Научные статьи
Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством
Резюме
В настоящее время наблюдается рост интереса к проблеме терапии тревожных состояний, в частности агорафобии с паническим расстройством (АПР). Нами было обследовано 60 пациентов с 2005 по 2009 гг. страдающих агорафобией с паническим расстройством. В качестве основных методов использовались клинико-психопатологический и статистический. Также оценка состояния проводилась с помощью Шкалы тревоги Шихана, Шкалы общего клинического впечатления, Шкалы депрессии Гамильтона-21. Пациенты были подразделены на две группы на основе проводимой терапии. Оценка по шкалам проводилась до лечения, в конце 1, 2, 4, 6, 8 недель лечения. Клинически выделенные выборки по клинико-психопатологической структуре АПР не имели достоверных различий. Сравнительная оценка качества ремиссии при комбинированном лечении АПР и монотерапии выявила значительно большую результативность комбинированной схемы (сульпирид и пароксетин) – 75,0%, чем монотерапии (пароксетин) — 39,29%.
Отрывок из статьи
Суммарный результат лечения оценивался по уровню достигнутой ремиссии. Качество ремиссии определялось в зависимости от отсутствия или наличия расстройств, составляющих симптомокомплекс АПР: панические атаки, агорафобия, избегающее поведение, ипохондрические расстройства, аффективные нарушения.
Были выделены следующие типы ремиссий:
- Ремиссия I – полное отсутствие психопатологических симптомов (n=35; 58,33%).
- Ремиссия II – характеризовалась неполной редукцией симптоматики, с сохранением отдельных составляющих АПР (n=14; 23,33%).
- Ремиссия 0 — присутствовали агорафобия, панические атаки, избегающее поведение, аффективные и ипохондрические расстройства. По шкале CGI-I отмечалось незначительное улучшение (n=11; 18,34%).
Оценка качества ремиссии у пациентов, принимающих пароксетин и пароксетин в сочетании с сульпиридом, выявила следующие различия (см. табл. 3). Из больных, которые получали сочетанную терапию сульпиридом и пароксетином 24 (75%) человека были признаны полностью здоровыми (ремиссия I). В первой группе, где проводилась монотерапия пароксетином процент здоровых был меньше, чем во второй группе (n=11; 39,29%, p *статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Российском психиатрическом журнале», 2011; №2 — с. 63-68.
Источник
Пароксетин и его место среди препаратов для лечения депрессий и других состояний
Опубликовано в журнале:
«Современная терапия психических расстройств», № 2, с. 36-39
Пароксетин (paroxetine) относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС/SSRI) — современной группе антидепрессантов второго поколения, получивших широкую популярность в лечении депрессивных расстройств. К распространённым представителям СИОЗС относятся флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин и собственно пароксетин.
В свете современных нейромедиаторных представлений повышение концентрации серотонина, чему способствует блокада постсинаптических 5-НТ рецепторов, обусловливает антидепрессивное и антитревожное действие группы СИОЗС. На стройную концепцию этих теоретических построений бросает «тень» лишь феномен препарата тианептина — активатора обратного захвата серотонина. Тианептин необъяснимым образом, понижая концентрацию серотонина, оказывает не только анксиолитический и тимоаналептический, но даже гипертимический эффект, в связи с чем он внесён в список предметно-количественного учёта [1, 2].
Что касается пароксетина, то он обладает уникальной биохимической активностью: всасывается вне зависимости от приёма пищи с усвояемостью выше 60 %, концентрация в крови нарастает по параболе в течение 5 часов, период полувыведения растянут на сутки, ферментная утилизация в организме не даёт активных метаболитов, способствующих развитию кумулятивного эффекта. В то же время влияние пароксетина на медиаторные структуры ограничивается в основном блокированием системы захвата серотонина, обходя стороной другие рецепторы, ответственные в случаях применения традиционных антидепрессантов групп трициклических антидепрессантов (ТЦА) и ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) за выраженные побочные явления (антихолинергические, антигистаминные и пр.). К достоинствам препарата также стоит отнести его малую метаболическую чувствительность к заболеваниям органов выведения лёгкой и даже средней степени; низкую токсичность — летальная доза в сотни раз превышает терапевтическую и, фактически, не определена [3].
Исследования, посвященные изучению действия пароксетина, проходят в двух направлениях. К первому относится изучение эффективности препарата при депрессивных расстройствах, ко второму — применение при других психопатологических состояниях.
Первое направление, в свою очередь, подразделяется на два: влияние пароксетина на отдельные симптомы депрессии, и сравнительная эффективность препарата в ряду антидепрессантов.
Второе направление делится также на два: действие пароксетина на недепрессивные психические расстройства и применение его при соматических состояниях.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРОКСЕТИНА ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Исследования на эту тему являются самыми многочисленными и включают значительные когорты больных. Так, например, D. Sheehan и соавт. использовали данные о лечении 2963 пациентов [4].
Обобщённые результаты свидетельствуют о том, что средняя терапевтическая доза препарата составляет 20 мг/сут, максимальная 60 мг/сут. Сразу после начала терапии, в некоторых случаях на 2-й день, проявляется тимоаналептическое действие. Причём уменьшение глубины депрессии является универсальным и не зависит от нозологии психопатологических проявлений, возраста и пола реципиентов. Несколько более отставленным оказывается анксиолитический эффект, хотя и наступает достаточно быстро — на протяжении первой недели терапии. К особенностям противотревожного действия относится восстановление правильного суточного режима сна: отсутствие сонливости днём и полноценный сон ночью. На третьей неделе терапии выступает мягкий активирующий эффект, не сопровождающийся обострением психопатологической симптоматики, сначала возрастает физическая выносливость, а на четвёртой неделе достоверно регистрируется восстановление интеллектуальной работоспособности. Полный клинический эффект в большинстве случаев наступает по истечению 4 недель терапии [3, 4, 16].
Особенностью применения пароксетина являются его особая значимость в качестве препарата 1-й линии при наличии коморбидных тревожно-фобических расстройств, а также соматической отягощенности сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями и патологией паренхиматозных органов. Благоприятные отзывы даны многими иссле-дователями и практикующими врачами при депрессивных состояниях пубертатного и инволюционного возрастов, что связывается с повышенной чувствительностью и особенностями физиологии лиц этих возрастных периодов. Причём отсутствию побочных мускариновых эффектов и явлений кумуляции придаётся ведущее значение [3, 6, 7, 12].
Вторая подгруппа работ первого направления посвящена сравнительной эффективности пароксетина с другими антидепрессантами, преимущественно препаратами ТЦА и ИМАО.
По сравнению с ТЦА пароксетин обладает меньшей активностью, но лишь в тяжёлых, психотических состояниях. На начальных этапах развития депрессий, а также при лёгких и даже средних степенях заболевания некоторые исследователи отмечают больший эффект от лечения препаратами СИОЗС по сравнению с ТЦА. Отсутствие антихо-линергического (сухость во рт, нечёткость зрения, затрудненное мочеиспускание, запоры, нарушения памяти, обострение краеугольной глаукомы), антигистаминного (седативный эффект, увеличение массы тела), альфа-адренолитического (ортостатическая гипотензия), сердечно-сосудистого (синусовая тахикардия, аритмии, замедление проводимости миокарда) и другого (половая дисфункция, нарушение когнитивных и психомоторных процессов, судорожные состояния) действия, свойственного ТЦА, делает применение пароксетина во многих случаях предпочтительным [3, 8].
Сравнение пароксетина с ИМАО представляется затруднительным в силу разнородности последних. Необратимые ИМАО в силу наличия «сырного» эффекта — гипертонического криза при употреблении продуктов, содержащих тирамин (сыр, сливки, копчёности, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, печень, бананы -внушительный список), гепатотоксического и грубого стимулирующего действия не сравнивались с СИОЗС. Что касается обратимых ИМАО, то есть мнения, что их фармакологическая активность сопоставима с ТЦА, т. е. выше, чем у пароксетина, но сопровождается антихолинергическими и сердечно-сосудистими побочными явлениями. Особый вопрос представляет сочетание препаратов обоих групп, что является весьма рискованным, ведущим к развитию «серотонинового» синдрома, о котором будет сказано ниже. При возникновении необходимости перехода с лекарств СИОЗС на ИМАО рекомендован «отмывочный» период 5 недель [8, 14, 17].
ПРИМЕНЕНИЕ ПАРОКСЕТИНА ПРИ НЕДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Влияние препаратов СИОЗС на недепрессивные психические расстройства изучаются, главных образом, при состояниях, существенным компонентом которых выступает тревога.
Пароксетин успешно применяется при паническом расстройстве, социальной фобии, специфических фобиях, генерализованном тревожном расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве.
Исследования, проведённые на больших группах пациентов (от 100 до 1000 человек) показали значительную эффективность пароксетина. Он назначается в средней терапевтической дозе 40 мг/сут, максимальной терапевтической дозе 60 мг/сут. На второй неделе наступает заметный эффект, курс лечения до достижения значительного послабления симптоматики составляет 3 месяца. После активного лечения такие больные обычно требуют достаточно длительной поддерживающей терапии 20-40 мг/сутки в течение 6 месяцев. Действие пароксетина достоверно более эффективно, чем у кломипрамина — мощного неселективного серотонинергического препарата, транквилизаторов бензодиазепинового ряда и антидепрессантов обратимых ИМАО. Во время терапии нет побочных явлений, признаков привыкания и зависимости, употребление алкоголя не снижает эффекта препарата. Единственным слабым местом пароксетина является несколько отставленное, по сравнению с транквилизаторами, действие [5, 6, 7, 9].
Опыт применения пароксетина в клинике соматических болезней показал целесообразность его использования при соматических катастрофах: инсультах, инфарктах миокарда, гипертонических кризах как в остром периоде, так и при остаточных явлениях, т. е. в состояниях, помимо соматических включающих компонент паники или тревоги. Препарат назначается в средней терапевтической дозе 20 мг/сут на протяжении 2-3 недель. Признаки тревоги проходят примерно к концу первой недели терапии. К особенностям применения пароксетина в соматической практике исследователи относят одновременное положительное влияние на симптомы тревоги и заторможенности [11, 13].
Помимо описаний психотропного действия, есть упоминания о соматотропной активности препарата. Так, у больных перенесших инфаркт миокарда, пароксетин оказывает парасимпатическое влияние, снижающее риск возникновения желудочковых нарушений ритма, а пациенты с бронхиальной астмой обнаруживают прирост показателей бронхиальной проходимости [10, 11].
В ряду препаратов группы СИОЗС пароксетин занимает место, которое характеризуется наиболее уравновешенным действием с преобладанием анксиолитического эффекта, что отражено в нижеприведенной схеме (рис. 1).
Рис.1. Свойства пароксетина (В.С. Подкорытов и др., 2006)
Сравнение некоторых параметров наиболее известных СИОЗС приводится в таблице (S. Puzёnskё, 1995).
Таблица. Сравнение СИОЗН
| Параметры | Флуоксетин | Флувоксамин | Циталопрам | Сертралин | Пароксетин |
| Активные метаболиты | Норфлуоксетин | — | Дезметилциталопрам | Дезметилсертралин | — |
| Период, необходимый для достижения стабильного состояния | 5-8 нед | Около 10 дней | 7-14 дней | Около 7 дней | Около 7 дней |
| Период полураспада | 26-350 ч (до норфлуоксетина) | 17-22 ч | Около 33 ч | Около 24 ч | Около 24 ч |
| Интеракция с цитохромом Р450 | 2С, 2D6 субстрат | 1А2, 3А4 (?) ингибитор | 2D6 субстрат ингибитор | 3А4, 2D6 ингибитор | 2D6 субстрат-ингибитор |
| Седативное влияние | — | ++ | — | — | + |
| Усиление беспокойства, тревоги | ++ | + | ++ | ++ | ++ |
| Усиление бессонницы | ++ | + | + | + | + |
Как видно из таблицы наиболее активным препаратом с явлениями кумуляции и образованием психотропного метаболита, стимулирующим обострение продуктивной симптоматики, является флуоксетин, что требует осторожности при его примене-нии в отличие от мягкого действия пароксетина.
Побочные явления при применении пароксетина являются нечастыми и представлены диспептическими расстройствами и единичными случаями возникновения гипоманий без убедительных доказательств, что гипертимические симптомы развились вследствие воздействия препарата, а не в рамках смены фазы основного заболевания [15].
Тяжёлым и изредка летальным осложнением является возможность развития «серотонинового» синдрома (СС) при сочетанной терапии СИОЗС и ИМАО, СИОЗС и ТЦА, СИОЗ и трамадолом, СИОЗ и солями лития, СИОЗ и карбамазепином. Этот синдром проявляется в виде симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта (разнообразные диспептические явления), поражения ЦНС (экстрапирамидные явления, миоклонические судороги), маниакальноподобных нарушений, расстройств сознания (спутанность). На высоте разви-тия СС напоминает злокачественный нейролептический синдром, а возможная смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. И хотя СС описан только при терапии флуоксетином, по-видимому, следует соблюдать осторожность и во время лечения другими препаратами СИОЗС [17].
Наконец, имеются сообщения о вероятном тератогенном эффекте пароксетина при его применении в первые три месяца беременности. Этот эффект якобы может проявляться в виде различных пороков сердца с вероятностью 1,5-2 %. Запланировано изучение всех препаратов СИОЗС на предмет выявления их влияния на плод человека. С другой стороны, многие специалисты советуют применять СИОЗС в качестве препарата выбора, по сравнению с ТЦА и ИМАО, при беременности [18, 19, 20].
В заключении приводится схема психотропного профиля пароксетина по сравнению с типичными представителями ТЦА — амитриптилином, и селективных ИМАО — пиразидолом (рис. 2).
Рис. 2. Схема психотропного профиля пароксентина
ТА — тимоаналептическое действие
СД — седативное действие
АГ — анксиогенное действие
АЛ — анксиолитическое действие
CT — стимулирующее действие
ТЛ — тимолептическое действие
Несмотря на очевидные преимущества новых антидепрессантов (в частности, пароксетина) перед ТЦА в определённых клинических ситуациях, в России до последнего времени для лечения большинства пациентов используются «старые» антидепрессанты. Одной из ведущих причин этого является годами наработанные клинические стереотипы, которые глубоко укоренились в сознании специалистов. Кроме того, серьёзным ограничивающим фактором широкого использования новых средств была их дороговизна. Но ситуация меняется. Год от года всё новые и новые средства становятся более доступны большинству пациентов. Именно этим требованиям удовлетворяет новый антидепрессант Плизил (пароксетин), произведённый компанией Плива (Хорватия).
Источник