Помогает азафен при депрессии

Болезнь загнанных лошадей — лицо современной депрессии

По мнению экспертов ВОЗ, депрессивные расстройства как причина временной нетрудоспособности и по степени наносимого экономического ущерба в скором времени выйдут на одно из ведущих, если не на первое место. При этом психиатры, психотерапевты, врачи других специальностей все чаще замечают, что пациенты, страдающие депрессией, уже довольно давно почти совсем утратили свой классический, описанный Ясперсом «облик» и жалуются на что угодно, но только не на пониженное настроение, чувство тоски или заторможенность. Так называемая атипичная, маскированная или ларвированная депрессия стала, пожалуй, извините за каламбур, наиболее типичной. Это затрудняет её выявление и, естественно, оказание эффективной, своевременной помощи.
Пациенты месяцами, а иногда годами обивают пороги кабинетов терапевтов, хирургов, неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, делают дорогостоящие исследования, «испытывают» на себе десятки медикаментов. Все чаще приходится наблюдать, когда интернисты, отчаявшись помочь пациенту со стойкой артериальной гипертензией, аритмией, язвенной болезнью или колитом, у которого нет четких признаков депрессивного расстройства, присоединяют к терапии антидепрессант и достигают быстрого улучшения при лечении, казалось бы, чисто соматического недуга.

В чем же причина такого явного, быстрого, если не сказать – катастрофического патоморфоза?
Объяснение кроется в резких изменениях условий жизни современного человека и россиян в особенности. Нас, десятилетиями пребывавших в «сонной одури застоя», а теперь вынужденных локтями, кулаками, другими местами и, к счастью, все чаще – мозгами отвоевывать достойное место под солнцем. Но, как говорится, нет добра без худа, все убыстряющийся темп современной жизни, все эти информационные и технологические «взрывы», безжалостность конкуренции неизбежно порождают настоящую эпидемию хронического стресса, захватывающую практически все слои нашего общества. Однако стресс, скажете вы, проблема всем известная и хорошо изученная, при чем здесь депрессия? А при том, что именно стресс множит число «депрессий истощения», «вегетативных», «соматизированных», «ларвированных» и иных подобных атипичных депрессий, в основе которых лежат особые механизмы, вносящие своеобразие в клиническую картину депрессивных расстройств.
В анамнезе у таких пациентов обычно не прослеживаются наследственная отягощенность или конкретная «свежая» психотравма, не видно четко очерченных «эпизодов» или «фаз», а чаще наблюдается жаркое «горение» на работе, череда «ударов судьбы», просто неутихающая боль за годы, прожитые бесцельно или в погоне за миражом, беспокойство за детей, тщетно мечущихся в попытках выбиться в «люди» или, напротив, выбившихся, и теперь пожинающих плоды успеха, которые уж очень напоминают яблоки с известного дерева в райском саду. В поведении этих людей обычно нет «пресловутой» психомоторной заторможенности, временами они даже могут казаться активными, «бойкими», лишь иногда как бы тускнеет взгляд или на лицо набегает «облако», особенно если удается нащупать по-настоящему важную для данного человека, «больную» тему. Настроение такие пациенты характеризуют как «нормальное» или, в крайнем случае, неустойчивое. Лишь при более тщательном расспросе выясняется, что периодически и со временем все чаще они ощущают «усталость от жизни», задерганность, раздражение, внутреннее напряжение, тревогу, невозможность расслабиться. Нередко отсутствует чувство отдыха после сна, выходных или отпуска, накатывают апатия, «лень», или жизнь теряет полноту и яркость, протекает, как на «автопилоте»; у случайно вырванного из повседневной суеты человека появляется растерянность — он не знает, что делать, чего хотеть.
В большинстве же случаев жалобы таких пациентов носят чисто соматический характер и при этом часто находятся объясняющие эти жалобы, вполне реальные, подтвержденные параклиническими исследованиями соматические заболевания. Лишь иногда опытные интернисты могут заметить то, что, к примеру, выраженность и стойкость болевого синдрома при остеохондрозе или гастрите или другие симптомы как бы преувеличены, то есть создается впечатление их аггравации, и они обычно резистентны к лечению.
Симптоматика таких депрессивных состояний практически не отличима от так называемого «синдрома хронической усталости», характерного для длительно протекающих вирусных инфекций, и с этим синдромом депрессии следует дифференцировать в первую очередь. Правда, такая дифференциальная диагностика довольно сложна технически и требует высокого профессионализма специалистов и современной лабораторно-инструментальной базы.

Каковы же патогенетические механизмы обсуждаемого типа депрессий?
Для объяснения их развития наиболее приемлема концепция неспецифических защитно-приспособительных реакций нервной системы, предложенная Ю.Л. Нуллером. Когда в результате длительных истощающих воздействий (хронического стресса) развивается общий дефицит энергетических ресурсов организма (в первую очередь – ресурсов нервной системы) по цепи обратной связи включается неспецифическая реакция тревоги (иногда пациенты ощущают это физически – жалуются на ухудшение сна, внутреннюю дрожь, напряжение мышц, появляются симптомы, которые принято считать «невротическими», — упорные цефалгии в виде «каски» на голове, «комок» в горле или затруднения глотания, ощущение нехватки воздуха или усиленного биения сердца). Параллельно по закону locus minoris resistencia обостряются старые или проявляются дремлющие соматические болезни, что также никак не способствует выявлению истинных пусковых механизмов расстройства здоровья. Так как реакция тревоги (неспецифическая активация) не решает проблемы, и истощение нервной системы продолжается, включается второй, более глубокий «эшелон» защиты — депрессия, которая в рамках данной концепции является не болезнью, а выработанным эволюцией особым механизмом охранительного торможения, не позволяющим растратить последний, «неприкосновенный» запас сил. Но для разумного, живущего в обществе человека этот механизм теряет свое защитное значение – он не может «спрятаться» от жизни, движимый чувством долга, ответственности, подчиняясь общепринятым правилам и социальным законам, наконец, просто по инерции, он продолжает суетиться и при этом постоянно получает от своей нервной системы сигналы о приближающемся внутреннем «банкротстве». Обладая способностью прогнозировать, такой человек на сознательном или подсознательном уровне как бы постоянно задается вопросом: «Как же жить дальше, находясь в состоянии выжатого лимона?». И смутно предчувствует или представляет возможность наступления полного краха по всем направлениям. Это порождает усиление тревоги, периодически достигающей степени отчаяния или паники. Последняя нередко сопровождается вегетативными «бурями» (в виде колебаний АД, аритмий, дискинезий желудочно-кишечного тракта), которые ранее обычно причислялись к вегето-сосудистой дистонии или к диэнцефальным (гипоталамическим) кризам, а теперь все чаще именуются «паническими атаками».

При повторении таких кризов или атак включаются обсессивно-фобические механизмы, которые наряду с вышеописанными защитно-приспособительными реакциями формируют порочный круг самоподдержания депрессии. И когда все эти механизмы, действующие не только на психологическом, но и на биологическом уровне, включены, пациенту, к сожалению, часто уже не в состоянии помочь ни полноценный отдых, ни самые изощренные психотерапевтические методики. Необходимы средства, надежно разрывающие порочный круг «истощение – тревога – истощение» и блокирующие приспособительные реакции нервной системы, утратившие у человека свой защитный смысл и лишь поддерживающие состояние болезни.

Пока на роль таких средств могут претендовать лишь транквилизаторы и антидепрессанты.

Кроме того, терапия депрессий всегда требует комплексного подхода. Наряду с всесторонним обследованием (из-за вышеописанных трудностей разграничения соматических и «депрессогенных» симптомов) лечение антидепрессантами должно сочетаться с психотерапией и психологическим консультированием. При этом психотерапия и работа психолога, независимо от применяемых методик, призваны обеспечивать решение следующих принципиально важных задач.

1. Описание (в доступной пациенту форме) природы, механизмов развития и, главное, обратимого характера депрессивных расстройств.
2. Ознакомление пациента с особенностями эффектов применяемых препаратов и необходимость строго соблюдать данные доктором рекомендации!
3. Выявление основных истощающих факторов – перегрузок, внешних и внутренних конфликтов, зависимостей, «дисфункциональных» отношений и когнитивных процессов, а в более отдаленной перспективе – формирование нового, менее «жестокого» по отношению к нервной системе и к организму в целом стиля жизни. Процесс это сложный, трудоемкий и приводит к успеху лишь если начат вовремя – когда у пациента уже появилось желание и силы что-то менять, и он сам ищет «новые пути», а психотерапевт, как того требует один из основных законов этой профессии, играет не директивную, указующую, а сопровождающую («фасилитирующую») роль. При этом мы должны помочь пациенту понять, что в противном случае (при отказе от таких поисков) сохраняется риск, как минимум, повторных курсов лечения антидепрессантами.

Терапия современных депрессий – процесс обычно результативный, но далеко не простой и безоблачный, достаточно часты рецидивы, нередко возникает тенденция к хронизации депрессивных расстройств.

Пока еще не предложен идеальный антидепрессант, сочетающий в себе высокую активность, «силу», широту спектра действия с отсутствием побочных эффектов. В Областном консультативно-диагностическом центре широко используются самые современные схемы лечения и комбинации препаратов, отличающиеся большей надежностью, универсальностью и минимальными побочными эффектами и рекомендуемые ведущими специалистами неврологии и психотерапии.

В ОКДЦ ведет консультативный прием врач-психотерапевт Владимир Михайлович Подгрушный, готовый помочь в сложной ситуации.

Источник

Эффективность азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести

Н.А. Тювина, С.В. Прохорова, Я.В. Крук
Кафедра психиатрии Московской академии им. И.М. Сеченова

Патогенез депрессии включает функциональный дефицит норадренергической и/или центральной серотонинергической нейротрансмиссии [1]. Поэтому вполне естественно, что большей антидепрессивной эффективностью обладают препараты, влияющие на обе системы, например, трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Однако ТЦА наряду с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина взаимодействуют с различными постсинаптическими рецепторами (мускариновыми Н1,гистаминергическими и α1-адренорецепторами), чем и обусловлены многочисленные побочные эффекты этой группы антидепрессантов.

Поиск препаратов, обладающих избирательной активностью в отношении серотонинергической или норадренергической трансмиссии, привел к созданию новых групп препаратов: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗН), обладающих минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, но меньшей тимолептической активностью, особенно при тяжелых депрессиях [2, 3].

В настоящее время созданы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяет надеяться на их высокую антидепрессивную эффективность наряду с хорошей переносимостью.

В связи с этим представляет особый интерес отечественный оригинальный препарат “Азафен”, широко применяемый в психиатрии и соматической медицине до 90-х годов и получивший недавно новую жизнь.

Азафен (пипофезин), по имеющимся сведениям [4–6], относится к ТЦА, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от других препаратов трициклической структуры не обладает холинолитической активностью.

Азафен широко применялся при депрессиях различного генеза (эндогенные, реактивные, органические, соматические, нейролептические, алкогольные), синдромологической структуры (меланхолические, тревожные, астенические, ипохондрические) и степени тяжести (преимущественно при легких и умеренных депрессиях). Незначительные побочные эффекты позволяли использовать препарат в соматической практике и у тяжелых пациентов.

Настоящая работа является составной частью многоцентрового клинического исследования препарата “Азафен” (пипофезин) с целью выявления его терапевтической эффективности и переносимости при депрессиях легкой и средней степени тяжести.

Материал и методы

Исследование проведено в стационарных и амбулаторных условиях клиники психиатрии им. С.С.Корсакова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. За неделю до назначения азафена отменены все лекарственные средства, больные подвергнуты тщательному психическому и соматоневрологическому обследованию.

Исключены из исследования пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами, злоупотребляющие психотропными веществами. Психическое состояние определяли традиционным клиническим методом с использованием психометрических шкал: общего впечатления (GCI), шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкалы побочных эффектов (UKU). Оценку психического и соматического состояния пациента производили на 7, 14, 28 и 42-й дни исследования.

Помимо необходимой оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывали также показатели массы тела, данные других клинических и параклинических исследований (ЭКГ, биохимические анализы крови), необходимых при квалификации возникающих побочных эффектов.

Азафен назначали индивидуально с учетом выраженности депрессии, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла 75 мг/день (по 1 таблетке 3 раза в день). При необходимости дозу повышали до 100–150 мг/день. Во время исследования не допускали назначение других антидепрессантов. Разрешалось использование транквилизаторов, особенно в первую неделю лечения, и гипнотиков (золпидем, зопиклон). Статистическую обработку материала производили с помощью комплекса программ “Statistica 6.0”.

В исследование включены 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 38,1±1 год). Основную массу депрессивных больных составили впервые заболевшие пациенты (21 человек, 70%). Остальные 9 (30%) человек страдали рекуррентным депрессивным расстройством (F33.10 – 3 человека, F33.11 – 6 человек) со средней длительностью заболевания 7,5±0,7 года. Лишь у 3 (10%) пациентов был диагностирован депрессивный эпизод легкой степени тяжести, у 27 (90%) больных – умеренный депрессивный эпизод. Половина пациентов предъявляла жалобы соматического характера, маскировавшие клиническую картину депрессии. До назначения азафена большинство больных (90%) принимали антидепрессанты разных групп (ТЦА, СИОЗС и др.) с различной степенью эффективности. При назначении ТЦА практически у всех пациентов отмечались побочные эффекты в виде запоров, сухости во рту, сонливости (особенно в первые дни приема препарата), тахикардия, нарушение аккомодации, тремор рук, поэтому они их принимали неохотно и были рады отмене. Препараты из группы СИОЗС оказывали значительно меньше побочных действий, однако не у всех больных был выражен их антидепрессивный эффект.

Результаты исследования

В ходе проводимого исследования была установлена высокая эффективность азафена при депрессии легкой и средней степени выраженности. При оценке динамики заболевания по шкале общего клинического впечатления изначально тяжесть состояния (3,8 балла) оценена ближе к средней (рис. 1).

В процессе терапии, начиная с 7-го дня, наблюдали довольно быструю редукцию симптоматики и к 42-му дню практически все больные находились в состоянии полной или почти полной ремиссии, субъективно чувствуя себя хорошо и в психическом, и в физическом аспектах.

При оценке депрессии по шкале Гамильтона средний суммарный балл в начале исследования составлял 18,3±0,3 балла (рис. 2). К концу исследования он был равен в среднем 2,9±0,1 балла. На протяжении всего курса лечения отмечено довольно равномерное уменьшение депрессивных симптомов: уже на 7-й день средний балл снизился на 20,2%, на 14й – на 38,3%, на 28-й – на 61,7%, на 42-й – на 84,7%. При этом полная редукция всех симптомов отмечена у 16 (53,3%) больных, у остальных оставались единичные слабо выраженные депрессивные проявления в виде недостаточной активности (5 человек), легкой заторможенности (5 человек), фиксации на своем состоянии (6 человек), преходящие нарушения засыпания (7 человек). Слабо выраженная эпизодическая тревожность отмечена у 7 больных. Все эти пациенты продолжали принимать препарат уже не столько в качестве купирующей, сколько как противорецидивную терапию.

Сравнение динамики отдельных симптомов депрессивного синдрома (рис. 3) показывает, что быстрее всего улучшается настроение, затем исчезает тревога, включая ее соматические проявления, и более медленно редуцируется заторможенность.

В зависимости от выраженности отдельных симптомов в структуре депрессии были выделены: тревожно-депрессивный синдром, астенодепрессивный, меланхолический, апатической и адинамической депрессии. Динамика этих синдромов в ходе терапии (рис. 4) свидетельствует о том, что наиболее быстрой и полной редукции подвергается астенодепрессивная симптоматика, представленная в легких депрессивных эпизодах.

Причем к концу 1-й недели состояние несколько ухудшалось, видимо, за счет побочных эффектов препарата, а затем резко улучшалось к концу 2-й недели. При тревожной депрессии к 7-му дню средний балл уменьшался на 26,3%, а затем постепенно снижался до практически полной редукции. При меланхолическом синдроме в первые 2 нед отмечено незначительное улучшение настроения, потом наблюдали резкое снижение общего среднего балла до практически полной редукции депрессивной симптоматики. Более медленно нормализовалось состояние больных при адинамической депрессии. И наиболее высокий остаточный балл к 42-му дню лечения отмечен у больных с апатической депрессией, самой тяжелой (в нашем исследовании) среди других синдромов по клиническим проявлениям.

Рис. 1. Динамика депрессии по шкале GCI (n=30, p

Источник