Болезнь загнанных лошадей — лицо современной депрессии
По мнению экспертов ВОЗ, депрессивные расстройства как причина временной нетрудоспособности и по степени наносимого экономического ущерба в скором времени выйдут на одно из ведущих, если не на первое место. При этом психиатры, психотерапевты, врачи других специальностей все чаще замечают, что пациенты, страдающие депрессией, уже довольно давно почти совсем утратили свой классический, описанный Ясперсом «облик» и жалуются на что угодно, но только не на пониженное настроение, чувство тоски или заторможенность. Так называемая атипичная, маскированная или ларвированная депрессия стала, пожалуй, извините за каламбур, наиболее типичной. Это затрудняет её выявление и, естественно, оказание эффективной, своевременной помощи.
Пациенты месяцами, а иногда годами обивают пороги кабинетов терапевтов, хирургов, неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, делают дорогостоящие исследования, «испытывают» на себе десятки медикаментов. Все чаще приходится наблюдать, когда интернисты, отчаявшись помочь пациенту со стойкой артериальной гипертензией, аритмией, язвенной болезнью или колитом, у которого нет четких признаков депрессивного расстройства, присоединяют к терапии антидепрессант и достигают быстрого улучшения при лечении, казалось бы, чисто соматического недуга.
В чем же причина такого явного, быстрого, если не сказать – катастрофического патоморфоза?
Объяснение кроется в резких изменениях условий жизни современного человека и россиян в особенности. Нас, десятилетиями пребывавших в «сонной одури застоя», а теперь вынужденных локтями, кулаками, другими местами и, к счастью, все чаще – мозгами отвоевывать достойное место под солнцем. Но, как говорится, нет добра без худа, все убыстряющийся темп современной жизни, все эти информационные и технологические «взрывы», безжалостность конкуренции неизбежно порождают настоящую эпидемию хронического стресса, захватывающую практически все слои нашего общества. Однако стресс, скажете вы, проблема всем известная и хорошо изученная, при чем здесь депрессия? А при том, что именно стресс множит число «депрессий истощения», «вегетативных», «соматизированных», «ларвированных» и иных подобных атипичных депрессий, в основе которых лежат особые механизмы, вносящие своеобразие в клиническую картину депрессивных расстройств.
В анамнезе у таких пациентов обычно не прослеживаются наследственная отягощенность или конкретная «свежая» психотравма, не видно четко очерченных «эпизодов» или «фаз», а чаще наблюдается жаркое «горение» на работе, череда «ударов судьбы», просто неутихающая боль за годы, прожитые бесцельно или в погоне за миражом, беспокойство за детей, тщетно мечущихся в попытках выбиться в «люди» или, напротив, выбившихся, и теперь пожинающих плоды успеха, которые уж очень напоминают яблоки с известного дерева в райском саду. В поведении этих людей обычно нет «пресловутой» психомоторной заторможенности, временами они даже могут казаться активными, «бойкими», лишь иногда как бы тускнеет взгляд или на лицо набегает «облако», особенно если удается нащупать по-настоящему важную для данного человека, «больную» тему. Настроение такие пациенты характеризуют как «нормальное» или, в крайнем случае, неустойчивое. Лишь при более тщательном расспросе выясняется, что периодически и со временем все чаще они ощущают «усталость от жизни», задерганность, раздражение, внутреннее напряжение, тревогу, невозможность расслабиться. Нередко отсутствует чувство отдыха после сна, выходных или отпуска, накатывают апатия, «лень», или жизнь теряет полноту и яркость, протекает, как на «автопилоте»; у случайно вырванного из повседневной суеты человека появляется растерянность — он не знает, что делать, чего хотеть.
В большинстве же случаев жалобы таких пациентов носят чисто соматический характер и при этом часто находятся объясняющие эти жалобы, вполне реальные, подтвержденные параклиническими исследованиями соматические заболевания. Лишь иногда опытные интернисты могут заметить то, что, к примеру, выраженность и стойкость болевого синдрома при остеохондрозе или гастрите или другие симптомы как бы преувеличены, то есть создается впечатление их аггравации, и они обычно резистентны к лечению.
Симптоматика таких депрессивных состояний практически не отличима от так называемого «синдрома хронической усталости», характерного для длительно протекающих вирусных инфекций, и с этим синдромом депрессии следует дифференцировать в первую очередь. Правда, такая дифференциальная диагностика довольно сложна технически и требует высокого профессионализма специалистов и современной лабораторно-инструментальной базы.
Каковы же патогенетические механизмы обсуждаемого типа депрессий?
Для объяснения их развития наиболее приемлема концепция неспецифических защитно-приспособительных реакций нервной системы, предложенная Ю.Л. Нуллером. Когда в результате длительных истощающих воздействий (хронического стресса) развивается общий дефицит энергетических ресурсов организма (в первую очередь – ресурсов нервной системы) по цепи обратной связи включается неспецифическая реакция тревоги (иногда пациенты ощущают это физически – жалуются на ухудшение сна, внутреннюю дрожь, напряжение мышц, появляются симптомы, которые принято считать «невротическими», — упорные цефалгии в виде «каски» на голове, «комок» в горле или затруднения глотания, ощущение нехватки воздуха или усиленного биения сердца). Параллельно по закону locus minoris resistencia обостряются старые или проявляются дремлющие соматические болезни, что также никак не способствует выявлению истинных пусковых механизмов расстройства здоровья. Так как реакция тревоги (неспецифическая активация) не решает проблемы, и истощение нервной системы продолжается, включается второй, более глубокий «эшелон» защиты — депрессия, которая в рамках данной концепции является не болезнью, а выработанным эволюцией особым механизмом охранительного торможения, не позволяющим растратить последний, «неприкосновенный» запас сил. Но для разумного, живущего в обществе человека этот механизм теряет свое защитное значение – он не может «спрятаться» от жизни, движимый чувством долга, ответственности, подчиняясь общепринятым правилам и социальным законам, наконец, просто по инерции, он продолжает суетиться и при этом постоянно получает от своей нервной системы сигналы о приближающемся внутреннем «банкротстве». Обладая способностью прогнозировать, такой человек на сознательном или подсознательном уровне как бы постоянно задается вопросом: «Как же жить дальше, находясь в состоянии выжатого лимона?». И смутно предчувствует или представляет возможность наступления полного краха по всем направлениям. Это порождает усиление тревоги, периодически достигающей степени отчаяния или паники. Последняя нередко сопровождается вегетативными «бурями» (в виде колебаний АД, аритмий, дискинезий желудочно-кишечного тракта), которые ранее обычно причислялись к вегето-сосудистой дистонии или к диэнцефальным (гипоталамическим) кризам, а теперь все чаще именуются «паническими атаками».
При повторении таких кризов или атак включаются обсессивно-фобические механизмы, которые наряду с вышеописанными защитно-приспособительными реакциями формируют порочный круг самоподдержания депрессии. И когда все эти механизмы, действующие не только на психологическом, но и на биологическом уровне, включены, пациенту, к сожалению, часто уже не в состоянии помочь ни полноценный отдых, ни самые изощренные психотерапевтические методики. Необходимы средства, надежно разрывающие порочный круг «истощение – тревога – истощение» и блокирующие приспособительные реакции нервной системы, утратившие у человека свой защитный смысл и лишь поддерживающие состояние болезни.
Пока на роль таких средств могут претендовать лишь транквилизаторы и антидепрессанты.
Кроме того, терапия депрессий всегда требует комплексного подхода. Наряду с всесторонним обследованием (из-за вышеописанных трудностей разграничения соматических и «депрессогенных» симптомов) лечение антидепрессантами должно сочетаться с психотерапией и психологическим консультированием. При этом психотерапия и работа психолога, независимо от применяемых методик, призваны обеспечивать решение следующих принципиально важных задач.
- Описание (в доступной пациенту форме) природы, механизмов развития и, главное, обратимого характера депрессивных расстройств.
- Ознакомление пациента с особенностями эффектов применяемых препаратов и необходимость строго соблюдать данные доктором рекомендации!
- Выявление основных истощающих факторов – перегрузок, внешних и внутренних конфликтов, зависимостей, «дисфункциональных» отношений и когнитивных процессов, а в более отдаленной перспективе – формирование нового, менее «жестокого» по отношению к нервной системе и к организму в целом стиля жизни. Процесс это сложный, трудоемкий и приводит к успеху лишь если начат вовремя – когда у пациента уже появилось желание и силы что-то менять, и он сам ищет «новые пути», а психотерапевт, как того требует один из основных законов этой профессии, играет не директивную, указующую, а сопровождающую («фасилитирующую») роль. При этом мы должны помочь пациенту понять, что в противном случае (при отказе от таких поисков) сохраняется риск, как минимум, повторных курсов лечения антидепрессантами.
Терапия современных депрессий – процесс обычно результативный, но далеко не простой и безоблачный, достаточно часты рецидивы, нередко возникает тенденция к хронизации депрессивных расстройств.
Пока еще не предложен идеальный антидепрессант, сочетающий в себе высокую активность, «силу», широту спектра действия с отсутствием побочных эффектов. В Областном консультативно-диагностическом центре широко используются самые современные схемы лечения и комбинации препаратов, отличающиеся большей надежностью, универсальностью и минимальными побочными эффектами и рекомендуемые ведущими специалистами неврологии и психотерапии.
В ОКДЦ ведет консультативный прием врач-психотерапевт Владимир Михайлович Подгрушный, готовый помочь в сложной ситуации.
Источник
Периферическая симпатикотония при депрессии
Терапия затяжных депрессивных состояний, обусловленных воздействием длительно существующих психотравмирующих факторов (в частности, невротических депрессий), до настоящего времени остается одной и актуальных проблем современной клинической психиатрии. Это связано с тем, что страдающие этим расстройством пациенты в силу недооценки как тяжести своего состояния, так и стрессовой ситуации часто обращаются за помощью не к психиатрам, а к специалистам, не имеющим психиатрического образования: психологам, врачам общесоматической медицины [1, 2], что обусловливает отсутствие необходимого в этих случаях своевременного комплексного лечения с применением фармакотерапии и психотерапии [3—7]. В то же время у пациентов с депрессивным неврозом выявляется недостаточная реакция на лечение антидепрессантами [8—10], связанная с длительностью гипотимического состояния [11—14], а также продолжительностью интервала между началом заболевания и назначением терапии [15]. Кроме того, у пациентов с невротической депрессией наблюдается высокая распространенность побочных эффектов медикаментозной терапии по сравнению с пациентами с другой аффективной патологией, которая может быть вызвана рядом факторов: преобладанием аффекта тревоги в структуре депрессии, а также накоплением характерологических черт кластеров В и С в преморбиде [16].
По современным представлениям, терапия невротической депрессии должна быть комбинированной: включать в себя назначение антидепрессанта, обладающего наилучшей эффективностью и переносимостью, в сочетании с психотерапевтическими подходами. Ниже приводится наблюдение, которое может служить примером реализации такого подхода.
Клиническое наблюдение
Больная А.Н.С., 32 года. Наследственность: отец (61 год) обладает мягким, уступчивым, ведомым характером. Работал водителем автобуса, в настоящее время на пенсии. Известно, что на протяжении 20 лет злоупотреблял крепкими спиртными напитками, случались запои. Мать (55 лет) — индивидуальный предприниматель. По характеру эмоциональная, демонстративная, в семье на первых ролях. Дочь (7 лет) активная, общительная. Учится в 1-м классе школы.
Пациентка родилась от нормально протекавшей беременности в срок. Росла часто болеющим ребенком: респираторные инфекции сопровождались длительными периодами реконвалесценции и астенической симптоматикой. Также отмечала тошноту, укачивание при поездках в транспорте (вплоть до рвоты), плохо переносила нахождение в душных помещениях (неоднократно возникали предобморочные состояния с потемнением в глазах, шумом в ушах), быстро утомлялась при умственных и физических нагрузках. Несмотря на то что эта симптоматика к подростковому возрасту исчезла, в дальнейшем отмечала явления метеочувствительности в виде головных болей давящего характера, дурноты.
Детские дошкольные учреждения посещала с 3 лет. Адаптировалась с трудом, на протяжении первых 2 мес при расставании с матерью подолгу плакала. На протяжении жизни отличалась тревожностью, конформностью, зависимостью от мнения значимых других. В новых коллективах адаптировалась не сразу, в компании приятелей предпочитала находиться на вторых ролях. Была крайне привязана к матери: делилась с ней секретами и сокровенным, спрашивала совета, в случае задержки той на работе подолгу ждала ее у окна. Стремясь получить похвалу от матери, старалась как можно лучше выполнить все ее поручения. Формировалась впечатлительной: плакала над фильмами или книгами с грустным сюжетом, не переносила вида крови.
В школу пошла в 7 лет. Училась с удовольствием, преимущественно на «хорошо», лучше успевала по гуманитарным предметам. При ответах у доски испытывала выраженное волнение в виде ощущения «кома» в горле, учащения сердцебиения, прилива жара к верхней половине туловища, нехватки воздуха, похолодания, потливости и тремора рук, сжимания в животе. Опасалась забыть выученный материал, показать себя не в лучшем свете, выглядеть нелепо. В свободное время по настоянию матери посещала занятия современными танцами, бассейн.
После окончания школы (17 лет), не имея особых предпочтений в выборе профессии, за компанию с подругами поступила на психологический факультет государственного университета. После окончания вуза по специальности не работала. Из финансовых соображений устроилась по протекции знакомых менеджером в банк. К выполнению рабочих обязанностей подходила ответственно, в случае сомнений многократно перепроверяла заполненную документацию. Опасаясь не справиться с важными поручениями и не оправдать ожиданий начальства, старалась всячески отказаться от ведения сложных дел.
Менструации с 14 лет, регулярные, болезненные. Из-за выраженного болевого синдрома нередко пропускала занятия в школе, брала отгул на 1—2 дня на работе. За несколько дней до и во время менструаций становилась плаксива, раздражительна, отмечалось повышение аппетита с тягой к сладкому.
В подростковом возрасте испытывала нестойкие идеи недовольства собственной внешностью: считала себя полной, черты лица недостаточно красивыми. Интерес к противоположному полу с 15 лет. В проявлении собственных чувств была застенчивой, за объектом привязанности предпочитала наблюдать со стороны, ждала инициативы от избранника. Влюбившись, фантазировала о совместном будущем с молодым человеком, в красках представляла свадьбу и последующую семейную жизнь. Замуж вышла в 24 года. В мужчине привлекли приятная внешность, уверенность в себе, проявление заботы. Отношения изначально складывались ровные, доверительные. По бытовым вопросам обращалась к матери, регулярно прислушивалась к ее советам. В семье была на вторых ролях, делегировала супругу финансовые вопросы. Не имея собственных увлечений, все свободное время посвящала домашним делам, всячески стремилась угодить мужу. При этом требовала от супруга в ответ повышенного внимания, похвалу за прилежность в ведении домашнего хозяйства.
В возрасте 25 лет забеременела. Беременность протекала физиологически, изменениями настроения не сопровождалась. Роды были в срок, но затяжные, с гипоксией плода. Снижения настроения в послеродовом периоде не отмечалось. Была крайне тревожной матерью: по несколько раз за ночь подходила к кроватке, прислушивалась, дышит ли ребенок. В связи с выявленным гипертонусом у дочери опасалась возможной ее инвалидизации, проходила с той многократные обследования, аккуратно выполняла необходимые предписания врачей. Несмотря на то что в дальнейшем у ребенка неврологической патологии не отмечалось, решила полностью «посвятить» себя дочери и заботе о ней, в связи с чем к работе более не возвращалась. При этом с ребенком сформировала симбиотические отношения: следила за соблюдением режима, не отпускала без присмотра на улицу, с целью всестороннего развития водила на всевозможные кружки, проверяла школьные домашние задания и пр.
Первый эпизод психического неблагополучия возник в возрасте в 27 лет на фоне известий об онкологическом заболевании матери (рак молочной железы). Сразу после этого снизилось настроение, возникли подавленность и плаксивость. На протяжении дня непрестанно размышляла о возможной скорой смерти матери. При мысли о том, как будет жить без ее поддержки, испытывала растерянность, чувство беспомощности. Отмечала рассеянность, нарушения концентрации внимания. На пике тревоги возникало ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха. Читала медицинскую литературу, искала информацию о возможных способах лечения заболевания. Снизился аппетит, однако массу тела значимо не теряла. Нарушился сон по типу поверхностного с трудностями засыпания из-за наплывов тревожных мыслей. Выраженного суточного ритма в состоянии не отмечалось.
Несмотря на описанные расстройства, в полном объеме справлялась с домашними делами и уходом за ребенком. Суицидальных мыслей, витального чувства тоски не возникало. Состояние оставалось практически неизменным на протяжении полугода, в связи с чем по совету знакомых обратилась к врачу. На приеме амбулаторно был назначен антидепрессант миртазапин до 15 мг/сут. На фоне терапии в течение 2 нед отмечала уменьшение выраженности депрессивных проявлений, улучшились сон и аппетит, однако беспокоили субъективно тягостные ощущения сонливости, вялости, чувство разбитости, «тяжести» в голове после пробуждения. В связи с этим миртазапин был заменен на пароксетин (20 мг/сут). После 1 мес приема препарата уменьшилась тревога, нормализовался сон, однако полностью почувствовала себя здоровой лишь спустя полгода после успешно проведенных операции и последующей химиотерапии у матери. Однако вследствие ощущения вялости, сонливости, «заторможенности», а также прибавки массы тела (4 кг за 2 мес терапии) на фоне приема пароксетина самостоятельно уменьшила дозу препарата до 10 мг/сут, а затем (через 4 нед от начала терапии) и вовсе отменила.
На протяжении последующих 2 лет состояние было относительно удовлетворительным. В тот период времени полностью сосредоточилась на дочери, не обращала внимания на охлаждения отношений с супругом. При этом стала все больше раздражаться в связи с частыми задержками мужа на работе, его эпизодическими алкоголизациями. По этому поводу выказывала супругу недовольство, упрекала в отсутствии заинтересованности в воспитании ребенка, употреблении спиртного. После ссор с мужем периодически снижалось настроение с подавленностью, слезливостью без нарушений сна и аппетита. Снижения настроения были нестойкими, проходили самостоятельно по мере разрешения конфликтной ситуации, длились до нескольких дней.
Настоящее ухудшение состояния развилось у больной в возрасте 31 года из-за учащения скандалов с супругом. Постепенно стойко снизился фон настроения. Беспокоила тревога, во время которой пациентка постоянно прокручивала в голове мысли о несостоятельности семейной жизни, неудовлетворенности браком, возможных изменах со стороны мужа, сравнивала себя с более успешными подругами. Услышав единожды высказывание супруга о необходимости оформления развода, стала испытывать страх остаться одной с ребенком без финансовой поддержки, опасалась оказаться неспособной самостоятельно обеспечивать себя и дочь. Из-за постоянных наплывов мыслей была рассеянна, отмечались трудности сосредоточения. Во время ожидания супруга с работы возникали чувства внутренней напряженности, страха очередного скандала. Испытывала трудности засыпания из-за «прокручивания» мыслей о психотравмирующей ситуации. Беспокоила общая слабость — несмотря на то что, как и прежде, справлялась с домашними делами, быстро утомлялась от повседневных видов деятельности. Снизился аппетит, однако массу тела значимо не теряла. Отмечала облегчение самочувствия при отвлечении на уход за ребенком, а также при нахождении вне дома.
С целью разрешения конфликтной семейной ситуации посещала психотерапевтические занятия у психолога. Однако уменьшения выраженности депрессии не было, в связи с чем обратилась на амбулаторный прием в психотерапевтическое отделение Университетской клинической больницы № 3 Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова.
При приеме: больная выглядит моложе своего возраста. Одета аккуратно, по молодежной моде. Волосы чистые, уложены. Декоративной косметикой пользуется умеренно. Во время беседы напряжена, постоянно меняет позу, сопровождает изложение жалоб активной жестикуляцией. В разговор вступает охотно, на вопросы отвечает по существу, с излишней детализацией. Стремится произвести хорошее впечатление на врача, считает себя жертвой сложившихся обстоятельств.
Себя характеризует как человека тревожного, впечатлительного, который всегда в новых коллективах испытывает стеснение, стремится особо не выделяться. Рассказывает, что всегда была несамостоятельна в принятии решений, зависима от мнения родственников, вплоть до настоящего возраста обращается к матери за советом.
Сообщает, что ухудшение психического состояния отмечает на протяжении последних 2 лет, что связывает с напряженной обстановкой в семье. Рассказывает, что на фоне регулярных задержек мужа на работе, его злоупотребления спиртными напитками стали частыми конфликты, когда подвергается придиркам и упрекам в отсутствии внимания к супругу, неаккуратности в ведении быта, в отсутствии ухода за собственной внешностью. Опасается возможных измен со стороны супруга.
Практически постоянно испытывает подавленность. Отмечает выраженную тревогу, сопровождающуюся неотвязными мыслями о конфликтах с мужем, несостоятельности семейной жизни, невозможности дальнейшего проживания в условиях постоянных скандалов. При этом испытывает страх возможного развода, опасается остаться без финансовой поддержки, считает себя неспособной найти работу. При обдумывании возможных перспектив трудоустройства и самостоятельной жизни чувствует растерянность, не может понять, как искать работу, совмещать ее с заботами о дочери. На высоте тревоги ощущает «ком» в горле, ускоренное сердцебиение, перебои в работе сердца, нехватку воздуха, внутреннюю напряженность.
Высказывает жалобы на трудности сосредоточения и концентрации внимания, рассеянность, быструю утомляемость, общую слабость, нарушения сна по типу трудностей засыпания.
Суицидальные мысли отрицает.
Отмечает отчетливые суточные колебания: хуже чувствует себя в вечерние часы, когда наиболее выражены подавленность, наплывы тревожных мыслей, общая слабость. Аппетит снижен, однако массу тела значимо не теряла.
Соматический статус: температура тела 36,6 °С. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Телосложение нормостеническое. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выслушивается; АД 110/60 мм рт.ст.; ЧСС 80 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 16 в мин, хрипов нет. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Неврологическое состояние: Лицо симметрично. Зрачки правильной формы, обычного размера, реакция на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранна. Глазные щели симметричны. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Мышечный тонус в норме. Парезов и параличей нет. В пробе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет. Данных за острую неврологическую патологию нет.
Обсуждение наблюдения и лечение
Психическое состояние пациентки определялось затяжной невротической депрессией. Гипотимическая симптоматика была представлена, как и в большинстве случаев длительно протекающих невротических аффективных состояний, подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее. Признаки витальной депрессии (чувство тоски предсердной локализации, идеаторная и моторная заторможенность, идеи вины, суицидальные мысли) не выявлялись. Суточный ритм носил инвертированный характер с ухудшением в вечернее время за счет тревожной и астенической симптоматики, что также наиболее типично для депрессий неэндогенной природы.
В свою очередь, на первый план в клинической картине наряду с гипотимией вышла анксиозная симптоматика с тревожными руминациями. Кататимный комплекс депрессии определялся сепарационной тревогой [17, 18], при которой пациентка, испытывая желание разрешить длительно существующую психотравмирующую ситуацию (конфликты с супругом), сомневается в своих способностях обеспечить собственное существование (финансово содержать себя и ребенка) и продолжает пребывать в фрустрирующей обстановке. Отдельного внимания заслуживает наличие в структуре тревоги отчетливых когнитивных нарушений — трудностей сосредоточения и концентрации внимания, рассеянности, чувства растерянности при попытке спланировать будущее. Описанные когнитивные нарушения характерны для тревожных расстройств, отмечающихся как изолированно, так и в структуре депрессивного эпизода [19].
Среди основных симптомокомплексов у пациентки отмечались также астенические расстройства невротического регистра с быстрой утомляемостью, нарастанием общей слабости в вечерние часы.
В пользу невротической природы депрессии свидетельствовали признаки депрессии умеренной степени выраженности (18 баллов по шкале депрессии Гамильтона — HAM-D), сохранная социальная адаптация.
Настоящий депрессивный эпизод являлся вторым. При этом оба аффективных эпизода дебютировали в ответ на психотравмирующую ситуацию (болезнь матери, возможность предстоящего развода с мужем), имеющую прямое отношение к угрозе сепарации от значимого другого. Первый эпизод, развившийся в 26 лет, также представлял собой невротическую депрессию сходной клинической структуры: нерезко выраженная гипотимия с сохранной социальной активностью и способностью вести хозяйство, преобладание тревожной симптоматики, кататимный комплекс, определяющийся сепарационной тревогой и страхом за здоровье матери, когнитивные нарушения. Следует отметить, что выход из депрессии совпал с прекращением стрессогенного воздействия (удачный исход операции и химиотерапии у матери) и сопровождался полной редукцией психопатологической симптоматики с сохранением присущих ранее личностных черт.
Квалификация личностных черт пациентки в рамках тревожно-истерического (тревожность, конформизм, впечатлительность, зависимость от мнения значимых других) характера соотносится с данными, приводимыми в работах, посвященных изучению невротической депрессии [20, 21]. Также необходимо обратить внимание на то, что для пациентки с раннего возраста было характерно наличие черт невропатической конституции, по всей вероятности, обусловливающих возникновение в рамках депрессивных фаз эпизодов с соматовегетативными проявлениями (с ощущением «кома» в горле, учащенным сердцебиением, чувством нехватки воздуха), носящих транзиторный характер и появляющихся лишь на пике тревоги.
В соответствии с критериями МКБ-10 пациентке был поставлен диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной степени тяжести с соматическими симптомами» (рубрика F33.11).
С учетом отмеченных клинических особенностей депрессии, а также предшествующей реакции на миртазапин и пароксетин (в виде проявлений седации, а также выраженной прибавки массы тела) был выбран препарат другой фармакологической группы — вортиоксетин (бринтелликс) с доказанной эффективностью в отношении депрессивной симптоматики [22—24] и хорошей переносимостью. Наряду с приемом антидепрессанта (вортиоксетин 10 мг/сут утром после завтрака) пациентка регулярно посещала курсы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).
В пользу назначения бринтелликса в данном случае свидетельствует несколько аргументов. Сосуществование в структуре аффективного эпизода гипотимии и выраженной тревоги (определяющей кататимный комплекс депрессии) обусловливает необходимость назначения препарата, оказывающего комбинированное действие на оба симптомокомплекса без обострения тревожной симптоматики в первые дни терапии. Бринтелликс в полной мере отвечает описанному требованию. Согласно данным метаанализа D. Baldwin и соавт. [25], бринтелликс эффективно купирует как тревогу, так и депрессию, а также не способствует значимому усилению тревоги в первые дни терапии.
В структуре депрессии относительно большую роль играют когнитивные нарушения (руминативное мышление), в связи с этим предпочтительным являлось назначение препарата, обладающего доказанным прокогнитивным действием. Согласно современным данным [26], бринтелликс оказывает прокогнитивное действие, значительно более выраженное, чем у препаратов из группы СИОЗС и СИОЗСиН. Наконец, для пациентки большое значение имел профиль побочных эффектов. В частности, неприемлемыми являлись прибавка массы тела, седация. По этим соображениям назначение бринтелликса также являлось оправданным в связи с отсутствием у него описанных нежелательных эффектов.
КПТ была направлена на формирование навыков контроля над собственными поведенческими реакциями, преобразование копинг-стратегий с выстраиванием механизмов взаимодействия с проявлениями заболевания, взаимоотношений с супругом.
На фоне проводимого лечения через 2 нед у пациентки наблюдались частичное уменьшение выраженности подавленности, тревоги, улучшение качества сна (что также подтверждалось снижением суммарного показателя по шкале HAM-D до 13 баллов). Через 1 мес курса терапии антидепрессантом и КПТ был выявлен полный ответ на терапию (что соотносилось с результатом 9 баллов по шкале HAM-D). Пациентка отмечала выраженное улучшение аффективного фона с редукцией подавленности, плаксивости, тревожных руминаций, улучшение когнитивных функций, исчезновение астенических проявлений. Нормализовались сон и аппетит. Спустя 8 нед терапии бринтелликсом у пациентки была диагностирована ремиссия заболевания (6 баллов по шкале HAM-D — отсутствие депрессии).
После достижения ремиссии пациентке были рекомендованы поддерживающая терапия препаратом бринтелликс в дозе 5 мг/сут (до 6 мес в связи с длительностью невротического состояния и предшествующего депрессивного эпизода в анамнезе), продолжение курса сеансов КПТ (до 6 мес).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник