Препараты от депрессии велаксин
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ; Научно-образовательный клинический центр «Психическое здоровье», Москва
научно-исследовательский отдел Научно-образовательного центра психического здоровья ГБОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова», Москва
Венлафаксин при лечении умеренных и тяжелых депрессий: пути повышения эффективности терапии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(1): 30-34
Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А., Тихонова Ю. Г., Изюмина Т. А. Венлафаксин при лечении умеренных и тяжелых депрессий: пути повышения эффективности терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(1):30-34. https://doi.org/10.17116/jnevro20151151130-34
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Цель исследования — выявление факторов, влияющих на эффективность венлафаксина при умеренных и тяжелых депрессиях. Материал и методы. Было проведено наблюдательное исследование в условиях реальной клинической практики. Обследовали 62 пациента с депрессией, 21 мужчину и 41 женщину, в возрасте от 19 лет до 61 года, лечившихся венлафаксином. Терапия продолжалась 84 дня (сначала в стационаре, затем амбулаторно). Начальная доза венлафаксина составляла 75 мг/сут, средняя терапевтическая — 225 мг/сут. Состояние больных оценивали клинико-психопатологическим методом и по ряду шкал (MADRS, шкала Бека, CGI, UKU). Результаты и заключение. Установили высокую эффективность изучавшегося препарата при лечении тяжелых и умеренных депрессий. Венлафаксин обладал наибольшей эффективностью при лечении тревожной депрессии, наименьшей — при ипохондрической депрессии. При лечении тяжелых и умеренных депрессий быстрое наращивание дозы венлафаксина позволяет получить ответ на терапию в более короткий срок, без ухудшения переносимости препарата.
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ; Научно-образовательный клинический центр «Психическое здоровье», Москва
научно-исследовательский отдел Научно-образовательного центра психического здоровья ГБОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова», Москва
Депрессия является одним из самых распространенных психических расстройств. Согласно данным ВОЗ, в 2012 г. в мире депрессией страдали более 350 млн человек. Депрессия — основная причина инвалидности, вносящая значительный вклад в глобальное бремя болезней [1]. Несмотря на многообразие применяемых в настоящее время антидепрессантов, добиться желаемого эффекта лечения удается не всегда. Острая депрессивная симптоматика купируется у 60—70% больных, ремиссии удается достичь лишь у 20—40% [2]. Это побуждает исследователей искать более эффективные подходы к терапии депрессивных расстройств. В этом отношении заслуживает внимания такой препарат, как венлафаксин.
Венлафаксин появился в 1994 г. как один из первых антидепрессантов третьего поколения, действующих на серотонин- и норадренергическую системы мозга — антидепрессант «двойного» действия. Однако механизм действия венлафаксина фактически заключается в «тройном» действии, так как он ингибирует нейромедиаторы не только серотонина, норадреналина, но и дофамина. В дозе 75—125 мг/сут препарат действует как ингибитор обратного захвата серотонина, в дозе 125—225 мг/сут — серотонина и норадреналина, в дозе 225—375 мг/сут — серотонина, норадреналина и дофамина [3].
За рубежом венлафаксин и другие антидепрессанты «двойного» действия являются препаратами второго выбора. Они применяются в случае минимального эффекта или отсутствия эффекта от лечения СИОЗС в течение 2—4 нед [4]. Был отмечен выраженный противотревожный эффект венлафаксина [5—8]. Была установлена эффективность и хорошая переносимость венлафаксина, а также его большая эффективность по сравнению с СИОЗС при лечении тяжелых депрессий [9, 11]. По показателям достижения ремиссии венлафаксин превосходит СИОЗС и плацебо [12—14]. Однако есть данные [15] о равной эффективности венлафаксина и эсциталопрама при лечении тяжелых депрессивных расстройств.
Было установлено, что при лечении тяжелых депрессий тактика быстрого наращивания дозы венлафаксина (до 375 мг/сут за 5 дней) приводит к более раннему наступлению клинического эффекта, чем при лечении имипрамином (до 200 мг/сут за 5 дней), и более высокому уровню терапевтического ответа к 3-й неделе лечения по сравнению с флуоксетином [16]. Более ранний клинический ответ при применении высоких доз венлафаксина выявлен в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях [17, 18].
В России венлафаксин стали применять с 2005 г. В ряде работ [19—24] была установлена его эффективность при легких и умеренных депрессиях, психосоматических расстройствах, а также соматической и неврологической патологии. При лечении тяжелых депрессий отмечаются меньшая эффективность и более медленное наступление терапевтического эффекта, чем при лечении депрессий средней тяжести, и отсутствие связи между выраженностью терапевтического эффекта и суточной дозой препарата [25].
Цель настоящего исследования — выявление факторов, влияющих на эффективность венлафаксина при лечении умеренных и тяжелых депрессий, и разработка на этой основе оптимальных терапевтических подходов.
Материал и методы
В рамках наблюдательного исследования изучалось применение венлафаксина в условиях реальной клинической практики. Были обследованы 62 пациента с выраженной депрессией в возрасте от 19 лет до 61 года. Все они находились на лечении в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в 2009—2012 гг.
В исследование были включены больные с депрессивным эпизодом средней и тяжелой степени и рекуррентным аффективным расстройством, текущим эпизодом депрессии умеренной тяжести или тяжелым (рубрики F32.1, F32.2, F33.1, F33.2 по МКБ-10). При включении суммарный балл по шкале оценки депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS) превышал 25.
Венлафаксин назначался в качестве единственного антидепрессивного препарата; при необходимости к терапии добавлялись другие препараты. Подбор оптимальной дозы венлафаксина проводился индивидуально в соответствии с тяжестью психического состояния и ведущим психопатологическим синдромом, индивидуальной переносимостью, с учетом соматического состояния. Венлафаксин не назначался больным с эпизодами мании или гипомании в анамнезе, высоким суицидальным риском, органическими заболеваниями ЦНС, острыми и хроническими психозами, болезнями зависимости, тяжелой соматической патологией (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, повышенное внутриглазное давление, закрытоугольная форма глаукомы, почечная и печеночная недостаточность).
Основные клинические и анамнестические данные обследованных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных больных Примечание. 1 — среднее значение; в круглых скобках минимальное и максимальное значения; 2 — медиана; в квадратных скобках интерквартильный размах; 3 — в стадии ремиссии.
Психическое состояние больных оценивали клинико-психопатологическим и психометрическим методами. Использовали психометрические шкалы MADRS, депрессии Бека, общего клинического впечатления (субшкалы CGI-I и CGI-S), оценки побочного действия (UKU).
Пациенты наблюдались на этапе стационарного лечения и в последующем амбулаторно до 12-й недели терапии включительно (84 дня).
Средняя начальная доза венлафаксина составила 75 [75; 150] мг 1 /сут, средняя терапевтическая — 225 [150; 375] мг 1 /сут.
Оценку состояния больных проводили в день назначения венлафаксина, на 3, 7, 10, 14, 21, 28, 42 и 84-й дни терапии.
Эффективность терапии оценивали клинически — по числу респондеров (больные, у которых снижение суммарного балла по шкале MADRS составляло 50% и более). Состояние расценивали как ремиссию, если суммарное значение по шкале MADRS становилось менее 12 баллов. Скорость развития эффекта терапии оценивали по снижению суммарного балла MADRS, числу респондеров и клиническому улучшению состояния больных на определенный день терапии. Побочные эффекты терапии выявлялись при целенаправленном опросе пациентов и по шкале UKU.
Анализ результатов проводили с использованием стандартизированных методов статистической обработки медицинских данных с учетом особенностей обработки данных в психиатрии [26].
Результаты и обсуждение
52 (83,9%) пациента принимали венлафаксин в течение 12 нед; 10 (16,1%) больных на 1—2-й неделе терапии прекратили его прием: 6 (9,7%) — из-за выраженных побочных эффектов терапии, 4 (6,5%) — по причинам, не связанным с лечением. Все досрочно прекратившие прием препарата (независимо от причины) были отнесены к нонреспондерам.
К концу 12-й недели терапии число респондеров составило 37 (59,7%) человек, нонреспондеров — 25 (40,3%), p=0,03. Состояние ремиссии было достигнуто у 32 (51,6%) пациентов.
На рис. 1 показана скорость редукции депрессивной симптоматики.
Рис. 1. Скорость редукции депрессивной симптоматики по снижению суммарного балла шкал MADRS и Бека. * — достоверные различия на уровне p
К концу 2-й недели терапии средний суммарный балл по шкале MADRS снизился на 27,3%, по шкале Бека — на 15,3% от исходного. К концу 6-й недели терапии средний суммарный балл по шкале MADRS снизился на 45%, по шкале Бека — на 32,1% от исходного, к концу 12-й недели — на 60 и 36,5% от исходного соответственно. Начиная со 2-й недели (14-й день) терапии снижение баллов по психометрическим шкалам было статистически значимым.
Терапия была более эффективна при тревожной депрессии. К 7—10-му дню терапии снижалась тревога, улучшался ночной сон, к концу 2-й недели наступившее улучшение становилось более стабильным, улучшался аппетит, на 3-й неделе выравнивалось настроение, пациенты становились активнее, охотно обсуждали с врачом планы на будущее. При остальных типах депрессии сон, как правило, улучшался к 10—14-му дню терапии, аппетит — на 3-й неделе. При меланхолической депрессии на 3-й неделе терапии редуцировалась тоска, но настроение оставалось сниженным, больные говорили об отсутствии интереса к жизни, «не видели перспективы». Улучшение настроения, появление планов на будущее и увеличение активности отмечались к концу 5-й недели. При анестетической и апатической депрессиях на 3—4-й неделе терапии улучшалось настроение, «возвращались краски жизни», больные становились более активными, стабилизация состояния наступала на 5—6-й неделе. Наименее эффективной терапия венлафаксином была при ипохондрической депрессии. Выраженность тревоги снижалась к 14-му дню терапии, однако эффект был нестойким, возникала необходимость назначения небольших доз антипсихотиков и/или анксиолитиков. Ипохондрическая симптоматика становилась менее интенсивной к 4—5-й неделе. Полной редукции ипохондрической симптоматики не наблюдалось.
На рис. 2 показана скорость редукции симптома тревоги (MADRS 3) и других депрессивных симптомов при оценке состояния по шкале MADRS 1—2, 4—10.
Рис. 2. Динамика тревоги и депрессивных симптомов по подшкалам MADRS (средний балл). * — достоверные различия на уровне p
На 2-й и 3-й неделях терапии снижение уровня тревоги по сравнению с другими депрессивными симптомами по шкале MADRS происходило быстрее. Различия были статистически значимы.
При проведении анализа динамики суточной дозировки венлафаксина было установлено, что темп наращивания суточной дозы был разным в отдельных случаях. У 22 (42,3%) человек суточная доза венлафаксина наращивалась быстро: 225 [225; 300] мг на 7-е сутки, 300 [300; 375] мг на 14-е сутки, у 30 (57,7%) — медленнее: 150 [93,75; 150] мг на 7-е сутки, 225 [150; 300] мг на 14-е сутки.
Среди побочных эффектов наиболее часто встречалась сонливость — у 9 (14,5%) больных. Отмечались также бессонница у 6 (9,7%), усиление тревоги у 6 (9,7%), тошнота у 5 (8,1%), повышение артериального давления у 4 (6,5%), синусовая тахикардия у 4 (6,5%), головокружение у 4 (6,5%), головная боль у 4 (6,5%), сухость во рту у 4 (6,5%), потливость у 3 (4,8%), запоры у 2 (3,2%). Побочные эффекты возникали на 1—2-й неделе терапии. 6 пациентов вследствие выраженных побочных эффектов отказались принимать венлафаксин, что потребовало назначения другого антидепрессанта, у остальных пациентов побочные эффекты в процессе терапии постепенно редуцировались. Среди отказавшихся от приема венлафаксина с ипохондрической депрессией было 5 (8,1%) человек, с меланхолической — 1 (1,6%). У 4 (6,5%) отказавшихся от приема венлафаксина пациентов дозировка антидепрессанта наращивалась быстро, у 2 (3,2%) — более медленно. У 3 (4,8%) пациентов причиной отказа стали жалобы на усиление тревоги, у 2 (3,2%) — на бессонницу, у 1 (1,6%) — на тошноту.
В качестве сопутствующей психофармакотерапии для улучшения сна и снижения тревоги в первые дни лечения назначались небольшие дозы антипсихотиков (сероквель, рисперидон, галоперидол) и анксиолитиков (феназепам, диазепам). В дальнейшем при наращивании дозы венлафаксина в большинстве случаев сопутствующую психофармакотерапию отменяли, в ряде случаев, в первую очередь при ипохондрической депрессии, прием адъювантной терапии продолжался весь период наблюдения. Отмечена статистически значимая обратная корреляция между дозами сопутствующих препаратов и венлафаксина (τ= –0,18 — 0,21, p 
Таблица 2. Эффективность венлафаксина в 1-й и 2-й группах по числу респондеров
Рис. 3. Скорость развития эффекта терапии в 1-й и 2-й группах. По оси ординат — доля респондеров (%). * — достоверные различия между группами на уровне p
По частоте развития побочных эффектов статистически значимой разницы между 1-й и 2-й группами выявлено не было.
Таким образом, венлафаксин является высокоэффективным средством при лечении тяжелых и умеренных депрессий: у 60% больных клинически состояние значительно улучшилось. Редукция депрессивной симптоматики у них превышала 50% при оценке по MADRS. У 85% респондеров (т.е. более ½ всех пациентов) была достигнута ремиссия. Установлено, что венлафаксин обладает выраженным противотревожным эффектом. Он наиболее эффективен при лечении тревожной депрессии и наименее — ипохондрической. При лечении тяжелых и умеренных депрессий быстрое наращивание дозы венлафаксина (до 300—375 мг/сут за 5—7 дней) позволяет получить ответ на терапию в более короткий срок, повышает эффективность лечения, не ухудшая переносимость препарата.
1 Медиана, в квадратных скобках — интерквартильный размах.
Источник