Мы не выбираем болезнь мы выбираем стресс

Мы не выбираем болезнь мы выбираем стресс

На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь.
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Роль терапии психосоматического синдрома в комплексном лечении болезней органов пищеварения
(Обзор литературы)

Ю.Н. Беляева, ассистент кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, врач­терапевт высшей категории

«Человек не выбирает свою болезнь, но он выбирает стресс — и именно стресс выбирает болезнь»
Ирвин Дэвид Ялом «Когда Ницше плакал»

Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой клинической медицины, нередко они имеют психосоматическое происхождение и могут встретиться в практике каждого врача. Борьба с тревогой и напряженностью современного пациента выходит на первый план. Поэтому работы многих ученых посвящены состоянию психосоматического и нейровегетативного статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения. Обобщение опыта применения препарата Тенотен будет интересным не только практикующим гастроэнтерологам, но и врачам всех специальностей. Тенотен помогает нормализовать работу вегетативной нервной системы, снижает чувство тревоги, оказывает гармонизирующее воздействие на психологический статус больных, приводит к уменьшению клинических симптомов заболевания, улучшает качество жизни больных и может повысить приверженность к терапии. Тенотен не имеет побочных эффектов. Исследователи рекомендуют Тенотен для использования в комплексной терапии больных с заболеваниями пищеварительной системы.
Ключевые слова: психосоматические заболевания, тенотен, болезни органов пищеварения, антитела к мозгоспецифическому белку, тревожность
Болезни органов пищеварения остаются актуальной проблемой клинической медицины, привлекают к себе внимание практикующих врачей и организаторов здравоохранения. Во всем мире ежегодно увеличивается количество людей, страдающих заболеваниями желудочно­кишечного тракта и гепатобилиарной системы [4; 31; 32]. За последние годы не только увеличивается распространённость болезней органов пищеварения, но и отмечается изменение структуры и патоморфоза этой патологии [7; 23]: стала превалировать патология верхних отделов желудочно­кишечного тракта, наблюдается нивелирование половых различий в частоте встречаемости желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; происходит расширение возрастных границ формирования патологии органов пищеварения. [2; 3; 6; 18].
Спектр болезней пищеварительной системы широк и весьма разнообразен; болезни органов пищеварения ­ многофакторные заболевания. Принято выделять ряд предрасполагающих к развитию болезней органов пищеварения факторов: стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета­адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища и др.), беременность [2; 6; 31; 32]. На первое место нами был поставлен такой значимый фактор, приводящий к дебюту или к обострению уже имеющейся патологии желудочно­кишечного тракта как стресс.
Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами античности. Еще в V веке до нашей эры древнегреческий философ Демокрит полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела, а Сократ утверждал, что не существует телесной болезни, отделенной от душевной. Его идею развил Платон, который писал: «Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные врачи. Ведь тело неотделимо от души». В начале ХХ века эту идею поддержал и развил российский терапевт, организатор и директор Института функциональной диагностики и экспериментальной терапии, автор классических трудов по проблемам психосоматики, истории и методологии медицины Д. Д. Плетнев. Он писал: «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Но, к сожалению, ошибка обнаруженная Платоном, повторяется врачами всех специальностей до настоящего времени, среди медицинской общественности сохраняется неоднозначное отношение к проблеме и фактам психосоматических нарушений.
В ХХI веке все больше внимания обращается на необходимость изучения взаимосвязи между психоэмоциональными факторами и природой соматических расстройств [5]. По данным Российских и зарубежных авторов за последние десятилетия отмечается значительное увеличение численности больных с психосоматической патологией: от 15 до 60 % населения страдают психосоматическими недугами или соматоформными расстройствами, как они именуются по Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ­10) [16; 28; 29]. К психосоматическим относят те заболевания, в возникновении которых роль психических факторов не только несомненна, но и играет ведущую роль. Это ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, сахарный диабет, псориаз и многие другие. По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты практикующих врачей терапевтических специальностей, относятся к группе психосоматиков.
В последние годы появилось немало работ, посвященных состоянию психосоматического и нейровегетативного статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения [8; 15; 17; 19; 25; 26]. По данным Ю. А. Александровского, при заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных [27]. Доказана взаимосвязь между эмоциональной жизнью человека и наличием соматических расстройств, значение индивидуальных факторов психики и окружающей среды в этиологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифического язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника трех вариантов течения, дисфункциональных заболеваний билиарного тракта, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и некоторых других [9; 10; 21]. Изучая психосоматические соотношения и вегетативную регуляцию у больных язвенной болезнью на Европейском Севере, И.Я. Оганезова и соавторы [13] у 45% пациентов обнаружили эмоциональную нестабильность вплоть до признаков выраженного невротизма. Э.И. Белобородова с коллективом авторов при помощи шкалы Спилбергера­Ханина и Сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ), подтвердили, что у лиц с язвенной болезнью выше уровень тревожности, пессимистичности, импульсивности и эмоциональной лабильности [1]. Исследовались различные аспекты психоэмоционального статуса и обнаружено, что у больных язвенной болезнью чаще, чем при других психосоматических заболеваниях диагностировалось наличие психопатических нарушений, состояния тревожной напряженности, ипохондрии, пессимизма, отчужденности или, напротив, повышенной потребности в эмоциональной привязанности со стороны окружающих, прежде всего, членов семьи.
Своевременная диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического гастроэнтерологического заболевания должна быть основана на тщательном опросе больного, ведущем к полному сбору жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, и анализу полученных при этом данных. Значительную помощь в оценке психологического состояния пациента могут оказать стандартизированные опросники, шкалы или тесты. Наиболее распространены в России и мире опросники личностной и реактивной тревожности Спилбергера–Ханина [24], шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и для оценки тревоги (HARS) [30], Гиссенский опросник соматических жалоб [22], существуют и многие другие.
Комплексная терапия пациентов с болезнями органов пищеварения должна быть не только этиотропной и патогенетической, но и основываться на устранении тревожных проявлений заболеваний и вегетативных расстройств. Только при учете психоэмоциональной составляющей существующих расстройств возможно выздоровление или достижение длительной ремиссии. Арсенал современных терапевтических средств, используемых при лечении астенических и депрессивных состояний, весьма разнообразен [20]. Логично использовать вегетокорректоры, но необходимость в коррекции эмоционального состояния больных при таком лечении остается. Понятие «когнитивной дисфункции тревожного генеза», когда эмоции мешают человеку адекватно оценить и разрешить ситуацию, давно общеизвестно и описано в литературе [14; 17]. Препараты, сочетающие вегетотропный и противотревожный эффекты, зачастую имеют противопоказания к применению и побочные действия в виде миорелаксирующего, сомногенного эффектов. Это всегда затрудняет лечение, снижает комплайенс (приверженность к терапии). Поэтому в лечебном процессе становится приоритетным использование современных препаратов, обладающих ГАМК­миметическим и нейротрофическим действием, повышающих активность эндогенных стресс­лимитирующих систем, способствующих восстановлению процессов нейрональной пластичности, но не вызывающих седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Таким препаратом является препарат Тенотен, содержащий релиз­активные антитела к мозгоспецифическому белку S­100. Кроме описанных выше свойств, Тенотен оказывает анксиолитическое, ноотропное, антиастеническое, противогипоксическое и нейропротективное действия [11; 12]. Он нормализует регуляцию энергетического метаболизма нейронов, обладает полным спектром психотропной, нейротропной, вегетомодулирующей активности. Доказано участие белка S­100 в формировании нарушений эмоциональной сферы. Механизм действия Тенотена основан на способности релиз­активных антител к мозгоспецифическому белку S­100 модулировать нейрохимические процессы в головном мозге, препятствуя развитию невротических и неврозоподобных состояний. Тенотен не вызывает заторможенности, дневной сонливости, мышечной расслабленности, когнитивной дисфункции, синдрома «отмены» даже при длительной терапии. Именно поэтому он разрешен к применению у водителей транспортных средств, лиц, занятых сложным, связанным с высоким вниманием, трудом.
Применение анксиолитического препарата Тенотен, лишенного побочных действий, нашло свое отражение в комплексном лечении многих болезней органов пищеварения. В последнее пятилетие проведено несколько клинических исследований.
Так в клинике при Кафедре факультетской терапии Сургутского государственного университета, г. Сургут, проводилось исследование с целью определения эффективности препарата Тенотен (производитель ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) в устранении психоэмоциональной и вегетативной симптоматики, и изучение качества ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом [8]. Кроме стабилизации изучаемых клинических показателей, исследование показало достоверное снижение парасимпатической вариабельности сердечного ритма, достоверное снижение парасимпатической активности и восстановление вегетативного равновесия после приема профилактического курса Тенотена.
Интересные данные получены сотрудниками ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск. В исследование были включены 102 пациента с Helicobacter pylori­позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Все пациенты были разделены на две равные группы, находились на лечении в течение 3 недель в гастроэнтерологическом отделении клиники и получали стандартное лечение, включавшее препарат из класса ингибиторов протонной помпы и эрадикацию Helicobacter pylori по 7­дневной схеме с применением антибактериальных препаратов. Всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия непосредственно перед госпитализацией, через 10 и 20 суток после начала стационарного лечения. Наличие Helicobacter pylori определяли морфологическим и уреазным методами [25; 26]. Динамику клинической симптоматики оценивали ежедневно и регистрировали в специальных анкетах. Пациенты 1­й группы дополнительно к основной терапии получали препарат Тенотен в дозе 2 таблетки 3 раза в день. Пациенты 2­й группы получали только стандартную терапию. Уровень тревожности у всех больных оценивали в начале лечения, через 10 и 20 суток от начала лечения при помощи шкалы Цунга (субъективная оценка) и шкалы Гамильтона (объективная оценка). У пациентов 1­й группы зарегистрирована наиболее значительная динамика в уровне тревожности (оценена при использовании шкалы Гамильтона), более быстрая динамика снижения частоты болей. Во 2­й группе через 20 суток от начала терапии уровень тревожности пациентов также снижался, что объяснялось положительной клинической динамикой, но скорость и степень снижения тревожности были достоверно ниже.
Проблемой распространенности психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями и оценкой эффективности и переносимости Тенотена в отношении астенодепрессивных расстройств у больных с желчекаменной болезнью и синдромом раздраженного кишечника успешно занимается кафедра психиатрии Казанского государственного медицинского университета. В проведенном клиническом исследовании [11] учеными были обследованы 85 больных гастроэнтерологического отделения: 70 пациентов с верифицированным диагнозам холелитиаз и 15 — с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Все пациенты получали базовую лекарственную терапию по основному заболеванию: спазмолитические средства для устранения болевого симптома (Дротаверин, Папаверин, Спазмолитин), желчегонные средства (Аллохол, Холензим), по показаниям – Лоперамид. Всем больным было проведено клинико­психопатологическое обследование с использованием психометрических шкал: субъективной оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI­20), депрессии Гамильтона (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HADRS­17) , депрессии Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). В результате тестирования психические расстройства пограничного уровня были выявлены у 33 человек в группе с холелитиазом, что составляет 47% обследуемых лиц с ЖКБ, и у всех 15 (100%) пациентов с диагнозом СРК. Всем пациентам с выявленными психическими расстройствами назначался Тенотен (производитель ООО НПФ «Материа Медика холдинг», Россия) в дозировке 1 таблетка 4 раза в сутки в течение 42 дней. На 1, 14, 28 и 42­й дни приема препарата проводили оценку психического состояния. Редукция депрессивной и астенической симптоматики развивалась плавно в течение двух недель приема препарата. У пациентов наблюдалось субъективное и объективное (подтвержденное тестированием) ослабление депрессивной симптоматики, уменьшались ассоциативные нарушения, начали сглаживаться колебания настроения в течение суток, исчезало ощущение недостатка длительности сна. Произошло снижение средних показателей депрессии и астенических симптомов по шкале HADRS­17 с 12,3 баллов до начала терапии до 8,4 баллов через 2 недели лечения, по шкале MADRS — с 22,0 до 18,1 баллов, по шкале MFI­20 — с 17,4 до 17,0 баллов соответственно. Отчетливый положительный терапевтический эффект зарегистрирован к 28­му дню приема препарата. Ослабление депрессивной симптоматики наблюдалось у 25 пациентов (5 человек с диагнозом СРК и 20 — с желчекаменной болезнью), у всех редуцировалась соматовегетативная симптоматика (гипергидроз, головные боли, головокружение и т.п.). Уменьшение симптомов психопатологических нарушений у пациентов с гастроэнтерологическими расстройствами в процессе лечения Тенотеном свидетельствует о высокой эффективности исследуемого препарата и позволяет сделать вывод о необходимости комплексного подхода к терапии заболеваний пищеварительного тракта, что позволит эффективнее провести лечение, в более короткие сроки восстановить трудоспособность и улучшить качество жизни пациентов [11].
В клинике при кафедре терапии и клинической фармакологии Санкт­Петербурской медицинской академии последипломного образования (г. Санкт­Петербург) было проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение влияния препарата Тенотен на редукцию тревожной симптоматики у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей и изучение характера влияния препарата Тенотен на соматическую симптоматику (боли, изжогу, отрыжку и горечь во рту) и на моторику желчевыводящих путей у этой категории больных [19]. В проведенное исследование был включен 41 больной. Все пациенты имели верифицированный диагноз гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей. Испытуемые соблюдали диету, получали идентичную соматотропную терапию, включавшую: Дротаверин внутрь при болях, экстракт артишоков в дозе 200 мг 3 раза в день 4 недели. Основная группа получала дополнительно к лечению препарат Тенотен в дозе 2 таблетки 3 раза в день. Рандомизация проводилась методом «случайной выборки». Статистически основная и контрольная группа до исследования были однородными. В результате проведенного лечения в основной группе, в отличие от контрольной, достоверно снизился уровень депрессии, определяемой по шкале Гамильтона, которая не получала Тенотен. Кроме того, в основной группе, помимо коррекции психопатологической симптоматики отмечалось уменьшение клинических жалоб (на боль в эпигастральной области, отрыжку, изжогу, метеоризм). В контрольной группе через месяц достоверной динамики в выраженности болевого синдрома отмечено не было. Таким образом, доказано улучшение течения дискинезии желчевыводящих путей у пациентов с астеническими расстройствами на фоне приема препарата Тенотен.
Вспоминая слова выдающегося психолога и психотерапевта Ирвина Дэвид Ялома, приведенные в эпиграфе к данной статье: «Человек не выбирает свою болезнь, но он выбирает стресс — и именно стресс выбирает болезнь» [33], становится ясно, что наиболее часто в практике врачей всех специальностей встречаются заболевания психосоматического и соматопсихического генеза. Борьба с тревожностью и напряженностью современного пациента становится наиболее актуальной. Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что применение анксиолитического препарата Тенотен в комплексной терапии болезней органов пищеварения способствует нормализации вегетативной нервной системы, стабилизации вегетативного гомеостаза, снижает уровень тревожности, оказывает гармонизирующее влияние на психологический статус больных, приводит к редукции клинической симптоматики, улучшает качество жизни пациентов, позволяет повысить приверженность пациента к терапии. Данные, учитывающие практически полное отсутствие побочных эффектов препарата, позволяют рекомендовать Тенотен для активного использования в комплексной терапии пациентов с болезнями органов пищеварения.

Источник