«Аффективные психозы»
601. Маниакальные синдромы развиваются при всех перечисленных заболеваниях, кроме
• неврозов
602. Мерами неотложной терапии острых депрессивных состояний являются все перечисленные, кроме
• амбулаторного лечения
603. На высоте депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза наблюдаются все перечисленные соматические проявления, кроме
• помолодевшего внешнего облика больных
604. Наличие страхов темноты и устрашающих фрагментарных зрительных обманов восприятия, появившихся на фоне эндогенной депрессии у ребенка, с большей вероятностью свидетельствует в пользу диагноза
• шизофрении
605. Не представляют суицидальной опасности:
• депрессии с фобиями
• массивные апатические депрессии без суточных колебаний
• ступорозные депрессии
606. Непосредственной причиной обращения к психиатру при маниакально-депрессивном психозе у детей и подростков чаще является:
• школьные проблемы
607. Основной характеристикой ларвированных депрессий является все перечисленное, исключая
• выраженность аффективного компонента
608. Основными типами течения маниакально-депрессивного психоза являются:
• биполярный
• монополярный депрессивный
• монополярный маниакальный
609. Основными характеристиками маниакально-депрессивного психоза являются все перечисленные, кроме
• усложнения психопатологической структуры
610. Особые формы депрессий лечатся:
• с учетом длительности предыдущих состояний
• с учетом их динамики (психопатологической)
• с учетом их психопатологической структуры
• сочетанием препаратов различных классов
611. Понятие циркулярности включает:
• течение фазовыми состояниями и аффективную структуру фаз
612. Понятия суицида и парасуицида соотносятся:
• с наличием суицидальных мыслей и намерений, предшествующих суициду
• с состоянием в момент совершения суицида
• с состоянием после совершения суицидальных попыток
613. При лечении депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза и циклотимии:
• имеет значение структура фазы
• учитывается простота или сложность структуры
• учитывается характер аффекта
614. При лечении маниакальных фаз маниакально-депрессивного психоза:
• при отсутствии сдвоенности поддерживающая терапия не является необходимой
• учитывается возможность последующей «сдвоенности» фазы и проводится возможная профилактика
• учитывается психопатологическая структура мании для назначения конкретных препаратов
615. При маниакально-депрессивном психозе у детей
• имеется зависимость между аффективными фазами и сезоном года
Источник
Особые формы депрессии лечатся тест
Дифференциальная диагностика депрессивных состояний имеет большое практическое значение для выбора терапии: для успешного лечения эндогенной депрессии необходимы антидепрессанты или электросудорожная терапия (ЭСТ); невротическая депрессия хорошо купируется транквилизаторами, психотерапией, иногда стимуляторами; для некоторых астенодепрессивных состояний в рамках депрессии истощения P. Kielholz показаны также стимуляторы и ноотропные препараты; тревожно-депрессивный синдром, ведущим компонентом которого является тревога, требует терапии транквилизаторами, часто в больших дозах. Однако чисто психопатологические критерии оказались недостаточно эффективными для разграничения различных форм депрессии, и поэтому распространение получили применяемые для этой цели биологические тесты. Один из них: реакция выброса тиреотропного гормона в ответ на введение тиреотропин-рилизинг-фактора до сих пор не нашел широкого применения в клинике, поскольку он достаточно сложен, а главное, его результаты оцениваются противоречиво: снижение выработки тиреотропина, возможно, связано не с собственно депрессией, как полагали вначале, а с тревогой [Galloway S. et al., 1984]. Наоборот, дексаметазоновый тест (ДМТ) успешно используется во многих странах для диагностики эндогенной депрессии и для оценки эффективности антидепрессивной терапии и стабильности достигнутой ремиссии. К настоящему времени ему посвящены многие тысячи публикаций.
Диазепамовый (седуксеновый) тест был предложен нами совместно с В. А. Точиловым [Точилов В. А., Широков В. Д., 1979; Нуллер Ю. Л., 1981] для разграничения эндогенной депрессии, протекающей с тревожно-депрессивным синдромом, и «эндогенной» тревоги, сочетающейся с депрессивным настроением. Тест основан на том, что психотропное действие бензодиазепиновых транквилизаторов исчерпывается противотревожным эффектом, и если какие-либо симптомы редуцируются после введения диазепама, то, следовательно, они обусловлены тревогой.
Попытки применить ДМТ у больных депрессией предпринимались еще в конце 60-х годов, однако тест, рассчитанный на более грубые нарушения регуляции секреции кортизола при болезни ИценкоКушинга, оказался недостаточно чувствительным при эндогенной депрессии. Лишь после того, как В. Carroll и соавт. модифицировали тест, уменьшив нагрузку дексаметазоном и сведя ее к однократной дозе, удалось обнаружить, что у значительной части больных эндогенной депрессией после приема дексаметазона не происходит подавления секреции кортизола, т. е. они оказываются резистентными к его действию.
Методика ДМТ была стандартизована в основном в обобщающей работе В. Carroll (1982) и в настоящее время применяется в различных странах. По этой методике 1 мг дексаметазона дается больному в 11 ч вечера первого дня исследования. На следующий день между 15 16 ч берется проба крови для определения концентрации кортизола (для этого применяется радиоиммунный метод или метод конкурентного связывания с белком; в более ранних работах определяли содержание главного метаболита кортизола в крови11-ОКС флуорометрическим методом). ДМТ считается нормальным, если концентрация кортизола ниже 50 мкг/л, а патологическим, если она выше этого порога.
Предложенная нами совместно с М. Н. Остроумовой модификация ДМТ отличается от вышеописанной [Нуллер Ю. Л., Остроумова М. Н., 1978]. Главное отличие заключается в том, что основным критерием теста является не содержание кортизола после введения дексаметазона, а процент подавления его секреции, для чего сопоставляются концентрации кортизола до и после приема дексаметазона. По этой методике в 9 ч утра натощак берется кровь из локтевой вены, в 23 ч больной принимает 0,5 мг дексаметазона. В 9 ч утра следующего дня (т. е. через 10 ч после приема дексаметазона) вновь берется кровь. В плазме крови определяется кортизол или 11-ОКС. ДМТ считается патологическим, если после дексаметазона уровень 11-ОКС (кортизола) снижается менее чем на 30 %. Показатели ДМТ от 30 % до 40 % расцениваются как сомнительные. Постдексаметазоновый уровень 11-ОКС может использоваться в качестве дополнительного критерия. Тест считается патологическим, если уровень 11-ОКС превосходит 100 мкг/л.
Обе методики имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществом методики В. Carroll является то, что можно ограничиться лишь однократным взятием крови, а ее недостаток заключается в том, что показатели теста зависят также от метода определения кортизола. Используемая нами методика оценивает процент снижения содержания гормона путем сравнения двух проб, в которых 11-ОКС или кортизол определяются одним и тем же методом. Поэтому чувствительность метода не влияет на показатели подавления. Это особенно важно в условиях психиатрических больниц и медицинских учреждений, в которых не всегда имеется возможность для использования радиоиммунного метода определения кортизола. Кроме того, показатели радиоиммунного метода также не стабильны, а при их сопоставлении с данными метода конкурентного связывания с белком обнаруживаются расхождения до 25 % [Galloway S. et al., 1984].
Учет исходного уровня глюкокортикоидов особенно важен при оценке результатов теста у больных с тревожно-депрессивным синдромом, так как при интенсивной тревоге он может быть очень высоким (до 300 мкг/л). В подобном случае по методике В. Carroll показатель 60 мкг/л после дексаметазона будет считаться патологическим, а по предлагаемой нами оценке подавление составит 80 %, т. е. ДМТ будет считаться нормальным. Как показывают результаты терапии подобных больных, они хорошо реагируют на лечение противотревожными средствами (например, феназепамом) и плохо поддаются лечению антидепрессантами, что свидетельствует против наличия у них эндогенной депрессии.
Суммируя данные 10 работ (исследовано 573 больных эндогенной депрессией), В. Carroll (1982) показал, что патологический ДМТ был установлен у 45 % больных и у 4 % здоровых.
Диагностическая ценность методики определялась по двум показателям: чувствительности, т. е. проценту патологического теста среди больных эндогенной депрессией, и специфичности проценту нормального теста среди здоровых людей. Повышение чувствительности, например за счет уменьшения дозы дексаметазона или увеличения интервала между его приемом и взятием крови, обычно приводит к увеличению количества не реагирующих на действие дексаметазона людей в контрольной группе, т. е. к уменьшению специфичности. В цитированной работе В. Carroll (1982) чувствительность ДМТ составляла 45 %, а специфичность 96 %. 9 из 10 использованных им работ, включая работу самого автора, были выполнены по принятой за рубежом методике, а десятой была наша статья [Nuller Yu. L., Ostroumova M. N., 1980], в которой применялась описанная выше модификация ДМТ, причем чувствительность ДМТ составляла 69 %, специфичность 91 %. Таким образом, результаты, полученные с использованием обеих модификаций ДМТ, были вполне сопоставимы. В другой методической работе [Shapiro M. et al., 1983] предиктивная ценность ДМТ определялась на основании обработки результатов 11 исследований. При значительном разбросе данных наши показатели, использованные в этой статье, существенно не отличались от средних: 72 % при среднем 67 %.
Анализ приведенных и ряда других работ показывает, что у 30 60 % больных эндогенной депрессией ДМТ оказался нормальным, а у 10 % здоровых людей он был патологическим. Патологический тест у людей, не страдающих эндогенной депрессией, согласно обзору M. Shapiro и соавт. (1983), может быть обусловлен рядом причин: эндокринными нарушениями (прежде всего, болезнь Кушинга, а также некомпенсированный диабет); беременностью, ожирением, резким похуданием, тяжелыми соматическими заболеваниями, особенно инфекционными, заболеваниями печени, при которых нарушается метаболизм глюкокортикоидов, почечной недостаточностью, обезвоживанием и длительной тяжелой рвотой, приемом некоторых препаратов кортикостероидов, барбитуратов, наркотиков. Данные об отрицательном влиянии резерпина на ДМТ не подтвердились в наших исследованиях, о чем будет сказано в дальнейшем. Кроме того, патологический ДМТ относительно часто встречается при некоторых формах рака [Остроумова М. Н., Симонов Н. Н., 1981] и при хроническом алкоголизме [Нуллер Ю. Л. и др., 1981; Бокий И. В. и др., 1984].
Значительный процент нормального ДМТ у больных с диагнозом эндогенной депрессии может быть обусловлен не только
недостаточной чувствительностью теста, но и гетерогенностью исследованной группы больных, т. е. нечеткостью применяемых диагностических критериев. S. Galloway и соавт. (1984) сравнивали частоту патологического ДМТ в группах больных эндогенной депрессией, отобранных по разным диагностическим критериям, и обнаружили отчетливые различия между ними. В другой работе [Abau-Salech F. et al., 1983] больных депрессией разделили на 2 подгруппы: с высоким баллом по Ньюкастлской шкале эндогенности и с низким.
В первой подгруппе, состоящей из больных с несомненной и достаточно тяжелой эндогенной депрессией, патологический ДМТ был в 81 %, а во второй только в 45 %.
Поскольку ДМТ начал применяться нами совместно с M. H. Остроумовой около 10 лет тому назад и у значительной части больных имеется достаточно длительный катамнез, мы получили возможность верифицировать диагностику на основании катамнестических данных и сопоставить данные ДМТ с окончательным диагнозом и с результатами последующей терапии. Кроме того, у части больных ДМТ сочетался с диазепамовым тестом, позволяющим достаточно надежно разграничивать эндогенную депрессию от состояний тревоги психотического уровня. ДМТ был проведен у 217 психически больных и 85 здоровых. У 160 больных была диагностирована эндогенная депрессия. Критериями для постановки диагноза являлись следующие признаки: 1. Аффективные нарушения в виде меланхолического, тревожно-депрессивного, депрессивно-деперсонализационного, депрессивно-энергического синдромов, тяжесть которых требовала госпитализации или интенсивной медикаментозной терапии. 2. Фазное или приступообразное течение заболевания с выходом в интермиссию. 3. Отсутствие гетерогенной для эндогенной депрессии симптоматики: систематизированного бреда преследования, истинных и псевдогаллюцинаций, симптомов психического автоматизма. Среди больных этой группы было 63 мужчины и 97 женщин в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст 44 года). У 69 больных течение психоза было биполярным, у 91 монополярным. 135 больных лечились в стационаре, 25 амбулаторно. У большинства больных депрессия сочеталась с выраженной тревогой. У 81 больного этой группы одновременно с ДМТ был проведен и диазепамовый тест, а также прослежен катамнез.
У 24 больных шизофренией была выраженная галлюцинаторно-параноидная симптоматика, у 12 она сочеталась с тяжелой витальной депрессией с типичными суточными колебаниями настроения, а у 12 сходных по выраженности галлюцинаторно-параноидной симптоматики больных настроение оставалось ровным. У 17 больных на основании клинической картины и длительного последующего наблюдения была диагностирована реактивная депрессия. У 11 была маниакальная фаза МДП и у 5 шизо-аффективный психоз с интенсивной тревогой сниженным настроением и онейроидными состояниями на высоте приступа.
ДМТ проводился на 2 или 3-й день после госпитализации, если больной получал медикаментозную терапию на 5 7-й день после ее отмены. Диазепамовый тест проводили на 2-й день обследования после взятия последней порции крови для ДМТ. Внутривенно вводили 30 мг диазепама. Если после введения диазепама исчезала вся психопатологическая симптоматика, причем иногда возникало повышенное настроение, напоминающее гипо-маниакальное, то диазепамовый тест рассматривался как «тревожный». В этих случаях сон, как правило, не наступал. Диазепамовый тест определялся как «депрессивный», если симптоматика оставалась неизмененной или смягчалась лишь частично, за счет уменьшения или исчезновения тревоги. Собственно депрессивное настроение в этих случаях выступало рельефнее. Практически у всех больных в момент введения препарата или вскоре после его окончания наступал кратковременный сон. 3-й, «промежуточный», вариант диазепамового теста характеризовался неполным, но значительным смягчением симптоматики и сонливостью в период инъекции. Результаты ДМТ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота патологического дексаметазонового теста в разных группах больных
Общее количество обследованных
Количество больных патологическими данными ДМТ
Источник