Ожирение у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами
Лечение тяжелых психических расстройств у лиц с ожирением (предшествующим или индуцированным терапией) является сложной клинической проблемой современной психиатрии. К сожалению, многие эффективные психотропные средства способствуют увеличению массы тела, что нередко заставляет пациентов прибегать к хирургической коррекции. По мнению ведущих специалистов, препараты первой линии при медикаментозной терапии психических расстройств у лиц, страдающих ожирением, должны отвечать таким критериям, как высокая эффективность для конкретной нозологической формы, хороший профиль безопасности, оптимальная переносимость, нейтральность в отношении массы тела или индукция снижения веса.
В случае необходимости назначения медикаментов, стимулирующих увеличение массы тела, рекомендованы изменение стратегии пищевого поведения, использование методик, направленных на снижение веса, а в случае неэффективности – альтернативная медикаментозная коррекция.
В статье S.L. McElroy «Obesity in patients with severe mental illness: overview and management», опубликованной в журнале Journal of Clinical Psychiatry (2009; 70 (3): 1221), описаны известные на сегодняшний день предрасполагающие к ожирению факторы, а также способы контроля и коррекции веса при приеме различных психотропных средств.
Повышение удельного веса ожирения и избыточной массы тела в общей популяции, по данным служб здравоохранения США (NHANES), наблюдается с 90х гг. и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Кроме того, избыточный вес/ожирение особенно часто регистрируются у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения и биполярное расстройство.
Известно, что ожирение, сопровождающееся дисбалансом потребления и расхода энергии и увеличением объема жировой ткани, является фактором риска развития ряда заболеваний и патологических состояний, таких как сахарный диабет 2го типа, кардиальные и церебральные дисгемии (цереброваскулярные расстройства, коронарная болезнь сердца, болезни периферических сосудов), дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, онкологические заболевания. Объем интраабдоминальной и висцеральной жировой ткани (в большей степени, чем подкожной) коррелирует с кардиоваскулярными и метаболическими нарушениями, сопровождающими ожирение. Увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани расценивается как абдоминальное ожирение при увеличении объема талии более 88 см для женщин и более 102 см для мужчин.
Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что более чем у 60% больных шизофренией или биполярным расстройством регистрируется избыточный вес. Так, результаты сравнительного исследования при участии 169 лиц (48% лиц с шизофренией и 52% – с большим депрессивным расстройством) и данные обследования 2404 субъектов общей популяции, идентичных по полу, возрасту и расовой принадлежности (по данным NHANES), продемонстрировали, что избыточная масса тела значительно чаще наблюдалась у пациентов с психическими заболеваниями (50% женщин и 41% мужчин). Данные аналогичного испытания, включавшего 86 028 лиц (по информационной базе организации охраны здоровья США) свидетельствовали о более высокой частоте случаев выявления ожирения (41%) у больных биполярным расстройством, чем у таковых без нарушений психики (27%, р = 0,002).
Несмотря на то что большинство исследований включало лиц, принимавших психотропные средства, есть ряд сообщений о нарушении веса у пациентов с впервые выявленными психическими расстройствами, а также при отсутствии медикаментозной коррекции (в частности, наблюдались абдоминальное ожирение у пациентов с шизофренией и избыточный вес у таковых с биполярным расстройством). Так, обследование 17 больных с первичным эпизодом шизофрении, не получавших ранее фармакологическую коррекцию, указывало на значительное увеличение объема интраабдоминальной жировой ткани в сравнении с пациентами контрольной группы, соответствовавших по полу, возрасту и индексу массы тела. Кроме того, по данным итальянских исследователей, 41% нелеченых лиц с биполярным расстройством имели избыточный вес или ожирение различной степени, что значительно превышало процент подобных нарушений веса у больных с обсессивнокомпульсивными расстройствами (11%).
Так, масштабное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило ранее полученные результаты – ассоциация шизофрении или шизоаффективных расстройств с ожирением и снижением мышечной массы по данным обследования 8082 лиц имела высокую частоту в сравнении со здоровыми индивидуумами. При этом отмечено также влияние объема и качественного состава антипсихотической терапии, характера питания, уровня образования и наличия вредных привычек, в частности, табакокурения. К подобным выводам пришли и канадские исследователи, выявившие связь ожирения, а также биполярного и большого депрессивного расстройств у 19% больных в сравнении с лицами без нарушений ментального статуса. В сообщениях американских ученых, проводивших масштабный (41 654 респондента) анализ данных
Национальной эпидемиологической службы США, о сочетании ожирения с рядом психических расстройств, сопровождающихся маниакальными эпизодами, указывалось наличие большого процента ожирения высокой степени. По результатам аналитических исследований, частота ассоциированных с ожирением состояний, таких как кардиоваскулярные расстройства и сахарный диабет 2го типа, у данного контингента больных, соответственно, возрастает.
Согласно имеющимся сообщениям, метаболический синдром у пациентов, получавших терапию, направленную на коррекцию проявлений биполярного расстройства, наблюдался не менее чем у 25% обследуемых, что значительно больше, чем в общей популяции (14%, р = 0,013). Повышение индекса массы тела, уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности имели место в группе лиц с психическими заболеваниями.
При этом отмечено сокращение продолжительности жизни, а наиболее частой причиной смерти больных стали кардиоваскулярные расстройства.
К состояниям и заболеваниям, наиболее часто ассоциированным с ожирением, относят:
- онкологические заболевания различной локализации (грудная клетка, мочевой пузырь, шейка матки, кишечник, пищевод, поджелудочная железа, почки, простата);
- кардиоваскулярные заболевания (коронарная болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических сосудов);
- дерматологические заболевания (инфекционные заболевания, дерматиты);
- эндокринные нарушения (сахарный диабет 2го типа, дислипопротеинемия, метаболический синдром);
- гинекологические заболевания и нарушения (нарушения менструального цикла, бесплодие, поликистоз яичников, неблагоприятное течение беременности);
- заболевания легких (гиповентиляционный синдром, ночные апноэ);
- другие заболевания (остеоартриты, подагра, желчекаменная болезнь, адипоз печени, артериальная гипертензия, флебиты, панкреатит).
Предрасполагающие факторы ожирения
В последнее время внимание ученых привлекло выявление связи между составом антипсихотической терапии и развитием ожирения.
Замечено, что длительный прием таких препаратов, как клозапин, оланзапин, рисперидон или амисульприд, часто приводит к увеличению массы тела. Доказательством этого могут служить данные двух масштабных исследований, указывающие на то, что терапия атипичными антипсихотическими препаратами повышает риск развития абдоминального ожирения.
Увеличение степени ожирения с 25 до 36% в течение первых 4 недель интенсивной терапии биполярного расстройства отметили южнокорейские исследователи, представившие данные обследования 179 больных.
При этом атипичные антипсихотические средства в большей степени способствовали увеличению массы тела, чем типичные антипсихотики и стабилизаторы настроения. Пациенты, получавшие комбинированную терапию атипичными антипсихотиками или стабилизаторами настроения (к примеру оланзапин и вальпроат), имели наибольшую частоту регистрируемого ожирения.
Кроме того, анализ значительного количества случаев ожирения у лиц с шизофренией и биполярным расстройством показал, что избыточный вес чаще всего регистрируется у женщин (72%), чем у мужчин (37%), и у лиц, не придерживающихся принципов здорового образа жизни, а также при несбалансированном питании.
Среди различных групп психотропных препаратов наибольшее влияние на вес имеют антипсихотики. Клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, тиоридазин и хлорпромазин ассоциированы с увеличением массы тела, тогда как зипразидон, арипипразол, галоперидол, флуфеназин, молиндон и перфеназин не влияют на нее.
Такие антидепрессанты, как флуоксетин и бупропион, могут оказывать влияние на массу тела, сертралин, нефазодон, дулоксетин, циталопрам, эсциталопрам и венлафаксин не влияют на вес, а амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, миртазапин и пароксетин могут способствовать ожирению.
Среди антиконвульсантов и стабилизаторов настроения нейтральные к весу ламотриджин и окскарбазепин, топирамат и зонизамид ассоциированы со снижением веса, а вальпроаты, карбамазепин, габапентин и препараты лития – с повышением.
Способы контроля и мониторирования веса
Большинство имеющихся в настоящее время руководящих принципов ведения лиц с психическими расстройствами включают контроль веса и выявление ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний.
В мониторинг входит регистрация индекса массы тела, объема талии, липидного профиля и уровня глюкозы крови, особенно у пациентов, получающих терапию антипсихотическими препаратами. Некоторые специалисты рекомендуют определение индекса массы тела до инициации терапии или коррекции предыдущей схемы, а в дальнейшем – при каждом визите больного в течение первых 6 месяцев лечения.
Резкое увеличение массы тела на протяжении первого месяца терапии является предиктором накопления избыточного веса в дальнейшем. При стабилизации индекса массы тела в течение 6 месяцев его контроль осуществляется ежеквартально.
Поведенческая коррекция снижения веса
Профилактика и лечение ожирения предусматривают поведенческую коррекцию, направленную на достижение трех основных целей, таких как снижение калорийности потребляемой пищи, повышение физической активности и изучение когнитивноповеденческих стратегий для закрепления позитивных изменений, касающихся диеты и тренинга. Эффективность этой методики подтверждается недавними исследованиями, в которых было выявлено значительное уменьшение массы тела у лиц с шизофренией, использовавших коррекционные поведенческие методы снижения веса. Согласно критериям DSM, в проведенных испытаниях не менее 75% пациентов имели шизофреноподобные расстройства, которым для коррекции массы тела назначали когнитивноповеденческую терапию, изменение характера питания и физические нагрузки. Обучение данным методикам имело как групповой, так и индивидуальный характер.
Результаты показали статистически значимое снижение веса в группах, применявших указанные методы, что объективизировалось изменениями индекса массы тела. Различие в весе между лицами группы, в которой сочетали психотропную терапию с нефармакологической коррекцией, и пациентами, получавшими только медикаментозное лечение, составило в среднем 2,6 кг (95% доверительный интервал, р
Источник
Депрессии и лишний вес
Депрессии известны с незапамятных времён. В Библии, например, депрессии назывались «унынием» и считались одним их тяжких грехов. В 18-19 веках эта болезнь называлась «меланхолия» и прекрасно описана в классической литературе 18-19-20 веков.
Как мы знаем, больных депрессиями объединяет склонность к самообвинениям, самоуничижениям, самокритике, недовольством своими поступками, появлению суицидальных мыслей (мыслей о самоубийстве), бессонницы, мир становится как за стеклянной стеной и т.д. Туда же относится и так называемый «экзистенциальный кризис», когда жизнь кажется пустой, бессмысленной («зачем жить?», «в чём смысл моей жизни?», «зачем я пришёл на эту землю?», «всё надоело», «у меня нет будущего» и т.д.).
С точки зрения религиозных учений, человек является творением Бога. Следовательно, атака на его творение — наказуема.
Например, в Евангелие от Матфея 13:30-31 говорится: «Кто не со Мною, тот против Меня: Посему говорю вам: всякий грех и хула простятся человекам, а хула на Духа, не простится человекам. Если кто скажет слово на Сына Человеческого, простится ему. Если же кто скажет на Духа Святого — не простится ему ни в сем веке, ни в будущем».
Иными словами, с точки зрения психологии, действительно, у клиентов и, особенно, у пациентов с выраженной депрессией, как правило, наблюдается по той или иной линии предков суициды или попытки к ним, а также те или иные клинические признаки, характерные для депрессивного синдрома.
Там же, 5:22 «А Я говорю вам, что: всякий, кто скажет [другому] „безумный“, подлежит геене огненной».
Получается, что вроде бы безобидное слово «дурак», в смысле «безумный», является негативным программирующим фактором. Вспомним не лучшие варианты взаимоотношений учитель-ученик и родитель-ребёнок.
С позиции психологии, действительно, даже в лёгких трансовых состояниях любое слово извне и любая мысль опускаются на уровни бессознательного в виде команды, без критики, и выполняются автоматически. И негативное самопрограммирование, блокирующее творческие способности, личностный рост, в нашем обществе, — к сожалению, — повседневная реальность.
Депрессии и излишний вес
Вопрос: А при чём тут питание?
Ответ: А очень даже причём. В научной литературе отмечено, что в последнее десятилетие в России около 70% взрослого населения страдают от депрессий: в диапазоне от скрытых, субдепрессивных состояний — до «психиатрического» уровня.
Так вот, если вы решили похудеть, ей-богу, для начала разберитесь со своей депрессией (разумеется, если таковая имеется). Иначе — все эти диеты-тренинги заканчиваются «как всегда».
Шкалы и опросники для изучения депрессий
Опросник А. Бека для самооценки депрессии (сокращенный вариант)
Инструкция: Внимательно прочитайте каждую группу утверждений. Затем определите (в каждой группе) одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как Вы себя чувствовали на этой неделе и сегодня.
Поставьте галочку около выбранного утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся Вам одинаково хорошо подходящими, то поставьте галочки около каждого из них. Прежде, чем делать свой выбор убедитесь, что Вы прочли все утверждения в каждой группе.
| — Мне не грустно — Мне грустно или тоскливо — Мне все время тоскливо или грустно, и я ничего не могу с собой поделать — Мне так грустно или печально, что я не могу этого вынести | — У меня не потерян интерес к другим людям — Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми — У меня потерян почти весь интерес к другим людям, и почти нет никаких чувств к ним — У меня потерян всякий интерес к другим людям и они меня совершенно не заботят |
| — Я смотрю в будущее без особого разочарования — Я испытываю разочарование в своем будущем — Я чувствую, что мне нечего ждать впереди — Я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может | — Я принимаю решения примерно так же легко как всегда — Я пытаюсь отсрочить принятие решений — Принятие решений представляет для меня огромную трудность — Я больше совсем не могу принимать решения |
| — Я не чувствую себя неудачником — Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей — Когда оглядываюсь на свою жизнь, я вижу лишь цепь неудач — Я чувствую, что потерпел неудачу как личность | — Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно — Меня беспокоит то, что я выгляжу старо и непривлекательно — Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным — Я чувствую, что выгляжу гадко или отталкивающе |
| — Я не испытываю никакой особенной неудовлетворенности — Ничто не радует меня так как раньше — Ничто больше не дает мне удовлетворения — Меня не удовлетворяет все | — Я могу работать примерно также хорошо как и раньше — Мне нужно делать дополнительные усилия чтобы что-то сделать — Я не смогу выполнять никакую работу |
| — Я не чувствую никакой особенной вины — Большую часть времени я чувствую себя скверным и ничтожным — У меня довольно сильное чувство вины — Я чувствую себя очень скверным и никчемным | — Я устаю ничуть не больше, чем обычно — Я устаю больше, чем раньше — Я устаю от любого занятия — Я устал от самой жизни |
| — Я не испытываю разочарования в себе — Я разочарован в себе — У меня отвращение к себе — Я ненавижу себя — У меня нет никаких мыслей о самоповреждении — Я чувствую, что мне было бы легче умереть — У меня есть определенные планы в отношении самоубийства — Я покончу с собой при первой же возможности | — Мой аппетит не хуже, чем обычно — Мой аппетит не так хорош, как бывало — Мой аппетит теперь гораздо хуже — У меня совсем нет аппетита |
Интерпретация: Первый из возможных ответов оценивается в 0 баллов, Второй — в 2, Третий в 3, Четвертый — в 4.
Больше 19 баллов — у Вас скоре всего, клиническая депрессия, то есть вам обязательно нужно обратиться за помощью к квалифицированному психологу или психотерапевту.
Выше 24 баллов — выраженность депрессии такова, что одной психотерапии маловато. Имеется необходимость лечения антидепрессантами. Обратитесь к психиатру, психоневрологу, невропатологу.
Внимание! Депрессия не имеет никакого отношения к психическому заболеванию, психозу, умопомешательству. По российскому законодательству, в психиатрии диагноз «депрессия» не влияет на справки о ношении оружия и водительские права, впрочем, и другие права.
Итак, вам не нравится ваша депрессия? Ну, так и сделайте что-нибудь! Запомните:
Если вы делаете то, что делали всегда и это вас
устраивает — продолжайте делать это всегда.
Если то, что вы делаете, вас не устраивает —
то сделайте что-либо другое.
Источник