такой подход практикуется при составлении клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.

Качественных исследований, посвященных применению психофармакологических методов при рассеянном склерозе, нет. В такой ситуации можно применить иной подход – использовать при лечении пациентов с РС общие принципы доказательной психофармакологии.

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Депрессивные расстройства

Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями состояния здоровья – диагноз, кажущийся подходящим для пациентов с РС и симптомами депрессии. Однако в реальности использование этой диагностической категории связано с значительными проблемами. Для постановки такого диагноза необходимо доказать, что депрессия является прямым, физиологическим следствием другой болезни, что сложно сделать по причине того, что в основе депрессии обычно лежит сложная комбинация причин.

Единственное депрессивное расстройство, чье лечение исследовалось в связи с РС (три небольших РКИ), это большое депрессивное расстройство. Авторы Кокрейновского обзора, посвященного этой теме, отталкиваясь от низкого качества исследований, сделали заключение о недоказанной эффективности антидепрессантов при лечении депрессии при РС. К такому же выводу пришли эксперты Американской академии неврологии.

Подобных исследований, проверяющих эффективность антидепрессантов при лечении депрессии в группах людей с теми или иными заболеваниями, немного. Вопрос об эффективности антидепрессантов в группе пациентов с РС привлекает сравнительно больше внимания, поскольку считается, что у патофизиологии депрессии при РС есть уникальные особенности. Однако это предположение остается недоказанным.

Применение антидепрессантов при лечении депрессии у пациентов с РС модно считать клинически оправданным. В трех исследованиях, посвященных этой теме, изучалось действие дезипрамина, сертралина и пароксетина. Нет причин ограничиваться в выборе антидепрессанта только этими препаратами. При подборе антидепрессанта следует руководствоваться общими принципами, учитывая при этом несколько специфических моментов.

• Повышенная утомляемость – один из наиболее распространенных симптомов РС. Пациенты с РС плохо переносят препараты с сильным седативным действием, включая антидепрессанты с седативным эффектом (например, тразодон, миртазапин и амитриптилин).
• У большинства пациентов с РС на разных этапах развития заболевания появляются симптомы когнитивных нарушений. Антидепрессанты с антихолинергическим действием (ТЦА, пароксетин) могут производить негативное воздействие на когнитивную сферу, поэтому их назначения следует избегать.
• Часто при РС появляются проблемы с равновесием. Соответственно, антидепрессанты, способные вызывать ортостатическую гипотензию (большинство ТЦА, тразодон, миртазапин), повышают риск падений. Это предостережение в особенности актуально для пациентов с учащенным ночным мочеиспусканием.

Чаще всего в качестве лечения первой линии для пациентов с РС и депрессией назначаются СИОЗС. Некоторые препараты группы СИОЗС могут влиять на интервал QTc, и теоретически их применение может быть проблематичным в начале приема финголимода. Есть сообщения о том, что введение первой дозы финголимода связано с брадикардией и замедлением АВ-проводимости, поэтому прием антидепрессанта в начале лечения финголимодом можно временно приостановить.

Другим препаратом, подходящим пациентам с РС, может быть бупропион, который обычно не вызывает повышенную утомляемость и не производит значительных антихолинергических и альфа-адренергических (например, ортостатическая гипотензия) побочных эффектов. В то же время бупропион может снижать судорожный порог значительнее, чем другие антидепрессанты, поэтому судороги в анамнезе считаются противопоказанием для назначения бупропиона. При РС риск судорог повышается, следовательно, к использованию бупропиона надо относиться с осторожностью.

В прошлом применение интерферона бета-1а и бета-1b связывалось с развитием депрессии и повышением риска суицида у пациентов с РС. Однако эмпирические исследования последних 20 лет опровергли наличие такой связи.

Применения ТЦА следует избегать, но есть ситуации, в которых их назначение может быть оправдано. Иногда ТЦА в низких дозах назначаются при хронических и нейропатических болях, которые очень характерны для РС. Если у пациента с депрессией, который уже принимает низкие дозы ТЦА (и хорошо переносит назначенный препарат), появляются боли, то лучше повысить дозу, а не назначать дополнительный препарат.

Биполярное расстройство

Исследований, посвященных лечению БАР у пациентов с РС, нет. Литий может плохо переноситься пациентам с РС из-за желудочно-кишечных и полиурийных побочных эффектов. К тому же людям с затрудненной мобильностью неудобно проводить частый лабораторный мониторинг. Применение дивальпроекса осложнено его седативным эффектом. При лечении расстройств настроения у больных РС нужно руководствоваться известным принципом “Медленно начинаем, медленно продолжаем”.

Публиковались сообщения о том, что кортикостероиды, которые иногда применяются для лечения РС, вызывают симптомы мании у больных РС. В таких случаях, вероятно, не требуется проводить долговременный курс лечения стабилизаторами настроения. Кроме того, известно, что эйфория может быть проявлением РС. Эйфорическое состояние при РС по своему характеру обычно несильное и сопровождается тяжелыми когнитивными нарушениями. Кроме того, у него нет характеристик, которые говорят о мании, таких как ускорение мышления, снижение потребности во сне, ослабление аппетита. Поэтому отличить эйфорию при РС от повышенного настроения при маниакальном или гипоманиакальном состоянии несложно. Назначать психофармакологическое лечение в таком случае не нужно.

Псевдобульбарный аффект

Неконтролируемый смех или плач, несвязанный с тяжелыми расстройствами настроения, встречается при разнообразных неврологических расстройствах. В исследованиях РС также упоминается патологический смех или плач. Принятый термин для обозначения этого явления – псевдобульбарный аффект – обычно употребляется тогда, когда синдром встречается при таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, черепно-мозговая травма. Клинически значимые проявления этого синдрома встречаются у 10 % больных РС.

Традиционное лечение псевдобульбарного аффекта – низкие дозы антидепрессантов с преимущественно серотонинергическим действием. Однако единственным средством с доказанной эффективностью является декстрометорфан, который назначается в комбинации с хинидином, замедляющим печеночный метаболизм декстрометорфана.

Тревожные расстройства

Исследований, посвященных лечению тревожных расстройств у пациентов с РС, нет. Применение бензодиазепинов нецелесообразно из-за их воздействия на когнитивную сферу, повышения риска несчастных случаев, ухудшения равновесия и усиления утомляемости.

Антидепрессанты при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства должны подбираться, с учетом особенностей, указанных в разделе “Депрессивные расстройства”.

Психотические расстройства

Исследований, посвященных лечению психотических расстройств у пациентов с РС, нет. Применение антипсихотиков первого поколения проблематично, т. к. многие пациенты с РС чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.

Некоторые антипсихотики второго поколения, например рисперидон, тоже вызывают побочные эффекты такого рода. Антипсихотики второго поколения с наиболее сильным седативным действием, например оланзапин, плохо переносятся больными РС. Если эти препараты назначаются на длительный срок, требуется внимательный мониторинг состояния пациента, который должен включать измерение массы тела, объема талии, артериального давления, уровня гликированного гемоглобина, глюкозы натощак и исследование липидного профиля.

Сильная усталость

Сильная усталость – важный симптом РС, повышенная утомляемость затрагивает как моторные, так и когнитивные функции, и оказывает влияние на мотивацию человека. Утомляемость может быть вторичным эффектом приема препаратов, назначаемых для лечения нейропатической боли при РС (например, габапентин, прегабалин) или для лечения мышечных спазмов (например, баклофен). Характерные для РС нарушения сна тоже могут приводить к повышенной утомляемости. Чувство усталости при РС усиливается под воздействием высокой температуры или инфекции, в особенности инфекций мочевыводящих путей.

В прошлом повышенную утомляемость лечили стимуляторами, такими как амфетамин, но у такой практики нет обоснований. Другой используемый препарат – амантадин, противовирусное и одновременно антипаркинсоническое средство. Его эффективность оценивалась в основном в небольших, низкокачественных исследованиях, а Кокрейновский обзор оценил его эффективность и переносимость как плохо доказанную. Исследования эффективности модафинила дали противоречивые результаты. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что психостимуляторы способны временно ослаблять сонливость и усталость у пациентов с РС.

В целом для устранения усталости рекомендуется использовать нефармакологические методы. Многим пациентам с РС удается выработать собственную стратегию борьбы с утомляемостью. Важно отметить, что вслед за чрезмерной активностью в те моменты, когда пациенты чувствую себя хорошо, приходит особенно сильная усталость. Психостимуляторы могут маскировать физическую усталость, приводя к ухудшению контроля над симптоматикой.

Ключевые принципы

1. Избегать применения препаратов с сильным седативным эффектом, антихолинергических средств и препаратов, провоцирующих ортостатическую гипотензию.
2. Пациенты с РС часто принимают много лекарств. По этой причине рекомендуется особенно внимательно изучить вопрос лекарственного взаимодействия, а также по возможности воздерживаться от комбинирования антидепрессантов или использования аугментации.
3. Изменения работы иммунной системы, характерные для РС, могут затронуть любую часть центральной нервной системы, поэтому заболевание проявляет себя весьма разнообразно. Пациенты становятся экспертами по своей, индивидуальной версии болезни. Поэтому клинические решения следует всегда обсуждать с пациентом.

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник

Рассеянный склероз депрессия объективно отсутствие двигательной активности

Рассеянный склероз развивается в возрасте от 10 до 59 лет, наиболее часто от 20 до 40 лет. Распространенность рассеянного склероза в России в зависимости от региона составляет от 20 до 40 случаев на 100 тысяч населения. В северных районах заболеваемость выше, чем на юге. В последние годы заболеваемость растёт, что связано, в том числе, с лучшей диагностикой.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание нервной системы, возникающее вследствие поломки защитных механизмов и аутоаргессиии иммунной системы к миелину нервной ткани.

Миелин – это белок, который образуется в специальных клетках нервной системы, которые называются глиальными. В головном и спинном мозге это клетки олигодендроциты, в периферических нервах – шванновские клетки. Они находятся вблизи нервных окончаний, охватывают их и несколько раз обматывают, образуя многослойные миелиновые оболочки.

Промежутки между клетками – узлы (перехваты) Ранвье. Нервный импульс передается от перехвата к перехвату. Чем толще миелиновая оболочка, тем быстрее передача импульсов. При разрушении миелиновой оболочки проведение по нервным окончаниям замедляется.

Рассеянный склероз – аутоиммунное заболевание

История изучения рассеянного склероза началась в 1868 году, когда Жан-Мари Шарко, известный как «отец современной неврологии», обнаружил при вскрытии мозга умершего пациента уплотнения вдоль нервных проводников (так называемые бляшки рассеянного склероза), имевшиеся в различных отделах и как бы разбросанных, рассеянных по центральной нервной системе. После изобретения микроскопа удалось выяснить, что при рассеянном склерозе повреждаются миелиновые оболочки нервных проводников. Позже была доказана аутоиммунная причина повреждения миелина.

В норме иммунная система настроена на распознавание и уничтожение опасных для организма агентов: вирусов, бактерий, чужеродных белков; при этом, собственные белки иммунная система не разрушает. Если нарушается способность иммунной системы к распознаванию «чужих» и «своих», то развивается аутоиммунное заболевание. Заболевание, при котором организм начинает «атаковать» собственный миелин нервной ткани, и есть рассеянный склероз.

Считается, что рассеянный склероз возникает в результате случайного сочетания ряда неблагоприятных внешних факторов:

• Инфекции (вирусные, бактериальные);
• Проживание в условиях влажного и прохладного климата;
• Травмы;
• Частые стрессовые ситуации;
• Радиация и воздействие токсических веществ;
• Особенности питания.

Имеет значение наследственная предрасположенность, которая проявляется в своеобразии иммунных реакций и их вероятной несостоятельности при наступлении неблагоприятных внешних воздействий.

Причины поломки иммунитета до конца не ясны. Невозможно предугадать, почему одни и те же факторы у кого-то реализуются в заболевание, а у кого-то нет. Нельзя понять, будет ли течение рассеянного склероза тяжелым или благоприятным, как долго человек сможет сохранять способность к передвижению. Даже одни и тех же лекарства кому-то отлично помогают, а на других могут не подействовать вовсе.

Проявления рассеянного склероза связаны с локализацией очагов поражения. Поэтому существует большое разнообразие симптомов и их сочетаний. Родоначальник изучения рассеянного склероза Жан-Мари Шарко выделял триаду наиболее часто встречающихся симптомов: нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь. Позже к типичным проявлениям РС добавились и другие симптомы.

В настоящее время наиболее постоянными и частыми симптомами РС принято считать:

Тяжесть рассеянного склероза определяют по шкале EDSS:

0-1,5 балла: нет инвалидности;

2-2,5 балла: лёгкая инвалидность;

3-5,5 балла: умеренная инвалидность, возможность самообслуживания;

6 баллов и больше: тяжёлая инвалидность, требуется посторонний уход.

Диагноз рассеянного склероза ставится на основании клинических проявлений и методов нейровизуализации, ведущим из которых является магнитно-резонансная томография (МРТ).

При первой атаке рассеянного склероза зачастую выявить очаги на МРТ очень сложно. Поэтому используются и другие методы диагностики, в том числе, исследование вызванных потенциалов (ВП). При рассеянном склерозе нарушение ВП возникают очень рано и могут служить подтверждением диагноза.

В период обострений лечение в стационаре.

В период ремиссий необходим постоянный приём препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), подбор и назначение которых проводится в центре рассеянного склероза.

Реабилитация 2-3 раза в год требуется всем пациентам, имеющим двигательные нарушения, расстройства координации, боли и нарушения чувствительности, нарушения речи, контроля над тазовыми функциями, речевые и психологические расстройства.

С учетом общего состояния здоровья, выраженности проявлений выбираются наиболее подходящие методики и их сочетания:

• Для коррекции двигательных нарушений используются специальные методики лечебной физкультуры (ЛФК), кинезиокоррекция.

• При спастичности мышц зачастую требуется локальная инъекционная терапия (ЛИТ) – блокады с ботулотоксином.

• Для улучшения кровообращения, уменьшения боли и восстановления мышечного тонуса широко используется массаж и физиотерапия. При необходимости, мы дополнительно используем тейпирование.

• У пациентов с нарушениями равновесия и ходьбы применяется стабилометрия с биологической обратной связью (БОС).

• Нарушения речи и глотания требуют консультации логопеда. Логопедическая коррекция может устранить эти проблемы.
• Рассеянный склероз поражает молодых активных людей, меняет их привычный образ жизни. Это приводит к депрессии, ещё сильнее усугубляя инвалидизацию пациента. Для улучшения эмоционального состояния, уменьшения тревожности, нарушений сна используют разнообразные методики психотерапии. Выбор методики, подходящей конкретному пациенту, осуществляет психотерапевт. В некоторых случаях психотерапия требуется не только самому пациенту, но и его родственникам, чтобы они поддерживали больного, а при необходимости могли осуществлять правильный уход.
• Для профилактики развития нарушений когнитивных функций необходимо проводить тестирование и специальные когнитивные тренировки.
• Медикаментозное лечение необходимо практически во всех случаях. Пациенты с рассеянным склерозом получают лечение в период обострений (гормональные глюкокортикостероидные препараты, лечение проводится в стационаре) и для профилактики обострений – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза — ПИТРС. Очень важно соблюдать рекомендации по приёму этих препаратов, так как от них зависит темп прогрессирования и тяжесть заболевания.
• Иглорефлексотерапия (ИРТ) традиционно используется для лечения различных неврологических заболеваний, в том числе, для улучшения нервно-мышечной передачи, мышечного тонуса, восстановления утраченных функций, улучшения сна, уменьшения боли.

Источник