Самоопросник для выявления депрессии (CES-D)
В качестве скринингового инструмента для выявления у пациентов депрессивного расстройства используется опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression), разработанный в США в 1977 г. и на сегодняшний день наиболее часто используемый в мире для проведения эпидемиологических исследований депрессии.
Опросник был переведен и валидизирован в России. (Адрющенко А.В., Дробижев М.Д., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS в диагностике депрессий общемедицинской практики//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2003. №5. С. 11-18.)
Преимуществом данного опросника является удобство использования: опросник заполняется самим пациентом, процедура заполнения занимает около 5 минут. Если пациент набирает 19 и более баллов, то он страдает депрессивным расстройством:
— CES-D > 19 легкое депрессивное расстройство,
— CES-D > 26 выраженная депрессия.
При выявлении депрессивных признаков на этапе первичной диагностики следует переходить к верификации диагноза, которая проводится на основании объективных критериев, приведенных в МКБ-10 .
Диагностические признаки депрессии (МКБ-10)
I. Основные :
— Сниженное настроение в течение 2 и более недель
— Утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие
— Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности
II. Дополнительные :
— Снижение способности к сосредоточению внимания
— Снижение самооценки и чувства уверенности в себе
— Идеи виновности и самоуничижения
— Мрачное и пессимистическое видение будущего
— Суицидальные идеи или действия
— Нарушенный сон
— Сниженный аппетит
Критерии диагностики депрессии
Легкая — как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков.
Умеренная — как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков.
Тяжелая — все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков.
Источник
Шкала CES-D по определению уровня депрессии
(А.Б. Смулевич)
Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии и, соответственно ранжирован от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда) до 3 (симптом присутствует постоянно).
Процедура заполнения бланка шкалы сопровождается инструкцией:
«Ниже приведены вопросы, касающиеся вашего самочувствия, активности, эмоционального состояния в течение последнего месяца. Пожалуйста, выберите ответ, который соответствует тому, испытывали ли Вы эти чувства крайне редко или никогда, иногда, значительную часть времени или практически все время, и отметьте значком в нужном поле».
Опросник CES-D
Я нервничаю по поводу того, что раньше меня не беспокоило
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Я не получаю удовольствия от еды, у меня плохой аппетит
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Несмотря на помощь друзей и членов моей семьи, мне не удается избавиться от чувства тоски
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Мне кажется, что я не хуже других
0 Практически все время
1 Значительную часть времени
Мне трудно сконцентрироваться на том, чем приходится заниматься
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Я чувствую подавленность
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Я надеюсь на хорошее будущее
0 Практически все время
1 Значительную часть времени
3 Очень редко или никогда
Мне кажется, что моя жизнь сложилась неудачно
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Я испытываю беспокойство, страхи
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
У меня плохой ночной сон
0 Редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Я чувствую себя счастливым человеком
0 Практически все время
1 Значительную часть времени
3 Очень редко или никогда
Мне кажется, что я стал меньше говорить
0 Очень редко или никогда
2 Значительную часть времени
3 Практически все время
Меня беспокоит чувство одиночества
Источник
Опросник ces d уровень депрессии
Настоящая работа является продолжением исследования, результаты которого были опубликованы в одном из предыдущих выпусков журнала 1 . В первой публикации были проанализированы особенности и результаты применения шкал самооценки тревоги в пожилом возрасте. Это исследование посвящено шкалам-опросникам депрессии в пожилом возрасте.
В литературе имеется достаточно много шкал самооценки депрессии, предназначенных для всех возрастных групп, но специфичных для пожилого возраста — мало, и ощутим дефицит информации по валидизации, условиям применения и интерпретации результатов в этих случаях. Между тем применение шкал самооценки депрессий, разработанных без учета возрастных особенностей, снижает диагностическую эффективность у пожилых [1—20]. В этом отношении особенно важны шкалы самооценки депрессии у пожилых больных, учитывающие возможность развития у них патологии когнитивной сферы.
В пожилом возрасте симптомы когнитивного дефицита часто принадлежат к компонентам депрессивного синдрома, являются обратимыми и редуцируются при нормализации настроения. У пожилых больных элементы «депрессивной псевдодеменции» встречаются в клинической картине депрессий различной тяжести. Ощущение «потери памяти», «развития слабоумия» вместе с тревогой, ипохондрией, идеями малоценности часто ведет к категорическим отказам больных пожилого возраста с депрессией от любого тестирования. Заполнение опросника воспринимается как «проверка на слабоумие», результаты которой «подтвердят худшие опасения» [2, 12, 14, 21—24].
Применение шкал-опросников депрессии в пожилом возрасте требует их предварительной валидизации с учетом клинических особенностей обследуемой популяции.
Цель настоящего исследования — изучение возможности применения шкал самооценки депрессии в пожилом возрасте с учетом показателей валидности шкал-опросников депрессии и разработка практических рекомендаций по их использованию в клинической практике.
Материал и методы
Процесс формирования выборки, критерии включения и исключения подробно изложены в предыдущей публикации[25].
Общая выборка состояла из 234 больных с ведущим тревожно-депрессивным синдромом, что позволяло провести сравнение особенностей применения шкал-опросников депрессии и тревоги на однородном клиническом материале.
Обследование больных пожилого возраста включало традиционные методы оценки соматического и неврологического состояния с привлечением врачей-специалистов и методов нейровизуализации. Психическое состояние больных пожилого возраста в исследовании оценивалось психопатологически и с помощью стандартизированных психометрических шкал объективной (врачебная) оценки депрессии: шкалы депрессии Монтгомери—Асберга (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale — MADRS), шкалы Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale — HAM-А), краткой шкалы оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination — MMSE). Выбранные шкалы отличаются относительно низким уровнем искажений результатов при использовании в пожилом возрасте [1—5, 23—26].
Для решения основных задач исследования были выбраны распространенные в научной и клинической практике шкалы субъективной оценки (опросники) депрессии, характеризующиеся оптимальным сочетанием небольшого объема, простого алгоритма обработки результатов и высокой диагностической эффективности.
Из шкал самооценки депрессий, разработанных для пожилого возраста, была выбрана Гериатрическая шкала-опросник депрессии, версия с 15 пунктами (Geriatric Depression Scale — GDS-15) [29]. Из шкал-опросников депрессий без возрастной специфичности разработки выбраны и применялись шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), шкала депрессии Цунга (Zung Depression Rating Scale — ZDS) [7]; госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [8] и шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (Centre for Epidemiological Studies Depression — CES-D) [30] в традиционной и краткой версиях. Последний выбор основан на данных литературы, отметивших, что в пожилом возрасте оценка краткой CES-D-10 (десять пунктов, два варианта ответа) может быть точнее полной CES-D-20 (двадцать пунктов, четыре варианта ответа) вследствие исключения пунктов, отражающих симптомы соматических заболеваний. Значения CES-D-20 и CES-D-10 у пожилых больных сохраняют сильную (r=0,77—0,96) и достоверную корреляцию [13, 16, 17, 19, 27—37].
Для решения отдельных задач в исследовании применялись упоминавшиеся выше шкалы-опросники тревоги Бека и Цунга (Beck Anxiety Inventory — BAI; Zung Anxiety Rating Scale — ZAS).
Основные этапы и методы изучения использованных шкал были аналогичны таковым при изучении шкал для тревоги и подробно изложены в предыдущем сообщении [25].
Обследование больных проводилось до начала и после 12 нед психофармакотерапии. Для каждой изучаемой шкалы самооценки депрессии определялись показатели конвергентной, дискриминантной и диагностической валидности в пожилом возрасте. В качестве эталона сравнения (критерий «заведомой» валидности депрессии) применялись показатели шкалы врачебной оценки депрессии по MADRS [26].
Обработку данных проводили с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [38].
Результаты и обсуждение
Основные клинико-анамнестические характеристики изученной выборки больных были подробно представлены в табл. 1, 2 первом сообщении [25].
Таблица 1. Распределение больных по диагнозам в соответствии с МКБ-10
Таблица 2. Результаты обследования больных пожилого возраста с тревожными депрессиями до начала терапии по разным шкалам
Средний возраст больных составил 60,7±10,9 года (от 51 года до 83 лет), длительность заболевания в среднем — 9,7±10,4 года (от 1 мес до 33 лет). Хронические соматические заболевания были диагностированы у 87,6% больных.
Распределение больных по диагнозам в соответствии с критериями МКБ-10 представлено в табл. 1. В большинстве случаев диагнозы относились к депрессивным расстройствам из рубрик F3 и F06.36.
Состояние больных в период обследования характеризовалось тревожной депрессией. При этом в психическом статусе большинства больных встречались такие дополнительные симптомы, как астения, эмоциональная лабильность, легкое снижение когнитивных функций, стойкие или пароксизмальные соматовегетативные расстройства, сенестопатии и обсессивная ипохондрия. Выявлялись спонтанные и психогенно спровоцированные колебания выраженности отдельных симптомов и общей тяжести психического состояния.
Психопатологическая и психометрическая оценка показала, что в обследуемой выборке пожилых больных преобладали депрессии умеренной тяжести, приблизительно у 10% больных была выявлена тяжелая депрессия и около 10% — имели депрессию легкой тяжести. Наряду с этим у большинства больных имелась тяжелой степени тревога. В случаях умеренной тяжести депрессии тревога становилась основным симптомом, определяющим субъективную тяжесть состояния больных.
Результаты психометрического обследования больных пожилого возраста с помощью шкал врачебной оценки и шкал-опросников депрессии на момент включения в исследование представлены в табл. 2. Минимальные значения шкал объективной оценки до начала лечения у всех больных превышали пороговые величины для психометрической диагностики депрессии (MADRS >15 баллов) и тревоги (HAM-А >17 баллов). Средние значения MADRS относились к умеренной тяжести и приближались к уровню тяжелой депрессии (29,2±8,3 балла). Средние показатели HAM-А относились к уровню тревоги тяжелой степени (32,5±10,1).
Все шкалы субъективной оценки депрессии, заполненные до начала лечения (BDI, GDS-15, CES-D-20, CES-D-10, ZDS и HADS-D), показали значения, превышающие баллы порога наличия депрессии. Распределение минимальных, максимальных и средних значений шкал-опросников депрессии в выборке больных пожилого возраста было сходным с распределением оценок MADRS и клиническими данными. Значения шкал самооценки депрессии охватывали интервал от пороговых до максимальных баллов. Оценки GDS-15 (шкала-опросник, разработанная для пожилого возраста) и шкал без возрастной специфичности (BDI, CES-D, ZDS и HADS-D) достоверно не отличались. Можно отметить несколько бо́льшую вариабельность оценок BDI, CES-D, ZDS и HADS-D в сравнении с распределением результатов обследования больных среднего возраста (по данным литературы [1, 4, 18, 26]), где при достаточном объеме выборки оценки шкал-опросников депрессии группируются в соответствии с законами нормального распределения.
На следующем этапе исследования определяли показатели валидности шкал самооценки депрессии при использовании в пожилом возрасте. Определение показателей конвергентной и дискриминантной валидности проводили методом корреляционного анализа. Определяли корреляцию суммарных значений шкал-опросников депрессии с показателями шкал врачебной оценки депрессии, тревоги и когнитивных функций у пожилых больных в выборке исследования (табл. 3).
Таблица 3. Корреляция значений шкал-опросников депрессии с показателями шкал объективной оценки депрессии (MADRS), тревоги (HAМ-А) и когнитивных функций (MMSE) у больных пожилого возраста с тревожными депрессиями Примечание. * — достоверность корреляции р
Все шкалы-опросники депрессии в исследовании (BDI, GDS-15, CES-D-20, CES-D-10, ZDS и HADS-D) показали высокую и достоверную корреляцию суммарных значений между собой и с оценкой тяжести депрессии по MADRS (r=0,56—0,71). Выявлена достоверная корреляция показателей всех изучаемых шкал-опросников депрессии с объективной оценкой тяжести тревоги по HAM-А (r=0,27—0,35). Корреляция с оценкой шкалы когнитивных функций MMSE, напротив, была низкой (r 0,2) (см. табл. 3). Высокие уровни конвергентной валидности шкал-опросников депрессии с оценками MADRS подтверждают адекватность результатов применения шкал BDI, GDS-15, CES-D-20, CES-D-10, ZDS и HADS-D в задаче определения наличия депрессии в пожилом возрасте. Конвергентная валидность значений шкал-опросников депрессии между собой и оценками MADRS при обследовании лиц пожилого возраста соответствовала данным литературы [8, 13, 17, 33—35, 37, 39—41].
Достоверная дискриминантная валидность значений шкал-опросников депрессии BDI, GDS-15, CES-D, ZDS, HADS-D и показателей MMSE предполагает достаточную независимость результатов шкал самооценки депрессий от состояния когнитивной сферы больных пожилого возраста с тревожными депрессиями. Незначительное снижение когнитивных функций (22 
Таблица 4. Корреляция оценок «сдвоенных» шкал-опросников депрессии и тревоги у больных пожилого возраста с тревожными депрессиями
На следующем этапе исследования изучалась диагностическая валидность шкал-опросников депрессии в пожилом возрасте. Оценивались следующие характеристики шкал: возможность разделения пожилых больных с депрессией и здоровых лиц пожилого возраста; точность этого деления (диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность шкалы); вычисление «порогового балла» шкалы, наиболее точно разделяющего наличие и отсутствие депрессий в пожилом возрасте. Для решения поставленных задач все больные пожилого возраста после окончания 12 нед психофармакотерапии были разделены на две группы: с депрессией (балл MADRS>12) и в ремиссии (MADRS≤12). Средние значения шкал-опросников депрессии в группах «депрессии» и «ремиссии» представлены на рисунке.
Сравнение значений разных шкал (баллы) самооценки депрессии в группе больных пожилого возраста, сохраняющих депрессивный статус (MADRS>12), и больных в ремиссии (MADRS≥12) после завершения 12 нед лечения.
Интервалы значений каждой изучаемой шкалы-опросника депрессии, внутри которых находятся вероятные точки разделения «депрессии» и «нормы», взяты в литературе. Для каждой предполагаемой точки построены четырехпольные таблицы и рассчитаны показатели диагностической чувствительности (ДЧ) и специфичности (ДС). В качестве эталона сравнения (критерий «заведомой» валидности) применяли значение порога ремиссии MADRS (12 баллов). По данным таблиц построены характеристические кривые (receiver-operator curve — ROC), точки наибольшего «перегиба» указали оптимальные отношения ДЧ и Д.С. Балл шкалы в точке «перегиба» кривой равен «порогу» диагностики «случая депрессии» при обследовании лиц пожилого возраста.
Результаты изучения диагностической валидности шкал-опросников депрессии в пожилом возрасте (значения ДЧ, ДС, показатели прогностической ценности, «пороговые» баллы шкал) суммированы в табл. 5. Показатели диагностической валидности всех изучаемых шкал-опросников депрессии были достаточно высокими. ДЧ шкал составила от 80,6 до 86,4%. ДС была несколько ниже — от 76,4 до 80,2%. Показатели прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) составили от 12,2 до 16,3%, а положительного (ПЦПР) — от 73,3 до 76,4%. Диагностическая валидность (ДЧ, ДС, ПЦПР, ПЦОР) всех изученных шкал-опросников депрессии соответствует требованиям для инструментов диагностического скрининга. Более высокие значения ПЦОР по сравнению с ПЦПР (при близких ДЧ и ДС) указывают, что в пожилом возрасте изученные шкалы точнее определяют отсутствие депрессии и менее уверенно утверждают ее наличие. Данные характеристики шкалы оптимальны для обследования выборок без сплошной заболеваемости. Следовательно, главная область применения шкал-опросников BDI, GDS-15, CES-D-10, CES-D-10, ZDS, HADS-D — скрининговая диагностика депрессии в общей популяции пожилого возраста и среди пожилых больных вне психиатрии.
Таблица 5. Показатели диагностической валидности шкал самооценки депрессии у больных пожилого возраста
Сравнение диагностической валидности шкал-опросников депрессий в пожилом возрасте с данными литературы осложнял значительный разброс показателей разных источников. Диагностическая валидность GDS-15 охватывала интервалы: ДЧ=72—94%, ДС=65—86%, ПЦОР=69—94%, ПЦПР=69—82%. Для CES-D-20: ДЧ=91—92%, ДС=76—81%, ПЦОР=91%, ПЦПР=76%. Для CES-D-10: ДЧ=88—100%, ДС=81—92%, ПЦОР=89%, ПЦПР=38—85%. Для BDI: ДЧ=67—92%, ДС=52—91%, ПЦОР=91%, ПЦПР=79%. Для HADS-D: ДЧ=64—94%, ДС=49—98%, ПЦОР=61—85%, ПЦПР=46—77%. Превышение показателей ПЦОР над ПЦПР, выявленное в исследовании, в литературе отмечено как типичное для шкал-опросников депрессии в пожилом возрасте [1, 3, 5, 7, 8, 12, 13, 16, 17, 19, 22, 27—31, 33, 35—37, 41, 44, 57, 59].
В результате анализа ROC-кривых были найдены точки оптимального отношения ДЧ/ДС и установлены «пороговые баллы» шкал-опросников, определяющие наличие депрессии у лиц пожилого возраста (в скобках указан «пороговый балл» шкалы, рекомендованный для диагностики депрессии в среднем возрасте 2 ): GDS-15 — 6 (7) баллов; CES-D-20 — 20 (16) баллов; CES-D-10 — 5 (4) баллов; BDI — 12 (10—15) баллов; ZDS — 55 (50) баллов; HADS-D — 9 (9—11) баллов (см. табл. 5). Анализ литературы показал, что «пороговые баллы» наличия депрессии отличаются в рекомендациях применения шкал-опросников у лиц среднего и пожилого возраста. В других источниках выявлены тенденции смещения диагностических порогов шкал-опросников депрессии в пожилом возрасте, сходные с результатами нашего исследования. Снижение «порога» GDS-15 от 7 до 3 баллов повышает ДЧ от 72—74 до 84—92%, сохраняя ДС не ниже 73%. Изменение «порога» CES-D-20 от 16 до 21—23 баллов компенсирует снижение ДС в пожилом возрасте. Изменение «порога» CES-D-10 в пожилом возрасте от 4 до 5 баллов повышает ПЦПР от 38 до 79% (ДЧ=88%). «Порог» BDI в пожилом возрасте находится в интервале от 10 до 15 баллов (ДЧ=92—67%; ДС=52—88%), в среднем 13 баллов (ДЧ=82%, ДС=89%). Повышение «порога» ZDS от 50 до 60 баллов оптимизирует ДС в пожилом возрасте. Снижение «порога» HADS-D с 9—11 до 5—8 баллов в пожилом возрасте повышает ДЧ от 68—74 до 80—94%, сохраняя ДС не ниже 73—84% [12, 13, 16, 17, 19, 20, 27—30, 33—37, 41, 58, 60, 67].
Оценка удобства применения, точности обработки результатов шкал-опросников депрессии у больных пожилого возраста проводилась по следующим показателям. Сравнивалось время, затраченное на заполнение бланков опросников и обработку результатов, оценивалась общая продолжительность тестирования, учитывалось число ошибок, допущенных больными и при обработке результатов. Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 6. Все изучаемые шкалы-опросники депрессии имели небольшие размеры, простую структуру и не вызвали затруднений при использовании у больных пожилого возраста. Анализ частоты ошибок при заполнении шкал-опросников и обработке результатов показал, что удобство применения не отличалось для CES-D-10, GDS-15, BDI, ZDS, CES-D-20 и минимально снижалось для HADS-D. Относительно медленное заполнение HADS-D связано с необходимостью чтения всех вариантов ответа в каждом пункте (в пунктах других шкал варианты ответов не отличались). Вследствие небольшого размера всех шкал-опросников депрессии заполнение одной анкеты в среднем занимало 3—5 (редко 10—15) мин, общая длительность обследования не успевала вызвать астению у пожилых больных. Ошибки при обработке результатов были эпизодическими. Внешнее сходство бланков ответов BDI, ZDS и CES-D-20 иногда приводило к выбору неверной схемы расшифровки ответов, но эта ошибка обнаруживалась практически немедленно. Нелинейный алгоритм обработки данных HADS-D вызывал несколько больше ошибок при анализе результатов, отличия от других шкал были недостоверны.
Таблица 6. Показатели удобства применения, простоты и точности обработки результатов шкал-опросников депрессии у больных пожилого возраста Примечание. * — неидентичные варианты выбора ответов HADS; ** — перенос результатов тестирования из бумажной анкеты в электронную базу данных.
Некоторые сложности применения шкал самооценки депрессии были связаны с особенностями психического состояния пожилых больных с тревожными депрессиями. Несмотря на преобладание умеренной тяжести депрессий, симптомы тревоги в сочетании с типичными для депрессии пожилого возраста когнитивными нарушениями резко снижали концентрацию внимания и продуктивность умственной деятельности. Больные медленно понимали инструкции, допускали ошибки при заполнении анкет. Вызванные депрессией упадок сил и снижение мотивации приводили к отказам от заполнения шкал-опросников. Не желая покидать исследование, больные маскировали отказы, заполняя анкеты формально и случайно. Большинство «скрытых отказов» успешно корректировалось в течение одного дня психотерапией с индивидуальным обсуждением плана обследования.
Анализ показателей диагностической валидности доказал эффективность шкал-опросников BDI, GDS-15, CES-D-20, CES-D-10, ZDS, HADS-D для диагностики депрессий в пожилом возрасте и определил оптимальные области их применения: скрининг депрессии в общей популяции пожилого возраста и среди пожилых больных непсихиатрического профиля.
Для выбора конкретной шкалы, соответствующей определенным задачам запланированного обследования, могут быть представлены индивидуальные особенности шкал самооценки депрессии, выявленные при их использовании при обследовании больных пожилого возраста. Ниже перечислены свойства отдельных шкал-опросников депрессии: показатели валидности, диагностической эффективности, удобства применения, «пороговые баллы» диагностики депрессии в пожилом возрасте и другая информация.
BDI: высокая конвергентная валидность с MADRS; высокая диагностическая эффективность; простая структура обеспечивает легкость заполнения; быстрое тестирование с минимальным числом ошибок; обработку результатов затрудняет сходство бланков ответа со шкалами CES-D-20 и ZDS. Оптимальный диагностический «порог» — 12 баллов. Оценка BDI в пожилом возрасте теряет дискриминантную валидность с оценками тревоги по BAI, ZAS, STAI.
GDS-15: высокая конвергентная валидность с MADRS; высокая диагностическая эффективность; легкость заполнения и обработки. GDS-15 можно использовать для обследования пожилых больных с легким снижением когнитивных функций (22 1 Иванец Н.Н. и др. «Изучение возможности применения стардантизированных шкал самооценки тревоги и депрессии при обследовании больных пожилого возраста: шкалы-опросники тревоги». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116:6:38−48.
Источник