Рекуррентная депрессия
Рекуррентное депрессивное расстройство — это одно из видов аффективных расстройств .
Для рекуррентной депрессии характерно возникновение депрессивных эпизодов легкой, средней, и тяжелой степени. Часто подобная симптоматика может сопровождаться эпизодами повышенного настроения и гиперактивности, следующими за депрессивными эпизодами.
Без объективных анамнестических данных нельзя утверждать, что это гипомания. Возможно повышенное настроение является результатом проводимого лечения.
Причины рекуррентного расстройства
Распространенность данного заболевания достаточно высока и может достигать 2 % от всего населения земли. В отличие от биполярного аффективного расстройства. Рекуррентная депрессия встречается чаще у людей старше 40 лет. Точной причины, которая вызывает рекуррентную депрессию нет.
Выделяют несколько основных факторов:
— эндогенный (обусловленный внутренней предрасположенностью)
— психогенный (обусловленный внешним фактором)
— органический (обусловленный органическим поражением головного мозга)
Начинается рекуррентное расстройство как правило, после 40 лет: длительность депрессивных эпизодов составляет до одного года. Светлые промежутки до нескольких месяцев.
Симптоматика рекуррентного депрессивного расстройства
Основные симптомы:
— пониженное настроение
— снижение интереса и удовольствия к деятельности, отсутствие удовлетворения от занятий которые раньше доставляли удовльствие.
— снижение энергии и работоспособности
Больные также могу жаловаться на:
— снижение аппетита
— нарушение сна
— бесперспективность
— невозможности сосредоточится на работе
— суицидальные идеи
— идеи самоуничижения и обвинения
Возможен бредовой составляющий компонент этих идей. В связи с чем необходима незамедлительная консультация специалиста. Диагноз рекуррентной депрессии можно ставить на основании минимум двух депрессивных эпизодов продолжительностью более 2 недель каждый и со светлым промежутком в несколько месяцев между ними. Если в жизни пациента было 10 депрессивный эпизодов а на одиннадцатый произошел маниакальный то диагноз меняют на биполярное аффективное расстройство.
Дифференциальная диагностика
Рекуррентную депрессии, как правило, дифференцируют с шизоаффективными психозами и аффективными расстройствами органического генеза. При шизоаффективных расстройствах в структуру депрессивных переживаний включена симптоматика шизофрении. При органической депрессии симптомы вызваны как правило органической патологией ( травмы, опухоли, последствия энцефалита)
Лечение рекуррентного расстройства
Специфического препарата от лечения рекуррентной депрессии нет. Как правило, лечение (антидепрессанты, нейролептики снотворные, антиконвультсанты) применяют в период обострения. В светлые промежутки рекомендовано принимать минимальные поддерживающие дозировки.
Источник
Диагностика депрессии ( липидные биомаркеры)
Опубликовано сб, 06/07/2019 — 13:07
В Европе распространенность большого депрессивного расстройства (MDD) в настоящее время в среднем составляет 10%. Например, в Великобритании распространенность одного эпизода большой депрессии в течение жизни составляет 6,4%. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам IV (DSM-IV), основными симптомами, которые определяют диагностические критерии для MDD, являются плохое настроение, ангедония и анергия, продолжающиеся в течение как минимум двух недель. Рекуррентное депрессивное расстройство ( по классификации МКБ-10 практически аналог MDD) связано с переменным прогнозом и хроническим течением; средняя продолжительность эпизода, как сообщалось в литературе , составляет 23 недели, при этом 25% людей продолжают страдать от дальнейших эпизодов ( рецидивов ) в течение жизни. Помимо снижения качества жизни, пациенты , страдающие от депрессии , часто имеют более короткую продолжительность жизни, чем здоровые люди, отчасти из-за повышенного риска самоубийств , но также и из-за более высоких показателей смертности, связанных с сопутствующими расстройствами, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В клинической практике большая часть проблем диагностики, лечения и реабилитации больныз с депрессией заключается в отсутствии понимания ее молекулярной и клеточной патофизиологии. Помимо недостатков в диагностике, до 30% пациентов не реагируют на прием антидепрессантов и им ставят диагноз резистентной депрессии.
Современные теории нейробиологических звеньев патогенеза остаются неясными и ориентированными на белки, что делает варианты фармакологического лечения недостаточно эффективными. Представляет интерес роль липидов во внутри- и межнейрональном функционировании, и , в частности, потенциальное использование липидов в качестве биомаркеров для диагностики и выбора терапии депрессии. Особое внимание стоит уделить холестерину (липопротеинам высокой и низкой плотности), омега-3, и полиненасыщенным жирным кислотам омега-6 из-за установленных доказательств связи между атеросклеротическим заболеванием и большой депрессией ( было выссказано предположение, что значительная доля очевидной эффективности антидепрессантов обусловлена эффектом плацебо). Одним из возможных путей улучшения терапии депрессии является использование периферических биомаркеров, а не субъективная оценка симптомов.
Исследования, проведенные до настоящего времени, позволили определить биомаркеры расстройств депрессивного спектра , основанные на различных гипотезах, в частности, на роли нейротрансмиссии моноаминов, иммунного воспаления, нейропластичности и нейроэндокринной функции. Центральное место в большинстве этих теорий занимает дисфункция белка. Тем не менее, липиды играют важную роль в определении клеточной функции белков путем регулирования транспорта, закрепления и структурной поддержки белка. Кроме того, липиды являются фундаментальными для нейрональной функции, с многочисленными функциями, включая регуляцию текучести и проницаемости мембран, везикулярное образование и транспорт, высвобождение нейротрансмиттеров, целостность клеток и пластичность.
Липиды представляют собой потенциальное семейство периферических биомаркеров, которые можно использовать для количественной диагностики, мониторинга реакции на лечение и стратификации пациентов. Их связь может также указывать на механизм заболевания, который поддается фармакологическому вмешательству или профилактическим стратегиям посредством пищевых добавок.
Холестерин
Холестерин является одним из периферически определяемых липидов, с дефектами в его метаболизме, транспорте или количестве, потенциально играющими роль в патогенезе депрессии. Из общего холестерина в организме 20% находится в мозге, 70% которого находится в миелин-образующих олигодендроцитах. Несмотря на изобилие, уровни холестерина в организме жестко регулируются из-за его потребности в развитии нервной системы и ее функциях. Холестерин обнаружен в плазматических мембранах, где его расположение и концентрация влияют на текучесть мембран. Это, в свою очередь, влияет на регуляцию мембраносвязанных белков и ионных каналов и последующую синаптическую передачу. Кроме того, он необходим для формирования синапсов, образования дендритов и «наведения направления роста аксонов». Сбой в любом из этих процессов приводит к плохой нейротрансмиссии и снижению синаптической пластичности. Обнаружено, что аберрации во многих из этих функций изменяются при депрессии.
Являясь компонентом рациона человека, поглощенный холестерин, как правило, плохо усваивается. Вместо этого холестерин преимущественно синтезируется в клетках человека сложным синтетическим путем. Это многоступенчатый процесс, контролируемый рядом ферментов. Из-за неспособности холестерина проникать через гематоэнцефалический барьер, большая часть холестерина в мозге рециркулируется или синтезируется локально, главным образом, астроцитами и олигодендроцитами. Этот процесс тесно связан с транспортировкой холестерина. Холестерин переносится кровообращением путем связывания с аполипопротеинами с образованием липопротеинов. Существуют различные подтипы аполипопротеина, которые образуют липопротеины различной плотности, и все они функционируют для контроля транспорта, растворимости и стабильности холестерина. Хотя связь между метаболизмом периферической и центральной нервной системы (ЦНС) неясна, было показано, что диета, богатая холестерином, и хронические добавки с холестерином могут изменить липидный профиль ЦНС и , что статины, снижающие холестерин, могут снижать синтез холестерина и в структурах мозга. Дальнейшие исследования необходимы для определения потенциально двунаправленного эффекта между периферическим профилем и уровнем холестерина в ЦНС.
Сердечно — сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания охватывают широкий спектр заболеваний, связанных с кровеносными сосудами и сердцем, и часто встречаются у пациентов, также страдающих от депрессии. Действительно, по сравнению с пациентами без депрессии у пациентов с депрессией риск развития ишемической болезни сердца в 2–4 раза выше. И наоборот, острые и хронические депрессивные состояния распространены после инфаркта миокарда и оказывают неблагоприятное влияние на исход этого заболевания.
Многие формы сердечно — сосудистых заболеваний обусловлены атеросклерозом, который инициируется накоплением атерогенных липидов, таких как липопротеины низкой плотности (ЛПНП), несущие холестерин к стенке кровеносного сосуда. Здесь ЛПНП окисляются и запускают иммунологический каскад, начиная с адгезии моноцитов и высвобождения цитокинов из поврежденной эндотелиальной стенки. . Макрофаги накапливаются и удаляют липиды с образованием пенистых клеток, при этом происходит дальнейшая инфильтрация иммунных клеток, таких как естественные клетки-киллеры, тучные клетки и дендритные клетки. Впоследствии эндотелий кровеносных сосудов подвергается ремоделированию тканей и образуется бляшка. На более поздних стадиях это может привести к сужению просвета, разрыву кровеносных сосудов или образованию бляшек. Помимо роли ЛПНП, дефицит липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) способствует атеросклерозу. ЛПВП обладают противовоспалительными свойствами, ингибируют окисление ЛПНП и могут удалять холестерин из пенистых клеток.
ЛПНП и ЛПВП при рекуррентной депрессии
Снижение общего холестерина в сыворотке обычно наблюдается у пациентов с депрессией, страдающих от рекуррентного депрессивного расстройства , по сравнению со здоровыми людьми. Кроме того, значительный объем исследований показал, что у пациентов с большим депрессинвым расстройством часто наблюдается снижение уровня липопротеинов высокой плотности, увеличение количества липопротеинов низкой плотности и увеличение соотношения ЛПНП / ЛПВП. Интересно отметить , что отсутствие ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве также связано с низким уровнем общего сывороточного холестерина и холестерина ЛПНП. В дополнение к наблюдаемой связи с различными уровнями ЛПВП и ЛПНП, уровни составляющих аполипопротеинов были связаны с MDD. Исследование «случай-контроль» показало, что у пациентов с депрессией был более высокий уровень ЛПНП в крови и его аполипопротеина В (апоВ, составляющего ЛПНП), наряду с более низкими уровнями ЛПВП и аполипопротеина А (апоА, составляющего ЛПВП) по сравнению со здоровыми людьми.
Некоторые исследователи предоставили смешанные результаты с повышенными уровнями липопротеинов очень низкой плотности (VLDL) в сыворотке, но без изменений общего уровня холестерина или HDL , в то время как другие сообщают об увеличении общего холестерина у больных депрессией. Метаанализ, нацеленный на оценку ассоциаций между общим липопротеином высокой и низкой плотности и депрессией, показал, что общий холестерин и депрессия были обратно пропорциональны, в то время как повышение уровня ЛПВП было связано с увеличением депрессии, особенно у женщин. Более поздний метаанализ показал, что циркулирующие уровни ЛПНП были обратно связаны с депрессией. Повышенные уровни ЛПНП связаны с повышенным ИМТ, который сам по себе связан с депрессивными симптомами. Многие исследования показали, что повышение ИМТ связано с повышенным риском расстройств настроения, таких как MDD. Дальнейшее исследование обнаружило обратную связь между ИМТ и МДД, но без связи с другими показателями ожирения, что указывает на то, что увеличение мышечной массы, а не ожирение может снизить риск депрессии.
Холестерин и другие психические расстройства
Аберрантный холестерин у пациентов с MDD связан с повышенной суицидальностью. В частности, низкие уровни холестерина в сыворотке были связаны с суицидальными идеями, историей попыток самоубийства, более серьезным и насильственным методом самоубийства и повышенной вероятностью иметь родственника первой степени родства , который совершил самоубийство в различных (стационарных и амбулаторных) условиях, наоборот, не было обнаружено связи между попыткой самоубийства и каким-либо уровнем липидов в крови у пациентов с биполярным расстройством. Использование биомаркеров холестерина в этом случае помогает идентифицировать определенные группы пациентов с депрессией, которые нуждаются в дополнительном мониторинге и поддержке.
Генерализованное тревожное расстройство (GAD) связано с повышением общего сывороточного холестерина и ЛПНП и снижением ЛПВП. Это не означает, что эти два расстройства являются противоположными концами одного спектра, но в этом случае они, безусловно, представляют некоторые противоположные черты. Интересно, что у пациентов с коморбидным MDD и GAD наблюдается обостренный липидный профиль, отличающийся от каждого заболевания отдельно.
Другие исследования выявили повышенный уровень холестерина в сыворотке у пациентов с другими тревожными расстройствами, такими как паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и фобия , причем повышение уровней ЛПНП и ЛПОНП коррелирует с тяжестью ( выраженностью ) симптомов. Можно заключить, что правильный уровень холестерина важен для предотвращения как депрессивных, так и тревожных расстройств, и что существует оптимальный диапазон, в котором они должны находиться. Кроме того, это указывает на необходимость учитывать наличие сопутствующих расстройств при рассмотрении вопроса о применении холестерина в качестве биомаркера MDD.
Механизм действия холестерина
Предполагаемый молекулярный механизм обратной зависимости между уровнем холестерина в сыворотке крови и суицидальностью заключается в воздействии на систему серотонина (5-НТ), которая в настоящее время является одной из основных целей антидепрессивной терапии. Низкое содержание холестерина в клеточных мембранах связано с пониженной плотностью 5-НТ-рецепторов, измеренной при анализе in vitro. Sun et al. ( 2001) подвергали крыс хроническому легкому стрессу (CMS) в течение 28 дней и показали значительное снижение уровня общего холестерина в медиальной префронтальной коре (mPFC) Хронические диетические добавки полностью изменили поведение, вызванное CMS. Кроме того, инъекция антагониста 5-HT1A в mPFC блокировала лечебные эффекты приема холестерина. Это говорит о том, что холестерин, особенно в префронтальной коре, влияет на чувствительность рецептора 5-HT1A при патологии и лечении депрессии. Однако серотонинергического объяснения депрессии недостаточно для полного объяснения ее развития, о чем свидетельствует большая часть пациентов, которые не реагируют на антидепрессанты, нацеленные на серотонинергическую систему.
Другой потенциальный механизм связи холестерина и депрессии лежит через измененный профиль воспаления. Высокий уровень ЛПНП и низкий уровень ЛПВП вносят существенный вклад в иммунологическую активацию при развитии атеросклероза. В частности, высокие концентрации холестерина увеличивают высвобождение интерлейкина 6 (IL-6) и фактора некроза опухоли альфа (TNFα) у гиперхолестеринемических кроликов и из макрофагов, обработанных холестерином, in vitro. Уровни IL-6 и TNFα часто повышаются у пациентов с депрессией и снижаются при успешной терапии антидепрессантами . Кроме того, лечение окисленным ЛПНП у кроликов и клеток гладких мышц аорты человека привело к увеличению продукции интерлейкина 1β (IL-1β) , цитокин, который также, как было установлено, активируется у пациентов с депрессией.
Холестерин и лечение депрессии
Было показано, что у людей, страдающих расстройствами настроения с патологически сниженным уровнем холестерина в сыворотке, наблюдается сопутствующее снижение выраженности симптомов и повышение уровня холестерина в сыворотке после вмешательства с психологическим и / или фармакологическим вмешательством. Это указывает на то, что изменения в периферическом холестерине обнаруживаются наряду с уменьшением симптомов, и указывает на потенциальное использование биомаркеров холестерина в мониторинге лечения.
Использование холестерина в качестве пищевой добавки в терапии рекуррентного депрессивного расстройства вряд ли получит признание. Можно нацелиться на путь холестерина с помощью других средств, например, использования статинов, снижающих уровень холестерина. Двойное слепое исследование с использованием ловастатина в качестве дополнения к флуоксетину показало более значительное снижение депрессии по шкале депрессии Гамильтона в группе лечения по сравнению с контролем. Дальнейшее двойное слепое исследование показало, что адъювантный аторвастатин с циталопрамом оказывает более выраженный антидепрессивный эффект, чем один циталопрам, подтверждая идею о том, что статины могут помочь уменьшить симптомы депрессии. Кроме того, использование статинов в целом связано с на 32% более низким риском развития депрессии. Известно, что статины снижают синтез холестерина и повышают поглощение периферических ЛПНП, что подтверждает роль повышенных ЛПНП в поддержании благоприятного течения рекуррентной депрессии. Кроме того, важно установить, приносит ли добавка ЛПВП какую-либо пользу, так как в этой области было проведено мало исследований.
Современные методы лечения резистентной депрессии включают электросудорожную терапию (ЭСТ), ТМС и физические упражнения . Было показано, что ЭСТ повышает уровень общего холестерина , в то время как физические упражнения снижают уровень ЛПНП и повышают уровень ЛПВП.
Полиненасыщенные жирные кислоты
Как и холестерин, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) выявляются в периферическом кровообращении и связаны с рекуррентным депрессивным расстройством . Фосфолипиды, которые образуют мембраны, состоят из фосфатных «головок» — глицерина и «хвостов» — жирных кислот. Эти ПНЖК либо происходят из линоленовой кислоты (омега-6) или альфа-линоленовой кислоты (омега-3). Наиболее распространенным омега-6 является арахидоновая кислота, в то время как наиболее распространенным омега-3 является докозагексаеновая кислота (DHA), за которой следует ее предшественник эйкозапентаеновая кислота (EPA).
Одна только DHA составляет 15-20% липида мозга, и снижение в этой группе имеет сильную связь с депрессией из-за нарушения регуляции воспалительных реакций, снижения антиоксидантной способности и нарушения нейротрансмиссии. DHA является наиболее распространенной омега-3 жирной кислотой в ЦНС млекопитающих, особенно на ранних стадиях развития. Она отсутствует в продуктах растительного происхождения, а самым богатым диетическим источником является жирная рыба. Омега-6 ПНЖК, как правило, являются провоспалительными, основной эффект которых, как полагают, связан с конкурентным ингибированием омега-3 ПНЖК, что указывает на защитный эффект омега-3 ПНЖК. Как омега-3, так и омега-6 ПНЖК являются незаменимыми соединениями, что означает, что они могут быть получены только из рациона (омега-6 в основном получают из растительных масел, тогда как омега-3 преимущественно из рыбьего жира). Это в сочетании с доказательством того, что для дифференциации и функционирования культивируемых клеток головного мозга необходимы альфа-линоленовая кислота, омега-3 и омега-6 ПНЖК, делает связь между функцией мозга и диетой более ясной.
Дефицит уровней омега-3 ПНЖК, как свободных в кровообращении, так и находящихся в мембранах эритроцитов, наблюдался у пациентов с депрессией по сравнению с контрольной группой без депрессии. Кроме того, тяжесть депрессивных симптомов связана с более выраженным снижением количества омега-3 ПНЖК. Мысль о том, что низкий уровень омега-3 ПНЖК связан с депрессией, подтверждается наблюдением, что более низкие показатели депрессии обнаруживаются в странах с высоким потреблением рыбы, которые являются основным источником диетических омега-3 ПНЖК.
Считается, что люди эволюционировали с соотношением омега-6: омега-3 в своем рационе 1: 1. За последние 100 лет потребление омега-3 ПНЖК снизилось, наряду с увеличением потребления омега-6, производящего пищевые жирные кислоты в соотношении 15/16: 1. Действительно, было отмечено, что более тяжелые случаи депрессии связаны с повышенным соотношением омега-6: омега-3 ПНЖК как в плазме, так и в эритроцитах. Аналогичным образом, продольное исследование также показало, что повышенное соотношение омега-6: омега-3 в начале исследования было связано с ухудшением симптомов депрессии с течением времени, что указывает на потенциальную причинно-следственную связь.
Конечно, измененная текучесть мембран была постулирована при MDD, что демонстрируется повышенной текучестью мембран с добавлением омега-3 ПНЖК. Другие роли, на которые влияют омега-3 ПНЖК, — это развитие нейронов, воспаление и нейротрансмиссия: снижение серотонинергической нейротрансмиссии приводит к снижению уровня DHA в рационе пациентов с депрессией. Это связано с изменением чувствительности рецептора 5-НТ к измененным уровням холестерина.
Исследования подтвердили, что некоторые нейротрансмиттеры, особенно эндоканнабиноиды, синтезируются из липидов ( остается установить, существует ли прямое влияние липидной дисфункции на синтез, хранение или высвобождение нейротрансмиттера) . Омега-6 ПНЖК, как правило, считается провоспалительными, в то время как омега-3 ПНЖК считается противовоспалительными. Этот воспалительный баланс основан на образовании эйкозаноидов, малых сигнальных молекул, которые действуют как мессенджеры в ЦНС и периферически управляют воспалением. Во время каскада воспаления омега-6 простагландин и лейкотриен-эйкозаноиды синтезируются из арахидоновой кислоты. Те, которые получены из омега-3 ПНЖК, являются менее воспалительными или даже противовоспалительными. Это действие омега-3 ПНЖК заключается в противодействии эффектам эйкозаноидов, происходящих из арахидоновой кислоты, посредством смещения, конкурентного торможения или противодействия. Эти важные питательные вещества означают, что количество и баланс омега-3 / омега-6 ПНЖК определяется диетическим потреблением человека, что, следовательно, определяет функции, контролируемые эйкозаноидами. Учитывая роль эйкозаноидов в воспалении, их происхождение из ПНЖК и связь между воспалением и депрессией , неудивительно, что у пациентов с тяжелой депрессией наблюдается снижение уровня омега-3 ПНЖК и повышение уровня омега-6 ПНЖК. Кроме того, у крыс с дефицитом DHA наблюдается заметное увеличение IL-6 и TNFα, которые были обратимы при нормализации уровней DHA. Как говорилось ранее, уровни IL-6 и TNFα часто повышаются у пациентов с депрессией.
Введение DHA и EPA было предметом многочисленных интервенционных исследований на людях, направленных на уменьшение симптомов MDD с помощью омега-3 ПНЖК, и дали многообещающие, но смешанные результаты. Пациенты, получавшие этерифицированную EPA наряду с неизменным режимом приема лекарств, показали значительное снижение выраженности симптомов депрессии. Замечено, что низкая суточная доза EPA ослабляет депрессивные симптомы, в то время как более высокие дозы не оказывают терапевтического эффекта. Исследователи пришли к выводу, что , что EPA был более эффективным антидепрессантом, чем DHA, и терапия омега-3 ПНЖК наиболее успешна, когда состав содержит большую долю EPA, чем DHA.
Исследования на людях также показали возможную пользу пищевых добавок DHA для снижения поведения, связанного со стрессом, такого как агрессия. Таким образом, добавление омега-3 ПНЖК может оказывать частичное антидепрессивное действие, если дефицит уже существует. Кроме того, исследования показали, что в то время , как недостаточная диета снижает содержание омега-3 ПНЖК в головном мозге, добавка исправляет это изменение.
Роль ферментов в метаболизме жирных кислот
Что касается ПНЖК и холестерина, неизвестно, где в этом пути взаимодействий происходит дисфункция. Возможно, и было высказано предположение, что здесь имею место изменения в ферментах, ответственных за метаболизм жирных кислот в нейронах, таких как длинноцепочечная ацил-КоА-синтетаза (LACS-2), и в ферментах, участвующих в эндоканнабиноидной регуляции, таких как амид-гидролаза жирных кислот (FAAH). Длинноцепочечная ацил-КоА-синтетаза является важнейшим ферментом в метаболизме жирных кислот в мозге.
Липидный спектр и пептиды
Несмотря на то, что сывороточные концентрации отдельных видов липидов были связаны с большим депрессивным расстройством , может быть более полезным рассмотреть весь липидный профиль, включая глицеролипиды, сфинголипиды, глицерофосфолипиды и триглицериды, состоящий из нескольких представляющих интерес видов липидов, потенциально наряду с более традиционными биомаркерами пептидов и метаболитов.
В дополнение к молекулам на основе липидов существует много биомаркеров на основе пептидов, которые связаны с потреблением, транспортом и метаболизмом видов липидов. Пептиды лептин и нейропептид Y участвуют в контроле аппетита и энергетическом гомеостазе и связаны со стрессом и депрессией. Использование этих пептидных биомаркеров, участвующих в липидном гомеостазе, может дополнить мониторинг липидных биомаркеров при депрессии.
.
Источник