Не чувствую пульса как понтий пилат

Понтий Пилат: человек, который мог предотвратить казнь Иисуса

Приблизительное время чтения: 6 мин.

Мы свободны менять свои решения — до тех пор, пока живы, —и Бог смиренно ждет, что мы решим. Но однажды приходит пора сделать окончательный выбор. Для многих людей, окружавших Христа в дни Его земной жизни, это время наступило накануне Его страданий. Каждому пришлось решать, с Христом ли он или с противниками Христа.

О том, кто какое решение принял и как оно ему далось, читайте в проекте «Фомы» «Герои и антигерои Страстной недели».

Понтий Пилат был единственным, кто реально мог изменить участь Иисуса Христа. И он пытался ее изменить.

Судя по отзывам современников, Пилат, назначенный в 26 году римским наместником (префектом) Иудеи, не отличался ни справедливостью, ни даже простой порядочностью. Иудейский философ Филон Александрийский описывал его как человека жестокого и продажного, виновника многочисленных казней, совершенных без всякого суда. А иудейский царь Ирод Агриппа даже жаловался императору Калигуле на «бесконечную и невыносимую жестокость» Пилата.

Вероятно, для таких характеристик имелись основания, хотя обвинявшие Пилата были небеспристрастны. Дело в том, что у прокуратора с самого начала не сложились отношения с иудеями. Все жители Иудеи очень тяжело переживали утрату государственной самостоятельности (после смерти Ирода Великого в 4 году до н. э.) и даже в непринципиальных вопросах упорно отстаивали национальные обычаи и традиции.

Известен случай, когда Пилат, решив продемонстрировать свою преданность императору, велел внести в Иерусалим знамена с его изображением. Иудеи отреагировали на это крайне болезненно: пять дней они окружали резиденцию префекта (преторию), периодически предпринимая попытки штурма и громко требуя удалить языческие изображения из святого города. Угрозы Пилата перебить всех без разбора не действовали. В конце концов он был вынужден уступить, но мнение об иудеях составил самое неблагоприятное.

Не меньше разозлила Пилата другая история, когда он решил построить в Иерусалиме водопровод. Идея была здравая: в городе часто не хватало чистой питьевой воды, особенно в праздники, когда сюда съезжались сотни тысяч паломников из множества стран. Но финансировать предприятие Пилат предлагал за счет храмовой казны, а первосвященник и прочие члены синедриона (высшего государственного органа Иудеи) были категорически против. История с угрозами повторилась, и вновь Пилат пошел на попятную.

Среди иудеев было немало зилотов — ревнителей Моисеева закона, всерьез стремившихся свергнуть римское иго. То тут, то там возникали мятежи (упоминания о повстанцах Варавве, Февде и Иуде Галилеянине мы находим и в книгах Нового Завета), и Пилату нередко приходилось беспокоить императора, прося военной поддержки.

Словом, иудеев с их религиозными обычаями и бесконечными распрями Пилат, мягко говоря, недолюбливал, и те отвечали ему взаимностью.

И, тем не менее, в тот день накануне иудейской Пасхи, когда к нему привели галилеянина Иисуса, римский префект решил проявить принципиальность. Почему?

Возможно, ему хотелось уязвить иудейских вождей, которые вечно устраивали смуты по самым нелепым поводам. Они уже всё решили насчет Иисуса? Что ж, прекрасно, пусть сами и исполняют свое решение. А если им нужна санкция римского чиновника — тогда будет полноценное разбирательство, без всякой спешки. «Уладить небольшую формальность» на скорую руку не выйдет. Иудеи принципиальны в своих национальных обычаях, а римляне — в следовании закону.

На самом деле, конечно, Пилат вряд ли собирался погружаться в суть претензий к Иисусу. Поэтому начал он с самых простых вопросов: справедливо ли Тебя обвиняют? Ты действительно Царь Иудейский? Если Пилат надеялся на такой же простой ответ, то он его не получил. Подсудимый не сказал ни «да», ни «нет», Он ответил как есть: Царство Мое не от мира сего; если бы от мира сего было Царство Мое, то служители Мои подвизались бы за Меня, чтобы Я не был предан Иудеям; но ныне Царство Мое не отсюда (Ин 18:36–37). Не желая долго возиться с этим делом, Пилат предпринял еще одну попытку получить короткий и ясный ответ. Итак Ты Царь? — уточнил он. И вновь услышал не то, на что надеялся: Ты говоришь, что Я Царь. Я на то родился и на то пришел в мир, чтобы свидетельствовать о истине; всякий, кто от истины, слушает гласа Моего.

Меньше всего Пилату хотелось пускаться в философские дискуссии о том, что такое истина, поэтому он решил просто отпустить Иисуса. Если не по причине Его невиновности (выдавал ли Он себя за царя или нет, Пилат так до конца и не разобрался, но опасен Он явно не был), то хотя бы в силу обычая отпускать накануне Пасхи одного из осужденных.

Но тут Пилат столкнулся с уже знакомым ему упорным сопротивлением народа, который первосвященники уже успели обработать. Народ потребовал освободить не Иисуса, называемого Христом, а другого заключенного — мятежника Варавву.

Так бывает: хочется принять легкое, всех устраивающее решение и успокоиться, а обстоятельства вдруг начинают сопротивляться, заставляют докапываться до сути, разбираться и принимать решение по существу, как бы тяжело оно ни далось.

Толпа все настойчивее требовала Христа казнить, а у Пилата появлялось все больше аргументов в пользу Его освобождения.

Во-первых, он уже знал, что первосвященники требуют осуждения Иисуса из зависти. Во-вторых, его собственная жена просила не причинять никакого зла Праведнику, которого прислали иудеи: она во сне много пострадала за Него» (Мф 27:19). А главное, чем дольше Пилат разговаривал с Иисусом, тем больше понимал, что перед ним особенный Человек. Если фарисеи и первосвященники только возмущались, слыша, что Спаситель называет себя Сыном Божиим, то Пилат, узнав об этом, убоялся и искал отпустить Его (Ин 19:8, 12). Видно, была в душе римского префекта задета какая-то живая струнка. А, может быть, он просто боялся: будучи язычником, Пилат вполне мог допустить, что и у иудеев есть свой Бог, и лучше с Ним не враждовать.

Тем более его должны были насторожить слова Иисуса: Ты не имел бы надо Мною никакой власти, если бы не было дано тебе свыше; посему более греха на том, кто предал Меня тебе (Ин 19: 11).

Пилат предпринял не менее трех попыток освободить Спасителя. Но кончилось все так же, как и в предыдущие его столкновения с иудейской толпой: ему пришлось отступить. Убедить его, что Иисус виновен, первосвященники так и не смогли и тогда прибегли к откровенному шантажу: Если отпустишь Его, ты не друг кесарю; всякий, делающий себя царем, противник кесарю» (Ин 19:12). Этот аргумент подействовал. Пилат символически умыл руки перед толпой и объявил: Невиновен я в крови Праведника Сего; смотрите вы (Мф 27:24).

Так малодушие Пилата перечеркнуло все его попытки поступить по совести.

Мог ли Пилат настоять на своем?

Наверняка мог. Ни один человек не является слепым орудием Божиего Промысла, не был им и Пилат. Просто ему не хотелось идти на обострение конфликта с иудеями. Те и впрямь могли донести на него императору. Хотя, если разобраться, такой донос вряд ли повредил бы его карьере: освобождение Вараввы, открыто бунтовавшего против римлян, наверняка было бы в глазах Рима более тяжелым проступком, чем освобождение «Царя Иудейского».

В конце концов Пилат все равно был смещен по доносу. На него пожаловались жители Самарии (местности к северу от Иудеи) после того, как он казнил множество их сограждан, собравшихся по какому-то поводу на священной для них горе Гаризим. Церковный историк Евсевий Кесарийский пишет, что Пилата отправили в ссылку, где он покончил жизнь самоубийством.

Так умер человек, который сыграл одну из самых важных ролей в евангельской истории.

Источник

Не чувствую пульса как понтий пилат

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Мигрень и эпилепсия: попытка анализа нарушений у Понтия Пилата в романе М.А. Булгакова «Мастер и Маргарита»

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(4-2): 82-88

Дамулин И. В. Мигрень и эпилепсия: попытка анализа нарушений у Понтия Пилата в романе М.А. Булгакова «Мастер и Маргарита». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(4-2):82-88.

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В статье рассматриваются данные литературы о связи мигрени и эпилепсии. Подчеркивается общность патогенетических механизмов этих заболеваний. На примере литературного произведения М.А. Булгакова «Мастер и Маргарита» анализируются неврологические расстройства у Понтия Пилата, традиционно рассматриваемые как приступ мигрени с обонятельной аурой. Автор допускает возможность эпилептического характера этих расстройств.

кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Люди страдали от мигрени еще со времен древнего мира. Так, первые описания мигрени, сопровож­дающейся скотомами, встречаются еще за 3000 лет до н.э. — в шумерской мифологии в древней Месопотамии. Описания скотом, предшествующих возникновению приступа головной боли, приводятся и в более поздней (II-V вв. н.э.) литературе — у античных авторов.

В настоящее время мигрень встречается у 15% населения в развитых странах, в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин [1, 2]. Для мужчин характерны более легкие формы мигрени. На 10-20 мужчин, у которых в анамнезе отмечаются изолированные скотомы, приходится лишь 1 больной с тяжелым цефалгическим синдромом. При этом скотомы могут возникать с частотой 1-2 раза в неделю, не сопровождаясь развернутым мигренозным приступом. Следует заметить, что для раннего продромального периода мигрени характерны наличие выраженной депрессии, тревожности [3], которые сменяются или не сменяются цефалгическим синдромом. Мигрень с аурой встречается лишь в 20% случаев, чаще у женщин, остальные случаи протекают без ауры [4]. Мигрень расценивается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как одно из наиболее инвалидизирующих хронических заболеваний и наиболее затратных для общества [2].

Распространенность эпилепсии в населении по сравнению с мигренью существенно ниже — 0,5-0,6%, при этом она с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин [1, 5].

Известно о частой связи мигрени с эпилепсией. Еще в 1901 г. W. Gowers [6] писал о том, что в своей практике он наблюдал большое число таких больных, и в качестве примеров привел 6 подобных случаев. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о связи мигрени с эпилепсией [5, 7, 8]. Во всяком случае риск мигрени в два раза выше у больных эпилепсией, особенно если в анамнезе есть указание на черепно-мозговую травму [7, 8]. Объединяет эти состояния не только присущая им пароксизмальность, но и наличие цефалгического синдрома, а также двигательные, сенсорные и когнитивные особенности и реакция на одни и те же лекарственные препараты [4]. Общими для мигрени и эпилепсии являются такие факторы риска, как отягощенный по этим заболеваниям семейный анамнез и наличие депрессии [4].

Часто эпизоды «мигрень-эпилепсия» возникают внезапно, на фоне эмоционального стресса, усталости или мигающего света, предваряются аурой в виде бледности кожных покровов, потливости, слабости, апатичности, раздражительности и головокружения и в некоторых случаях сенсорных нарушений или кратковременного гемипареза [9]. При этом у одного и того же пациента классический мигренозный приступ может вызываться одними стимулами, эпилептический — другими [9]. Для индуцированной мигренью эпилепсии характерно возникновение эпилептического приступа в течение или сразу после завершения ауры — до возникновения приступа головной боли [10]. Больные, особенно дети, могут амнезировать, что эпилептические приступы отмечались раньше, чем стали возникать мигренозные пароксизмы [9].

Эпилепсия с большей вероятностью может осложниться мигренью, чем мигрень — эпилепсией [9]. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что среди больных эпилепсией мигрень отмечается в 24% случаев, у их родственников с эпилепсией — в 23% случаев и лишь в 12% — у родственников без эпилепсии [9]. Причем наиболее характерно сочетание эпилепсии и мигрени для женщин (чаще в 1,4 раза). По другим данным, среди больных с эпилепсией мигрень встречается от 8 до 20% случаев, а эпилепсия среди выборки пациентов с мигренью — от 1 до 17% (в среднем — 5,9%), при том что распространенность эпилепсии в общей популяции не более 0,5-1% 12, а распространенность мигрени — среди женщин 15-17%, среди мужчин — около 6% [12]. В то же время среди пациентов с абсансами мигрень отмечается в 34% случаев, и в 8% — при парциальной эпилепсии [9]. При этом в большинстве случаев эпилепсия и мигрень по времени возникновения друг с другом не связаны — подобная связь отмечается лишь у 3% больных, у которых эпилептический приступ возникает либо во время, либо непосредственно вслед за мигренозной аурой [9]. Наиболее характерна связь эпилепсии с мигренью при катамениальной мигрени и мигрени с аурой [9, 10].

В диагностике эпилепсии несомненную помощь оказывает повторное электроэнцефалографическое исследование, особенно видео-ЭЭГ-мониторинг [9]. У 5-10% больных мигренью выявляются эпилептиформные изменения на ЭЭГ [13]. У половины больных с мигренью выявляются относительно негрубые изменения на ЭЭГ в виде диффузной медленноволновой активности и синхронных двусторонних вспышек медленных волн, которые чаще наблюдаются при мигрени с аурой [11]. Эти изменения на ЭЭГ в большинстве своем не имеют черт эпилептической активности, они нестабильны, изменчивы, преходящи [11].

Выделяют три основных варианта сосуществования мигрени и эпилепсии [4, 14].

При первом варианте имеется прямая причинная связь между этими заболеваниями: наличие мигрени приводит к эпилепсии вследствие прямого повреждающего воздействия (например, возникновение ишемического инсульта вследствие мигрени, который может служить очагом, вызывающим эпилептический приступ). Альтернативой этой концепции может служить другая, объясняющая возникновение мигрени вследствие активации тригеминоваскулярной системы при эпилептических приступах. Не вызывает сомнений факт, что эпилепсия может приводить к возникновению головной боли — так среди 47 больных эпилепсией и головной болью, связанной с приступами (43% больных эпилепсией), у 43 она носила исключительно постиктальный характер, у 3 — отмечалась и до и после приступа эпилепсии и лишь у 1 больного возникала до эпилептического приступа [12]. Причем у подавляющего числа (62,5%) больных она продолжалась длительно, более 4 ч после приступа [12]. В 34% случаев эту головную боль можно было классифицировать как мигрень, в 34% — как головную боль напряжения, а в остальных случаях четкой классификации она не поддавалась [12]. Хотя и не часто, боль может быть начальным симптомом эпилептического приступа, при этом она различается по своей локализации на латерализованную периферическую, абдоминальную и цефалгическую [15]. Следует заметить, что иктальная цефалгическая боль чаще носит теменную локализацию [15]. По своим характеристикам она может напоминать мигрень, а может быть и отличной от нее, захватывать только лицо или сопровождаться иной эпилептической симптоматикой [15]. Однако истинно эпилептической она может считаться лишь в случае, когда ее начало совпадает с началом эпилептического приступа, что подтверждается соответствующими изменениями на ЭЭГ [15].

При втором варианте объяснением связи рассматриваемых заболеваний может служить наличие общих факторов, которые могут приводить как к мигрени, так и к эпилепсии. Но в этом случае трудно объяснить нередкое возникновение мигрени у лиц с идиопатической эпилепсией [4, 14].

И при третьем варианте объяснением может быть предположение об общности генетических факторов, лежащих в основе возникновения как эпилепсии, так и мигрени, что, однако, не находит полного подтверждения [4, 14].

Таким образом, в настоящее время более приемлемыми являются представления о том, что в основе коморбидности мигрени и эпилепсии лежат изменения функционального состояния головного мозга, с преобладанием процессов возбуждения [4, 14]. Отчасти это подтверждается и результатами терапии, поскольку одни и те же препараты оказываются эффективными и при мигрени, и при эпилепсии.

В современной литература большинством авторов [2, 5, 11, 18, 19] отмечается частая коморбидность эпилепсии и мигрени и общность их патофизиологических меанизмов. Но точку зрения патогенетической связи мигрени и эпилепсии поддерживают не все авторы [1, 16, 17]. Высказывается суждение, что мигрень и эпилепсия — два разных заболевания [16, 17]. У женщин с мигренью, как правило, не выявляется характерных для эпилепсии изменений на ЭЭГ, за исключением случаев, когда семейный анамнез отягощен по эпилепсии. Однако само по себе сочетание мигрени с эпилепсией обусловливает более тяжелое течение обоих заболеваний [5, 7, 17]. Риск возникновения эпилепсии в четыре раза выше у больных мигренью с аурой, у пациентов с мигренью без ауры такой зависимости не выявлено [2]. При этом на основании только клинических данных дифференцировать мигрень от эпилепсии бывает довольно сложно, тем более, что в ряде случаев они могут развиваться у одного и того же больного [19]. Следует заметить, что мигрень вообще отличается частым сочетанием с различными заболеваниями, которые диагностируются при мигрени в 5 раз чаще, чем в общей популяции, это значительно повышает экономические затраты [20].

Перииктальная головная боль отмечается почти у половины больных парциальными судорожными пароксизмами и в большинстве своем соответствует критериям мигрени [21]. Головная боль (вовсе не обязательно полностью соответствующая критериям мигрени) может возникать до (преиктально), во время (иктально) и после (постиктально) эпилептического приступа [4]. Кроме того, мигренозный приступ сам по себе может вызывать эпилептический (мигрелепсия) [4, 9, 22]. В соответствии с существующими критериями, мигрелепсия диагностируется, если эпилептический приступ возникает в течение часа в момент мигренозной ауры [4]. Среди больных с сочетанием мигрени и эпилепсии частота мигрелепсии составляет от 1,7 до 16% [4]. Причем следует подчеркнуть, что более внимательное отношение врача к этому довольно редкому феномену, с назначением соответствующей профилактической противомигренозной терапии, могло бы привести к уменьшению частоты возникновения эпилептических приступов [12].

В то же время с термином «мигрелепсия» согласны отнюдь не все, подчеркивая возможность независимого от мигрени развития эпилептического приступа даже в этих временных рамках [23]. Следует заметить, что помимо мигрени без ауры, это может возникать при базилярной мигрени и при катамениальной эпилепсии [22]. Таким образом, термин «мигрелепсия» в силу своей неопределенности вызывает вполне обоснованную критику [1, 15].

Преиктальная головная боль при эпилепсии встречается довольно часто — в 43-47% случаев, причем клинически в 62% случаев она напоминает боль мигренозную [7]. Любопытно заметить, что лишь при височной эпилепсии ее ипсилатеральный характер соответствует эпилептическому очагу [21]. Важно подчеркнуть, что патофизиология, связанной с эпилептическим приступом головной боли, не может быть объяснена эпилептическим синдромом, его патогенетическими особенностями [12].

Сама по себе иктальная головная боль является довольно редким состоянием, характеристики которой довольно четко позволяют отграничить ее от приступа мигрени [24]. Иктальная головная боль носит пароксизмальный характер, неспецифична по своим проявлениям и описанию и связана с другими проявлениями эпилептического приступа, локализована ипсилатерально эпилептическому очагу [24, 25]. Однако в литературе встречается описание длительного классического мигренозного приступа, который является единственным клиническим проявлением судорожной эпилептической активности [24], авторы которого считают, что патогенетической основой этого феномена могла быть распространенная корковая депрессия биоэлектрической активности, обусловленная эпилептическим очагом, на фоне которой могли активироваться структуры, ответственные за возникновение мигренозного приступа, в частности, связи трегемино-васкулярной системы. Непосредственной причиной подобных изменений могли бы быть нарушения функционирования Na + — и K + -каналов.

Все же преиктальная и иктальная головная боль часто остается вне зрения и пациента, и врача, поскольку основное внимание при этом уделяется эпилептическому приступу. Иктальная головная боль возникает во время приступа, либо в изолированной форме, либо в сочетании с другими проявлениями эпилептического приступа. Обычно ее продолжительность не превышает нескольких секунд или минут (hemicraniaepileptica), в редких случаях она продолжается на протяжении нескольких часов [4].

По некоторым данным, постиктальная головная боль возникает у 50% больных с клонико-тоническими судорогами, причем в половине случаев она носит мигренозный характер [21].

Мигрень с типичной, преимущественно зрительной, аурой является наиболее частым вариантом мигрени с аурой и встречается у 8% людей в популяции [26]. Существенно реже зрительной отмечается сенсорная или афатическая аура [26]. Продолжительность ауры в большинстве случаев составляет менее 60 мин. Мигрень с аурой может быть ошибочно принята за эпилепсию, однако в практической деятельности чаще встречаются ситуации, когда эпилепсию ошибочно принимают за мигрень [1].

Мигрень довольно часто отмечается в своих абортивных формах, которые никогда не диагностируются, если врач специально не начинает при расспросе выяснять это [17]. В частности, речь идет о безболевых формах мигрени, проявляющихся только скотомами. При этом триггерные факторы и для типичных мигренозных приступов, и для безболевых приступов одинаковы. Любопытно заметить, что среди особенностей, присущих пациентам с «недиагностированной» мигренью, нередко упоминается повышенная чувствительность к запахам [17], однако и при сложных парциальных приступах в структуре ауры могут отмечаться обонятельные пароксизмы [27].

Эти симптомы могут интерпретироваться как продромальные, вслед за которыми развивается мигренозный приступ [28]. Причем осмофобия как симптом, связанный с головной болью, был описан еще за два тысячелетия до н.э. Aretaeusdi Cappadocia (цит. по [28]). В литературе имеются и другие исторические описания, где, например, запах роз мог служить триггером мигренозного приступа.

Сама по себе осмофобия встречается в структуре мигренозного приступа гораздо чаще, чем, например, при головной боли напряжения (соответственно, 34,6 и 14,3%) [29]. При этом наличие осмофобии коррелирует с указанием на наличие мигрени или осмофобии в семейном анамнезе [29]. По своим характеристикам это чаще запах парфюмерных изделий, реже — еды или дыма [29]. Следует заметить, что возникновение таких явлений, как фото- и фонофобия, а также осмофобия отмечаются в начале приступа в ⅔ случаях мигрени и лишь в ⅓ случаев мигренозной ауры заключается в появлении характерных зрительных феноменов [2].

В неврологической литературе уже публиковалась работа, в которой имевшиеся у Понтия Пилата признаки (на основании романа М.А. Булгакова, а не Евангелия) в виде обонятельных ощущений с последующей головной болью трактовались как мигрень [28]. Причем, любопытно заметить, авторы высказывают точку зрения, что это описание мигренозного приступа основывалось на наличии мигрени у самого М.А. Булгакова (на основании других его произведений, дневников, а также дневника его третей жены — Е.С. Булгаковой). Причем к концу жизни характер цефалгического синдрома у М.А. Булгакова резко изменился и был связан с артериальной гипертензией почечного генеза. Можно предполагать возникновение одного из вариантов связи «мигрень-эпилепсия» — возникновение эпилептического приступа, индуцированного приступом мигрени [30]. Назвать этот мигренозный приступ «классическим» было бы не совсем верно, учитывая его обонятельную ауру.

В связи с этим весьма любопытным является предположение о развитии у Понтия Пилата ни мигрени, чему есть лишь литературное предположение, кстати, ничем не доказанное, а парциального эпилептического приступа с обонятельной аурой, что объясняло бы — с медицинской точки зрения — его последующее «невнятное» поведение в момент проведения суда над Иисусом Христом. Последнее широко освящено в Евангелии — попытки Понтия Пилата освободить Иисуса вопреки мнению заранее настроенной Синедрионом толпы. Прокуратор, по сути являвшийся единоличным правителем Иудеи, — как подчиняющийся только цезарю и никому больше — трижды предлагает толпе освободить Иисуса и трижды получает отрицательный ответ.

Следует заметить, что неадекватное поведение, хотя и редко, может быть проявлением не эпилепсии, а мигренозного статуса, чему имеются и подтверждения в литературе [31]. Однако подобные состояния, помимо своей крайней редкости, характерны для детей и подростков (а не для взрослого мужчины), к тому же проявляются длительной цефалгией.

Любопытно заметить, что более 120 лет назад в литературе приводилось описание случая возникновения приступов эпилепсии, начинавшихся с обонятельных ощущений и приводивших к поведенческим расстройствам [32]. Аутопсии в этом случае не проводилось, что, однако, не помешало J. Jackson и P. Stewart [32] высказать предположение о наличии у больного опухоли правой лобной доли. Само по себе наличие той или иной ауры, как показали проведенные исследования, помогает в оценке локализации очага поражения, но не его латерализации [33]. При этом наличие обонятельной ауры у больных с височной эпилепсией является довольно редким феноменом [34, 35]. Так, среди больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу некурабельной височной эпилепсии, обонятельная аура отмечалась всего лишь в 5,5% случаев [35]. Во всех этих случаях, за исключением одного, больные описывали эти обонятельные ощущения как неприятные, они также часто сопровождались иной симп­томатикой в виде чувства распирания в эпигастральной области, тошноты, страха, а также психическими и зрительными нарушениями. Как показали результаты оперативного лечения, в основе заболевания в большинстве случаев лежала не опухоль соответствующей локализации, а мезиальный височный склероз. Какого-либо влияния латерализация структурного поражения на характер возникновения обонятельной ауры не имела. В тоже время локализация преиктальной головной боли чаще носит ипсилатеральный эпилептическому очагу характер [36].

Другие данные приводят V. Acharya и соавт. [34], указывая на 0,9% от всех аур у больных парциальной эпилепсией с очагом в мезиальной височной области, и отмечают, что в половине случаев обонятельные ощущения носят неприятный характер.

У остальных больных он был нейтральным или даже приятным. В отличие от работы C. Chen и соавт. [35], в данное исследование вошли преимущественно больные с опухолями, а не мезиальным склерозом. И те, и другие авторы возникновение обонятельной ауры связывают с поражением амигдилы [34, 35]. В этой связи любопытно заметить, что ключевой структурой, обеспечивающей обонятельные ощущения, являются срединные отделы височных долей, даже не столько амигдала, а структуры, ее окружающие (параамигдалоидная область) [37].

Рассматривая поведение Понтия Пилата во время суда над Иисусом Христом, следует обратить внимание на фон его настроения, весьма тоскливый, а также на некоторую спутанность сознания, что единодушно отмечают все четверо Синоптиков-Евангелистов. В связи с этим логично предположить, что эпилептический очаг у прокуратора локализовался в левом полушарии головного мозга, поскольку при левостороннем мезиальном склерозе в постприступном периоде (и в период приступа) доминируют именно негативные эмоции, а при правостороннем — позитивные [38, 39].

У больных эпилепсией постиктальные поведенческие нарушения нередко носят довольно грубый характер, хотя в практической деятельности им часто не придается должного внимания [40]. В частности, у 37% больных наступает выраженная усталость средней продолжительностью около суток, а также сомноленция [40]. Не менее часто, в 43% случаев, в послеприступном периоде развивается депрессия средней продолжительностью около суток, и у 45% больных — тревожность [40]. В основе этих нарушений, как считается, лежат изменения со стороны опиоидной системы головного мозга. Возникающие у ряда больных с мигренью кратковременные нарушения сознания сразу после приступа обусловлены преходящей ишемией ствола.

Разумеется, возможно и иное объяснение поведения Прокуратора — состояние спутанности сознания после длительного мигренозного приступа. Следует заметить, что в практической деятельности встречаются различные варианты мигрени, для которых характерно наличие пароксизмальных расстройств, включающих в подавляющем большинстве случаев, разумеется, головную боль как ведущий в клинической картине признак в сочетании с целым рядом проявлений, не входящих в обычные клинические рамки этого заболевания [5, 7, 11, 18]. Подобные варианты мигрени чаще встречаются у детей и подростков, а по мере их взросления отмечаются все реже и реже, переходя в обычные формы мигрени. В частности, в литературе упоминается один из вариантов мигрени с аурой, преимущественно у детей — «острая конфузионная мигрень» («мигрень со спутанностью сознания») [3, 41], клинические проявления и диагностические критерии, впрочем, остаются недостаточно понятными. Однако при описании этого варианта упоминаются расстройства сознания, ориентировки, тревога, двигательное беспокойство и галлюцинации. Длительность этого состояния — от нескольких часов до нескольких суток [3]. В основе возникновения его декларативно предполагается ишемия в периакведуктальных мезодиэнцефальных отделах мозга и покрышки [3]. В этой связи следует заметить, что предположение о наличии приступа мигрени у Понтия Пилата высказано лишь М.А. Булгаковым и не находит подтверждений в описаниях Синоптиков, а вот поведение Прокуратора во время суда над Иисусом Христом в Евангелии описано довольно подробно. Кроме того, в практической деятельности эти варианты мигрени («острая конфузионная мигрень») нередко не диагностируются, а имеющиеся немногочисленные эпидемиологические данные весьма противоречивы, при том, что патогенез этих состояний остается крайне плохо изученным, а их нозологическая самостоятельность проблематичной.

Таким образом, до настоящего времени вопрос о связи мигрени и эпилепсии остается открытым — одни считают, что эта связь отражает случайное сочетание двух разных заболеваний, другие рассматривают эти состояния как весьма патогенетически близкие [1, 7, 10-12, 20]. И мигрень, и эпилепсия являются хроническими заболеваниями, для которых характерны эпизодически возникающие приступы. Эти заболевания имеют сходные черты, как с клинической, так и с генетической точки зрения [11, 42]. В частности, вторично-генерализованные эпилептические приступы могут возникать у пациентов с мигренью [42]. Правда, высказывается мнение, что истинные эпилептические приступы обнаруживаются на высоте мигренозного приступа лишь у 1% больных мигренью [20].

В основе общности мигрени и эпилепсии могут лежать сходная предиспозиция, различные ко-факторы, усиливающие друг друга, и одинаковые триггерные механизмы [7, 11, 42]. Одним из факторов, объясняющих одновременное существование этих двух заболеваний, является характерная для них повышенная корковая возбудимость [4, 42-44], когда головной мозг находится в «состоянии возбуждения» («пароксизмальный мозг», по терминологии А.М. Вейна). В частности, имеются однонаправленные изменения состояния неспецифических структур мозговых систем, проявляющиеся при исследовании ЭЭГ в увеличении общей мощности электрической активности, представленности тета-ритма [44]. Возможно, что в основе подобных изменений лежит генетический дефект, связанный с различными ионными каналами [45]. Низкий порог судорожной готовности при мигрени может быть обусловлен нарушениями окислительно-восстановительных процессов в митохондриях, снижением внутриклеточного уровня ионов магния, дисфункцией кальциевых каналов или сочетанием вышеперечисленных факторов [22].

Изменения на ЭЭГ выявляются у 50-70% детей с мигренью и у 80-90% — с эпилепсией по сравнению с 15-20% здоровых в популяции [42]. ЭЭГ-изменения, нарастающие в условиях зрительной стимуляции или гипервентиляции, в виде височно-теменно-затылочных или височно-затылочных спайков или комплексов спайк-острая волна, подавляемых при открывании глаз, выявляются при совершенно разных неврологических синдромах — мигрени с аурой, базилярной мигрени, эпилепсии, задержке психомоторного развития и синдроме мигрень-эпилепсия [22, 42]. Выявляемые у ряда пациентов с мигренью дизритмические изменения на ЭЭГ абсолютно сходны с изменениями у больных эпилепсией, а изменения в мигренозную ауру отличаются от изменений эпилептического генеза лишь количественно, но не качественно [42].

В настоящее время глутамат рассматривается в качестве ключевого медиатора как развития эпилептического приступа, так и мигренозного [42]. Важность глутамата объясняется широким спектром его функций в центральной нервной системе, включая участие в синтезе белков и в процессах метаболизма. Не менее важное значение имеет дефицит ионов магния, что было показано при мигрени [42]. Еще одним из нейромедиаторных механизмов, объединяющих мигрень и эпилепсию, является серотонин­ергическая система [46]. Также имеет значение и дисбаланс других нейротрансмиттеров — норадреналина, дофамина, ГАМК, при том что снижение активности серотониновых и норадренергических систем потенцирует активацию очага эпилептической активности, что приводит к усилению судорожной готовности и нарастанию тяжести приступов [7]. Кроме того, считают [42], что развивающиеся при этом у больных мигренью нарушения цереброваскулярной регуляции могут способствовать формированию очагов эпилептогенеза.

Не исключено, что в основе связи эпилепсии и мигрени лежат генетические факторы [7], поэтому подбор более гомогенных групп больных, например с осмофобией, как предлагается в литературе [47], помог бы выявить эту связь.

Следует подчеркнуть, что и при одном, и при другом заболевании могут встречаться галлюцинации, изменения настроения, поведения, уровня сознания, а также очаговая неврологическая сенсорная или двигательная симптоматика [9, 11]. Синдром «мигрень-эпилепсия» является нечастым феноменом, с пароксизмальными эпизодами головной боли или абдоминалгии, соответствующими изменениями на ЭЭГ и положительным эффектом антиконвульсантов [9].

В дополнение следует заметить, что риск возникновения мигрени у больных эпилепсией особенно значителен в случае указания на черепно-мозговую травму в анамнезе и посттравматическом генезе эпилепсии, при фокальных эпилептических приступах и при указании на мигрень в семейном анамнезе [9, 30]. Причем связь эпилепсии с мигренью носит двусторонний характер [9]. Сам по себе возраст больного к периоду начала эпилепсии предиктором последующего возникновения мигрени не является. В этой связи важным представляется и то, что возможность наличия перенесенных в прошлом у Понтия Пилата черепно-мозговых травм, учитывая его жизненный путь военного, можно предположить с достаточно высокой вероятностью, хотя прямых указаний на это в Евангелии нет.

Отсутствие указаний на черепно-мозговую травму у лиц, у которых имеется и эпилепсия, и мигрень, свидетельствует о наличии общих механизмов этих заболеваний, не связанных с травматическим повреждением головного мозга. Это могут быть сходные нейрохимические, генетические или приобретенные факторы, связанные, например, с каналлопатиями, однако детали этих процессов до настоящего времени остаются неясными [9]. Возможно, что в основе их лежат сходные патофизиологические механизмы, в немалой степени обусловленные действием глутамата [42]. В зависимости от наиболее вовлеченной в патологический процесс части мозга варьирует и неврологическая симптоматика — от зрительных до абдоминальных феноменов [42].

Подытоживая сказанное, можно отметить, что проблема связи мигрени и эпилепсии далека от своего решения и требует дальнейшей разработки. Приведенный пример анализа литературного произведения свидетельствует о ее неоднозначности. При всем литературном таланте врача и писателя М.А. Булгакова имеющиеся в Евангелиях от Матфея, Марка, Луки и Иоанна сведения не подтверждают предположения писателя о приступах мигрени у Понтия Пилата, высказанного им в романе «Мастер и Маргарита». Нельзя исключить эпилептический характер этих расстройств.

Источник