Психиатрия история болезни депрессия

Психиатрия история болезни депрессия

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова МЗ РФ»
Кафедра психиатрии
Зав.кафедрой: проф. Шустов Д. И.
Преподаватель: к.м.н. Ховрачев А. П.

Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета
xxx

Рязань 2004г.
Паспортная часть
1. ФИО: xxx
2. Пол: женский
3. Возраст: 51 год
4. Место жительства: xxx.
5. Образование: среднее специальное
6. Дата поступления: 9.11.2004г.

Жалобы на момент курации
На данный момент больная предъявляет жалобы на сниженное на-строение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо де-лать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»).

Anamnesis vitae
Родилась в 1953 году в семье военнослужащих. Беременность и роды протекали благополучно, но « маме нечего было есть во время беременности». Родилась в срок. После рождения « у матери было мало молока и поэтому разжевывали черный хлеб, клали его в марлечку и давали мне сосать». Росла и развивалась согласно возрастной норме. Училась хорошо, « в некоторых вопросах была лучше своих одноклассников». Болела редко. Была активна. Занималась физической культурой. Окончила медицинское училище. Вышла замуж за офицера. В 1981 году родила сына. В первом триместре беременности лежала на сохранении. В дальнейшем течение беременности не осложнялось. Роды срочные, физиологические, стимуляция родовой деятельности из-за слабости родовых сил.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, сотрясение мозга в 7 лет, краснуха, туберкулез(1975-1976г-пролечена, снята с учета), перелом двух пальцев на ноге.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, табака отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на калипсол (задыхается)

Anamnesis morbi
Считает себя больной с 16 лет, когда на фоне высокой эмо-циональной и психической нагрузки (школьные экзамены) появились сильные головные боли, чувство тоски, плаксивость, сниженное настроение, нарушился сон. Обратилась к психиатру. Был поставлен диагноз: органическое поражение ЦНС, но слышала разговор врачей о шизофрении. Лечилась шоковыми дозами инсулина. На фоне лечения состояние улучшилось, и больная была выписана. С этого времени наблюдается у психиатра. Лечилась амбулаторно, принимала амитриптилин, гепарин, помогает феназепам(2 таблетки под язык).
Пять лат назад больная со своей семьей переехала в Рязань. На фоне эмоциональной и нервной нагрузки («жить негде, родители мужа не хотят брать нас к себе, мужа «ушли» с работы, а другую работу найти не может») заболевание обострилось (появилось чувство «ненужности, чувство тоски, отчаянности, слезы днем и ночью, не хотелось жить, просыпаться, ничего не нужно, жизнь не нужна», сильно похудела, потеряла аппетит) и больная обратилась в психо-неврологический диспансер. Из диспансера больная направлена на госпитализацию в больницу. На фоне лечения состояние улучшилось, и она была выписана с диагнозом: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести. С тех пор больная проходила лечение в больнице 2-3 раза в год при обострении (точное число госпитализаций больная назвать затрудняется, но были и длительные госпитализации до 5,5 месяцев).
Последнее ухудшение примерно в течение1 месяца, когда усилилось чувство тоски, « ощущение того, что я никому не нужна», плаксивость. Суицидальных попыток не предпринимала, но много думала о том, что « хорошо бы уснуть и не проснуться», продумывала способы самоубийства («продумывала, как и чем, это сделать.

Status praesens
Соматический статус
Телосложение нормостеническое.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Брон-хофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 140/90 мм.рт.ст, на левой- 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 79 в минуту.
Система органов пищеварения. Аппетит отсутствует. Язык влажный, розовый. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Со стороны органов пищеварения без патологии. Физиологические отправления не нарушены.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Аппетит отсутствует, жажда, диурез в норме. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус
Зрачки округлые, равновеликие S=D, реакция на свет сохранена. Лицо симметричное, девиации языка нет. Голос тихий, осиплости нет. Отклонение глазных яблок отсутствует. Менингиальных симптомов нет.
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патоло-гические рефлексы не выявлены. Судорог нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Очаговой симптоматики нет. Стойкий белый дермографизм.

Психический статус
Сознание. Больная способна к контакту. Говорит охотно, при условии отсутствия соседей по палате. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности.
Синдромы выключения и помрачения сознания отсутствуют.
Внимание. Объем внимания сохранен. Устойчивость и распределяе-мость его не изменена.
Перцептивная сфера. Иллюзорных расстройств нет. Галлюцинации отсутствуют. Психосенсорные нарушения не выявлены.
Мышление. Мысли выражает ясно. Понимание пословиц и поговорок не изменено. Писать, считать, читать умеет. Запас знаний соответствует возрасту и полученному образованию.
Темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, отвечает неуверенно. Стереотипии, персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их оборванность, паралогичность, соскальзывание, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность отсутствуют. Нарушения мышления по содержанию нет. Интеллектуальные расстройства отсутствуют.
Эмоциональная сфера. Настроение снижено. Наибольшее снижение настроения по утрам, к вечеру улучшается, если нет провоцирующих факторов. Постоянное чувство тоски. Качественных нарушений эмоций нет.
Волевая сфера. Больная в отделении спокойна. Походка вялая. Лицо амимичное. Во время разговора жестикулирует мало, чаще перебирает что-либо в руках: край одежды, часы, голова опущена. Часто заглядывает в глаза, ищет сочувствия. Пребыванием в стационаре не тяготится. Хочет вылечиться. Аппетит отсутствует. Сон не нарушен. Расстройств двигательной сферы нет. Расстройства влечения отсутствуют.
Память. Воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями пользуется без труда. Предпочитаемых модальностей нет. Рас-стройства памяти не выявлены.

Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести поставлен на основании:
1. жалоб больной на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо делать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»), отсутствие аппетита, плаксивость;
2. анамнеза заболевания: страдает данным заболеванием с 16 лет, лечилась амбулаторно и стационарно, выписывалась с улучшением;
3. данных объективного исследования: темп мышления замедлен. Над некоторыми вопросами долго думает, отвечает неуверенно. Настроение снижено. Походка вялая. Лицо амимичное. Во время разговора жестикулирует мало, чаще перебирает что-либо в руках (край одежды, часы), голова опущена. Часто заглядывает в глаза, ищет сочувствия.

План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. кровь на ИФА
4. кровь на RW
5. кровь на глюкозу
6. биохимический анализ крови
7. бак. посев кала
8. исследование слизи из зева и носа
9. консультация терапевта
10. консультация окулиста
11. консультация гинеколога
12. консультация невропатолога
13. эхоэнцефалография
Результату лабораторных и специальных методов исследования
1. ОАК: — эритроциты 4,6*1012/л
— гемоглобин 152 г/л
— ЦП 0,97
— лейкоциты 4,6*109/л
— эозинофилы 2
— сегментоядерные 65
— лимфоциты 28
— моноциты 5
— РОЭ 6 мм/ч
2. ОАМ: цвет желтый
— реакция кислая
— плотность 1020
— прозрачная
— Белок 0
— Сахар 0
— ацетон 0
— желчные пигменты 0
— эпителиальные клетки: плоские единичные в поле зрения
лейкоциты единичные в поле зрения
— соли — оксалаты
3. кровь на ИФА: АТ к ВИЧ не обнаружено
4. кровь на RW: отрицательна
5. кровь на глюкозу: 5,3 ммоль/л
6. биохимический анализ крови:
— билирубин общий 11,55
— прямой 0
— непрямой 11,55
7. бак. посев кала: патогенных микробов кишечной группы не обнаружено
8. исследование слизи из зева и носа: палочка Леффлера не обнаружена
9. консультация терапевта: гипертоническая болезнь 1 стадии;
10. консультация окулиста: начальные явления ангиопатии сетчатки;
11. консультация гинеколога: гинекологически здорова.
12. консультация невропатолога: очаговой симптоматики не выявлено.
13. эхоэнцефалография: смещение срединных структур мозга не выявлено.

Дифференциальный диагноз
Данную патологию следует дифференцировать с шизофренией. Для шизофрении характерно раннее начало (в юношеском возрасте), эмоцио-нальное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступившей инфор-мации, утрачивается интерес к учебе, больные стремятся к уединению, жа-луются на потерю мыслей, на пустоту в голове. Все указанные симптомы имеют место у данной больной, но она относится критично к своему заболеванию, что не характерно для шизофрении. Также отсутствуют галлюцинации комментирующего характера. Отсутствие прогрессирования заболевания говорит за рекуррентное депрессивное расстройство.

Заключительный клинический диагноз
На основании предварительного диагноза и данных объективного исследования поставлен окончательный клинический диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести.

Лечение
Rp.: Sol. Amitriptylini
pro inject 2 ml
D.t.d. №3
S.: Вводить внутривенно медленно в 200 мл физ. раствора.
Показания: депрессии, депрессивный синдром, тревожно- депрессивные состояния различного генеза.
#
Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0.9%
pro inject 200 ml
D.t.d.№ 3
S.: Для разведения амитриптилина.

Дневники
20.11.2004г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сниженное настроение, чувство тоски, «душа болит», отсутствие желания что-либо де-лать («нет сил, не хочется ничего делать, слышать, видеть, говорить»). Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 140/90 мм.рт.ст, на левой- 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 79 в минуту. Физиологические отправления не нарушены. Диурез в норме. Рекомендовано продолжить лечение.

Источник

Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод

Паспортные данные пациента, основные жалобы при поступлении. Анамнез биполярного аффективного расстройства (депрессивный эпизод). Психический и соматический статус пациента. Дифференциальный диагноз, причины возникновения болезни, обоснование лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	02.06.2015
Размер файла	19,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования.

«Ивановская Государственная Медицинская Академия»

Кафедра психиатрии и наркологии

История болезни: Гукосян Арташе Петросовна

Диагноз: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод

Выполнил: студент 5 курса 16 группы

Голубев Сергей Александрович

Преподаватель : доцент, Шевырина. Л. С

1. Паспортные данные

Возраст: 23 года

Семейное положение: не замужем

Образование: среднее специальное

Диагноз клинический: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод

— усталость, раздражительность, плаксивость

— снижение работоспособности, невозможность длительного сосредоточения на одном деле

— устойчивое снижение настроения, апатия

— снижение аппетита (за последний месяц похудела на 5 кг)

— нарушение сна (нарастающая тревога мешает засыпанию, утром тяжесть в теле, нет чувства отдыха)

биполярный депрессивный соматический

Начало заболевания пациентка относит к 2015 году, когда закончив художественный колледж, устроилась на работу. Принимала с работы много заказов по поводу картин, но не справлялась. Работала дни и ночи. Пропало чувство усталости.По словам пациентки не спала 5 дней. Ни с кем не общалась. Почувствовала отсутствие эмоций, далее у больной произошел нервный срыв, позвонила в СМП и была направлена на лечение в психиатрическую больницу.

1.Внешний вид и поведение — спокойная, медлительная, доброжелательная, без раздражения воспринимает распорядок больничного дня и требования среднего мед.персонала. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Пациентка стеснительна, улыбается с трудом. Внешне больная выглядит опрятно.

2.Речь — замедлена, построена грамотно, пациентка несловоохотлива, на вопросы отвечает точно, по теме, без лишних подробностей, не жестикулирует..

3.Восприятие — не нарушено

4.Настроение — на вопрос”Как ваше настроение?” пациентка отметила, что настроение не стало лучше. Настроение пациентки пониженное.

5.Мышление : а) Формальных расстройств нет. б) Содержательные расстройства — не выявлены.

7.Ориентация — полная ориентация во времени и пространстве.

8.Внимание — пациентка может концентрироваться на поставленной задаче 9.Память — долговременная и кратковременная удовлетворительная

10.Интеллект — не снижен, соответствует образованности пациентки

КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА У пациентки выявлен депрессивный синдром, включающий следующие симптомы:

1. Астенический — общая слабость, отсутствие желания к любой деятельности, двигательная заторможенность(речь тихая, замедленная, мимика скорбная)

2. Гипотимический — глубоко подавленное настроение

Температура тела — 36.4 С

Общее состояние — удовлетворительное.

Состояние кожи — бледно-розового цвета, повышенной влажности

Подкожная клетчатка — выражена слабо

Состояние слизистых оболочек — чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая

Миндалины — не увеличены

Лимфатические узлы — не увеличены

Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная

Череп — деформаций нет

Суставы — без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти — прозрачные, прочные

Мышечная система — развита умеренно, тонус — удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

1. Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод

Критерии депрессивного эпизода

утрата интересов и удовольствия от деятельности

утрата эмоциональной активности на окружающие события

пробуждение на 2 часа раньше

психомоторная заторможенность, замеченная другим человеком

Данный диагноз представляется наиболее вероятным, так как расстройство у нашей пациентки отвечает всем его критериям, за исключением раннего пробуждения.

депрессия настроения до уровня, определяемого явно как ненормального для пациента

отчетливое снижение интереса или удовлетворения от работы

снижение энергичности, повышенная утомляемость

снижение уверенности, самооценки

беспричинное самоосуждение, повторяющиеся мысли о смерти

жалобы на снижение способности обдумывать и концентрироваться

расстройство психомоторной активности

4. Депрессия на фоне нарушения адаптации

развитие симптомов в течение 1 месяца после подверженности идентифицированному психо-социальному стрессу, который не представляет собой необычный или катастрофический тип

симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах

симптомы вариабельные по форме и тяжести

Не смотря на то, что свое расстройство пациентка связывает с переездом из другого города (событие можем расценить как стресс), депрессия возникла не в течение месяца, а гораздо позднее; кроме того у больной не выявлены симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах. Эти факты не позволяют поставить данный диагноз.

5. Депрессивное расстройство, обусловленное органическим поражением головного мозга

критерий депрессивного расстройства + органический фактор (объективные, лабораторные, неврологические данные за органическое поражение ГМ; анамнестические сведения о заболеваниях, повреждениях или дисфункциях ГМ или о системном физическом заболевании, которое может вызвать церебральные расстройства)

наличие связи во времени между развитием основного заболевания и началом развития синдрома;

выздоровление после устранения основного заболевания

нет данных об иной причине депрессии (стресс, другие отягощенности)

За этот диагноз говорит заключение невропатолога: “ резидуально-органическое поражение ЦНС перинатального генеза”, однако разрыв во времени от факта поражения до расстройства (35 лет) и явные другие причины депрессии (стрессы дома, на работе, переед, личные утраты) позволяют с большой долей вероятности отвергнуть органическую природу настоящего расстройства.

Психофармакотерапия — лечение депрессивного синдрома:

а) ингибиторы моноаминооксидазы:

НИАЛАМИД (противопоказан при ажитированных состояниях), при его непереносимости или противопоказаниях следующее:

б) трициклические антидепрессанты:

ИМИЗИН (Мелипрамин, Имипрамин) — с сопутствующим стимулирующим эффектом, что делает его препаратом выбора при астено-депрессивных состояниях, при депрессивных эпизодах. При его непереносимости или отсутствии назначают:

АМИТРИПТИЛИН (Триптизол) или

АЗАФЕН (Дизафен, Pipofezinum) менее приемлем, так как обдадает седативным действием. При непереносимости следующее:

в) четырехциклические антидепрессанты

ПИРАЗИДОЛ — обладает регулирующим действием на ЦНС: стимулирующим при депрессиях, заторможенных состояниях и седативным — при тревожных. При непереносимости:

2. Транквилизаторы — для снижения эмоциональной напряженности, тревоги, страха.

а) производные бензодиазепина

СИБАЗОН (Седуксен, Реланиум) — при непереносимости или отсутствии:

ФЕНАЗЕПАМ — самый эффективный транквилизатор, препарат выбора, при непереносимости:

НОЗЕПАМ (Тазепам), или ЛОРАЗЕПАМ или МЕЗАПАМ или ГРАНДАКСИН — дневной транквилизатор

3. Нейролептические средства — для снижения аффективной напряженности, антипсихотического действия, уменьшения реакции на внешние стимулы, подавления чувства страха.

Препарат выбора для нашей пациентки:

СУЛЬПИРИД (Эглонил) — не оказывает седативного эффекта, обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и тимолептическим (антидепрессивным) действием.

4.Психомоторные стимуляторы ЦНС — для активации психической и физической деятельности организма

5. Ноотропные препараты — для прямого активирующего влияния на интегративные механизмы мозга

ПИРАЦЕТАМ (Ноотропил), при непереносимости следующее:

АМИНАЛОН или ПАНТОГАМ или ФЕНИБУТ

Обучение приемам аутогенной тренировки — для создания у больной новой жизненной установки и отношения к травмирующим ситуациям\

Семейная психотерапия — т.к. в силу своей малообщительности максимальный контакт будет с родными

Пациентка выглядит угрюмо,без косметики, в контакт вступает неохотно, о своем настроении отзывается:” так себе”, речь медленная, аппетит ниже среднего, сон плохой, тревожный; через полчаса беседы с кураторами сказала что устала

При условии соблюдения врачебных рекомендаций, рационального трудоустройства пациентка депрессивное расстройство может закончиться выздоровлением, однако без помощи окружающих и родных, при появлении неразрешимой для больной психотравмирующей ситуации может наступить рецидив

После выписки из стационара продолжать курс назначенной терапии.

Наблюдение у участкового психотерапевта.

Попытаться не уделять работе много времени, заняться каким нибудь хобби.

Рекомендации родным — оберегать пациентку от психотравмирующих ситуаций

1. М.Д.Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва1988

2.М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко “Психиатрия”, Москва, “Медицина” 1995

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больной, анамнез жизни и заболевания. Соматический, неврологический и психический статус. Обоснование постановки диагноза «Биполярное аффективное расстройство (маниакальная фаза), дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз и эпикриз.

история болезни [34,5 K], добавлен 17.09.2012

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза — спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.

история болезни [33,7 K], добавлен 22.07.2013

Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.

история болезни [28,2 K], добавлен 20.12.2014

Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.

история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

Источник