В рамках конференции «Вейновские чтения» состоялся симпозиум «Невротическая депрессия у больных в общемедицинской практике», который был организован при спонсорской поддержке компании «Пфайзер». На симпозиуме Татьяна Грациевна Вознесенская, д. м. н., профессор, главный научный сотрудник Отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова, рассказала об особенностях лечения депрессии врачами-неврологами.
Татьяна Грациевна попыталась ответить на следующие вопросы: какую депрессию невролог может лечить самостоятельно, каких пациентов надо направлять к психиатру, как следует лечить депрессию у неврологических больных.
Депрессия очень часто сопутствует неврологическим заболеваниям. В одном из исследований (COMPAS) было показано, что около 80% пациентов неврологических стационаров имеют симптомы малой, большой или субсиндромальной депрессии. Депрессия может быть симптомом органического поражения мозга. Однако вне зависимости от причины она всегда изменяет клинику, ухудшает течение неврологического заболевания и снижает возможности реабилитации. Ситуацию ухудшает ещё и тот факт, что депрессия редко диагностируется, редко лечится и ещё реже лечится адекватно.
Депрессия выявляется у большого количества больных, страдающих различными органическими заболеваниями:
при болезни Паркинсона — у 50% пациентов и у 90% выявляются симптомы депрессии,
при синдроме паркинсонизма — у 30-90% пациентов в зависимости от тяжести заболевания,
постинсультная депрессия — у 20-50% пациентов,
депрессия при сосудистой деменции — у 30-71%,
у пациентов с болезнью Альцгеймера большая депрессия выявляется в 15% случаев, малая депрессия — в 25% случаев, симптомы депрессии — у 50% пациентов.
Депрессия и текущее органическое заболевания могут иметь разную взаимосвязь:
Депрессия — понятный «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС.
Депрессия — прямое следствие локального или диффузного органического поражения головного мозга.
Депрессия — фактор риска развития цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний.
Депрессия — сосуществование двух заболеваний — неврологического и психиатрического. Однако при сосуществовании они обязательно изменяют клиническую картину друг друга.
Постинсультная депрессия имеет самую частую психиатрическую коморбидность — 30-50%. Она негативно влияет на когнитивные функции, повседневную активность, повышает риск смертности в первый год после инсульта. Депрессия зависит от локализации очага, от размеров желудочков, а не от тяжести неврологического дефекта. Депрессия и инсульт — факторы риска развития друг друга. Исследование 1993 года показало, что больные после инсульта с депрессией умирают в 3 раза чаще в течение 10 лет, чем больные без депрессии.
Сосудистая депрессия часто сочетается с цереброваскулярными заболеваниями. В 1997 году психиатры выдвинули гипотезу, что цереброваскулярные заболевания могут порождать депрессию. В структуре сосудистой депрессии обязательно присутствуют когнитивные нарушения, которые начинаются с расстройства исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти и скорости переработки информации. Такая депрессия обычно начинается в зрелом возрасте — после 64 лет. Для сосудистой депрессии не характерны чувство вины и ажитации, но характерна апатия, ангедония и психомоторная заторможенность. У таких пациентом более выражена беспомощность в повседневной жизни. В роду не характерны аффективные заболевания.
Пациенты, у которых нет ни большой, ни малой депрессии, но длительно (как минимум в течение 2 недель) или постоянно присутствуют любые два или более симптома депрессии, связанные с очевидным нарушением социального функционирования, имеют субсиндромальную депрессию, которая в 50% случаев за 5 лет перерастает в большую депрессию, если вовремя не предпринять никаких мер.
Депрессия в неврологии протекает на фоне органического неврологического заболевания. Она может иметь патогенетические механизмы или быть симптомом органического поражения мозга. По выраженности такая депрессия может быть малой или иметь субсиндромальную форму, по клинической феноменологии быть атипичной или соматизированной, по течению — рекуррентной или хронической.
В основе патогенеза депрессии лежат 3 основные теории:
Классическая моноаминовая теория — снижение уровня серотонина, норадреналина, в меньшей степени допамина.
«Рецепторная» моноаминовая теория — увеличение количества и сенсибилизация рецепторов постсинаптической мембраны.
Генная моноаминовая теория — нарушение воздействия моноаминов на рецепторы постсинаптической мембраны изменяет работу критически важных генов и внутриклеточные процессы передачи сигнала.
Важную роль в патогенезе депрессии играет стресс. Стресс-индуцированная гиперсекреция гипоталамо-гипофизо-надпочечной оси, гиперактивность КРТ, АКТГ и кортизола снижают синтез мозгового нейротрофического фактора (BDNF), усиливают цитотоксическое действие на нейроны глютамата, изменяют метаболизм фосфолипидов, P-субстанции, нарушают взаимодействие глютамат- и моноаминергических систем. В итоге это приводит к атрофическим изменениям в мозге и нарушению нейропластичности.
Клинические исследования показали, что у человека, длительное время страдающего депрессией, происходят изменения в префронтальной коре головного мозга, амигдале и гиппокампе.
В 1961 году появилось понятие «псевдодеменция», под которым стали понимать связанные с депрессией реальные, но обратимые расстройства когнитивных функций. Мнестико-интеллектуальные расстройства при поздних депрессиях достигают 25%. Прежде всего страдает концентрация внимания, принятие решений, быстрота интеллектуальных процессов, память, исполнительные функции.
При когнитивных расстройствах депрессия имеет высокую представленность, которая нарастает со степенью когнитивного дефицита. При умеренных когнитивных расстройствах лидируют депрессия, тревога, апатия. Доказано, что если депрессия присоединяется к когнитивным расстройствам, она нарушает когнитивные функции. Апатия, депрессия и тревога являются предикторами развития необратимой деменции при умеренных когнитивных расстройствах в течение 2-3 лет. Более того, депрессия является предиктором развития деменции у пожилых больных без когнитивных расстройств.
Таким образом депрессия и деменция могут быть факторами развития друг друга. В настоящее время до конца не известно, действительно ли депрессия вызывает клеточные и системные изменения, способствующие развитию дегенеративных и ишемических процессов (эксайтотоксичность, апоптоз, некроз) или она лишь провоцирует (проявляет) уже имеющиеся патологические процессы в мозгу. Трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что одно из проявлений депрессии — снижение когнитивных функций. А одно из проявлений деменции — апатия. Депрессия и деменция всегда ухудшают клинические проявления друг друга.
В каком случае невролог обязан вызвать психиатра?
Любой депрессивный эпизод с суицидальными мыслями.
Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами.
Тяжёлая депрессия.
Резистентность к адекватному лечению ССОЗС, СИОЗС или СИОЗСН.
Биполярное депрессивное расстройство.
Субсиндромальные и малые депрессии невролог может диагностировать и лечить самостоятельно. При малой депрессии основные симптомы (подавленное настроение и ангедония) выражены слабо и сопровождаются дополнительными симптомами (не менее двух, но не более четырёх) при этом не наблюдается значительной социальной дезадаптации.
Антидепрессанты, которые назначаются для лечения депрессии оказывают комплексное воздействие на организм:
Нормализуют уровень моноаминов.
Нормализуют состояние рецепторов постсинаптической мембраны.
Нормализуют активность NMDA-рецепторов в гиппокампальных нейронах и восстанавливают взаимодействие глютаматэргических и моноаминэргических систем.
Улучшают нейропластичность.
Назначать терапию антидепрессантами надо не на один или три месяца, а на 6-12 месяцев. Клиническое исследование показало, что и Золофт, и флуокситин одинаково эффективны в терапии депрессии, но на фоне терапии Золофтом значительно лучше восстанавливаются когнитивные функции (внимание и память).
При назначении антидепрессантов с позиции невролога приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Степень клинической эффективности стоит на втором месте.
Антидепрессант не должен ухудшать течение неврологического заболевания, вызывать ортостатическую гипотензию или повышение артериального давления, не должен нарушать когнитивные функции или обладать кардиостатичностью и гепатотоксичностью, должен иметь минимум лекарственных взаимодействий, не вызывать поведенческой токсичности, быть безопасным при передозировке.
Клиническое исследование показало, что профилактическая терапия Золофтом у пациентов, перенёсших инсульт, значительно уменьшала риск депрессии — депрессия развилась у 10% пациентов, принимавших Золофт, и 30% пациентов, принимавших плацебо.
Репортажи с конференции «Вейновские чтения» можно найти в разделе «События».
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!
Источник
«Антидепрессанты не вызывают зависимости». Врач-невролог про мифы о депрессии (и не только)
Неврология в каком-то смысле – универсальный раздел медицины. Невролог может заниматься лечением последствий инсультов и инфарктов, а может избавить человека от депрессии. Именно поэтому Андрей Диченко поговорил о мифах, связанных с этими недугами, с врачом Натальей Лукашевич. А заодно обсудил ноотропы и бессонницу.
НАТАЛЬЯ ЛУКАШЕВИЧ врач-невролог, заведующая неврологическим отделением Минской центральной районной больницы
– Диагноз «депрессия» может поставить как психиатр, так и невролог. Где кончается зона ответственности невролога и начинается зона ответственности психиатра в лечении этой болезни?
– Когда психиатр верифицирует диагноз «депрессия», то это, как правило, уже выраженная клиническая стадия. Причина в том, что на начальных этапах болезни люди обращаются к врачам различных специальностей: к кардиологу – с жалобами на боли в сердце, к терапевтам – на боли в животе, к ЛОР-врачу – на ощущение кома в горле. Чаще всего к неврологу обращаются как к врачу последней инстанции перед психиатром.
Сейчас в Беларуси сложилась ситуация, в которой из-за незнания или нежелания принимать антидепрессанты многие пациенты могут остаться без должной помощи. Почему-то сегодня обращение к специалисту по этому вопросу овеяно страхом. Пациенты боятся обратиться к психиатрам, думая, что это будет где-то потом указано и могут быть проблемы с трудоустройством, например. Или же бытует мнение, что нынешняя терапия несовершенна и она не помогает. Хотя, грубо говоря, люди во всем мире занимаются с психотерапевтами и психиатрами. Если обратиться к статистике, то можно увидеть, что в странах ЕС очень высок процент людей, принимающих антидепрессанты.
– Насколько вообще представление о современных антидепрессантах мифологизировано в Беларуси?
– Главный миф по этому вопросу заключается в том, что от антидепрессантов существует медикаментозная зависимость. Если в русскоязычном интернете почитать форумы людей, принимающих антидепрессанты, то в них, как правило, описано существование зависимости. Но люди, которые принимают антидепрессанты, – это лица, у которых уже диагностировано депрессивное расстройство, а такому диагнозу часто сопутствует тревожность. Как врач я могу сказать, что нет зависимости от антидепрессантов, кроме как психогенной. Зависимость от такого препарата будет точно такой же, как от любых других таблеток. Если правильно подбирать дозу препарата и правильно ее уменьшать, то никаких фатальных побочных эффектов и уж тем более медикаментозной зависимости не будет.
На второй миф приходится распространенное мнение, что, один раз попробовав антидепрессанты, человек уже не сможет жить без них. Это в корне ошибочное суждение. Если причина, послужившая депрессии, уходит и человек при помощи медикаментозной терапии излечивается, данное состояние может никогда не вернуться. Хотя причиной депрессии могут быть острые стрессовые состояния или хронический стресс. Если в среде, окружающей человека, остается стрессогенный фактор, депрессивное состояние может вернуться.
– Чем может быть чреват прием антидепрессантов по совету друга, а не по рецепту врача?
– Существуют разные группы антидепрессантов. Есть препараты с седативным эффектом, есть со стимулирующим. Зависит от того, что превалирует у человека: тревожное расстройство, депрессивное состояние, тревожно-депрессивный синдром и так далее. Антидепрессанты, как и любые другие препараты, разные. Также антидепрессанты могут быть противопоказаны человеку с определенными соматическими заболеваниями. К примеру, нельзя принимать определенную группу препаратов при вторичной кардиальной патологии. Не самый редкий случай, когда человек после месячного приема антидепрессанта набирает вес. Отсюда следует сделать вывод, что подбор препаратов индивидуален.
Но все же главная проблема кроется в сложности объяснить, что не нужно игнорировать лечение депрессии. Если на этом не заострить внимание, то человек может просто угодить в тупик. То есть он посещает всех врачей, сначала терапевта, потом кардиолога, потом невролога, гастроэнтеролога. Пока все это продолжается, делается куча дорогостоящих исследований, которые не дают информации. Наконец приходит осознание, что я вроде как здоров, но физически здоровым себя не ощущаю. В итоге чем дольше человек находится в состоянии этой неопределенности, тем дольше его потом придется лечить, увеличивая курс и дозировки препаратов соответственно. Как и любую болезнь, депрессию проще вылечить на начальном этапе.
– Сегодня ощущается мода на ноотропные препараты. Им приписывают чуть ли не волшебные свойства, которые помогают лучше запоминать и «быстрее» думать. Что собой представляют эти препараты и кроется ли опасность приема таких таблеток без врачебного назначения?
– Все зависит от типа нервной системы. Почему мы сейчас осторожны с ноотропами? Приведу пример. Раньше препараты, содержащие пирацетам, назначались без особой опаски. Доза, которая эффективно работает, достаточно высокая. Она может оказывать возбуждающий эффект, а это нарушает сон. С одной стороны, это вещество является стимулятором, но с другой – нарушает общее состояние человека. Что за этим стоит? Нарушение сна, бессонница, тревожность. Если человек и раньше жаловался на бессонницу, то препарат может серьезно все усугубить. Студент может и не прочувствовать этого в полной мере из-за возможностей молодого организма. Но пожилым людям с ноотропами нужно быть очень острожными.
Хотите мини-конспект из всех наших материалов про сон? Вот он!
Назначали и таблетки, содержащие циннаризин – это блокатор кальциевых каналов. Если раньше терапевты и неврологи очень широко назначали это вещество, то сейчас во всем мире и у нас от него отказались. Причина – по результатам исследований, он вызывает паркинсонизм. Пожилые люди, принимавшие этот препарат, начинали обращаться с жалобами, характерными для этой болезни. Начинаем искать причины, оказывается, что человек несколько лет беспрерывно принимал большие дозы препарата, который ему казался безопасным. Любые препараты – вмешательство в организм. Бесконтрольное вмешательство не приведет ни к чему хорошему.
– В каких случаях ноотропный препарат все же может быть выписан врачом?
– Ноотропные препараты показаны для лечения острой и хронической сосудистой патологии головного мозга, при нейроинфекциях, травмах и многих других заболеваниях. Также могут назначаться для улучшения мыслительных процессов – обучения или когнитивных функций, повышения адаптационных способностей организма.
– В долгосрочной перспективе они скорее безопасны, чем небезопасны?
– Для любых ноотропных препаратов очень важен курсовой прием. То есть их не нужно принимать пожизненно, постоянно. Это не распространяется на ситуации, когда острое состояние болезни требует максимально эффективного лечения. Хотя во многих развитых странах в клинических протоколах ноотропные препараты не встречаются. Так как обширной доказательной базы по этим препаратам нет, то и используют их далеко не везде.
– Вы упомянули про бессонницу. Что с ней делать и сколько можно пользоваться снотворными, чтобы было безопасно?
– При бессоннице надо выяснить, что стало ее причиной. Бессонница может развиться из-за нарушения режима сна и бодрствования, а может – и из-за начинающейся депрессии. Бессонница, которая связана с режимом, возникает при засыпании человека позже 12 вечера. Это связано с особенностями выработки гормона сна мелатонина, который улучшает засыпание. Если человек систематически пропускает период засыпания и ложится спать в час ночи, то у него нарушается медиаторный обмен, что в последующем нарушает и сон.
Теперь ко второй части вопроса: если анализировать состояние здоровья человека, находящегося в депрессивном состоянии, то очень многие пациенты жалуются на проблемы со сном. К нарушениям сна в дальнейшем подключатся и другие симптомы. Бессонницу лечат препаратами, действующим веществом которых является зопиклон. Если раньше считалось, что от снотворных препаратов нет зависимости, как от транквилизаторов, то сейчас уже есть данные, которые говорят об обратном. Сегодня считается, что от снотворных реально существует зависимость при непрерывном приеме свыше двух недель. У кого-то зависимость формируется быстрее, у кого-то медленнее. Это не только медикаментозная, но и психогенная зависимость.
– Есть ли какие-то снотворные, которые можно получить без рецепта и не попасть в зависимость от препарата?
– Можно использовать препараты на основе мелатонина – это безрецептурные препараты. На сегодняшний день сведений о наличии зависимости от этих препаратов нет. Но в любом случае с бессонницей в молодом возрасте нужно разбираться. Если пожилой человек может столкнуться с бессонницей в рамках хронической сосудистой недостаточности, то у молодых людей чаще всего это тревожный звоночек грядущего депрессивного состояния.
– Насколько играет роль раннее лечение в депрессивном состоянии?
– Самая большая проблема в том, что если врач выявляет у пациента ранние депрессивные расстройства, то человеку трудно это объяснить, так как чаще всего происходит отрицание этого состояния. На ранних этапах люди крайне редко принимают антидепрессанты. К нам они попадают в клинически развернутой стадии, когда уже нет другого выхода, кроме как довериться рекомендациям врача. Люди с повторным эпизодом депрессии, которые понимают, что это такое, начинают лечение тут же.
Согласно общепринятой теории депрессии, проблема возникает из-за дефицита моноаминовых нейромедиаторов. Серотонина, дофамина, норадреналина. При заболевании происходит усиленный обратный захват моноаминовых нейромедиаторов, в частности серотонина, то есть нейромедиаторы вырабатываются, однако не достигают своего адресата. Из-за этого нарушается психическая деятельность, появляется апатия, плохое настроение. Чтобы побороть депрессию, нужно восстановить нормальный обмен и баланс этих нейромедиаторов. Таков механизм действия антидепрессантов. По большому счету, люди, которые знают, что у них начинается депрессия, но состояние не дошло до предела, начинают рано принимать антидепрессанты. Это более эффективно – с учетом того, что не весь серотонин еще израсходован.
– Часто можно услышать диагноз «невроз», но вот определения невроза разнятся. Что чаще всего имеет в виду врач, когда употребляет это слово?
– Невроз – понятие общее и обиходное. Все расстройства, связанные с нервной системой на фоне стресса, в обиходе называют «неврозом». Есть соматизированное расстройство, соматоформное расстройство. На фоне хронического стресса идет постоянная выработка стрессовых гормонов. На фоне однократного стресса организма у человека возникает тахикардия, чувство нехватки воздуха, какие-то перебои в области сердца. Если состояние хронизируется, то организм перестраивается на работу на фоне стресса. Сначала у человека развивается ощущение этого всего – это говорит о соматизированном расстройстве, когда есть проблема, но еще нет клинических изменений. Соматоформное расстройство – это когда на фоне проявлений тревожности отмечается тахикардия, повышение артериального давления. Очень часто данные симптомы лечат гипотензивными препаратами. А причина другая… Назначаешь транквилизатор – человеку становится намного легче.
– То есть получается, что мозг начинает вступать в конфронтацию с организмом?
– Да. Самое плохое, что не вылеченные соматоформные расстройства могут в последующем осложниться более тяжелыми психическими заболеваниями, лечение которых более длительное и сложное.
– За каждым неврозом скрывается сложный медицинский диагноз?
– Сейчас по неврологической линии в межсезонье рекомендуют принимать омега-3. В чем польза или вред такого препарата?
– Омега-3 относится к полинасыщенным жирным кислотам. Да, тема модная. Сам препарат применяется как в кардиологии, так и в неврологии. Достаточное количество полинасыщенных жирных кислот обеспечивает нормальный уровень холестерина в крови, то есть понижает уровень «плохого» холестерина, который откладывается на стенках сосудов. Также применение омега-3 снижает риск образования тромбов, делает сосуды более прочными и упругими.
– Из нашей беседы хочется сделать вывод, что между кардиологией и неврологией очень плотная связь. Но преобладает предубеждение, что неврология теснее всего переплетается с психиатрией.
– Просто неврология включает в себя несколько больших разделов. С психиатрией неврологию связала судьба из-за страха пациентов обращаться к психотерапевтам и психиатрам. По большому счету, неврологов никто не учит назначать антидепрессанты – это опыт и знания. Скорее всего, пока молодые врачи к этому придут, пройдет несколько лет.
Большой раздел неврологии включает сосудистую проблему, плотно связанную с кардиологией: это инсульты, которые часто развиваются на фоне кардиальной патологии, такой как нарушение ритма и артериальная гипертензия. Также неврологи занимаются изучением патологии периферической нервной системы: радикулиты, невропатии и др. Другие большие разделы – это дегенеративные и аутоиммунные заболевания. И все эти разделы очень разные. Невролог… Люди не понимают, чем занимается этот человек. На самом деле многим. Потому что нервная система – везде.
– Когда читаешь про аутоиммунные заболевания типа рассеянного склероза, первое, что бросается в глаза, – механизм появления до сих пор не изучен. Каких данных не хватает, чтобы понять полную картину зарождения болезни?
– Тут дело даже не в данных. В каждом индивидуальном случае причинная связь разная. Если брать группу наследственных заболеваний, то там четко: есть поломка гена – есть заболевание. Здесь не так. Семейная связь при некоторых заболеваниях прослеживается, но не часто. Есть несколько механизмов поломки аутоиммунной системы. Механизмы эти изучены. Патогенез изучен. Причины поломки и формирования аутоиммунных антител разные. Это и вирусы, и внешняя среда, и стрессы, и иная соматическая патология.
– Стресс надо гасить чем-то лекарственным или это внутренняя работа над собой?
– Вообще, стресс – это нормальное состояние, защитная реакция организма. Есть такое понятие, как дистресс, то есть патологический стресс. Стресс в норме у человека стимулирует защитную реакцию, мобилизирует нервную систему. А вот состояние дистресса отрицательно воздействует на организм, дезорганизует поведение и деятельность человека. Такое явление может стать причиной дисфункциональных и патологических нарушений.
Иногда однократный прием седативных препаратов пойдет только на пользу. Все же лучше купировать такое состояние, чем оно примет хроническую форму. По крайней мере, я больше склоняюсь к такому методу – есть легкие препараты, снимающие тревогу. Не скажу сейчас чего-то нового, но все равно: прежде чем что-то принимать, лучше проконсультироваться с врачом.
Перепечатка материалов CityDog.by возможна только с письменного разрешения редакции. Подробности здесь.
Фото: CityDog.by.