Нарушение эмоциональной сферы при поражении правого полушария
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА, СВЯЗЬ С ЛАТЕРАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (К ВОПРОСУ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА)
Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М.
ГУ Научный центр неврологии РАМН, г.Москва, Россия, nko @ neurology . ru
К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта (И) и влияющим на социальную реадаптацию и качество жизни больных, относятся постинсультная депрессия (ПИД) и синдром аспонтанности. По данным большинства исследователей ПИД страдают в среднем 30-40% больных, перенесших И. Среди причин, вызывающих ПИД, выделяют: 1) реакцию личности на связанную с развитием И социальную катастрофу, крушение многих планов и надежд; 2) обострение преморбидных черт личности (депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности); 3) социальная изоляция, связанная с речевыми нарушениями (особенно с сенсорной афазией), с изменением социального статуса и потерей социальных контактов. Отдельно стоит вопрос об «органической депрессии», связанной с локализацией очага поражения. Одни исследователи выделяют особые «депрессогенные» области мозга, к которым относят левую височную долю, левую лобную долю, зрительный бугор, лимбическую кору, другие – их отрицают. Несомненно, в развитии ПИД у каждого больного могут играть роль сочетание нескольких перечисленных выше факторов, и роль каждого их них неоднозначна. Особое внимание к ПИД диктуется следующими обстоятельствами:
 | у больных с ПИД в течение первых 10 лет после И наблюдается большая смертность по сравнению с недепрессивными больными; |
| больные с ПИД чаще и дольше лечатся в стационарах, уровень качества жизни и функционального восстановления у них ниже. |
Давно привлекает внимание исследователей нейропсихологический синдром, развивающийся при поражении правого полушария и сопровождающийся элементами анозогнозии (от полного отрицания двигательного дефекта до его недооценки), снижением психической, а часто и двигательной активности (симптом аспонтанности), изменениями в эмоциональной и личностной сфере в виде беспечности (у части больных временами сменяющейся депрессией), неадекватностью эмоциональных реакций и поведения. Аспонтанность вместе с тем может наблюдаться не только при инфарктах мозга в бассейне правой средней мозговой артерии, но и при очагах другой локализации. Наличие аспонтанности отрицательно сказывается на восстановлении сложных двигательных навыков, социальной реадаптации и на самом процессе реабилитации.
Целью исследования явилось выяснение влияния латерализации очага поражения на характер и степень выраженности постинсультной депрессии и синдрома аспонтанности.
Материал и методы.
Обследовано 200 больных, из которых у 73 наблюдалась ПИД и у 47 больных — синдромом аспонтанности. Все больные перенесли нарушение мозгового кровообращения.
Диагноз депрессии (Д) устанавливается на основании диагностических критериев DSM — IV . Выделяются 2 основных симптома:1) подавленное настроение большую часть дня (вне зависимости от ситуации) и 2) резкое снижение интереса к чему бы то ни было, неспособность получать удовольствие и 7 дополнительных симптомов: 1) снижение аппетита (и потеря веса) или повышение аппетита; 2) бессоница или сонливость; 3) психомоторное возбуждение или заторможенность; 4) утомляемость, упадок сил; 5) чувство вины, никчемности; 6) снижение концентрации внимания, невозможность сосредоточиться; 7) суицидальные мысли. «Большую» Д диагностируют при наличии 2 основных и не менее 4 дополнительных симптомов, «малую» Д – при наличии 1 основного и до 4 дополнительных симптомов. При исследовании больных с ПИД использовались также шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала Монтгомери-Асберга.
Синдром аспонтанности (СА) диагностировался при наличии у больного значительного (по сравнению с преморбидным уровнем) снижения психической и двигательной активности, в том числе активности, направленной на преодоление двигательного дефекта. Такие больные занимаются только в присутствии методиста ЛФК, не выполняют «домашних» заданий, большую часть времени проводят в постели или за просмотром телепередач. Для таких больных характерны резкие колебания настроения: на фоне преобладающего благодушно-эйфоричного или безразличного настроения временами возникают аффективные вспышки, а иногда и депрессивные состояния. При исследовании больных с СА использовались следующие методики: индекс активности повседневной жизни, профиль влияния болезни, изменение качества жизни в связи с заболеванием, индекс общего психологического благополучия.
Всем больным проводилось нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга) для определения характера, локализации и размеров очага поражения.
Результаты и их обсуждение.
Таблица №1. Постинсультная депрессия: локализация инфарктов мозга.
Источник
Глава 18. нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга
Глава 18. нарушения эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга
Как уже говорилось выше, изучение мозговой организации эмоций – новая и сравнительно мало изученная область нейропсихологии. Это объясняется и сложностью данной проблемы, и недостаточностью ее общей теоретической разработки, а также методическими трудностями изучения эмоций.
Проблема мозговой организации эмоций имеет большое значение для современной нейропсихологии не только сама по себе, но и в связи с более широкой проблемой личности, так как эмоции, как известно, являются одной из важнейших составляющих характеристик личности.
В современной общей психологии эмоции рассматриваются как сложные многоаспектные психологические образования, выполняющие и отражательные (познавательные), и регуляторные функции. До сих пор отсутствует общепринятая единая психологическая теория эмоций. В отечественной психологии проблема эмоций разрабатывалась с позиций деятельностного подхода (А.Н.Леонтьев, В.К.Вилюнас, О.К.Тихомиров и др.), в контексте общей теории функциональных систем (П.КАнохин, К.В.Судаков и др.), в рамках информационного подхода (П.В.Симонов и др.) и др. Наибольшие успехи в теоретической разработке данной проблемы достигнуты «деятельностным» направлением.
С позиций концепции деятельностной обусловленности всех психических явлений, включая и эмоциональные, эмоции представляют собой внутренние регуляторы деятельности. Как указывал А.Н.Леонтьев, «особенность эмоций состоит в том, что они непосредственно отражают отношения между мотивами и реализацией отвечающей этим мотивам деятельности» (1971, с. 16). При этом в качестве регуляторов деятельности выступают не просто эмоции, а «значимые переживания», отражающие личностный смысл выполняемой деятельности. Эмоции осуществляют положительное или отрицательное подкрепление (санкционирование) не отдельных этапов деятельности, а общего соотношения достигнутых в Деятельности результатов с ее мотивом и целями.
Эмоции представляют собой сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях. Качественная специфичность эмоций во многом зависит от тех потребностей, на базе которых они формируются. Человеку помимо относительно элементарных эмоций, связанных с витальными потребностями, присущи и сложные, социально опосредованные эмоции, формирующиеся на базе социальных потребностей.
Как известно, И.П.Павлов различал врожденные эмоции, связанные с удовлетворением или неудовлетворением врожденных потребностей и инстинктов, и приобретенные (по механизму условных рефлексов) эмоции, направленные на удовлетворение приобретенных потребностей. У человека как социального существа даже «элементарные» эмоции -продукт социально-исторического развития, в процессе которого формируется культура эмоций. В современной психологии принято выделять основные, или базальные эмоции, и высшие эмоции. Согласно К.Изарду (2000), к числу базальных эмоций относятся: радость, горе, страх, гнев, интерес, отвращение, презрение, удивление, стыд, вина. Другие авторы называют меньшее число базальных эмоций. Общепризнанного «списка» базальных эмоций пока не существует. Эти эмоции рассматриваются большинством авторов как врожденные, присущие всем людям независимо от национальной или половой принадлежности, возраста или культуры. Иными словами, их рассматривают как некие межкультурные феномены. Согласно Ч.Дарвину (1953), зачатки базальных эмоций есть и у животных. Базальные эмоции являются важнейшими средствами невербальной коммуникации. В процессе социокультурного развития на основе базальных эмоций формируется сложный многокомпонентный комплекс высших эмоций, эмоциональных явлений и состояний, объединенных в единую эмоционально-личностную сферу, имеющую сложную мозговую организацию (см. рис. 54 и 55).
Рис. 54. Взаимосвязи между корковыми и подкорковыми образованиями, имеющими преимущественное отношение к осуществлению витальных реакций и эмоциональных состояний. Наряду с лимбической областью показаны расположенные на внутренней и нижней поверхностях полушария отделы новой коры (медиобазальная лобная и медиобазальная височная), особенно тесно связанные с эволюционно более старыми формациями промежуточной, старой и древней коры: Гип – гиппокамп (старая кора); МЯ – миндалевидное ядро; ПУ– подкорковые узлы больших полушарий; ПО – подбугровая область; Г – гипофиз; ЗБ – зрительный бугор (филогенетически более старые его ядра); СФ – сетчатая формация стволовых отделов головного мозга. Все указанные образования составляют тесно связанный морфологический комплекс (по Г.И.Полякову, 1965)
Рис. 55. Важнейшие части мозга, образующие лимбическую систему. Можно видеть,
что они располагаются вдоль краев больших полушарий, как бы «окаймляют» их
(по Ф.Блуму, А.Лейзерсону, Л.Хофстедтеру, 1988)
В соответствии с представлениями многих авторов (Л.С.Выготский, С.Л.Рубинштейн, В.К.Вилюнас и др.), одной из важнейших характеристик эмоций является их связь с познавательными процессами. В своих работах Л.С.Выготский (1958 и др.) указывал на необходимость изучения взаимосвязи «аффекта и интеллекта». Изучение этой взаимосвязи в настоящее время получило особую актуальность в свете современных требований комплексного и системного подхода к изучению психических явлений. В работах Л.С.Выготского (1960 и др.), С.Л.Рубинштейна (1989 и др.), В.К.Вилюнаса (1976) и ряда других авторов сформулированы общие положения о неразрывном единстве эмоций и познания, согласно которым в различных видах познавательной деятельности, направленных на отражение объективной реальности, эмоции выполняют оценочную и побудительную функции, «отвечая» за пристрастность познавательной деятельности и ее целенаправленность. Таким образом, в любой познавательной деятельности – гностической, мнестической, интеллектуальной – эмоции, с одной стороны, выступают как мотивирующие, «запускающие» компоненты этой деятельности, с другой – как компоненты, контролирующие, регулирующие (с помощью механизма оценки) ее протекание в соответствии с потребностью, на удовлетворение которой она направлена.
Эмоционально-личностная сфера имеет уровневое строение. Первый Уровень составляет эмоциональная реактивность (характеризующая в основном базальные эмоции). Второй уровень связан с эмоциональными состояниями (настроениями, эмоциональным фоном). Эти два класса эмоциональных явлений различаются по длительности и подчиняются Различным закономерностям. Эмоциональная реактивность (или эмоциональное реагирование) – это кратковременный ответ на то или иное воздействие, имеющий преимущественно ситуационный характер. Эмоциональные состояния в большей степени отражают общее отношение человека к окружающей ситуации, к самому себе и больше связаны с его личностными характеристиками.
Следует выделить еще один уровень эмоционально-личностной сферы – эмоционально-личностные качества. Этот уровень представляет собой те личностные качества человека, которые отражают его эмоциональные; особенности (оптимизм, пессимизм, смелость, трусливость, агрессивность и т.п.), определенным образом связанные с особенностями его базальных эмоций. Эмоционально-личностная сфера включает положительную и отрицательную эмоциональные системы, ответственные за эмоциональные явления разного знака (Е.Д.Хомская, 1996, 2002).
Знак и интенсивность эмоций являются их наиболее существенными характеристиками. Как указывали Л.С.Выготский (1956, 1958, 1960), Л.С.Рубинштейн (1989), Я.Рейковский (1979) и другие авторы, эти параметры тесно взаимосвязаны. Положительные и отрицательные эмоции всегда характеризуются определенной интенсивностью.
Важнейшим аспектом эмоциональных явлений является их осознание, самооценка. Эмоции как отражение мотивов и результатов деятельности существуют либо в виде неосознаваемых или осознаваемых лишь частично переживаний, о которых человек не может дать вербальный отчет, либо в виде четко осознанных эмоциональных состояний или реакций, которые могут быть выражены в словесных категориях. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и функцию саморегуляции, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью их произвольной регуляции.
Таким образом, эмоции как сложные системные психологические образования характеризуются многими параметрами. В качестве важнейших можно рассматривать следующие: а) качественная характеристика («модальность», связь с базальной потребностью); б) знак; в) интенсивность; г) длительность; д) реактивность, т.е. быстрота возникновения или изменения эмоции; е) степень осознанности; ж) степень произвольного контроля и др.
Перечисленные выше параметры характеризуют и эмоциональное реагирование, и эмоциональные состояния (т.е. собственно эмоции); в самом общем виде они могут характеризовать любую эмоцию как в норме, так и при разных патологических состояниях.
Нарушения эмоций в клинике локальных поражений головного мозга известны с давних пор. Описания эмоциональных нарушений можно найти прежде всего среди публикаций, посвященных особенностям психики больных с поражением лобных долей мозга (А.С.Шмарьян, 1949; Б.В.Зейгарник, 1947, 1949; А.Р.Лурия, 1966, 1969, 1982с; Б.И.Белый, 1975; «Функции лобных долей. », 1982 и др.).
В литературе по клинической нейропсихологии, посвященной патологии лобных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного» синдрома (А.Р,Лурия, 1962, 1963, 1982а и др.). Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич». Эти эмоциональные нарушения у «лобных» больных сочетаются с личностными изменениями в виде «некритичности», «исчезновения чувства ответственности», «нарушения системы отношений» и т.д. («Лобные доли. », 1966; «Функции лобных долей. », 1982 и др.).
Изменения психики при поражении лобных долей мозга длительное время изучались преимущественно психиатрами в рамках и традициях психиатрических теорий эмоциональной и личностной патологии. А.С.Шмарьян (1949) и ряд других психиатров указывали на то, что атрофические процессы, травматические и опухолевые поражения лобных долей мозга приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного в зависимости от места поражения. Особенно демонстративные изменения характера возникают при поражении орбитальной поверхности лобных долей, В этих случаях в эмоционально-личностной сфере на первый план выступает растормаживание примитивных влечений (пищевых, половых и пр.). К сходному выводу пришли и многие другие авторы, занимавшиеся изучением этой проблемы (W.Penfild, J.Evans, 1935; А.П.Абашев-Константиновский, 1959; «The Frontal granular Cortex and Behavior», 1964; Т.А.Доброхотова, 1974; К.Прибрам, 1975; «Clinical Neuropsychology», 1993 и др.). Следует отметить, что обычно при клинических наблюдениях выявляются лишь достаточно грубые изменения эмоционально-личностной сферы, проявляющиеся в общем поведении больных.
В последние годы клиницисты (психиатры, невропатологи) все большее внимание уделяют анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга. Согласно литературным данным, эмоциональные нарушения при поражении правого полушария выражены ярче, чем при поражении левого полушария. При поражении правого полушария чаще отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. По данным Т.А.Доброхотовой и Н.Н.Брагиной (1977), при поражении правой височной доли наблюдаются либо чрезмерные по силе аффекты, либо Резкое снижение аффективного тонуса. При правосторонних поражениях, наряду с эмоциональными пароксизмами, значительно чаще встречаются и вегетативные нарушения. При поражении височной доли левого полушария нередко возникает тревожно-фобическая депрессия (С.В.Бабенкова, 1971 и др.).
Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого полушария показали, что у них часто возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. При этом усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватность. Больным с поражением правого полушария более свойственны состояния благодушия, веселости, а также безразличия к окружающему (Л.Я.Балонов и др., 19766; Н.Н.Брагина, Т.А.Доброхотова, 1981 и др.).
Б.И.Белый (1973, 1975 и др.), изучавший межполушарные различия в изменениях психических процессов при поражении лобных долей мозга, отмечает, что левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью; при поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспечности, анозогнозии, отсутствие переживания своей болезни. Латеi ральные различия в эмоциональной сфере показаны и с помощью метода интракаротидного введения амитала натрия (метода Вада). После выключения левого полушария у больных возникает состояние депрессии, а правого – эйфории (Л.Я.Балонов и др., 19766; В.Л.Деглин, 1996).
Клинические наблюдения за случаями патологического навязчивого смеха и плача у больных показывают, что патологический смех часто связан с правосторонним, а патологический плач – с левосторонним поражением («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.).
Т.А.Доброхотова (1974), суммируя клинические представления о нарушениях эмоций при локальных поражениях мозга с точки зрения психиатрии, отмечает, что в таких случах возможны как постоянные эмоциональные расстройства, так и пароксизмальные аффективные нарушения. К постоянным эмоциональным расстройствам относятся не-врозоподобный синдром (на первых этапах заболевания), депрессивные, гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные синдромы, эмоциональные изменения в виде аспонтанности, обеднения эмоций вплоть до «эмоционального паралича» и другие эмоциональные изменения на фоне массивных нарушений психики.
К пароксизмальным аффективным нарушениям автор относит спонтанно возникающие аффекты, не имеющие реального повода, а также аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но не адекватные ей. Первый тип пароксизмов обычно проявляется в виде сильных приступов страха, ужаса, тоски, которые сопровождаются висцерально-вегетативными реакциями и галлюцинациями. Возможны пароксизмы первого типа и в виде внезапных ощущений нереальности окружающего мира, отсутствия всяких эмоций. Пароксизмы первого типа характерны для эпилепсии, возникающей при поражении глубоких структур височной доли. Второй тип пароксизмов составляют разные по содержанию аффекты, которые развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики.
Психиатры выделяют три основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями. Это поражения ги-пофизарно-гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При гипофизарно-гипоталамической локализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При поражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного. К перечисленным локализациям поражений мозга, вызывающим эмоциональные изменения, добавляют также и медиобазалъные образования. Задние отделы левого и правого полушарий в меньшей степени связаны с различными эмоциональными расстройствами (Т.А.Доброхотова, 1974; Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977 и др.). Считается, что поражение правого полушария чаще связано с пароксизмальными аффективными изменениями, а поражение левого – с постоянными, стабильными. Отмечается также, что при поражении лобных долей мозга в первую очередь страдают социальные по генезу эмоции.
В приведенных выше работах впервые дано систематическое описание особенностей нарушений эмоциональной сферы при различных локальных поражениях мозга и выделены основные области мозга, участвующие в мозговой организации эмоций, причем авторами признается прямая зависимость между характером эмоциональных нарушений и топикой поражения мозга.
К этим работам примыкают исследования Л.Я.Балонова, В.Л.Дегли-на и их соавторов (1976б и др.), проведенные на модели унилатераль-ной электросудорожной терапии (у психических больных). Объектом исследования были длительные изменения эмоционального состояния после припадка («сдвиги настроения») и кратковременные аффективные приступы («аффективное возбуждение»). Авторы отмечают, что правосторонние унилатеральные припадки чаше сопровождаются сдвигом настроения в позитивную сторону, а левосторонние – в негативную (см. таблицу). Кратковременное аффективное возбуждение (в виде аффекта ярости или страха), которое появляется только после развернутых припадков, наблюдается лишь при электрическом воздействии на височные структуры (независимо от стороны воздействия). Эти аффективные приступы не возникают при электрическом воздействии на лобные доли.
Частота эмоциональных сдвигов после унилатеральных припадков (УП) (по В.Л.Деглину и Н.Н.Николаенко, 1975)
Источник