Лечение расстройств тревожного спектра
Опубликовано ср, 20/01/2021 — 19:39
Тревога и депрессия
Коморбидная тревога с депрессией предсказывает плохие результаты с более высоким процентом устойчивости к лечению, чем любое расстройство, возникающее отдельно. Врачи должны помнить о возможности того, что это может быть скрытое биполярное расстройство, поскольку частота ошибочных диагнозов здесь может составлять 70%. Лечение пациента с неосложненным униполярным расстройством, не связанным со злоупотреблением психоактивными веществами, может быть довольно простым. Однако пациенты, по всей вероятности, устойчивы к лечению с вероятной биполярностью и злоупотреблением психоактивными веществами. В последнем случае требуется более сложный режим приема лекарств с комбинациями фармакотерапии. Наконец, рекомендуется «суммированный» подход, чтобы охватить весь спектр доступных рецепторов, на которые нацелены текущие схемы фармакотерапии.
Для невротической депрессии предложены следующие теоретические модели: (1) «когнитивная модель»; (2) «поведенческая модель активации»; и (3) «межличностная модель». Лечение коморбидной тревоги и депрессии требует определенных психофармакологических корректировок по сравнению с лечением одного из состояний в отдельности. Ингибиторы обратного захвата серотонина считаются препаратами первой линии при неосложненной депрессии, сочетающейся со спектром тревожных расстройств. Бензодиазепины короткого действия являются важной «переходной стратегией» для устранения компонента острой тревоги.
Пациентам с коморбидной зависимостью от психоактивных веществ рекомендуется избегать бензодиазепинов (BZD), и некоторые авторы рекомендуют использовать атипичные нейролептики вместо BZD. При смешанной тревожности и депрессии, сопровождающейся биполярным расстройством, другие авторы рекомендуют усиление антидепрессанта ламотриджином или атипичным антипсихотиком.
Комбинированная терапия с трициклическими антидепрессантами, габапентином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина / норэпинефрина (например , дулоксетин) , по мнению. отдельных авторов , особенно полезны при коморбидных синдромах хронической боли. Но мы категорически выступаем против такого сочетания из-за опасности развития серотонергического синдрома.
Для резистентных к лечению пациентов мы рекомендуем «комплексный подход», не отличающийся в этом плане от лечения гипертонии, если последнюю рассматривать , как сложный синдром.
Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР, GAD ) является наиболее распространенным тревожным расстройством в первичной медико-санитарной помощи и имеет распространенность в течение жизни 5,1% или, возможно, даже выше.
В психосоциальном контексте генерализованное тревожное расстройство можно рассматривать на основе следующих теоретических моделей: (1) «модель избегания»; (2) «модель нетерпимости неопределенности»; (3) «метакогнитивная модель»; (4) «модель дисрегуляции эмоций»; и (5) «модель, основанная на признании». В модели избегания генерализованное тревожное расстройство , тревога рассматривается как деятельность, основанная на речи и мышлении, которая активирует соматические и эмоциональные ощущения, одновременно подавляя ментальные образы. Согласно этой модели, когда соматические и эмоциональные переживания подавлены, эмоциональная обработка страха и избегания достигается плохо; что важно для привыкания и исчезновения. Эта модель предполагает, что беспокойство — это «неудачная попытка решить проблемы и справиться с предполагаемой угрозой, избегая при этом неприятных соматических и эмоциональных переживаний, которые возникают при столкновении со стимулом, которого боятся». Что следует учитывать в процессе психотерапии больных, страдающих ГТР
Предварительные лабораторные исследования ( психоиммунологические ) , проведенные в нашей клиники ( ООО «Психическое здоровье» ) , показывают активацию промежуточных моноцитов и снижение общего количества лимфоцитов. При таком иммунологическом статусе , на наш взгляд , показан ламотриджин . Эффективность ламотриджина при лечении генерализованного тревожного расстройства была отмечена при лечении генерализованного тревожного расстройства в нашей клинике. .
Источник
О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Другие нейролептики
1. Солиан (Solian) или амисульприд. Антипсихотик, избирательно блокирующий дофаминовые рецепторы головного мозга (Д-1 и Д-2). Усиливает действие гипотензивных препаратов, а также седативных средств (анальгетиков, анестетиков, транквилизаторов, снотворных, антигистаминных препаратов, алкоголя, наркотиков). Рекомендуется к применению при лечении шизофрении, проявляющейся продуктивной симптоматикой (навязчивости, сенестопатии, бред, обманы восприятия и др.) или (и) дефицитарными психическими нарушениями (замкнутость, аффективное уплощение, апатия, расстройства мышления, внимания и т. п.).
Назначается внутрь 1–2 раза в день. При преобладании продуктивной симптоматики — в дозах по 400–800 мг в сутки, в случаях преобладания негативных симптомов — по 50–300 мг в сутки. Максимальная суточная доза — 1000 мг. При почечной недостаточности (клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин) доза уменьшается до 1/3 обычной. Длительность лечения, терапевтические и поддерживающие дозы определяются индивидуально.
Побочное действие возможно при длительном лечении большими дозами препарата. Это подавленность настроения, сонливость, поздняя дискинезия, экстрапирамидные расстройства, ортостатическая гипотензия, импотенция, аменорея, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, увеличение массы тела, очень редко — злокачественный нейролептический синдром.
Противопоказания к применению: сверхчувствительность, феохромоцитома, пролактинома гипофиза, рак молочной железы, лактация, детский возраст до 14 лет. С особой осторожностью препарат назначают в таких ситуациях: почечная недостаточность, эпилепсия, пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, пожилой возраст; работа, связанная с управлением транспортным средством.
Форма выпуска: таблетки по 100 мг, 200 мг и 400 мг в упаковке по 10 штук.
 | Внимание! Не начинайте фармакологическое лечение без консультации с врачом-психиатром |
2. Рисперидон (Risperidone). Синонимы: Рилептид, Рисдонал, Рисполепт, Рисперидал, Сперидан. Антипсихотик с выраженными седативным, гипотермическим и противорвотным свойствами, блокирует дофаминовые Д 1–4 рецепторы, серотониновые 1 НА, 2 НА и 2С НА рецепторы, адреналиновые альфа-1 и альфа-2 рецепторы и гистаминовые Н-1 рецепторы ЦНС. Рекомендуется к применению при лечении различных психических заболеваний с продуктивной и (или) дефицитарной симптоматикой (шизофрения, аффективные расстройства, нарушения поведения с агрессивностью при деменции и умственной отсталости). Данные о влиянии препарата на негативную симптоматику неоднозначны.
Назначается внутрь 1–2 раза в сутки. При шизофрении начальной является доза 2 мг в сутки, на второй — 4 мг в сутки. Оптимальной считают дозу 4–6 мг в сутки. Она может быть увеличена до 10 мг в сутки, дальнейший её подъём не влечёт повышения эффективности терапии, влияние более высоких доз не изучено. Нет данных и о применении препарата при лечении больных моложе 15 лет. При заболеваниях печени и почек, а также лекарственной зависимости не следует назначать более 4 мг в сутки. Лечение мании при аффективном психозе начинают с 2 мг в сутки. Оптимальной является доза 2–6 мг в сутки. При нарушениях поведения лечение начинают с дозы 0,25 мг 2 раза в сутки. Оптимальной считают дозу 0,5 мг 2 раза в день, в некоторых случаях она увеличивается до 1 мг 2 раза в день. Длительность лечения индивидуально варьируют.
Побочные явления: возможны бессонница, возбуждение, тревога, мания, нарушение концентрации внимания, утомляемость, экстрапирамидный синдром, поздняя дискинезия, припадки, спутанность сознания, а также злокачественный нейролептический синдром с такими его симптомами, как гипертермия, мышечная ригидность, нестабильность автономных функций, нарушение сознания и повышение уровня креатининфосфокиназы. Кроме того, могут возникать неясность зрения, головные боли, головокружение, ортостатическая гипотензия, повышение АД, инсульт, гиперволемия, тошнота, рвота, запор, боль в животе, гипоили гиперсаливация, анорексия или булимия и мн. др.
Противопоказания к назначению: сверхчувствительность, беременность, кормление грудью, тяжёлые соматические заболевания с нарушением функций, текущие органические заболевания ЦНС, детский возраст до 15 лет.
Формы выпуска: таблетки по 1 мг, 2 мг, 4 мг в упаковке по 10 штук.
3. Зипрекса (Zyprexa). Синонимы: Оланзапин, Olanzapine. Блокирует в ЦНС серотониновые, дофаминовые рецепторы, альфа-адренорецепторы, Н1-гистаминовые адренорецепторы. Механизм действия окончательно не установлен. Избирательно действует на мезолимбическую систему, меньше влияет на экстрапирамидную систему, в связи с чем редко вызывает экстрапирамидные побочные явления и крайне редко — поздние дискинезии. Показан к применению при лечении различных заболеваний с психотической симптоматикой (главным образом галлюцинации и бредовые идеи), включая шизофрению. Уменьшает враждебность, подозрительность, агрессию, отгороженность, упорядочивает поведение. Показана противорецидивная активность препарата.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи, однократно, дозировка индивидуальна. Средняя терапевтическая доза — 5–20 мг/сут. Лечение начинают обычно с 10 мг/сут. Спустя 4 дня доза может быть увеличена, но не более чем до 15 мг/сут. Длительность курса терапии — 2–3 месяца, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей (5–10 мг/сут).
Противопоказания: сверхчувствительность к препарату, нарушения функций печени и почек, тяжёлые соматические заболевания, беременность, кормление грудью. С осторожностью применяют пациентам с аденомой простаты, закрытоугольной глаукомой, припадками в анамнезе. При передозировке (дозы до 300 мг) могут быть тошнота, спутанная речь. Препарат может усиливать действие алкоголя, других нейротропных средств, ослаблять эффекты леводопы.
Побочные явления: чаще всего отмечаются сонливость, сухость во рту, тошнота, запор, повышение аппетита, увеличение массы тела, гиперпролактинемия, галакторея, ортостатическая гипотензия, периферические отёки, повышение активности печёночных трансаминаз.
4. Зуклопентиксол (Zuclopentixol). Синоним: Клопиксол. Влияет на систему дофаминергических нейромедиаторов преимущественно в области базальных ганглиев и лимбической системы головного мозга. Антипсихотик с нейролептической и седативной активностью. Показан к применению при лечении острых и хронических психозов разной этиологии, проявляющихся бредом, галлюцинациями, нарушениями поведения (ажитация, враждебность, агрессивность). Эффективен также при лечении маниакального возбуждения и экспансивных форм бреда. Применяется при лечении сенильных психозов с бредом, спутанностью сознания и психомоторным возбуждением. Используется для купирования эретического возбуждения (от греч. erethizma — раздражение, возбуждение) при умственной отсталости и как корректор психопатоподобного поведения пациентов с олигофренией.
Назначается внутрь и в/м. При пероральном приёме лечение острых психотических состояний начинают с дозы 10–20 мг/сут независимо от приёма пищи. Доза затем может быть постепенно увеличена до 50–75 мг/сут или более (в 2–3 приёма). Дозы препарата и длительность терапии определяются индивидуально. В случаях хронического психоза средняя терапевтическая доза составляет 20–40 мг/сут (в несколько приёмов). При нарушениях поведения умственно отсталым пациентам назначают от 6–20 мг/сут до 25–40 мг/сут (в несколько приёмов). При старческом психозе с ажитацией и спутанным сознанием назначают от 2–6 мг/сут (в вечернее время) до 10–20 мг/сут в 2–3 приёма.
При парентеральном приёме (острые психотические состояния) лечение начинают с в/м введения клопиксола-акуфаз 50–150 мг однократно. При недостаточной эффективности указанной дозы через каждые 2–3 дня делаются повторные инъекции. Вторая инъекция препарата может быть назначена спустя 24–48 часов после первой. По улучшении состояния в день либо спустя 2–3 дня после последней инъекции переходят на приём препарата внутрь в эквивалентной дозе либо на в/м введение клопиксол-депо по 200–400 мг каждые 2–4 недели. Масляный раствор зупентиксола ацетата — клопиксола-акуфаз — вводят в/м по 50–150 мг с повторными инъекциями каждые 2–3 дня в острой фазе психоза с последующим переходом на пероральный приём препарата либо на в/м введение клопиксола-депо. Вторая инъекция препарата может быть назначена спустя 24–48 часов после первой. Kлопиксол-депо вводится в/м каждые 2 недели в дозе 200–400 мг. Первая инъекция делается одновременно с заключительной инъекцией клопиксола-акуфаз, а при пероральном приёме он продолжается в течение первой недели после инъекции, но в уменьшенной дозе. Поддерживающая терапия осуществляется в/м введением клопиксола-депо по 200–400 мг 1 раз в 2–4 недели.
Побочные явления: экстрапирамидные нарушения, особенно на начальном этапе лечения; требуют уменьшения дозировки либо назначения антипаркинсонических средств (последующее профилактическое лечение клопиксолом не рекомендуется). Редко возникает поздняя дискинезия. Возможны, кроме того, сухость во рту, нарушения аккомодации зрения, дизурия, ортостатическое головокружение, гипотензия и тахикардия, изменение в печёночных пробах, начальная сонливость.
Противопоказания к применению: кома, острое отравление алкоголем, барбитуратами и опиатами.
Формы выпуска: таблетки по 2 мг в упаковке по 50 и 100 штук; клопиксол-депо 200 мг/мл в ампулах по 1 мл в упаковке по 1 ампуле и по 10 ампул; клопиксол-акуфаз 50 мг/мл в ампулах по 1 мл и по 2 мл в упаковках по 5 штук.
5. Флуанксол (Fluanxol). Синоним: Флупентиксол. Производное тиоксантена (как и хлорпротиксен). Взаимодействует с Д 1-3 дофаминовыми рецепторами и 5НТ 2А серотониновыми рецепторами. Атипичный нейролептик, обладает избирательным антипсихотическим действием (редуцирует бред, галлюцинации, другие продуктивные расстройства), отчётливым антидефицитарным эффектом (смягчает явления апатии, адинамии, анергии, аутизма). В малых дозах показан также при лечении лёгких и умеренных депрессий разного генеза и психосоматических расстройств с апатией, адинамией, астенией.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи 1 раз в день. Начинают лечение с 3–15 мг/сут на 2–3 приёма. В течение недели доза может быть увеличена до 20–30 мг/сут (в 2–3 приёма). Максимальная суточная доза — 40 мг. Поддерживающей является доза 5–20 мг/сут. Если эффект от максимальной терапевтической дозы отсутствует в течение недели, препарат заменяют на другой. При лечении пограничных расстройств лечение начинают с 1 мг/сут однократно или с 0,5 мг утром и вечером. Спустя неделю доза может быть увеличена до 2–3 мг/сут (в два приёма).
При лечении острого психоза флуанксол рекомендуют сразу назначать в/м (глубоко!) в виде флуанксола-депо (от 50 до 400 мг) одномоментно с интервалами 2–7 дней. После купирования острой симптоматики доза постепенно снижается до поддерживающей (20–200 мг в/м каждые 2–4 недели). Если лечебная доза относительно невелика, может быть назначен флуанксол-депо в упаковке 20 мг/мл. При переходе с в/м на приём препарата per/оs следует учесть, что доза в/м препарата, вводимого с интервалами 2 недели, должна быть увеличена в 4 раза. При этом на первой неделе после последней инъекции пероральная доза препарата уменьшается. Флуанксол не должен смешиваться с другими жидкостями для инъекций.
Побочные явления: нарушения сна, повышенная утомляемость, психомоторная заторможенность, лёгкий экстрапирамидный гиперкинетико-гипертонический синдром, акатизия, дистонические реакции, поздняя дискинезия, редко — агранулоцитоз и злокачественный гиперкинетический синдром. Могут возникать также сухость во рту, запор, холестатическая желтуха, потливость, булимия и повышение массы тела, приливы жара, дисменорея, гинекомастия, галакторея, задержка уринации, половая слабость, кожная сыпь, дерматит, тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения аккомодации зрения, незначительные преходящие изменения в печёночных пробах и др. В начале лечения при необходимости назначаются гипнотики, с которыми препарат сочетается. Препарат может усиливать действие алкоголя, барбитуратов и других седатиков. Его не следует назначать вместе с гуанетидином и аналогичными последнему препаратами из-за возможного усиления гипотензивного эффекта. Флуанксол может снижать эффект леводопы, адреналина и норадреналина, комбинация с метоклопрамидом и гиперазином увеличивает риск развития экстрапирамидных расстройств. При сопутствующем лечении диабета препарат может потребовать коррекции дозы инсулина. Если к лечению флуанксолом переходят после терапии седатиками, приём последних следует прекращать постепенно.
Противопоказания к применению: кома, патологическая картина крови, угнетение костно-мозгового кроветворения, сосудистый коллапс, феохромоцитома, беременность, лактация, детский возраст, сверхчувствительность к нейролептикам тиоксантеновой структуры, острое отравление алкоголем, барбитуратами, опиатами. Не следует назначать в малых дозах (до 3 мг/сут) возбуждённым пациентам, так как активирующее действие препарата может повлечь усиление ажитации.
Формы выпуска: таблетки по 0,5 мг и 1 мг в упаковке по 50 штук; таблетки по 5 мг в упаковке по 100 штук; флуанксол-депо, раствор для в/м инъекций по 20 мг/мл, ампулы по 1 мл в упаковке по 10 штук; масляный раствор для в/м инъекций по 100 мг/мл, ампулы по 5 мл в упаковке по 1 штуке.
6. Сероквель (Seroqel). Синоним: Кветиапин. Блокирует дофаминовые Д 1-2, серотониновые (5НТ 1А-2А-3А) рецепторы, альфа 1 и альфа 2 адренорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы. Атипичный нейролептик, обладает избирательным антипсихотическим (редуцирует бред, галлюцинации, другие продуктивные расстройства) и антиманиакальным действием. Сведения о влиянии препарата на дефицитарную симптоматику неоднозначны. Показан к применению при лечении острых и хронических психозов разного генеза с явлениями ажитации и нарушениями поведения, а также маниакальных эпизодов при биполярном аффективном психозе, монополярной мании, маниакально-бредовых, маниакально-галлюцинаторных и маниакально-параноидных приступов шизоаффективного психоза. Кроме того, сероквель более эффективен в плане устранения симптомов депрессии, нежели, к примеру, рисперидон.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи 2 раза в день. Рекомендуемые дозы препарата: при остром психозе — 300–800 мг/сут, при хронических психозах — 150–750 мг/сут. Лечение начинают с 50 мг/сут, затем доза ежедневно повышается на 50 мг. Предлагаются разные методики увеличения доз: по 50 мг, 100 мг и 150–200 мг. Пожилым и соматически ослабленным пациентам лечение начинают с 25 мг/сут, далее дозу увеличивают ежедневно на 25–50 мг до достижения эффекта.
Безопасность и эффективность лечения сероквелем детей и подростков не изучена. Курс терапии при наличии положительного эффекта длится 1–3 месяца с постепенным переходом на поддерживающие дозы (25–150 мг/сут). Если эффекта от лечения не наступает в течение 2 недель, препарат следует заменить на другой. Побочные явления: лёгкая астения и сонливость, головокружение, обстипация, постуральная и ортостатическая гипотензия, сухость кожи и во рту, диспепсия, тахикардия и гипертензия, миалгия, боль в ухе, изменение уровня печёночных ферментов, у некоторых пациентов — обмороки и др. Описаны единичные случаи судорог и злокачественного нейролептического синдрома. В целом препарат переносится хорошо, побочные явления чаще всего выражены в лёгкой и умеренной степени и обычно не приводят к его отмене.
Противопоказания: сверхчувствительность к препарату и его метаболитам. С осторожностью применяется при кардиои цереброваскулярной патологии, предрасполагающей к гипотензии; у пациентов с судорожными припадками в анаменезе, у больных, одновременно принимающих препараты, удлиняющих интервал QT; при сочетании с препаратами, обладающими центральной активностью, а также с алкоголем, тиоридазином, фенитоином, карбамазепином, барбитуратами, рифампицином, кетоконазолом и эритромицином. В случае развития злокачественного нейролептического синдрома сероквель необходимо отменить, при появлении поздней дискинезии — уменьшить дозу. Препарат не следует назначать при беременности и грудном кормлении, так как безопасность и эффективность его применения в этих случаях не исследованы. Данные о последствиях передозировки сероквеля ограничены. Случаи смерти от доз, превышающих 20 мг/сут, не зафиксированы.
Формы выпуска: таблетки с кветиапином фумаратом, эквивалентные 25 мг, 100 мг и 200 мг свободного основания кветиапина.
7. Зипрасидон (Siprasidon). Блокирует дофаминовые Д-2 рецепторы, серотониновые 5 НТ (2А, 2С и IB/ID) рецепторы, альфа1-адренорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы; частичный агонист серотониновых 5-НТ IA-рецепторов; ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Атипичный нейролептик с избирательным антипсихотическим, а также седативным действием. Обладает противорецидивным эффектом. Данные об антидефицитарной активности зипрасидона неоднозначны. Показан к применению при лечении острых и хронических психозов с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, а также с простыми и сложными маниями в рамках аффективного и шизоаффективного психоза.
Назначается внутрь 2 раза в день вместе с приёмом пищи (пища усиливает всасывание препарата) в дозах от 80 до 200 мг/сут. Сообщается о безопасности и более высоких доз (до 320 мг/сут), но повышения эффективности лечения при этом не установлено. Длительность курса терапии и дозы устанавливаются индивидуально. Дозы наращиваются и снижаются постепенно. По завершении цикла активной терапии переходят к поддерживающей и противорецидивной терапии. В ряде исследований показана эффективность в/м введения препарата с целью купировать психомоторное возбуждение.
Побочные явления, противопоказания к применению: см. Сероквель.
8. Клозапин (Clozapin). Блокирует множество рецепторов, включая дофаминовые (Д1–Д5), серотониновые (5 НТ-IA, 2A и 2С), М-холинорецепторы (М1–М5), альфа 1и альфа 2-адренорецепторы; кроме того, активирует М4-холинорецепторы. Атипичный нейролептик с избирательной антипсихотической активностью, обладает противорецидивным эффектом и позитивным влиянием на расстройства поведения (суициды, агрессия). Показан к применению при лечении психозов и нарушений поведения, резистентных к другим нейролептикам.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи 1–2 раза в сутки в дозах начиная от 12,5 мг до 25 мг/сут. Дозы увеличивают и снижают постепенно, по 25–50 мг/сут. Если, однако, развиваются серьёзные осложнения (нейтропения, агранулоцитоз, эпилептические припадки и др.), лечение прекращают немедленно. Средняя терапетическая доза препарата не установлена, в США препарат назначают в дозах, в 1,5 раза превышающих таковые в Европе (444 мг/сут и 283,7 мг/сут соответственно). Уровень клозапина в сыворотке крови может существенно зависеть от приёма других лекарственных препаратов. Положительный эффект развивается обычно спустя 6–12 недель лечения, он может расти и далее, даже после 6–12 месяцев терапии.
Побочные эффекты: помимо упомянутых могут быть гиперсаливация, лихорадка, миокардит, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, эозинофилия, панкреатит, тромбоз глубоких вен, гепатит. При сочетанном применении с бензодиазепинами и другими психоактивными веществами описаны случаи остановки дыхания и кровообращения.
9. Арипипризол (Aripiprizol). Частичный агонист дофаминовых (Д2) и серотониновых (5НТ IA) рецепторов; блокирует дофаминовые (Д3), серотониновые 5НТ (2Ф, 2С и 7) рецепторы, альфа1-адренорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы. Умеренно угнетает реаптейк серотонина. Атипичный нейролептик с избирательным антипсихотическим действием, обладает противорецидивной активностью, существенно улучшает длительность безрецидивного течения заболевания. Показан к применению при лечении острых, приступообразных и хронических психозов с бредом, галлюцинациями, параноидной и парафренной симптоматикой.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи 1 раз в сутки. Дозы препарата в острой фазе психоза составляют от 10 мг до 30 мг/сут. Развитие экстрапирамидных нарушений (кроме акатизии) считается маловероятным.
10. Перфеназин (Perphenazine). Блокирует дофаминовые, гистаминовые, серотониновые, альфа-адренергические и м-холинергические рецепторы ЦНС. Антипсихотик с седативным и противорвотным свойствами, обладает противоаллергическим и снижающим АД действием. Показан для лечения острых и хронических психозов, особенно протекающих с возбуждением, нарушением поведения и агрессивностью. Назначается также при рвоте при химиои лучевой терапии злокачественных опухолей.
Назначается внутрь независимо от приёма пищи по 8–16 мг 2–4 раза в сутки (взрослым и детям старше 12 лет). При необходимости доза может быть увеличена до максимальной — 64 мг/сут.
Побочные явления: экстрапирамидные расстройства, каталепсия, снижение мотивационной деятельности, артериальная гипотония, тахикардия, диспептические явления (тошнота, рвота), боли в животе, атония кишечника и мочевого пузыря, поражения печени и почек, холестатический гепатит, острое повышение внутриглазного давления, фотосенсибилизация кожи, аменорея, галакторея, снижение либидо, агранулоцитоз и лейкопения, анемия, аллергические реакции.
Препарат усиливает побочные эффекты гепатои нефротоксических средств, активность транквилизаторов, анальгетиков, средств для наркоза, снотворных, алкоголя, снижает эффекты антипаркинсонических средств и бромкриптина. Противопоказания к применению: сверхчувствительность, шок, коллаптоидные состояния, алкогольная интоксикация, поражения печени и почек, сердечная недостаточность, заболевания крови, органические заболевания ЦНС, эпилепсия, глаукома, аденома простаты, болезнь Паркинсона, беременность, лактация, возраст моложе 12 лет.
Источник