Послеродовая депрессия формулировка диагноза
Репродуктивный период жизни женщин — один из самых угрожаемых по рецидивам депрессий, связанных с рядом заболеваний (циклотимия, дистимия, шизофрения). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого депрессивного эпизода во время беременности и в пуэрперальный период. К специфическим аффективным расстройствам у женщин относят:
• предменструальный синдром (ПС),
• предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР),
• депрессивный синдром беременных (ДСБ),
• «синдром грусти рожениц» ( maternity blues )1 (СГР),
• послеродовые депрессии (ПД).
В последнее время приводятся расчеты, свидетельствующие о высокой частоте этих расстройств (рис. 4). В то же время потребность в медицинской помощи при отдельных синдромах, относящихся к специфическим аффективным расстройствам у женщин, не соответствует их частоте. Так, ПД и СГР требуют различной врачебной тактики. Хотя частота СГР по меньшей мере в 3 раза выше соответствующего показателя для ПД (см. рис. 4), выраженность (а иногда и психотический характер) последних требует госпитализации и интенсивного лечения в условиях специализированного стационара. В то же время СГР, реализующийся на субклиническом уровне, как правило, не требует активного вмешательства.
Клинические проявления ПС и СГР ограничиваются симптомами стертой гипотимии с транзиторными эпизодами дисфории, эмоциональной лабильностью и слезливостью, нестойки и, как правило, проходят в течение нескольких дней спонтанно без специальных медицинских мероприятий.
Манифестация других аффективных расстройств, связанных с ре продуктивным циклом женщины (ПДР, ДСБ, ПД), как правило, диктует необходимость психофармакотерапии и других медицинских мероприятий.
Частота аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, % [по данным Ивановой Г. П., 1999; Kumor R . et al ., 1979; Gotlib L . et al ., 1989; O Hara M . et al ., 1990; Pearlstein Т., 1995]
Предменструальное дисфорическое расстройство
Наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные нарушения) включает и патохарактерологические проявления. Соответственно несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующее соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе [ Endicott J ., 1997]. Распознавание расстройства облегчается при использовании критериев, сформулированных в DSM — IV (1994) и представленных в адаптированном виде ниже. Наиболее существенны для диагностики ПДР:
• депрессия с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями);
• тревога с ощущением внутреннего напряжения;
• аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью;
• утомляемость, сонливость, гиперсомния или инсомния;
• прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище).
Депрессия и преципитирующие факторы
Расстройства соматической сферы:
• ощущение напряжения или боли в молочных железах;
• чувство «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу);
• головные боли, боли в суставах и мышцах.
Распознаванию ПДР способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
Клинические критерии ПДР
В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. По крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже:
* печаль, безнадежность, самоосуждение;
* выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
* постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
* снижение интереса к привычным видам деятельности;
* трудности концентрации внимания;
* усталость, недостаток энергии, сонливость;
* изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;
* гиперсомния или инсомния;
* соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).
Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.
Симптомы не являются экзацербацией другого расстройства, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования.
Депрессии в период беременности и после родов
По данным R . L Spitzer с соавт. (2000), около 20 % из 3000 обследованных амбулаторно пациенток акушерско-гинекологической практики обнаруживают психопатологические расстройства, которые в большинстве своем (77 %) остаются нераспознанными. В период беременности эти расстройства выявляются примерно у 40 % женщин, причем более половины от их числа (56 %) составляют депрессии [ Kelly R . et al , 2001]. Послеродовые депрессии встречаются с частотой 1 случай на 500-1000 родов и включают аффективную патологию различной нозологической природы. Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода (обычно манифестирует в течение 4 недель после родов).
Риск депрессий значительно повышается при возникновении беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте. У 15-17-летних беременных частота депрессий более чем в 2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей [ Rakel R . E ., 1999].
Депрессия в период беременности чаще наблюдается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейной отягощенности аффективными психозами и депрессии при беременности в прошлом. Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии — один из достоверных предикторов ПД.
Психопатологическая структура депрессий периода беременности и после ее разрешения в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и пр.).
Предменструальные дисфорические расстройства значительно варьируют по тяжести — от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна), до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода. Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье. В структуре синдрома преобладают явления негативной эффективности — апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Возможно присоединение навязчивых представлений контрастного содержания (страх нанести повреждения ребенку — ударить ножом, бросить с балкона и т. д.).
Источник
книги / Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы (Шток, Левин, 2006)
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
неврозами продолжает лечиться у неврологов и после установления диагноза. В связи с этим неврологи должны ориентироваться в со временной систематизации невротических расстройств, так как от этого в решающей степени зависит терапевтический подход. Поэто му мы посчитали необходимым включить в издание для неврологов главу о современной классификации невротических расстройств, формулировании их диагноза и кодировании последнего в соот ветствии с МКБ-10.
1. Определение и классификация неврозов
Неврозы — функциональные (принципиально обратимые) психи ческие расстройства, возникающие под действием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты в условиях продолжительной невротизирующей социальной ситуации, препятствующей удовлетворению базисных потребностей человека или представляющей угрозу для его будущего, которую он пытается преодолеть, но не может. Пред расположенность к развитию невроза включает не только психоло гические факторы (особенности личности, условия ее созревания и воспитания, становления взаимоотношений с социумом, уровень притязаний), но и биологические факторы — функциональную не достаточность в определенных нейромедиаторных или нейрофизио логических систем, делающая больных уязвимыми к определенным психогенным воздействиям.
О с н о в н ы м и критериями невротических расстройств могут быть:
1) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и де компенсации болезненных проявлений;
2) функциональный (обратимый) характер психических рас стройств,
3) отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастаю щих изменений личности;
4) сохранение больным критического отношения к своему со стоянию, что отличает неврозы от психопатий.
Клинически невроз может проявиться самыми различными рас стройствами, как чисто психическими (тревога, астения, депрессия, фобия, ипохондрия, навязчивые состояния), так и соматовегетатив-
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
ными (вегетативной дисфункцией, нарушением сна, хроническими болевыми синдромами, псевдоневрологическими расстройствами).
В отечественной психиатрии традиционно выделяли три кли нические формы невроза (неврастения, невроз навязчивых состо яний, истерия); современные классификации существенно расши ряют спектр клинических вариантов невроза. Так, В. Я. Гиндикин (1997) выделяет неврастению, информационный, ипохондрический, истерический неврозы, невроз навязчивых состояний, невроз ожи дания, системные неврозы, неврозы с рентными домогательствами, невроз страха, неврозы характера, психоневрозы.
В МКБ-10 расстройства невротического круга классифицирова ны по синдромальному принципу, в основу которого положена фе номенология — ведущее клиническое проявление. В связи с этим в МКБ-10 используется термин «расстройство», который в различных ситуациях можно трактовать и как «болезнь», имеющую нозологи ческий статус, и как «синдром» в рамках другого заболевания.
Расстройства невротического круга представлены главным обра зом в разделе. «Невротические, связанные со стрессом и соматофор мные расстройства» (F40—F48). Этот раздел включает следующие рубрики:
F40 «Тревожно-фобические расстройства».
F41 «Другие тревожные расстройства».
F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство».
F43 «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации».
F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства».
F45 «Соматоформные расстройства».
F48 «Другие невротические расстройства».
Аффективные нарушения, включающие невротическую депрес сию, выделены в особый раздел — «Расстройства настроения (аф фективные расстройства)» (F30-F39).
С учетом рекомендаций МКБ-10 в данном руководстве мы рас сматриваем следующие клинические формы невротических рас стройств:
1) астенический невроз (неврастения);
2) тревожно-фобические невротические расстройства;
3) невротическая депрессия;
4) невроз навязчивых состояний;
5) истерический невроз;
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
• 6) соматоформный невроз;
7) реактивные (стрессовые) расстройства.
У многих больных с неврозами имеются черты сразу нескольких вариантов невротических расстройств (тревожно-фобического, исте рического, депрессивного, соматоформного), однако в каждом случае следует выделять ведущий синдром, поскольку это имеет важное зна чение для прогноза и выбора тактики лечения.
При формулировании диагноза невроза, помимо его клиничес кой формы и преобладающего синдрома, желательно указывать тяжесть процесса, отражающую степень социальной дезадаптации больного, и его динамику (прогрессирующее, стационарное, рег рессирующее, рецидивирующее течение с фазами компенсации, декомпенсации или ремиссии).
К неврозам близки так называемые реактивные (стрессовые) расстройства, которые возникают под определяющим влиянием психической травмы или неблагоприятной внешней ситуации и имеют тенденцию к регрессу после ее разрешения.
От неврозов следует отличать неврозоподобные расстройства, которые возникают как осложнения соматических и неврологи ческих заболеваний, медикаментозной терапии. Трудность диаг ностики подобных состояний заключается в том, что заболевание (его субъективные проявления, опасения больного по поводу воз можного исхода и т. д.) само по себе создает психотравмирующую ситуацию, за счет которой по механизму психогении возникают нозогенные невротические реакции.
2. Астенический невроз (неврастения)
Согласно МКБ-10, для диагностики неврастении необходимы сле дующие признаки:
а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и исто щение после минимальных усилий;
б) не менее двух из следующих признаков: мышечные боли, го ловокружение, головная боль напряжения, нарушение сна, невозможность расслабиться, раздражительность, диспепсия; в) любые вегетативные или депрессивные симптомы, не соответ ствующие по своей продолжительности и тяжести критериям
более тяжелых психических расстройств.
Справочник по формулироранию диагноза болезней нервной системы
Ключевой признак астенического невроза — быстрая утомля емость, которая может проявляться в когнитивной сфере (сниже ние концентрации внимания, неспособность к интеллектуальному усилию, ослабление умственной работоспособности), аффектив ной сфере (эмоциональная лабильность, чередование эпизодов раздражительности и угнетенности, низкий порог фрустрации, ангедония), физической сфере (быстро наступающее чувство фи зического истощения, упадка сил, разбитости). Однако астению следует рассматривать не столько как следствие «истощения» не кой «нервной энергии», сколько как бессознательное стремление уйти от активной психической деятельности и тем самым ослабить внутренний психологический конфликт. Неслучайно многие про явления астенического невроза связаны с психической гипересте зией в сфере восприятия сенсорных стимулов (непереносимость яркого света, громких звуков) и телесных импульсов.
Соматические жалобы больных нередко связаны со снижением порога восприятия интероцептивных импульсов, возникающих при нормальной работе организма. Одним из проявлений гиперестезии могут быть головные боли напряжения и ощущение головокруже ния. У больных с астеническим неврозом часто отмечаются умерен но выраженные тревожные или депрессивные аффекты, снижение либидо; возможны нарушения засыпания, частые ночные пробужде ния, иногда гиперсомния. При прогрессировании заболевания оза боченность больных своим психическим или физическим здоровьем может приобретать черты астеноипохондрии.
Астенический невроз важно дифференцировать от астеноподобных состояний, вызванных соматическими заболеваниями и орга ническими поражениями Ц Н С , синдрома хронической усталости (G93.3), а также астенических расстройств личности.
Предлагаемые общая формулировка
диагноза (ОФД) и примеры
развернутой формулировки диагноза
ОФД. Неврастения (астенический
невроз, астено-невротическое со
стояние, астено-невротическое рас
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
ПРФД. Неврастения (астено-не- вротическое расстройство) с вы раженной вегетативной дисфунк цией, инсомнией и цефалгическим синдромом, фаза декомпенсации
Примечание. При формулировании диагноза следует указать ведущие кли нические проявления, оказывающие наибольшее влияние на состояние больного. В тех случаях, когда в клинической картине доминирует одно из клинических проявлений, например головная боль напряжения, рас стройства сна или половая дисфункция, то рекомендуется использовать дополнительный код для статистического учета этого синдрома (см. главы «Головная боль», «Нарушения сна и бодрствования», «Заболевания веге тативной нервной системы»)
3. Тревожно-фобические расстройства
Тревожно-фобические расстройства — группа невротических рас стройств, ключевым проявлением которых является аффект стра ха, либо в виде немотивированной «свободно плавающей» тревоги, либо в виде более сфокусированных, подвергшихся когнитивной переработке, но иррациональных фобий.
В МКБ — 1 0 различные варианты тревожно-фобических рас стройств содержатся, в основном, в двух рубриках: F40 («Фобические тревожные расстройства») и F41 («Другие тревожные рас стройства»).
Общей чертой фобических расстройств является боязнь опреде ленных ситуаций, не представляющих реальной опасности. Харак терно, что больной пытается избегать беспокоящих его ситуаций (ограничительное поведение), но если он все же попадает в них, то, как правило, возникает выраженная психовегетативная реакция с выраженной тревогой, чувством страха, сердцебиением, дрожью, предобморочным состоянием, дурнотой, другими вегетативными расстройствами, часто сочетающимися с боязнью умереть, совер шить неконтролируемый поступок или сойти с ума. Фобические расстройства могут сочетаться с депрессией, навязчивыми состо я н и я м и , ипохондрическими наслоениями, однако последние не доминируют в клинической картине.
При тревожных расстройствах в клинической картине доминиру ет тревожный аффект, который носит генерализованный неситуатив-
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
ный (немотивированный) характер и, как правило, сопровождается гипервентиляцией и другими вегетативными нарушениями. Имен но на вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, сердце биения, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области и др.) больные часто предпочитают акцентировать внимание. Кроме того, они жалуются на постоянное напряжение, нервозность, не возможность расслабиться, мышечные боли. У некоторых больных тревога является стойкой, перманентной, у других она развивается пароксизмально в форме повторяющихся психовегетативных кри зов, или панических атак.
В отечественной литературе прошлых лет тревога и фобии рас сматривались как симптомы, которые могут наблюдаться в рамках других форм неврозов, в частности невроза навязчивых состояний или неврастении.
В МКБ-10 выделены следующие основные формы тревожнофобических расстройств:
2. Социальная фобия.
3. Специфические (изолированные) фобии.
4. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
5. Генерализованное тревожное расстройство.
Источник