После тревожного расстройства появилась депрессия

ПОЧЕМУ ДЕПРЕССИЯ ВОЗВРАЩАЕТСЯ

Пережившим депрессию и сами депрессивные симптомы (чувство тоски, апатии, тревоги, ощущения тяжести в груди, отсутствие чувства сна и др.) оцениваются как мучительные трудноописуемые страдания, «гораздо более тяжелые чем боль от какого-то телесного (физического) страдания».

Поэтому возвращение депрессии для них это важный и болезненный вопрос. Повториться ли это? Почему депрессия возвращается? Что определяет, вернется или нет депрессивное состояние? Как предотвратить возвращение депрессии?

Ниже коротко постараемся донести до Вашего внимания взгляд врача психиатра на эту тему.

Возвращается ли депрессия — взгляд психиатра

Повторение депрессивных эпизодов — не редкое явление. Врачи психиатры выделяют два наиболее распространенных типа депрессивных состояний: реактивные и эндогенные.

Реактивные депрессии возникают в ответ на психотравмирующие события, и чаще всего, не требуют лечения, для их преодоления требуется психологическая поддержка (психотерапия) и время.

Развитие эндогенной депрессии определяется «внутренними механизмами»: нарушения биохимических и физиологических процессов в головном мозге. Эндогенные депрессии необходимо лечить, более того, от качества и своевременности лечения будет зависеть вернется ли болезненное депрессивное состояние или нет.

Повторение (возвращение) реактивных депрессий — явление нормальное, так как в течение жизни с каждым человеком могут происходить неприятные, угрожающие и травмирующие события. В таких случаях депрессия — здоровая реакция психики, позволяющая нервной системе перестроиться и приспособиться к новым условиям жизни.

Повторение эндогенных депрессий — всегда болезненное состояние. В некоторых случаях периодическое повторение депрессивных эпизодов заложено в самой природе заболевания.

Психиатры выделяют особый вид «повторяющихся» депрессивных эпизодов — рекуррентное депрессивное расстройство (F 33 по МКБ-10). В таких случаях возвращение депрессивного состояния является свойством болезни, в силу «слабости» структур мозга, отвечающих за уровень настроения: после окончания депрессии может наблюдаться так называемый «светлый промежуток» хорошего состояния, который сменится депрессивным состоянием.

Факторы, способствующие возвращению депрессивного состояния

• Предрасположенность к рекуррентному депрессивному состоянию.
• Не выполнение рекомендаций врача по профилактике возвращения депрессии (по окончании терапии лечащий врач психиатр (или психотерапевт) должен проинструктировать о мерах против рецидива депрессии).
• Употребление алкоголя, наркотических средств, табакокурение.
• Хронические интоксикации и инфекции.
• Нарушенный режим сон-бодрствование, хроническое недосыпание.
• Наличие сопутствующих психических расстройств: органические поражения ЦНС, расстройства личности, другие эндогенные заболевания.

Как оценить риск повторения депрессивного состояния

Вероятность повторения депрессивного состояния может оценить лечащий врач исходя из особенностей протекания депрессивного эпизода, его податливости (или устойчивости) к проводимой терапии, физиологических, социальных и психологических особенностей организма.

К примеру даже такой фактор как телосложение человека может играть роль в вероятности развития (или повторения) депрессии. Например, пикническое телосложение — фактор риска возвращения депрессивного состояния.

Каких либо анализов, достоверно показывающих вероятность повторения депрессии не существует. Поэтому с таким вопросом следует идти к своему врачу в клинику, или, если нет такой возможности, к другому психиатру на консультацию.

Ответ врача психиатра будет, скорее всего, в виде прогноза: прогноз благоприятный — риск повторения минимальный, прогноз неблагоприятный — риск высокий.

Как можно защитить себя от возвращения депрессии

Прежде всего слушаться своего доктора, который уже помог Вам выйти из депрессивного состояния. В большинстве случаев после того как симптомы депрессии окончательно ушли врач психиатр будет рекомендовать продолжить прием фармакотерапии еще несколько месяцев, это делается как раз для защиты от повторения депрессии.

Укрепление своего психического здоровья является важным фактором предотвращения рецидива депрессивного эпизода. Подробнее о том, что может укреплять или разрушать наше психическое здоровье читайте в нашем материале укрепление психического здоровья.

Источник

Расстройство тревожно-депрессивное — симптомы и лечение

Что такое расстройство тревожно-депрессивное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тревожно-депрессивное расстройство — это состояние, при котором у человека одновременно в равной степени присутствуют симптомы и тревоги, и депрессии, но по отдельности они выражены не так ярко, чтобы чётко определить расстройство. Его опасность заключается в том, что оно может закончиться суицидом.

Краткое содержание статьи — в видео:

Зачастую тяжесть состояния пациентов с тревожно-депрессивным расстройством недооценивается, так как они больше напоминают соматических больных с жалобами на одышку, сердцебиение, боли в животе или грудной клетке. Депрессивные симптомы при этом стёрты, из-за чего возникает трудность диагностики расстройства.

На данный момент тревожно-депрессивное расстройство является предварительным диагнозом, а пациенты наблюдаются у врачей-психиатров и психотерапевтов [1] [2] . Однако в ближайшее время с утверждением МКБ-11 (Международной классификации болезней) планируется выделить тревожно-депрессивное расстройство как самостоятельную диагностическую категорию [3] [8] .

Тревога и депрессия — две самые распространённые реакции человека на стресс. Сочетаются они в 23-87 % случаев [8] . По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), во всём мире этими расстройствами страдает свыше 300 миллионов человек [3] . С каждым годом постановка первичных диагнозов этих расстройств в России снижается. Во многом это связано с недостаточной выявляемостью и малой обращаемостью населения к психологам и психотерапевтам.

Тревожно-депрессивное расстройство возникает в любом возрасте. Ему свойственно менее благоприятное течение, чем при тревоге и депрессии в отдельности.

Данным расстройством чаще страдают женщины. Это связано с частой изменчивостью гормонального фона в разные периоды жизни — менструацией, беременностью, климаксом. Однако существуют триггерные (провоцирующие) факторы, которые способствуют возникновению расстройства в равной степени у обоих полов.

Генетическая предрасположенность — одна из самых важных причин развития тревожно-депрессивного расстройства. Дети, чьи родители страдали этой патологией, с повышенной долей вероятности будут страдать тем же недугом.

Связь тревожно-депрессивного расстройства с психотравмирующими событиями не всегда прослеживается, но долгий стресс всё же может повлиять на появление болезни [4] .

Таким образом, причины развития расстройства могут быть как внутренними (наследственность, нарушение гормонального фона и баланса нейромедиаторов в мозге), так и внешними (смерть близкого, потеря работы и т. д.).

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства

Тревога, которая возникает при данном расстройстве, безосновательна. Она не ограничивается какой-либо определённой ситуацией и не связана со стрессом напрямую. Её клинические симптомы и симптомы депрессии выражены неярко. Они проявляются относительно равномерно, при этом сопровождаются как минимум несколькими вегетативными симптомами: тахикардией и брадикардией, ознобом, болью в животе, одышкой, потливостью, тремором, головными болями и головокружениями, нарушением стула и мочеиспускания, мышечным напряжением и болями [2] [3] [5] .

В DSM-V (диагностическом руководстве по психическим расстройствам) тревожно-депрессивное расстройство определяется как хроническое или периодически возникающее расстройство настроения, при котором в течение месяца или больше наблюдаются черты дисфории (болезненно-пониженного настроения), а также не меньше четырёх симптомов из следующих: [11]

• трудности с концентрацией внимания;
• нарушение сна (проблемы с засыпанием, чувство сонливости днём, беспокойный сон, который не приносит отдыха);
• чувство слабости или потери энергии;
• нервозность;
• беспокойство;
• плаксивость;
• склонность к чрезмерным опасениям;
• ожидание, что случится что-то плохое;
• безнадёжность (глубокий пессимизм во взгляде на будущее);
• низкая самооценка, самоуничижение.

Также при тревожно-депрессивном расстройстве могут наблюдаться значительный клинический дистресс (чрезмерное напряжение) и/или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни [12] .

Специфические клинические симптомы заболевания проявляются достаточно редко. На первый план зачастую выходят неспецифические полисистемные вегетативные нарушения — тахикардия, гипервентиляционный синдром (проблемы с контролем дыхания, чувство нехватки воздуха на фоне нарастающей тревоги), функциональные диспепсии (нарушения пищеварения, не связанные с заболеваниями внутренних органов) и др. Они значительно затрудняют диагностику заболевания и повышают обращаемость таких людей к врачам, которые лечат соматические (телесные) болезни.

В ходе подробного опроса люди с тревожно-депрессивным расстройством жалуются на снижение настроения, апатию и тревогу. Некоторые пациенты утверждают, что им «всё надоело», «нет сил», хотя достаточно бодро и многословно говорят о своих проблемах [2] .

Не выявив соматической патологии, врачи-терапевты, как правило, ставят диагноз «нейроциркуляторная дистония» (или вегето-сосудистая дистония) и в результате назначают неверное лечение. Лишь 1/3 больных с тревожно-депрессивным расстройством доходят до врачей-психиатров и психотерапевтов.

Патогенез тревожно-депрессивного расстройства

Механизм возникновения тревожно-депрессивного расстройства пока до конца не изучен. Существует множество теорий и научных предположений о происхождении данного заболевания.

Самой разработанной является моноаминовая гипотеза. Она связана с нарушением выработки моноаминовых нейромедиаторов (серотонина, дофамина и норадреналина) в головном мозге. Это предположение учёных подтверждается эффективностью лечения тревожно-депрессивного расстройства с помощью таких лекарств, как СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [5] . Однако остаётся загадкой, какие именно причины способствуют возникновению нарушений в медиаторных системах.

Основой патогенеза тревожно-депрессивного расстройства некоторые учёные считают аффективные синдромы (нарушения расстройства), которые передаются по наследству. Результаты генетических исследований подтверждают, что тревога и депрессия обладают совместным нейрохимическим механизмом развития — недостаточностью систем мозга, которые вырабатывают серотонин (возбуждающий и тормозной медиатор). Так, было обнаружено, что у пациентов с тревожными расстройствами и депрессией и их сиблингов (братьев и сестёр) болезнь связана с экспрессией гена-транспортёра серотонина [5] . Короткие аллели (варианты) этого гена способствуют снижению обратного захвата серотонина, повышению уровня нейротизма (выражается в беспокойстве, тревожности, эмоциональной неустойчивости) и наследственной уязвимости к стрессовым воздействиям. Также доказано, что высокий уровень глюкокортикоидов (гормонов надпочечников) при хроническом стрессе изменяет экспрессию 5-НТ1А рецепторов (подтипов серотониновых рецепторов) в гиппокампе, чего не происходит при применении антидепрессантов, особенно СИОЗС [5] [6] .

Другими популярными гипотезами являются:

• теория нейровоспаления (в основе процесса лежит аутоиммунное воспаление в нервной ткани) [14] ;
• теория взаимосвязи нарушения микробиоты кишечника и нейрометаболических процессов в мозге [14] ;
• когнитивная модель [13] .

Классификация и стадии развития тревожно-депрессивного расстройства

Самостоятельной классификации у тревожно-депрессивного расстройства нет. Согласно МКБ-10, оно относится к группе невротических расстройств, связанных со стрессом, и соматическим расстройствам. Самостоятельные депрессивные и тревожные расстройства относятся к расстройствам настроения [1] .

При изолированной тревоге или депрессии у пациента имеются только отдельные симптомы данных аффективных расстройств, в то время как при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве они сочетаются.

К признакам тревожного расстройства относят:

• чувство паники и страха;
• проблемы со сном;
• озноб и потливость;
• ощущение покалывания в руках и ногах;
• одышку;
• учащённый пульс;
• напряжённость мышц;
• тошноту, головокружение и др.

К признакам депрессивного расстройства относят:

• стойкое снижение настроения;
• уныние, чувство безысходности;
• повышенную утомляемость после привычных нагрузок;
• потерю интереса к тому, что раньше приносило удовольствие;
• проблемы с концентрацией внимания;
• заниженную самооценку;
• чувство вины;
• представление будущего в негативном свете и др.

Выделяют три стадии тревожно-депрессивного расстройства:

• Первая стадия : повышена чувствительность, раздражительность, незначительная тревога, быстрая утомляемость, бессонница.
• Вторая стадия (психосоматическая): соматические проявления (мышечные боли, боли в животе, груди, сексуальная дисфункция, головокружения, сердцебиение и др.), нарастающая тревога.
• Третья стадия : проявления предыдущих двух стадий усиливаются, тревога продолжает нарастать, падает самооценка, появляется апатия, сниженное настроение.

Осложнения тревожно-депрессивного расстройства

Отсутствие своевременного лечения может усугубить течение заболевания и привести к психическим и соматическим недугам: возникновению и нарастанию продолжительности панических атак (вплоть до 40-60 минут), социофобии , гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Страдают бытовые и профессиональные навыки, отношения в семье. Качество жизни пациентов значительно снижается: у них уменьшается жизненное пространство, они получают меньше удовольствия от достижений, снижается мотивация к развитию и творческому самовыражению.

Без лечения тревожно-депрессивное расстройство может закончиться суицидом [2] .

Диагностика тревожно-депрессивного расстройства

Критерии диагностики тревожно-депрессивного расстройства менее чёткие, чем у остальных тревожных расстройств. Они построены в большей степени по принципу исключения. Поставить диагноз может только врач-психиатр.

Для диагностики тревожно-депрессивного расстройства используют стандартные тестовые методики:

• шкалу Зунга и опросник депрессии Бека — выявляют наличие и степень тяжести депрессивного состояния;
• шкалу Гамильтона и шкалу Монтгомери — Асберг — определяют степень депрессии.

Оценка клинической картины производится по следующим признакам:

• тревожные и депрессивные симптомы, существующие в равной степени и сочетающиеся с несколькими вегетативными симптомами;
• расстройство настроения не менее месяца;
• реакция на стресс, не адекватная ситуации (когда человеку и его близким ничего не угрожает, он не является участником военных действий);
• симптомы не связаны с соматическими (телесными) заболеваниями, т. е. симптомы расстройства первичны.

Для выявления возможных признаков ухудшения состояния пациента, а также исключения соматических заболеваний, воспалительных, иммунологических и гормональных нарушений проводят лабораторную диагностику — общий анализ крови и мочи, биохимию крови и гормональные исследования.

Иногда обращаются к инструментальным методам обследования:

• электронейромиографии (ЭМНГ) — при жалобах на боли в мышцах для оценки состояния периферических нервов и работы мышц;
• электроэнцефалографии (ЭЭГ) — для исключения эпилепсии, которая имеет в чём-то схожую симптоматику;
• МРТ головного мозга — для исключения органических причин заболевания и изучения кровотока в области головного мозга;
• УЗИ и рентгенографии — для исключения соматических заболеваний;
• электрокардиографии (ЭКГ) — при жалобах на нехватку воздуха или давящее чувство внутри грудной клетки для исключения нарушений в работе сердечно-сосудистой системы [2][8][9] .

Важно отличать тревожно-депрессивное расстройство от отдельных тревожных и депрессивных заболеваний:

• депрессивный эпизод — более выраженные симптомы депрессии;
• генерализованное тревожное расстройство — более выраженные симптомы тревоги;
• соматоформное расстройство — выраженные соматические расстройства;
• биполярное расстройство — повторяющиеся маниакальные эпизоды и депрессия;
• психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя или приёмом наркотиков.

Необходимо помнить, что у людей, страдающих тревожно-депрессивным расстройством, в отличие от самостоятельных расстройств сильнее снижается качество повседневной жизни, ярче выражены психосоматические проявления и более высокий риск суицидальных наклонностей [2] .

Лечение тревожно-депрессивного расстройства

На ранних стадиях тревожно-депрессивное расстройство хорошо поддаётся коррекции. При правильно подобранной терапии результат заметен уже через 1-2 недели.

Эффективность лечения в большей степени зависит от желания и стремления пациента понять причину своего недуга и исправить ситуацию. Значимый критерий успешной терапии — доверительные отношения пациента с врачом (комплаенс), готовность соблюдать все рекомендации специалиста.

Лечение должно быть комплексным. Оно включает в себя психотерапию, приём лекарственных препаратов и физиотерапию.

Психотерапия

Психотерапия — эффективный метод лечения тревожно-депрессивного расстройства, особенно на ранних стадиях. Методику работы с пациентом врач подбирает индивидуально. Вариантов довольно много. К ним относятся:

• когнитивно-поведенческая психотерапия — работа, направленная на управление мыслями и поведением;
• гештальт-терапия — повышение осознанности, т. е. собственной ответственности за свою жизнь;
• гипноз — работа с проблемами личности через погружение в состояние повышенной сосредоточенности и внушаемости;
• семейная психотерапия — работа с пациентом и членами его семьи;
• аутотренинг — контроль психического состояния через самовнушение.

Врач вместе с пациентом составляет план коррекции жизни, режима дня, сна, труда и отдыха, обучает техникам расслабления [10] .

Медикаментозная терапия

Данный способ лечения заключается в приёме транквилизаторов, антидепрессантов, бетта-адреноблокаторов.

Транквилизаторы назначают по строгим показаниям для уменьшения тревоги, страха, нормализации сна. Они успешно справляются с паническими атаками и соматическими расстройствами, стабилизируют работу вегетативной нервной системы, обладают противосудорожным действием, расслабляют мышцы.

Так как при тревожно-депрессивном расстройстве происходит дисбаланс нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и ГАМК), в лечении чаще всего используются бензодиазепиновые транквилизаторы — феназепам, элзепам, седуксен, элениум. Их назначают коротким курсом — до 2-4 недель, так как они могут привести к лекарственной зависимости и синдрому отмены (ухудшить состояние после прекращения приёма).

В настоящее время в терапевтическую практику широко внедрились транквилизаторы нового поколения (небензодиазепиновые) — это блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (например, гидроксизин). Такие препараты не нарушают познавательные функции, быстро действуют и не приводят к развитию зависимости и синдрому отмены.

Антидепрессанты назначаются в большинстве случаев длительным курсом совместно с транквилизаторами, так как эффект от антидепрессантов накопительный (приходится ждать начала до двух недель), а транквилизаторы начинают действовать через 15 минут. Антидепрессанты способствуют снятию тревоги, вегетативных расстройств, повышают болевой порог (применяются при болевых симптомах), снимают симптомы депрессии: улучшаются настроение, сон, аппетит, проходят апатия и тоска. Они не вызывают привыкания. Подбираются строго индивидуально.

К антидепрессантам отнестятся:

• СИОЗС — флуоксетин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, сертралин, флувоксамин;
• трициклические антидепрессанты — амитриптилин;
• антидепрессанты двойного действия — венлафаксин, дулоксетин [8][9] .

Препаратами выбора первой очереди для лечения тревожно-депрессивного расстройства являются СИОЗС совместно с бензодиазепиновыми транквилизаторами. Препараты второй очереди — трициклические антидепрессанты и небензодиазепиновые транквилизаторы [4] .

Бетта-адреноблокаторы подавляют вегетативную симптоматику: тахикардию, скачки артериального давления, аритмию, потливость, слабость, тремор.

Обычно используют пропранолол, атенолол, метопролол [2] . Важно оценивать взаимодействие этих препаратов с антидепрессантами, так как многие комбинации нежелательны.

Иногда могут назначить низкопотентные нейролептики (антипсихотики) в небольших дозах, например, тиоридазин или сульпирид. Однако после их приёма у пациента возможны слабость, падение артериального давления, снижение либидо (полового влечения), прибавка массы тела, галакторея (выделение грудного молока), нарушение менструального цикла [8] . Поэтому нужно быть осторожным.

Физиотерапия

К широко применяемым методам физиотерапии относятся лечебный массаж, самомассаж, электромассаж и электросон. Эти процедуры расслабляют, успокаивают, снижают напряжение, нормализуют сон.

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении расстройства и назначении корректного лечения прогноз достаточно благоприятный. Принципиальное значение имеет давность заболевания, так как при длительном течении без терапии данное состояние может стать хроническим. Это связано с закреплением невротических реакций (в первую очередь избегания), которые накладывают отпечаток на всю личность (раньше это называли невротическим развитием личности).

Меры первичной профилактики:

• не фиксироваться на отрицательных эмоциях;
• вести здоровый образ жизни: отказаться от алкоголя и никотина, правильно питаться, заниматься различными приятными видами спорта;
• высыпаться и не переутомляться;
• обзавестись хобби, которое поможет отвлечься от тревожных и депрессивных мыслей.

Меры вторичной профилактики:

• следовать рекомендациям врача;
• проработать психологические проблемы;
• разрешить конфликты в семье и на работе;
• продолжать поддерживающую терапию при необходимости [2] .

Источник