Лихорадка неясного генеза: клинические примеры
1. Инфекционные заболевания
Серьёзной эпидемиологической проблемой остаётся туберкулёз. Считается, что около трети населения планеты инфицировано микобактерией туберкулёза. По данным ВОЗ примерно 10 млн. человек ежегодно заболевает туберкулёзом и ежегодно умирает 3 млн. Туберкулёз уносит жизней больше, чем любое другое инфекционное заболевание.
Заподозрить легочной туберкулёз можно на основании симптомов (лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке), наличие контакта с больным туберкулёзом (лица, из таких учреждений, как приюты для бездомных и тюрьмы, следует рассматривать как контактировавшие с больными туберкулёзом) и подтвердить положительными результатами мазка или посева мокроты на микобактерии туберкулёза, изменениями на рентгенограмме грудной клетки.
Необходимо помнить, что туберкулёзная лихорадка может иметь место при поражении инфекционным процессом почек, мочевого пузыря, кишечника или суставов, и даже без определённой локализации заболевания. Последнее состояние относится к генерализованным формам и носит название туберкулёзного сепсиса Ландузи.
Клинический пример (Н.В. Эльштейн, 1983)
Женщина 48 лет поступила в больницу с диагнозом «системная красная волчанка»? В клинической картине доминировали выраженные септические явления, среди которых особое внимание привлекали лихорадка неправильного типа с гектическими колебаниями. За 57 дней пребывания в стационаре лечебные мероприятия никакого эффекта не дали и при нарастающей интоксикации больная скончалась. Клинический диагноз: смешенная форма больного коллагеноза (системная красная волчанка и дерматомиозит).
Патологоанатомический диагноз: острый гематогенный туберкулёз с поражением лимфоузлов, печени, селезёнки, почек, лёгких, костного мозга. Геморрагический синдром.
Следует сказать, что в процессе обследования, в том числе и при консультации фтизиатра, туберкулёз был отвергнут. Поскольку пациентка относилась к больным с «лихорадкой неясного генеза», один из консультантов предложил сделать пункцию печени, а при неполучении значимой информации — диагностическую лапаротомию. Эти рекомендации не были выполнены. Между тем, пункция печени привела бы к правильному диагнозу, так как именно она оказалась особенно тяжело поражена туберкулёзным процессом.
Клинический пример (из I.Magyar. Belbetegsegek elkulonito diagnozisa, 1987)
Женщина 45 лет попала в клинику из-за лихорадочного состояния. Температура между 38 и 39 0 C, лейкоцитоз не обнаружен, общее состояние удовлетворительно. Обследование не дало результатов. Понизить температуру антибиотиками не удалось, в конце концов в результате приёма большой дозы пирамидона температура снизилась и больше не поднималась. Больная была выписана. Через 2 месяца она опять поступает в клинику с лихорадкой, но теперь уже с частыми приступами рвоты.
При обследовании правая половина живота чувствительная при пальпации. При холецистографии желчный пузырь не заполняется контрастом. При дуоденальном зондировании во фракциях А и В желчи обнаружены большие количества лейкоцитов. Антибиотики, как и в первый раз, не оказывали никакого эффекта. Лихорадка приняла септический характер, рвота не прекращалась и к ней присоединилась икота. Была предпринята диагностическая лапаротомия, в результате которой хирург обнаружил гнойный холецистит.
Гистологический анализ после холецистэктомии показал наличие туберкулёзного холецистита. При соответствующем противотуберкулёзном лечении больная выздоровела. В настоящее время пациентка жалоб не имеет, туберкулёза других органов у неё не выявлено, температура тела нормальная.
Клинический пример (из R.Taylor. Difficult diagnosis, 1985)
Мужчина 56 лет чувствовал себя совершенно здоровым. За 2 месяца до поступления в стационар заметил у себя перемежающуюся лихорадку (температура часто превышала 38 градусов), утомляемость и уменьшение массы тела. Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности и боли в спине. Других симптомов, касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта, больной не отмечал.
При осмотре: Больной выглядел старше своих лет. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезёнки, данные неврологического обследования — в пределах нормы. Результаты рутинных лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенограмма, кардиограмма) и посевы мочи оказались в норме.
По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует выяснить вероятность трёх основных причин длительной лихорадки неясного генеза — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани. У больного имеет одинаковая вероятность обнаружения любого из приведённых заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений.
Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулёз, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулёза. Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скрининг-тесты на наличие коллагеновых заболеваний.
Приведённые выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с длительной лихорадкой неясного генеза. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного.
В этом примере анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной, действительно, ранее никогда не болел, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот в Техасе, где отмечается высокая распространённость бруцеллёза. В его стаде также отмечались случаи бруцеллёза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша.
На основании этих данных был поставлен предварительный диагноз бруцеллёза, подтверждённый обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.
В данном случае длительной лихорадки неясного генеза диагноз бруцеллёза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследование. Низкая распространённость этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными.
Таким образом, данный клинический пример подтверждает основной принцип оценки лихорадки неясного генеза: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, то есть те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые могут вызывать лихорадку неясного генеза, указанных в учебниках и таблицах.
Источник
Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) — часть 22
СЗ_Лечебное дело (ч.1) – 2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 [K002962]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает
появление одышки при физической активности. Со слов пациента, в последнее время
отмечается усиление кашля. (Во время беседы Вы отмечаете запах табачного дыма от
пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет
и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании
ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные
покровы обычной окраски, пульсоксиметрия демонстрирует сатурацию 98%.
Перкуторный звук над легочными полями ясный, дыхание с жѐстким оттенком, по всем
лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и
системам без отклонений. По результатам спирометрии ФЖЕЛ в пределах возрастной
нормы, отношение ОФВ
1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту?
2. Опишите роль медицинских работников в стимулировании отказа от курения.
3. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно
использовать?
4. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному
пациенту?
5. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких
(ХОБЛ) у данного пациента?
Источник
Ситуационная задача 257 [k002967]
Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее наблюдался у другого врача. Страдает артериальной гипертензией, по поводу которой получает Индапамид 2,5 мг ежедневно. Также он время от времени принимает Аспирин в низкой дозе, так как видел рекламу и решил, что ему он будет полезен.
Анамнез жизни без особенностей, наличие иных хронических заболеваний отрицает. Пациент не курит, эпизодически употребляет алкогольные напитки и не занимается физическими упражнениями. Отец умер в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда, мать умерла в возрасте 72 лет от злокачественного новообразования, есть две младшие сестры, обе не страдают хроническими заболеваниями.
При физикальном исследовании рост — 173 см, масса тела — 92 кг, окружность талии — 106 см. ЧСС — 75 ударов в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. По органам и системам без отклонений от нормы.
В лабораторных анализах липидного спектра: общий холестерин — 6,23 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — 1,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности — 4,03 ммоль/л, триглицериды — 1,56 ммоль/л.
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этому пациенту?
3. Какие нефармакологические методы лечения следует рекомендовать пациенту?
4. Показан ли прием аспирина в низких дозах данному пациенту? Обоснуйте ответ.
5. Какие уровни липидов крови следует рассматривать в качестве целевых для данного пациента, и какие методы достижения этих целей следует рекомендовать?
1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2 (умеренный);
ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия, дислипидемия 2А (триглицериды в норме).
У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже целевого уровня 140/90 мм рт.ст., что позволяет указать отсутствие артериальной гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55 лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного, абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный. Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 30 до 34,9 – ожирение 1 степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия – на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.
2. Определение микроальбуминурии,
содержание в плазме крови глюкозы (натощак), уровень креатинина крови и расчѐт скорости клубочковой фильтрации (СКФ), содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, содержание в сыворотке крови калия и натрия,
содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щѐлочной фосфатазы, γ-глутамил-транспептидазы («печѐночные пробы»), уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
3. К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся:
(I) ограничение соли — снижение потребления поваренной соли до 5–6 г/сут.
(II) не более чем умеренное употребление алкоголя — ограничить потребление алкогольных напитков менее 20–30 г/сут. в пересчѐте на чистый алкоголь.
(III) большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты — изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25–35% от общей калорийности. Количество насыщенных жиров не более 7% от общей калорийности. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Простые углеводы рекомендуется заменить сложными, то есть продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество фруктов и овощей в ежедневном рационе должно быть не менее 300–400 г. Не менее 2 раз в неделю в рацион рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь), богатую омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.
(IV) снижение и удержание массы тела — нормализация массы тела для достижения ИМТ 13 / 22 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая > >>
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Источник
Ответы к тестовым заданиям (ординатура):
К ПРОВЕДЕНИЮ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ
В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако, к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 недель: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем.
Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент 11 тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС = 130-150 ударов в минуту, дефицит пульса 20, АД = 210\130 мм рт ст S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ.
ГЛАЗНОЕ ДНО: гипертоническая нейроретинопатия.
АНАЛИЗ КРОВИ: холестерин 8,2 ммоль\л, триглицериды 2,86 ммоль\л ( в остальном — без особенностей).
АНАЛИЗ МОЧИ: без особенностей.
СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК: Правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата.
ЭХОКГ: Аорта уплотнена. ЛП = 4,9 см, КДР = 6,7 см, КСР = 5,2 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см.
1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз?
Жалобы на одышку, сердцебиение, резкую слабость, отсутствие аппетита, периодические ознобы с повышением температуры тела до 38,5. В течение многих лет ставили диагноз «какого-то порока сердца». Однако, длительное время к врачам не обращался, чувствуя себя здоровым. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. В анамнезе — хронический тонзиллит с частыми ангинами.
ОБЪЕКТИВНО: выраженная бледность кожных покровов. На коже мелкие геморрагические высыпания. Температура тела 37,9. ЧСС=95 уд\мин.. АД = 140\30 мм рт ст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. В точке Боткина выслушивается диастолический шум, на аорте систолический шум, трехчленный ритм и ослабление 1 тона на верхушке, ослабление 11 тона на аорте. Аускультация легких — без особенностей. Печень и селезенка пальпаторно увеличены в размерах, слегка болезненны при пальпации. Периферических отеков нет.:
АНАЛИЗ КРОВИ: эритроциты 2900000, Нв 10,8 мг\%, лейкоциты 5100, СОЭ 52 мм\час.
Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Краткосрочная и долгосрочная тактика лечения пациента.
В связи со стабильной стенокардией напряжения (11 ф.к.) и гиперлипидемией 11А типа регулярно принимает следующие препараты: локрен 20 мг в сутки, предуктал 3 таблетки в сутки, кардиоаспирин 100 мг на ночь и зокор 20 мг на ночь. На этой терапии отмечает хороший антиангинальный эффект, в крови достигнуто снижение общего холестерина с 7,8 до 4,9 ммоль\л, повышение альфа-холестерина с 0,75 до 1,1 ммоль\л. Однако, в течение месяца отмечает появление болей постоянного характера в нижних конечностях, сопровождающихся мышечной слабостью. Объективно: пульсация на артериях стоп достаточная, пальпация мышц голеней и бедер с обеих сторон болезненна.
Какова наиболее вероятная причина появления вышеописанных жалоб ?
Какое исследование следует провести для уточнения генеза мышечных болей?
Доставлен «скорой помощью» в БИТ через 2 часа после интенсивного ангинозного приступа, развившегося впервые в жизни. В анамнезе — хронический тонзиллит, хронический некалькулезный холецистит.
При поступлении: состояние тяжелое, сохраняются ангинозные боли.
АД=110\70 мм рт ст., ЧСС=68 уд\мин.. Тоны сердца пониженной звучности, шумы не прослушиваются. В легких — застойных хрипов нет. Печень не увеличена, периферических отеков нет.
ЭКГ: подъем ST в 1, AVL, V1 — V4 до 11 мм, депрессия ST в 11, 111, AVF на 2 мм, интервал PQ = 0,26 , нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Сформулируйте клинический диагноз, ориентируясь на представленные данные.
Перечислите последовательность лечебных мероприятий.
С 35-летнего возраста отметил появление внезапных приступов, сопровождающихся резкой головной болью, головокружением, сердцебиением, потливостью, нарушением слуха и выраженной бледностью кожных покровов.
Приступы возникали с частотой до 1-2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным напряжением или обильной пищей и купировались самостоятельно. В последствии во время приступов были выявлены высокие цифры АД ( до 230/130 мм рт ст.). В межкризовый период АД колебалось в пределах 140-160/100 мм рт ст. Последние 2 года отмечает изменение течения заболевания: цифры АД стабилизировались на более высоком уровне, картина кризов стала более сглаженной. За 2 года похудел на 10 кг. С этого же времени стали регистрироваться повышенные цифры глюкозы крови ( до 7,7 ммоль/л), в связи с чем больному был выставлен диагноз сахарного диабета 11 типа. На глазном дне: гипертоническая ангиопатия 11 ст..
Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз с учетом представленных данных.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Считает себя больной в течение 2 лет, когда появились и стали неуклонно прогрессировать одышка и быстрая утомляемость при физической нагрузке. Кроме того, беспокоит сердцебиение, зябкость и похолодание конечностей.
Объективно: Диффузный цианоз. ЧСС= 90 уд/мин., АД = 100/60 мм рт ст.. Границы сердца расширены вправо на 2 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 11 тона и диастолический шум на легочной артерии. В легких -дыхание ослаблено, хрипов нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней.
ЭКГ: Отклонение ЭОС вправо, Признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз с учетом представленных данных.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и каковы их предположительные результаты?
Тактика лечения и прогноз.
Из анамнеза известно, что с детства выслушивался шум в сердце. Однако, нигде не обследовался, чувствовал себя здоровым человеком. В 17-летнем возрасте впервые случайно были зафиксированы повышенные цифры АД (до 170/105 мм рт ст..), в связи с чем был освобожден от службы в Армии. Несмотря на рекомендации врачей гипотензивные препараты практически не принимал, АД не контролировал. Три года назад стал отмечать головные боли, снижение работоспособности, периодически похолодание стоп, боли в ногах преимущественно при ходьбе.
Объективно: ЧСС = 78 уд/мин., АД = 200/110 мм рт ст., S = D, АД на нижних конечностях 160/100 мм рт ст., S = D. Тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца с максимумом при аускультации в межлопаточной области. В остальном по органам — без особенностей.
ЭКГ: Отклонение ЭОС влево, признаки ГЛЖ.
ЭХОКГ: ЛП=3,2 см, КДР=5,0 см, КСР=3,2 см, Тмжп=1,2 см, Тзс=1,1 см, клапанный аппарат интактен, патологических токов не выявлено.
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных.
Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз?
Доставлен бригадой «Скорой помощи» в БИТ с впервые развившимся приступом сердцебиения, который продолжается около 40 минут. Со слов больного пульс «не просчитывался».
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. АД=130/80 мм рт ст.. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца звучные, ритм правильный.
ЧСС по пульсу и по тонам сердца 200 в мин.. Признаков недостаточности кровообращения нет. На снятой ЭКГ: ритм желудочков правильный 200 уд./мин., комплекс QRS резко уширен (0,20), деформирован во всех 12-ти отведениях. Суждение врачей об ЭКГ разноречиво. Технической возможности для проведения чрезпищеводной ЭГ и ЧПЭС нет. Приступ затягивается по времени, отмечается тенденция к снижению АД.
Какие нарушения ритма могут иметь указанную ЭКГ-картину?
Тактика лечебных мероприятий (что является препаратом выбора, какие препараты категорически запрещены, возможность дифференциальной диагностики).
ОТВЕТЫ (к задаче №1):
Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.
Диагноз: Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA). Гиперлипидемия 11Б тип.
ОТВЕТЫ (к задаче №2):
ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, посев крови на стерильность.
Подострый септический бактериальный эндокардит. Сочетанный аортальный порок сердца.
Первоначально антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (в соответствии с результатами посева крови и определения чувствительности к антибиотикам ), в дальнейшем — решение вопроса о хирургическом лечении порока.
ОТВЕТЫ (к задаче №3):
Наиболее вероятная причина болей в мышцах ног связана с приемом зокора и развитием на этом фоне редкого побочного эффекта, а именно, миопатии (миалгии).
Подтверждает этот диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что требует отмены зокора.
ОТВЕТЫ (к задаче №4):
ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной локализации. Атриовентрикулярная блокада 1 ст.. Блокада правой ножки пучка Гиса.
Введение наркотических анальгетиков.
Профилактическое введение зонда-электрода в полость правого желудучка для временной эндокардиальной стимуляции ( режим работы «demand») в связи с возможностью быстрого развития дистальной атриовентрикулярной блокады.
Инфузия нитроглицерина под контролем АД.
ОТВЕТЫ (к задаче №5)
Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертония. Сахарный диабет 11 тип.
Исследование катехоламинов и ВМК в суточной и кризовой моче. МР или КТ-томография надпочечников и парааортальной области.
При обнаружении — опухоли хирургическое удаление ее. При невозможности оперативного лечения — применение неселективных альфа-адреноблокаторов (фентоламин, реджитин).
ОТВЕТЫ (к задаче №6):
Первичная легочная гипертония. НК 111 ф.к. (по NYHA).
Рентгенография органов грудной клетки (расширение легочной артерии, внезапный обрыв ветвей легочной артерии, увеличение правого желудочка и правого предсердия.).
Катетеризация сердца (повышенное среднее давление легочной артерии, низкое или нормальное давление заклинивания легочной артерии).
Эхокг (расширение правого желудочка и правого предсердия, недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, признаки легочной гипертензии).
Прогноз неблагоприятый (средняя продолжительность жизни от начала заболевания 3 года). Лечение: антагонисты кальция, при выраженных явлениях правожелудочковой недостаточности — диуретики и сердечные гликозиды в малых дозах.
ОТВЕТЫ (к задаче №7):
Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертония.
Рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер, деформация дуги аорты), МР-томография аорты, аортография.
Хирургическая коррекция или ангиопластика.
ОТВЕТЫ (к задаче №8):
Любая тахикардия с широким комплексом QRS может расцениваться как желудочковая тахикардия, если объективно не доказаны другие варианты с подобной конфигурацией QRS: а) А-У узловая тахикардия с аберрацией, б) антидромная тахикардия при синдроме WPW.
Если гемодинамика стабильна возможно использование вагусных проб, которые будут эффективны при А-У узловой тахикардии с аберрацией . Из медикаментозных средств препарат № 1 — в/в болюсом АТФ, который купирует A-V узловую тахикардию. Если эффекта нет и гемодинамика стабильна — в/в струйно 1-1,5 г. новокаинамида, который купирует антидромную и желудочковую тахикардии. При резком падении АД необходима кардиоверсия.
Источник