Ассоциация между эпилепсией и депрессией наблюдалась более 2400 лет. Гиппократ писал, что « меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики — меланхоликами: что определяет предпочтение — это направление болезни, если оно направлено на тело — возникает эпилепсия, если на ум — меланхолия».
Исследования, опубликованные во второй половине XIX века, также признавали тот факт, что пациенты с эпилепсией часто имеют подавленное настроение, вялость, отличаются мизантропией и суицидальной тенденцией.
Современные исследователи распространенность депрессии у пациентов с рецидивирующими судорожными припадками оценивают в диапазоне от 20% до 80%. Феноменология депрессии при эпилепсии — вопрос дебатов. Наиболее часто при эпилепсии регистрируются такие симптоммы депрессии, как : ангедония , чувство вины и суицидальные мысли. Другие авторы также сообщают о высокой тревоге, «невротизме», враждебности, чувстве деперсонализации и редких маниакальных и депрессивно-психотических проявлениях. Презентация депрессивных симптомов при эпилепсии часто более мягкая, чем при большой депрессии, но они являются источником значительного нарушения повседневной деятельности пациентов, ухудшения социальных отношений, качества жизни и требуют проведения фармакологической терапии.
Депрессивные симптомы при эпилепсии можно классифицировать по трем категориям: (I) основное депрессивное расстройство, отвечающее критериям диагностических и статистических руководств, например, диагностическим критериям 4-го издания (DSM-IV); (II) нетипичная депрессия или дистимия; или (III) дистимитоподобное расстройство с прерывистыми симптомами, которые могут быть более мягкими, чем симптомы большой депрессии. Согласно их временным соотношениям с судорогами, депрессивные симптомы могут быть иктальными, перииактальными и интериктальными (peri-ictal или interictal) , последние из которых являются наиболее частыми.
До середины XX века депрессия при эпилепсии считалась в основном «реактивным» типом, при котором депрессивные симптомы могли быть реакцией на стрессы в жизни, включая влияние любых состояний. Трудность получения работы , социальная стигматизация и повторяющаяся утрата собственного достоинства, с которыми сталкивается пациент с эпилепсией являются важными провоцирующими факторами для последующего развития депрессии. Однако, исследования последних двух десятилетий продемонстрировали здесь биохимические сдвиги , что означает, что депрессии при эпилепсии чаще бывает «эндогенного» типа. Возможно, депрессия при эпилепсии часто представляет собой комбинацию внутренних и внешних процессов, которые действуют синергично.
В конце 1970-х годов Rodin et al. сообщили, что у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE) наблюдались более высокие показатели депрессии, чем у пациентов с другими типами эпилепсии. Что касается типа приступов, другие исследования показали, что депрессия чаще встречается у пациентов с «неэпилептическими судорогами», чем при эпилептических припадках. В педиатрической практике, депрессия также чаще стречается в случаях с фокусными сложными парциальными припадками , чем у пациентов с развернутыми ( большими ) генерализованными припадками. Известно, что тип приступов, продолжительность эпилепсии и противоэпилептические средства связаны с различными уровнями выраженности депрессивной симптоматики. Пациентов с медиальной TLE кажутся особенно склонными к сопутствующей депрессии.
В 1923 году E. Kraepelin описал «плеоморфное аффективное расстройство» при эпилепсии, отмеченное E. Blumer et al. как «интерстициальное дисфорическое расстройство», характеризующееся лабильными депрессивными симптомами (депрессивное настроение, недостаток энергии, боль, бессонница), лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство) и наличие раздражительности и вспышек агрессивного / эйфорического поведения в качестве основных симптомов.
Распространенность интериктальной дисфории при TLE составляет около 17%. Дисфория считается психопатологическим феноменом более близким к биполярным, а не униполярным расстройствам настроения. Одной из самых известных исторических фигур, представляющих шесть из семи кардинальных симптомов интериктального дисфорического расстройства, был Винсент ван Гог. Дисфорические симптомы могут также возникать у пациентов с хроническими заболеваниями, отличными от TLE, такими, как мигрень и различные очаговые эпилепсии, а также в период предменструальной дисфории. Несмотря на высокую частоту межприступной дисфории при эпилепсии случаи, классического биполярного расстройства (типа I) считаются редкими (в пределах до 1,4%). Биполярные симптомы, как правило, более мягкие у пациентов с эпилепсией, чем у «чистых» биполярных пациентов, колебания настроения, быстрое циклическое изменение эпизодов настроения и более частые галлюцинации здесь более характерны.
Помимо расстройств настроения, у пациентов с эпилепсией часто наблюдаются расстройства личности. В серии пациентов с TLE с гиппокампальным склерозом из центра эпилепсии, 41,4% представили по крайней мере один диагноз по оси I, согласно критериям DSM-IV ( L. Kandratavicius et.al., 2012). Большинство (19,4%) имели депрессию, 10,7% — проявления психоза, 5,9% межличностное дисфорическое расстройство и 5,4% — тревожные расстройства. Нарушения личности (Axis II) наблюдались у 12,4% пациентов, а в некоторых случаях — с диагнозом Axis I.
Самоубийство чаще встречается у людей с эпилепсией, чем среди населения в целом, а коэффициент смертности увеличивается у тех, у кого TLE и у тех, кто подвергся хирургическому лечению. Факторы риска самоубийств включают: наличие расстройств настроения (депрессию и биполярное расстройство) и другие психические расстройства (например , шизофрению, как психоз), расстройство личности (особенно пограничное расстройство личности), токсикоманию, определенное поведение, предыдущие попытки самоубийства , наличие хронической болезни, стигматизацию эпилепсии, перииктальные суицидальные импульсы и фармакологическое лечение. В большом исследовании более десяти тысяч пациентов с эпилепсией было зарегистрировано пять самоубийств в течение 12-летнего периода, и все это произошло у пациентов с многолетними сложными парциальными припадками и дисфорическим расстройством через короткое время после полного контроля над судорогами.
Как было суммировано Blumer et al .» когда судороги уменьшаются или контролируются, дисфорические симптомы, депрессивное настроение и психоз, как правило, усугубляются», но точный характер этих механизмов остается неизвестным. Коморбидность здесь не обязательно подразумевает причинность.
При исследовании ста пациентов с поражением височной доли (опухоли, атрофия или киста) у девяноста пяти были зарегистрированы пароксизмальные психические проявления, такие как галлюцинации, перцептивные иллюзии, нарушения эмоций или настроения, расстройства личности (в основном, шизоидные признаки) и проявления автоматизма. Преобладающими расстройствами настроения были депрессия и тревога, причем , последние напоминали дисфорические состояния. Действительно, наличие мезиального височного склероза считается предрасполагающим фактором для развития расстройств настроения при очаговой эпилепсии ( паралимбические структуры , такие, как височная и префронтальная кора здесь также нарушены). Фокальный гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной коре обычно обнаруживается у пациентов с TLE с депрессией по сравнению с пациентами TLE без депрессии, а после операции по поводу эпилепсии, пациенты, у которых развилась депрессия , также показывают гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной области. Интересно, что Rajkowska et.al ранее продемонстрировали значительное уменьшение толщины коры головного мозга, размеров нейронов и плотности нейронов и глиальных клеток в орбитофронтальной коре у пациентов с депрессивными состояниями.
Моноаминергическая нейротрансмиссия классически связана с большой депрессией, главным образом, из-за механизма действия антидепрессантов, который усиливает эффекты нейротрансмиттеры в синапсах. Исследования , проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, PET ) показали снижение связывания рецептора серотонина (5-НТ) 1А в лобной, височной и лимбической коре. Дефицит плотности постсинаптических серотонинергических рецепторов также был идентифицирован в гиппокампе и амигдале пациентов, которые покончили жизнь самоубийством. Кроме того, нарушение передачи серотонина, возникающее из чрезмерной плотности серотонинергических соматодендритических 5-HT 1A ауторецепторы в дорзальном шве были обнаружены у жертв самоубийств с большой депрессией. Подобные изменения 5-НТ обнаружены у пациентов с TLE. Исследование ПЭТ с использованием антагониста 5-HT 1A- рецептора показало снижение аффинности в мезиальных височных структурах, ипсилатеральных по отношению к фокусу эпилептиформной активности у пациентов с TLE с атрофией гиппокампа и без него. Снижение связывания 5-HT 1A также было обнаружено в ядре шва и в ипсилатеральных таламических областях.
Области головного мозга, участвующие как при TLE, так и в депрессии, включают в себя височные доли с гиппокампом, амигдалой, энторинальной и височной корой, лобными долями, подкорковыми структурами, такими как базальные ганглии и таламус, и соединительные тракты. Имеются данные о повышении регуляции субъединицы NR1 N-метил-D-аспартата (NMDA) NR1 в молекулярном слое зубчатой извилины у пациентов с TLE с пониженным настроением по сравнению с пациентами TLE без психиатрических сопутствующих заболеваний.
Источник
Опубликовано вт, 17/07/2018 — 15:21
Долгое время взаимосвязи между эпилепсией, судорогами и эмоциями была предметом дебатов, как среди клиницистов , так и нейробиологов. В своем знаменитом наблюдении Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики — меланхоликами: важно направление, которое принимает болезнь; если она затрагивает тело , то появляется склонность к эпилепсии, если интеллект, то — к меланхолии.
Аффективные расстройства и расстройства тревожного спектра являются наиболее частыми психическими расстройствами , сочетающимися с эпилепсией, с распространенностью от 20% до 22%; однако в отдельных популяциях распространенность подобной коморбидности может достигать 50%. Причины такой ассоциации являются биологическими и психосоциальными. Эпилепсия — это хроническое заболевание, которое приводит к ряду социальных ограничений и дискриминации больных, что способствует деморализации и низкой самооценке. Более того, эпилепсия и расстройства настроения, по-видимому, имеют общую нейробиологическую основу с вовлечением лимбических структур и возможностью модуляции основных путей нейротрансмиттеров противосудорожными препаратами.
По сравнению с расстройствами настроения психозы, по-видимому, относительно редки у пациентов с эпилепсией, но представляют собой серьезные осложнения, которые влияют на заболеваемость и смертность. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота «неорганических», «неаффективных психозов», включая шизофреноподобные состояния и связанные с ними расстройства, как правило, заметно представлена у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией или с другими хроническими заболеваниями. Более высокая распространенность психозов наблюдалась у госпитализированных пациентов с эпилепсией. Связь между эпилепсией и психозами имеет сильные нейробиологические основы, связанные с вовлечением конкретных областей мозга.
Аффективные расстройства (нарушения настроения) при эпилепсии часто игнорируются и не фиксируются из-за недостатка времени врача — эпилептолога, отсутствия у последнего достаточной квалификации и нежелания клиницистов направлять пациентов к психиатру из-за психических расстройств. Кроме того, до 50% пациентов с эпилепсией и депрессией представляют психические симптомы, которые не учитываются стандартизованными классификационными системами. Это особенно заметно в случае интерикатльного ( между судорожными приступами ) дисфорического расстройства (IDD).
При эпилепсии старые клиницисты отмечали плеоморфную картину депрессивных симптомов, смешанных с эйфорией, раздражительностью, фобиями и беспокойством, а также с анергией, болями различной локализации и нарушениями сна. В свое время , Blumer предложил термин «IDD» и описал 8 основных симптомов, сгруппировав по трем категориям: лабильные депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль, бессонница); лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство); и «специфические» симптомы (пароксизмальная раздражительность, «эйфорические настроения»).
Конкретные психопатологические симптомы при эпилепсии представляют собой своеобразный кластер симптомов, характеризующийся периодическими изменениями настроения и вспышками раздражительности и агрессивного поведения. Эти эпизоды возникают без внешних триггеров и без помрачения сознания; они начинаются и заканчиваются быстро и повторяются довольно регулярно (каждые несколько дней до нескольких месяцев и от нескольких часов до двух дней). Кластер симптомов, описанный у пациентов с дисфорией ( IDD) и эпилепсией, весьма специфичен и редко встречается в практике врача — психиатра даже у пациентов с быстрым циклическим биполярным расстройством или циклотимией. Интересно отметить, что примерно у 50% пациентов дисфорические симптомы проявляют четкую связь с эпилептическими судорогами и возникающими либо перед припадком, либо после его окончания.
Эпилептические припадки характеризуются не только иктальной фазой, но и рядом нарушений поведения , которые могут предшествовать приступу или следовать за ним. Перииктальные симптомы могут не соответствовать временным критериям классификацияй, когда они слишком кратковременны.
. Фактически, кросс-секционное исследование пациентов показывает, что диагноз биполярного аффективного расстройства можно переоценить при эпилепсии, если изменения перииктального настроения не определены правильно. В самом деле, из 11,8% ( DSM) на основе диагнозов биполярного расстройства, только 1,4% можно рассматривать как «чистый» психиатрический диагноз , так как во всех других случаях, маниакальные / гипоманиакальные симптомы во время припадков или связанных с ними происходят либо постиктально , либо преиктально.
Иктальные психозы обычно представляют собой «неконвульсивный эпилептический статус» с частой причиной происхождения — поражение височной доли. Постиктальные психозы, вероятно, наиболее актуальны в эпидемиологических оценках и составляют примерно 25% всех психозов при эпилепсии. Они обычно следуют после серии вторичных генерализованных тонико-клонических приступов, за которыми идет период нормального психического состояния от 24 до 48 часов. Почти у всех пациентов этот отчетливый интервал, и неспособность его распознавать может привести к неправильным диагнозам. Патогенез постиктальных психозов неизвестен, но его клиническая картина представляет собой достаточно стереотипное явление, которое происходит главным образом у пациентов с легкой умственной неполноценностью и эпилепсией ( очагом ) в височной доле. Результаты исследований показывают корреляцию между постиктальными психозами и де — жавю аурой или иктальным страхом ( фобией). Феноменология постиктальных психозов является полиморфной, но большинство пациентов испытывают патологическое настроение и параноидный бред с мистическим и религиозным содержанием. Сознание может быть изменено (например, от дезориентировки до полностью сумеречного состояния сознания). Высокий уровень тревоги со страхом перед надвигающейся смертью представляет собой еще один типичный симптом, который может проявиться в эпизодах насилия, или самоубийств, особенно , если у пациента присутствуют командные галлюцинации.
Психозы после судорожного приступа ( постиктальные) характеризуются спонтанной ремиссией в течение нескольких дней или недель; лечение антипсихотическим препаратом требуется только для снижения смертности и заболеваемости. Наконец, следует иметь в виду, что в незначительных случаях постиктальные психозы могут перейти в хронический интериктальный психоз.
В настоящее время интериктальные психозы представляют собой редкое осложнение, и общее впечатление врачей заключается в том, что они, вероятно, связаны с эффективным лечением эпилептических синдромов. Неврологические исследования пациентов с интериктальными психозами выявляют церебральные пороки развития, такие как гематомы и ганглиоглиомы, и грубые аномалии, такие как увеличенные желудочки и перивентрикулярный глиоз.Связь между психозами и мезо-мембранными структурами определенных локусов хорошо известна и подтверждена клиническими данными и результатами нейровизуализации. Однако, время поражений и функциональные изменения в мозге пациентов с интериктальными психозами в значительной степени отличаются от тех, которые описаны при шизофрении, что предполагает факт интеграции интериктальных психозов с эпилепсией.
Феноменология интериктальных психозов, по-видимому, несколько отличается от феноменологии шизофрении. Исследователи подчеркивают сохранение аффекта в контексте симптомов первого ранга Шнайдера с религиозным мистическим содержанием. Была также отмечена маловероятность появления негативных симптомов и отсутствие формальных расстройств мышления и кататонических состояний. Долгосрочный прогноз межприступных психозов, по-видимому, лучше при эпилепсии , чем при шизофрении, с менее выраженным ухудшением познавательной способности и институционализацией. Вероятно, это связано с относительной сохранностью личности и тенденцией к ослаблению психотических симптомов с течением времени.
Иногда у пациентов можно наблюдать так называемый «феномен Ландольта (Landolt»), также известный как «принудительная нормализация» или «парадоксальная нормализация». В 1950 — х годах, Ландольт опубликовал серию статей о больных , у которых психотическое состояние возникало , когда их «эпилепсия контролировалась». Tellenbach описал клинический аналог этого явления: у пациентов, которые стали «психотическими» при наступлении внезапной ремиссии эпилепсии ( прекращении судорожных припадков). Ландольт первоначально ассоциировал явление «принудительной нормализации» с очаговыми эпилепсиями, но последующие исследования предположили связь с «генерализованными эпилепсиями». В любом случае, кажется, поразительным является общность нейробиологических механизмов контроля основных припадков. Фактически феномен Лендольта был зарегистрирован не только с применением противоэпилептических препаратов, но также при стимуляции блуждающего нерва, и это, вероятно, связано с психозами , возникшими после операции.
В клинической картине эпилепсии могут присутствовать другие психопатологические синдромы , такие как маниакальные и депрессивные эпизоды и диссоциативные состояния.
Данные о лечении психических расстройств при эпилепсии, по-прежнему, ограничены и основаны главным образом на клинических наблюдениях. Однако, в последние годы международные общества (например, Международная лига против эпилепсии и Американское общество эпилепсии) уделяли все большее внимание этой проблеме. Лечение обычно проводится согласно международным принципам лечения психических расстройств с учетом фармакодинамических и фармакокинетических идиосинкразий, таких как взаимодействие между лекарственными средствами и влияние психотропных препаратов на судорожный порог. Новые поколения антидепрессантов и антипсихотиков могут считаться достаточно безопасными у пациентов с эпилепсией, если они надлежащим образом назначаются с точки зрения титрования и дозировок. Общие рекомендации — «начать с низкой дозы / медленно титровать » представляет собой отправную точку, но следует иметь в виду, что небольшие начальные дозы необязательно соответствуют низким целевым дозам терапии. Основная цель — полная ремиссия симптомов психических расстройств и эпилепсии.
Источник