Проявление эмоций у детей с рас

Признаки аутизма

Аутизм – это не одно заболевание, а большой комплекс нарушений развития нервной системы различного происхождения, обозначаемый как расстройства аутистического спектра (РАС). По современным данным, частота встречаемости составляет 5:1000 (источник: Чарльз Ньокиктьен «Детская поведенческая неврология», 2018 г.). У мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Кажущееся увеличение заболеваемости РАС (по старым данным распространенность составляла 4:10000) связано с улучшением диагностики и расширением ее критериев. Само понятие спектра появилось относительно недавно, в 2013 году, когда было принято новое издание DSM-5, до этого рассматривали лишь отдельные виды аутизма. По международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), в настоящее время выделяются детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Ретта (F84.2), синдром Аспергера (F84.5) и несколько других форм. Однако, в уже принятой во многих странах МКБ-11 (в нашей стране будет действовать с 2022 года) «расстройство аутистического спектра» фигурирует как основная нозологическая единица, а ее формы выделяются, исходя из имеющихся интеллектуальных и языковых дефицитов, например: «РАС с нарушением интеллектуального развития и с мягким или отсутствующим нарушением функционального языка», «РАС без нарушения интеллектуального развития и с нарушением функционального языка» и другие.

РАС могут различаться по степени тяжести и по патогенетическим механизмам, что сильно влияет на клиническую картину, прогноз и социальную адаптацию.

Характерные черты детей с аутизмом (РАС)

1. Нарушение эмоционального контакта в общении с другими людьми. Данная особенность аутистов связана с несколькими механизмами, а именно:
   • «Социальная агнозия» — расстройство восприятия выражений лица, интонаций людей. Несмотря на то, что у детей с РАС нет первичных проблем со зрительным восприятием, они обращаются с окружающими больше, как с объектами, не имея способности испытывать эмпатию. В исследованиях было установлено, что при опознании человеческих лиц в мозге аутиста активируются зоны, отвечающие за восприятие неодушевленных объектов, в отличие от здоровых людей.
   • Нарушение «центрального связывания». Вследствие нарушений восприятия аутисты хорошо «ловят» разнообразные мелкие детали, но целостную картину «собрать» не могут. Именно поэтому они всё воспринимают буквально, не способны воспринять контекст, уместность поведения в той или иной ситуации, не понимают переносного смысла и язык жестов.
   • Расстройство собственной мимики, интонирования речи и экспрессии. Даже если человек с аутизмом смог воспринять эмоции другого человека (как правило, базовые эмоции они могут почувствовать – гнев, страх, радость), установление адекватного контакта осложняется тем, что ответная реакция со стороны аутиста осложнена. Это связано с дисфункцией премоторных отделов коры головного мозга и лобно-лимбических связей. Вследствие данных нарушений возникает лицевая диспраксия (нарушение произвольного управления мимикой) и генерация эмоций. Мимические и телесные выражения эмоций у таких детей бедны, нечетки и неадекватны по своему характеру. Речь механистическая (если она есть).
   • Отсутствие так называемой «модели психического» (theory of mind). Аутисты не испытывают затруднений с пониманием непосредственно наблюдаемых физических событий, однако не способны представить и понять, что чувствует и хочет сделать другой человек или интерпретировать собственные поступки и намерения. Дело в том, что это явления более высокого репрезентативного порядка, они абстрактные по сравнению с физическими предметами. Модель психического имеет отношение не только к осознанию мыслей, но и осознанию тела, а оно, в свою очередь, базируется на схеме тела (которая происходит из раннего сенсорного опыта ребенка). Поскольку схема и осознание тела у людей с РАС также нарушены, то физический контакт с другими людьми (прикосновения, поглаживания, объятия) аналогично затруднен. Аутисты чаще всего не испытывают потребности в телесном соприкосновении, поскольку не понимают коммуникативного смысла данных действий. Кроме того, физический контакт может быть неприятным и болезненным вследствие нарушения сенсорной обработки тактильных и проприоцептивных (мышечных, сухожильных) сигналов.
2. Семантико-прагматическое нарушение речи или ее отсутствие. Более половины аутистов либо не говорят, либо говорят очень плохо. У многих детей с РАС имеются признаки дисфазии развития (алалии – в российской интерпретации), однако аутизм и дисфазия ни в коем случае не являются синонимами. Проще говоря, бывает аутизм с дисфазией, но часто встречается дисфазия без аутизма, и очень важно их различать на практике. В недавних исследованиях было доказано, что возраст, в котором у ребенка начинает развиваться речь, влияет на тяжесть проявлений аутизма и на прогноз относительно того, когда у ребенка сформируется беглая разговорная речь (Rühl D, Bölte S, Poustka F «Sprachentwicklung und Intelligenzniveau beim Autismus. Der Nervenartzt» 72:535-40 (2001 г.); Szatmari P, Bryson SE, Streiner DL e.a. «Two-year outcome of preschool children with autism or Asperger’s syndrome. Am J Psychiat» (2000 г.) 157:1980-87).
   Признаки семантико-прагматического нарушения при аутизме:

• Трудности связного изложения мыслей (нарушена целостность, «центральное связывание», о котором упоминалось выше);
• Несоответствие использования речи социальному контексту ситуации;
• Ограничение в понимании речевых оборотов, сарказма, иронии и шуток, переносного смысла. Слишком буквальное понимание речи.
• Речь не служит для взаимодействия и является эгоцентрической.
• Интонирование является неправильным, что делает речь механистической. От речи аутиста создается впечатление как о «псевдовзрослой», педантичной.
• У детей очень часто присутствуют эхолалии, в том числе отсроченные, когда ребенок может механистически воспроизводить целые предложения и диалоги, например, из мультфильмов. Также для детей-аутистов характерны замены местоимений «Я»-«Ты» или упоминание о себе в третьем лице. Они практически не употребляют указательные жесты.
• При этом вербальная память у человека с РАС может быть очень хорошей, а артикуляция – четкой. Сам по себе это пункт не является нарушением, но все эти моменты относятся к общему синдрому семантико-прагматического нарушения речи, описывая его целиком.

Дополнительные симптомы, часто сопутствующие расстройству аутистического спектра.
Перечисленные ниже симптомы очень часто отождествляют с аутизмом, но это неверно, они не являются специфическими и могут встречаться и при иных нарушениях.

• Когнитивная ригидность, нарушение подвижности психических процессов, переключения. Легко заметить, что аутисты склонны «застревать» на тех или иных предметах, зачастую не интересных нормотипичным детям. Эта особенность связана с дисфункцией префронтальных отделов коры головного мозга и мозжечка. Дети с РАС часто обнаруживают неприятие каких-либо изменений в своей жизни и окружающей обстановке. Если что-то нарушилось в привычном укладе, они пугаются вплоть до состояния паники.
• Стереотипное поведение. Аутичные дети могут часами играть с одной и той же игрушкой, разглядывать один и тот же предмет. Они могут однообразно двигаться (например, бегать по кругу, раскачиваться, открывать и закрывать дверцы мебели), повторять одни и те же слова и выражения, совершать воздействия на собственное тело. С одной стороны, такое поведение содержит сенсорную самостимуляцию, связанную с нарушением сенсорной обработки (см. пункт ниже). С другой стороны, такие повторяющиеся действия и ритуалы помогают аутисту структурировать реальность для того, чтобы воспринять ее, совершить когнитивную обработку.
• Сенсорное своеобразие, а именно гипо- или гиперчувствительность к сенсорным воздействиям. Очень часто при исследовании процессов обработки стимулов различной модальности у аутистов диагностируется так называемое нарушение сенсорной интеграции. Для диагностики могут быть использованы как специальные пробы, так и метод вызванных потенциалов (по разным модальностям). Такие дети могут впадать в истерику при звуке блендера или пылесоса, есть несъедобные предметы, проявлять пищевую избирательность, бояться качелей или наоборот, часами на них качаться. Для коррекции слуховой гипо- или гиперчувствительности, а также при нарушении проведения акустических импульсов в кору головного мозга в нашем центре успешно применяется метод Томатис, эффективность которого доказана множеством исследований. Помимо несформированности обработки акустических стимулов у детей с РАС часто обнаруживаются трудности интеграции проприоцептивных, вестибулярных и тактильных стимулов.
• Нарушение праксиса (диспраксия) – расстройство произвольных движений. Имеет прямое отношение к расстройству сенсорной обработки, нарушению схемы тела, а также нарушениям управляющих функций. При аутизме нарушаются различные виды праксиса, в том числе кинестетический, динамический, конструктивный, мимический. По мнению некоторых специалистов, занимающихся исследованиями РАС, при высокофункциональном аутизме (особенно при синдроме Аспергера) диспраксия является обязательным признаком. На практике нарушение произвольных движений проявляется неловкостью, трудностями координации, нерешительностью в движениях, неумением сделать простые моторные действия по своему возрасту (кинуть и поймать мяч, проехать на велосипеде, вдеть нитку в иголку).
• Нарушение проксемии (степени близости в социальном взаимодействии). Аутисты не обладают чувством дистанции, поэтому могут, например, обнюхать человека, подойти чрезмерно близко, чем позволяет того социальный контекст. Такое поведение также встречается при других нарушениях, к примеру, у детей с СДВГ. Другая крайность – полное избегание контакта, в том числе тактильного. Это как раз специфично для детей с РАС.
• Символическая игра, игра «понарошку», с воображаемым объектом у аутичных детей либо отсутствует, либо развита очень слабо, что становится очевидным к возрасту 18 месяцев. Основой для символической игры служат зрительные представления, которые страдают при аутизме. Поэтому воображение развивается дисфункционально.

Ранняя диагностика аутизма

Ощущение того, что с ребенком «что-то не то», может возникать у родителей, когда ребенок еще совсем маленький (до года). Слабость глазного контакта и чрезмерная фиксация на самом себе являются первыми признаками аутизма. До 18 месяцев нельзя определить, разовьется ли у малыша символическая игра. Очень важные диагностические критерии при определении аутизма по достижении 18 месяцев – указательный жест и совместное внимание, когда ребенок сам показывает что-то интересное и смотрит в том же направлении, что и взрослый. Также важно учитывать то, как развивается речь ребенка.

В развитых странах применяют специальные опросники для родителей, такие, как CHAT и ADI-R. CHAT можно использовать с 18 месяцев, и его заполнение займет около 10 минут. В 90% случаев диагноз будет подтвержден, однако есть и вероятность ошибки, поэтому результаты опросника стоит рассматривать лишь как предварительные данные.

В 0-1 года необходимо оценить:

• Визуальный контакт
• Есть ли ответная улыбка
• Стремится ли ребенок к тактильному контакту
• Реагирует ли ребенок на свое имя
• Лепет
• Использует ли социальные жесты (например, «пока-пока»)

В 1-2 года:

• Есть ли у ребенка отдельные слова
• Понимает ли ребенок речь
• Понимает ли жесты
• Указательный жест, совместное внимание (к 18 мес.)
• Проявляет ли интерес к другим детям
• Проявляет ли необычные реакции на сенсорные стимулы (закрывание ушей от звуков, странные привычки в пище, обнюхивание предметов и т.д.)
• Двигательные стереотипии (повторяющиеся действия, например, выстраивание кубиков в ряд)

В 2-3 года:

• Произносит ли простую фразу из 2 слов
• Есть ли эхолалии
• Символическая игра
• Наличие стереотипий

В 3 года:

• Направлена ли речь ребенка на общение
• Играет ли с другими детьми
• Может ли пожалеть кого-то (проявления эмпатии)
• Оценка мимики и жестов, выражения эмоций
• Реакция на изменения обстановки

Признаки аутизма в 4 года и старше:

• Ребенок понимает речь слишком буквально
• Путает личные местоимения
• Не способен поддерживать дружеские отношения
• Упрямство (ригидность)
• Не играет в сюжетные игры (в школу, в доктора, в магазин).

За единичными проявлениями не обязательно стоит диагноз в целом. Важна целостная клиническая картина. Для диагностики сейчас широко используются семейные видео, чтобы понимать, в каком возрасте ребенок что умел и как развивался.

Достоверно диагноз может быть поставлен врачом-психиатром с 2 лет. Обязательно необходимо провести дифференциальную диагностику с другими похожими расстройствами: алалией (дисфазией), детской шизофренией, детской депрессией, СДВГ, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом Туретта.

После диагностики необходимо консультирование для родителей и терапия для ребенка. В нашем центре проводятся консультации и занятия для семей, имеющих детей с особенностями поведения по аутичному типу (независимо от того, поставлен официальный диагноз или нет). Первичный прием проходит в форме консилиума из 2 специалистов (нейропсихолога и логопеда-дефектолога). На консультации определяется структура нарушения, какие виды дефицитов есть, а какие звенья нервной системы сохранны. Составляется программа коррекции, которая может включать:

• Занятия с логопедом, в том числе с аппаратом Forbrain (коррекция речи);
• Занятия с дефектологом-олигофренопедагогом (коррекция когнитивного дефицита, задержки психического развития);
• Занятия с нейропсихологом (коррекция диспраксии, нарушений восприятия, пространственных представлений, управляющих функций);
• Томатис-терапию (улучшение понимания речи, проведения слухового импульса в кору головного мозга, снижение гипер- или гипочувствительности, улучшение вестибулярной функции);
• Soundsory (улучшение моторики и речи).

Источник

XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2019

Нарушения эмоциональной сферы у детей с расстройством аутистического спектра

Эмоции человека являются его основной движущей силой. Не случайно, проявление эмоций ребенка это первая форма человеческой активности. В первые дни жизни ребенок криком отвечает на неприятные ощущения, связанные с потребностью в пище, сне, тепле. Первые эмоции новорожденного негативные, ему важно показать, что ему грозит, не удовлетворяет его.[1]

Примерно в конце первого месяца жизни на появление матери и звук ее голоса, ребёнок реагирует улыбкой, выражая положительные эмоции. С ее помощью ребенок дает знать о себе, показывает свои приятные чувства к близкому взрослому. Она является первым социальным жестом, свидетельствует об окончании периода новорожденности и начале младенчества. На ее основе производится особое поведение ребенка (специфический акт поведения в отношении взрослого) — комплекс оживления.

Исследования показывают, что уже с четырёх месяцев младенцы реагируют эмоционально на невербальные сигналы других, они ожидают ответную реакцию от партнёра по взаимодействию. Человек рождается с готовностью узнать другого человека [2].

Принято считать, что на ранних стадиях онтогенеза, благодаря процессу «отзеркаливания», закладывается основа ментализации – процесса включающего в себя развитие автономной саморегуляции и приобретение способности эффективно различать эмоциональную экспрессию и намерения других, а также способность увидеть себя как отдельного, способного к саморегуляции субъекта психической деятельности. Осуществляя уход за ребёнком, взрослый мимически и вербально повторяет его эмоции. В таком взаимодействии ребёнок начинает понимать своё состояние и состояние другого, постепенно овладевая саморегуляцией и развивая интерсубъективность [3].

При расстройствах аутистического спектра (РАС) искажение психики ребёнка затрагивает и его эмоциональную сферу [4,5]. Характерной чертой здесь является незрелость эмоциональных реакций – выражения базовых эмоций чрезмерны, немодулированны. Превалирует выражение отрицательного аффекта, но поражает и особая неразделенность даже положительных и отрицательных переживаний, и энтузиазм и отчаянье могут проявляться у детей почти неотличимым образом [6,3]. Тоже касается и осознания, отражения эмоций других людей. Зачастую ребёнок с аутизмом не может понять, или считать с лица эмоциональное состояние другого человека. Ему больно, или весело? Грустит другой ребёнок, или он радуется?

На сегодняшний день нет адекватного медикаментозного решения проблемы аутизма. Расстройства аутистического спектра являются медико-педагогической проблемой и, что без педагогической коррекции всех сфер психики ребёнка не справиться, признают и медики [6,7,8.]

К сожалению, с эмоциональной коррекцией у этих детей возникают большие сложности, чем с коррекцией поведения. Часто дети с РАС не могут говорить и понимать речь, что ещё больше осложняет вопрос. Если при коррекции поведения есть чёткие педагогические методики, например, принцип положительного подкрепления, «сначала выполнишь задание, потом получишь поощрение», то при работе с эмоциями всё гораздо сложнее. Тогда ставится вопрос: низкофункциональный аутист может овладеть пониманием чужого эмоционального состояния и научиться контролировать свои эмоции? Необходимо ли это ему? В силу своей нефункциональности.

Здесь преподаватель, как и психолог, идёт каждый своим путём, ориентируясь на качество взаимодействия с ребёнком, на уровень его актуального развития и ментальных возможностей.

Тем не менее, попытки создать педагогические методики эмоциональной коррекции есть. Кари Д. Берони и Мици Кертис– авторы методики с названием «Необыкновенная пятибалльная шкала» ( The incredible 5 pointscale (5 Ps )). Они предлагают использовать визуальную пятибалльную шкалу для обозначения эмоционального состояния ребёнка. Для лучшей наглядности шкалы кроме цифровых обозначений имели цвета (Рис.1).

Рис. 1 Пример пятибалльной шкалы для ученика с проблемным поведением

Авторы использовали шкалу для определения:

— уровня громкости голоса ребёнка (он не мог понять каков уровень громкости его голоса, постоянно переходя на крик),

— уровня нежелательного поведения (ребёнок, пытаясь привлечь к себе внимание своих друзей толкал и пинал их, шкалу использовали, чтобы визуально обозначать мальчику уровень его поведения, от спокойного к неприемлемому).

— уровня настроения, при не понимании своего настроения и соответствующего поведения [9].

Ивар Ловаас разработал подход на основе взглядов Б.Ф. Скиннера – прикладной анализ поведения (АВА – Applied behavior analysis ) в рамках которого также сделал попытку коррекции эмоциональных нарушений. Одним из первых шагов в формировании эмоционального поведения является обучение ученика распознаванию и идентификации выражения эмоций. Всё начинается с обучения тому, как определить внешние проявления эмоций. Затем ученика учат тому, как такие внешние проявления соотносятся с внутренним состоянием человека или его чувствами. И наконец, учат выявлять причины различных чувств[10 ,11 ].

Сначала идентифицируют эмоции на картинках: изображение человека, демонстрирующего эмоцию (счастлив, печален, зол…) с инструкцией «Покажи мне …» (предлагается подсказка – физическое направление ребёнка на указание правильного изображения) (Рис 2).

Рис. 2 Стимульный материал при коррекции нарушений эмоциональной сферы в рамках АВА-терапии (прикладного анализа поведения)

Далее следует демонстрация эмоций. Ребёнку дают инструкцию: «Покажи мне …», ребёнку также предъявляют подсказку к проявлению эмоции, подсказка в виде моделирования, т.е. педагог сам показывает ему требуемую эмоцию. Как только ученик выполнил просьбу, сразу же следует положительное подкрепление – поощрение. Это может быть эмоционально насыщенная похвала, может быть и пищевое подкрепление, например, кусочек любимой пищи и т.д [10].

Работа над коррекцией нарушений эмоциональной сферы ведётся и в рамках двух схожих по своей направленности педагогических подходов – методики Floortime (DIR — Developmental, Individual-difference, Relationship-based), разработанный С. Гринспеном, одним из крупнейших специалистов в области детского аутизма и эмоционально-смыслового подхода, авторами которого являются Никольская О.С. и Баенская Е. Р. [12] Оба подхода рассматривают раз­витие эмоциональных отношений как условие нормализации психиче­ского развития ребенка с аутизмом и подчеркивают необходимость соз­дания ситуаций эмоционально насыщенного взаимодействия. Первой задачей коррекционной работы и в том и в другом случае является уста­новление эмоционального контакта и вовлечение ребенка в развитие эмоциональных отношений.[13]

В рамках эмоционально-смыслового подхода выстроена уровневая система эмоциональной регуляции, на основе которой авторами предлагаются пути педагогической коррекции. Выявляется соотношение уровней в патологически измененной или несформированной аффективной системе. Такой уровневый подход к психокоррекции позволяет, во-первых, точно определить объект и задачи коррекционной работы, выделить пораженный или несформированный уровень, определить патологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса в аффективной системе. Во-вторых, получить возможность строения тактики и стратегии работы, т. е. прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. И, в-третьих, в каждом конкретном случае можно с высокой степенью точности предсказать динамику эмоционального состояния и поведения в целом под влиянием коррекционных воздействий [1].

Представленные подходы к коррекции эмоциональных нарушений у детей с аутизмом предлагают разные взгляды на решение проблемы, от подключения к пониманию своего (или другого человека) эмоционального состояния иной модальности восприятия – зрительной, используя визуализацию психических состояний, до совместного эмоционального переживания и эмоционального заражения в методиках Floortime и в эмоционально-смысловом подходе.

Человек живёт эмоциями. И от уровня развития механизмов регуляции эмоциональных состояний зависит как его качество жизни, так и качество жизни окружающих его людей.

Несомненно, что указанные подходы могут сочетаться в рамках различных методик и качество работы педагога во многом зависит от гибкости и уместности применения этих методик, а это говорит лишь о том, что подобных коррекционных методов должно быть как можно больше. Ведь каждый ребёнок, не смотря на то, с нарушениями он развития или нет, это индивидуальность, требующая к себе особенного подхода.

Лебединский В.В., Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. М.: Изд-во МГУ, 1990.196 с.

Родина Екатерина Алексеевна Общение в младенчестве (сравнительный анализ трех подходов) // Вестник РГГУ. Серия «Психология. Педагогика. Образование». 2015. №10 (153). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obschenie-v-mladenc.. (дата обращения: 13.01.2019

Клименкова Е.Н. Развитие ментализации и эмпатии в онтогенезе: обзор эмпирических ис¬следований // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24. № 4. С. 126—137. doi: 10.17759/

Морозов С.А. Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра / М., 2014. 448 с.

Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста / СПб.: Питер, 2013. – 288 с.

Никольская О.С., Веденина М.Ю. Особенности психического развития детей с аутизмом // Альманах Института коррекционной педагогики. 2014. Альманах №18 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-18/osobennosti-.. (Дата обращения: 13.01.2019)

Волкмар Ф.Р., Вайзнер Л.А. Аутизм: практическое руководство для родителей, членов семьи и учителей. Кн.1 / Екатеринбург: Рама Паблишинг, 2014. 224 с.

Маллаев Д. М. Синдром раннего детского аутизма: медико-психологические и социально-педагогические аспекты // Известия ДГПУ. Психолого-педагогические науки. 2007. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-rannego-det.. (дата обращения: 14.01.2019)

The incredible 5-point scale / assisting students in understanding social interactions and controlling their emotional responses / KariDunn Buron and Mitzi Curtis. — Significantly improved and expanded 2nd ed. — Shawnee Mission, Kan. : AAPC Publishing, c2012.

Lovaas O.I. Teaching individuals with developmental delays: basic intervention techniques. N.Y., 2002. — 429 p

Скиннер Б.Ф. Поведение организмов / M.: Оперант, 2016. 368

Никольская О.С. Сравнительный анализ двух коррекционных подходов к психическому развитию ребенка с аутизмом // Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 4. С. 169—186. doi: 10.17759/cpp.2018260411

Никольская О.С., Баенская Е.Р. Коррекция детского аутизма как нарушения аффективной сферы: содержание подхода // Альманах Института коррекционной педагогики. 2014. Альманах №19 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-19/korrekcija-d.. (Дата обращения: 14.01.2019)

Гринспен С., Уидер С. На ты с аутизмом / М.: Теревинф, 2013. 512 с.

Источник