Профилактика стресса для врача

Врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор
Голубев

Настоящий раздел посвящён психотерапии для «собственного употребления» врачами различных специальностей, т.к. речь в нём пойдёт о т.н. профессиональном стрессе у врачей — особой разновидности стрессового расстройства, причины и особенности течения которого непосредственно связаны с врачебной деятельностью.

Проблема профессионального стресса у врачей различных специальностей является одной из передовых областей деятельности современной медицинской и психологической науки. Этот факт обусловлен целым рядом причин, как вне-, так и внутринаучного характера.

Прежде всего, интерес к профессиональному стрессу у врачей вызван общей тенденцией к гуманизации современной науки, находящей своё отражение в самых различных отраслях — от теории управления коллективами, до фундаментальной философской гносеологии и методологии науки. Одним из проявлений данной тенденции является привлечение внимания исследователей к субъекту профессиональной деятельности, в частности — к влиянию на него самого характера этой деятельности.

Другой причиной, обусловившей интерес к данной проблеме, является ужесточение требований к профессионалам различных профилей, предъявляемых темпо-ритмическими характеристиками современного образа жизни. Особенно важными в данном отношении оказываются требования, предъявляемые к представителям т.н. «помогающих профессий», т.к. от их психофизиологического состояния напрямую зависит эффективность их профессиональной деятельности, значение которой в современном обществе трудно переоценить. В частности, чрезвычайно высока важность исследования данной проблематики в приложении к медицинским работникам, т.к. «ценой ошибки» в их деятельности нередко является человеческая жизнь [8, 15, 17, 20, 32, 53].

Наиболее частой формой проявления профессионального стресса у специалистов «помогающих профессий», в т.ч. у врачей, является т.н. «синдром эмоционального (или психического) выгорания» — состояние физического, эмоционального и умственного истощения. Традиционно в структуре клинических проявлений профессионального стресса рассматриваются три компонента [20, 32]:

• собственно эмоциональная истощённость — состояние, близкое к т.н. anaesthesia dolorosa psychica (болезненной/скорбной психической бесчувственности), заключающееся в «уплощённости» эмоционального фона с некоторым преобладанием негативных эмоций, в сочетании с болезненным ощущением затруднённости переживания ярких эмоций (особенность здесь по сравнению с «традиционной» anaesthesia dolorosa в том, что такое состояние субъективно напрямую связывается с собственной работой);
• цинизм — холодное, бесчувственное, негуманное отношение к пациенту, усмотрение в нём не живого человека, а лишь «организма», объекта определённых действий (в западной — и основанной на ней отечественной — литературе этот компонент нередко именуется «деперсонализацией», что совершенно не соответствует отечественной традиции употребления данного термина);
• редукция профессиональных достижений — обесценивание своего профессионального опыта, чувство собственной некомпетентности, профессионального неуспеха, отсутствия перспектив.

Перечисленные три компонента составляют «ядро» синдрома эмоционального выгорания у врачей. К ним также могут присоединяться весьма разнообразные привходящие симптомы. Кроме того, существует целый спектр «маскированных» форм профессионального стресса, выявление которых требует уже вмешательства профильного специалиста — психотерапевта или психолога.

Можно с уверенностью утверждать, что в структуре клинических проявлений профессионального стресса у специалистов «помогающих» профессий (т.н. «эмоционального выгорания») наличествуют черты, сближающие это явление с рядом традиционных психических (таких, как астенический невроз) и психосоматических расстройств [32, 44]. Такое положение вещей позволяет говорить о наличии в этиопатогенетической структуре профессионального стресса психологического звена, играющего едва ли не ведущую роль в возникновении и развитии данного явления.

Как уже указывалось, важнейшим психологическим аспектом любого расстройства является его субъективная картина, т.е. комплекс ощущений, чувств, переживаний и знаний, наличествующих у страдающего данным расстройством человека и возникающих в связи с расстройством. Очевидно, что роль субъективной картины расстройства особенно важна в этиопатогенезе психических и психосоматических расстройств, в структуре которых она занимает место, сопоставимое с местом т.н. акцептора результатов действия в рамках обычной, «здоровой» функциональной системы, не только являясь отражением страдания, но и во многом определяя его содержание по механизму обратной афферентации [2, 12, 17, 26].

Следовательно, возникновение и развитие профессионального стресса в ответ на систему стрессогенных факторов, характерных для той или иной профессии, происходит не непосредственным образом, а опосредовано субъективной картиной стресса, в особенности — той её составляющей, которую можно обозначить, как «субъективная картина системы стрессогенных факторов», особенности которой отражают специфику комбинации стрессогенных факторов, характерных для данной профессии.

При этом нередко у специалистов помогающих профессий — в особенности, у врачей — субъективная картина профессионального стресса находится на «периферии» сознания. Поэтому первым шагом как профилактики, так и коррекции профессионального стресса является систематическим образом организованный анализ врачом системы стрессоров, присутствующих в его деятельности.

Для анализа как самой характерной для данной специальности комбинации стрессогенных факторов, так и её субъективной картины у данного врача, весьма удобной представляется следующая двумерная классификация:
По одному измерению стрессоры разбиваются на три группы по степени специфичности для данной профессии:

• неспецифические стрессоры;
• общеспецифические стрессоры, характерные для группы смежных профессий (в данном случае — для медицинских специальностей, например — вызванные эмоциональным сопереживанием больному);
• частноспецифические стрессоры, характерные непосредственно для данной специальности (например — вызванные эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования).

Второе измерение классификации стрессоров восходит к введённому ещё Г. Селье делению факторов стресса на социальные, психологические и биологические [42].

В соответствии с такой классификацией, например, физический дискомфорт, вызванный упомянутыми эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования должен квалифицироваться как частноспецифический биологический фактор стресса в профессиональной деятельности врача-хирурга.
Непосредственно для процедуры анализа, с целью повышения её наглядности, может быть использована таблица следующего вида, в ячейках которой врачу следует указать те особенности его деятельности, которые, по его мнению, подпадают под соответствующий класс стрессоров:

Источник

Профессиональный стресс доктора

Профессиональный стресс — многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73 — «стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью»). Вызывать профессиональный стресс могут различные факторы, например взаимоотношения на работе, карьера и т. д. Один из важнейших — это фактор коммуникации с другими людьми. Доктор, вследствие особенностей своей работы, постоянно взаимодействует с больными, их родственниками, коллегами. Известно, что при постоянном контакте с людьми среднестатистический человек начинает испытывать коммуникативный стресс уже через 2,5 часа

Наиболее частой формой проявления профессионального стресса у врачей является так называемый синдром эмоционального (или психического) выгорания — состояние физического, эмоционального и умственного истощения, характеризующееся рядом феноменов.

Эмоциональное истощение — основная составляющая «профессионального выгорания»; проявляется в ощущениях эмоционального перенапряжения, утрате интереса к окружающему, равнодушии или эмоциональном перенасыщении, в чувстве опустошенности, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов. Человек чувствует, что не может отдаваться работе как раньше. Возникает ощущение «приглушенности», «притупленности» эмоций, проявляются симптомы депрессии, вспышки гнева, в особо тяжелых проявлениях возможны эмоциональные срывы.

Деперсонализация (пер. с англ. depersonalization) — дегуманизация (обесценивание), представляет собой тенденцию развивать негативное, бездушное, циничное отношение к людям, к их чувствам и переживаниям. Контакты становятся обезличенными и формальными: потеря чувства к близким людям, снижение эмпатии — отзывчивости, соучастия. Возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутреннем сдерживаемом раздражении, которое со временем вырывается наружу в виде вспышек раздражения или конфликтных ситуаций.

Редукция персональных достижений (пер. с англ. reducel personal accomplishment) — уменьшение или упрощение действий, связанных с трудовой деятельностью. Проявляется как снижение чувства компетентности в своей работе, недовольство собой, уменьшение ценности своей деятельности, негативное самовосприятие в профессиональном плане. Замечая за собой негативные чувства или проявления, человек винит себя, у него снижается как профессиональная, так и личная самооценка, появляется чувство собственной несостоятельности, безразличие к работе, снижение значимости достигнутых результатов собственного труда.

Профилактика стресса

Среди коммуникативных инструментов, которые мы уже разбирали в журнале «Практическая диетология» (№ 4, 2012 г.), на первом месте в управлении стрессом стоит психологическая позиция, РВД-анализ (трансактный анализ). Так, замкнутый круг «ответственность — Родительская позиция врача — Детская позиция пациента — его безответственность — невозможность достичь цели» порождает стресс. Он возникает как из-за перегрузки (находясь на Родительской позиции, мы не можем сказать «я не могу», «я не знаю»), так и из-за ощущения, что обстоятельства нам не подвластны.

Выход — разорвать замкнутый круг, четко определить зону своей ответственности, развивать ответственность пациентов. И конечно, отслеживать свою Родительскую позицию, вовремя переходить с нее на Взрослую и Детскую.

Это — профилактическая мера. Если же вы уже переживаете стресс, можно применить экспресс-методики управления профессиональным стрессом.

Тест для врача

Для того чтобы оценить выраженность этих явлений у себя, заполните, пожалуйста, тест «Опросник психического выгорания для медицинских работников».

Инструкция

Вам предлагается 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с работой. Пожалуйста, прочитайте внимательно каждое утверждение и решите, бывают ли у вас такие мысли или чувства.

На бланке ответов обозначьте, как часто вы испытываете те или иные переживания в баллах от 0 до 6. Позиция «0» — никогда; позиция «6» — ежедневно. Для этого зачеркните или обведите кружочком балл, соответствующий частоте переживаний того или иного чувства.

Утверждения

1. Я чувствую себя эмоционально опустошенным(ой).
2. К концу рабочей недели я чувствую себя как выжатый лимон.
3. Я чувствую себя усталым(ой), когда встаю утром и должен (должна) идти на работу.
4. Я хорошо понимаю, что чувствуют мои пациенты, и использую это для более успешного лечения.
5. Я общаюсь с моими пациентами (больными) только формально, без лишних эмоций и стремлюсь свести общение с ними до минимума.
6. Я чувствую себя энергичным(ой) и эмоционально воодушевленным(ой)*.
7. Я умею находить правильное решение в конфликтных ситуациях с больными и их родственниками.
8. Я чувствую угнетенность и апатию.
9. Я могу позитивно влиять на самочувствие и настроение больных (пациентов).
10. В последнее время я стал(а) более черствым(ой) (бесчувственным) по отношению к больным.
11. Как правило, окружающие меня люди слишком много требуют от меня. Они скорее утомляют, чем радуют меня.
12. У меня много планов на будущее, и я верю в их осуществление.
13. У меня все больше жизненных разочарований.
14. Я чувствую равнодушие и потерю интереса ко многому, что радовало меня раньше.
15. Бывает, мне действительно безразлично то, что происходит с некоторыми моими больными.
16. Мне хочется уединиться и отдохнуть от всего и всех.
17. Я легко могу создать атмосферу доброжелательности и оптимизма в отношениях с моими коллегами и с моими больными.
18. Я легко общаюсь с больными и их родственниками независимо от их социального статуса и характера.
19. Я многое успеваю сделать за день.
20. Я чувствую себя на пределе возможностей.
21. Я смогу еще много сделать в своей жизни.
22. Больные, как правило, неблагодарные люди.

* — отмечен «обратный вопрос» (т. е. считается в обратном порядке — утверждению «ежедневно» присваивается 0).

Бланк ответов

Номер вопроса	Никогда	Очень редко	Редко	Иногда	Часто	Очень часто	Ежедневно
1	0	1	2	3	4	5	6
2	0	1	2	3	4	5	6
3	0	1	2	3	4	5	6
4	0	1	2	3	4	5	6
5	0	1	2	3	4	5	6
6	0	1	2	3	4	5	6
7	0	1	2	3	4	5	6
8	0	1	2	3	4	5	6
9	0	1	2	3	4	5	6
10	0	1	2	3	4	5	6
11	0	1	2	3	4	5	6
12	0	1	2	3	4	5	6
13	0	1	2	3	4	5	6
14	0	1	2	3	4	5	6
15	0	1	2	3	4	5	6
16	0	1	2	3	4	5	6
17	0	1	2	3	4	5	6
18	0	1	2	3	4	5	6
19	0	1	2	3	4	5	6
20	0	1	2	3	4	5	6
21	0	1	2	3	4	5	6
22	0	1	2	3	4	5	6

Подсчет результатов

Чтобы подсчитать результаты, вам необходимо сложить все отмеченные баллы. По субшкалам они распределены так:

Субшкала	Номер утверждения	Кол-во баллов
Эмоциональное истощение	1, 2, 3, 6*, 8, 13, 14, 16, 20
Деперсонализация	5, 10, 11, 15, 22
Редукция профессиональных достижений	4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21

* — отмечен «обратный вопрос» (т. е. считается в обратном порядке — утверждению «ежедневно» присваивается 0).

Оценка результатов

Субшкала	Низкий уровень	Средний уровень	Высокий уровень
Эмоциональное истощение	0–15	16–24	≥ 25
Деперсонализация	0–5	6–10	≥ 11
Редукция профессиональных достижений	≥ 37	36–31	≤ 30

Если в процессе тестирования вы получили высокий уровень хотя бы по одной из субшкал, это повод начать регулярно заниматься собой. Врачи зачастую к собственному здоровью относятся недостаточно внимательно, к тому же у них не хватает времени на длительные занятия. Поэтому мы предлагаем достаточно простые и в то же время эффективные шаги управления стрессом.

Экспресс-методики

Давайте рассмотрим несколько упражнений, или техник, которыми можно пользоваться по факту. Эти упражнения позволят управлять своим состоянием — расслабляться, чувствовать себя спокойно в моменты стресса.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Нервно-мышечная релаксация

Возникновение нервно-мышечной релаксации (НМР) связано с именем Э. Джекобсона (E. Jacobson), установившего существование прямой зависимости между повышенным мышечным напряжением и различными формами отрицательного эмоционального возбуждения. Суть предложенного метода состоит в уменьшении степени напряжения и последующем расслаблении основных мышечных групп тела, в результате чего уменьшается эмоциональное напряжение. Иными словами, мышечная релаксация вызывает релаксацию психологическую.

Данный метод представляет собой систему упражнений по произвольному расслаблению различных групп поперечно-полосатых мышц. Принцип построения упражнений весьма прост и заключается в достижении и переживании контрастных ощущений напряжения и расслабления мышц. Непосредственным эффектом выполнения упражнений является снятие напряжения в задействованной мышечной группе, усиление кровенаполнения сосудов данной области и, как результат, возникновение ощущения тепла и тяжести.

Методы релаксации нужно осваивать заранее, чтобы в критический момент можно было легко противостоять раздражению и психической усталости. При регулярном выполнении занятий релаксационные упражнения постепенно станут привычкой, будут ассоциироваться с приятными впечатлениями.

Релаксационные упражнения

Целью упражнений является постепенное полное расслабление мышц. Порядок выполнения упражнений можно найти в таблице 1.

Таблица 1. Порядок выполнения упражнений для релаксации отдельных групп мышц

Ступни упираются в пол:

• Поднять пятки как можно выше
• Поднять носки как можно выше

Вытянуть обе ноги перед собой

Вдавить ступни ног в пол

Сжать руки в кулаки

Широко расставить пальцы

Улыбнуться как можно шире

Сжать губы вместе

Расслабление отдельных мышечных групп

Часто длительная работа в статической позе приводит к перенапряжению мышц, что негативно сказывается на общем самочувствии и настроении.

Упражнение 1

Например, вы находитесь за рабочим столом и замечаете, что мышцы вашего плечевого пояса напряжены. Чтобы их расслабить, вы можете еще сильнее их напрячь: поднять плечи как можно выше и затем расслабить их. Сосредоточьтесь на ощущениях в расслабленных плечах, особо обращая внимание на ощущения тепла и покалывания.

Упражнение 2

Еще одно маленькое упражнение — напряжение мышц живота. Напрягите мышцы так, чтобы живот стал плоским и плотным. Обратите внимание на то, как вы сейчас дышите — только с помощью груди. Запомните такое дыхание и никогда так не дышите. Теперь расслабьте мышцы живота. Дышите с помощью мышц живота, а не груди. Чтобы помочь себе дышать таким образом, положите руку на живот. Она должна подниматься, когда вы вдыхаете, и опускаться, когда вы выдыхаете.

Дыхательные упражнения

Прием создания конкурирующей доминанты

Глубоко вдохните и задержите дыхание на столько времени, на сколько можете. Задержка дыхания и последующая необходимость быстро его восстановить «заслоняют» собой вызывающие стресс проблемы, отвлекают вас от воздействия ситуации.

С выдохом расслабьтесь и при очередном вдохе слегка отклонитесь назад, поднимите подбородок, немного откиньте голову. Обратите внимание на то, каким образом отстраненное положение тела начинает изменять вашу перспективу видения обстановки.

Диафрагмальная дыхательная гимнастика

Ее можно делать сидя, стоя или даже во время ходьбы. Главное, чтобы туловище было выпрямленным.

Вдохните через нос и направьте воздух в живот, немного раздув его при этом. Ваш вдох должен быть как можно более долгим, но естественным.

После вдоха задержите дыхание на несколько секунд, а потом медленно выдохните. Выдыхайте воздух как можно медленнее, начиная с низа живота через верхнюю часть живота, грудь и через нос. При выдохе не забывайте втянуть живот немного больше обычного.

Выдохнув через нос, немного задержите дыхание. Повторите новый цикл. Выполняйте это упражнение на протяжении 15 минут.

Техники концентрации

Может возникнуть такое состояние, когда вам (в силу каких-то причин) станет трудно сосредоточиться и вы почувствуете необходимость что-нибудь предпринять для положительного эффекта. В этом случае вы можете использовать следующие концентрирующие упражнения.

Предлагаемые концентрирующие упражнения вы можете выполнять где и когда угодно в течение дня. Для начала желательно заниматься дома: рано утром, перед уходом на работу, или вечером, перед сном, или — еще лучше — сразу же после работы. Никаких настоятельных рекомендаций здесь быть не может — каждый выбирает для занятий наиболее удобное время.

Концентрирующие упражнения

Постарайтесь, чтобы в помещении, где вы предполагаете заниматься, не было зрителей.

Сядьте на табуретку или обычный стул — только боком к спинке, чтобы не опираться на нее. И еще одно условие — стул ни в коем случае не должен быть с мягким сиденьем, иначе эффективность упражнения снизится. Итак, сядьте как можно удобнее, в любой позе — главное, чтобы вы могли находиться неподвижно в течение определенного времени.

Руки свободно положите на колени, глаза закройте (они должны быть закрыты до конца упражнения, чтобы внимание не отвлекалось на посторонние предметы, — никакой визуальной информации!).

Дышите через нос спокойно, не напряженно. Старайтесь сосредоточиться лишь на том, что вдыхаемый воздух холоднее выдыхаемого.

Выполняйте релаксационно-концентрирующие упражнения в течение нескольких минут. Время неограниченно: упражняйтесь до тех пор, пока это доставляет вам удовольствие.

Закончив упражнение, проведите ладонями по векам, не спеша откройте глаза и потянитесь.

Еще несколько мгновений спокойно посидите на стуле. Отметьте, что вам удалось победить рассеянность.

Управление стрессом

Эти несколько упражнений помогают снижать интенсивность стресса. Эти техники просты в использовании. Помните, что, освоив методики релаксации, можно научиться регулировать это напряжение, приостанавливать и расслабляться по собственной воле, по своему желанию. Если вы будете практиковать их не только по факту возникновения стресса, но и регулярно, то через полтора месяца заметите, насколько стали гибко и спокойно реагировать на внешние стрессоры. Это касается сложных ситуаций с пациентами, их родственниками, а также с коллегами по работе.

// ПД

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник

Группа мышц	Упражнение
Грудная клетка	Очень глубокий вдох
Нижняя часть ног
Бедра и живот
Плечи	Поднять плечи как можно выше
Лицо