Органы чувств. Методы исследования и семиотика нарушений
Органы чувств у детей (зрение, слух, обоняние, вкус, чувствительность кожи)
Все дети проходят периодические осмотры окулиста в целях динамического контроля функции органов зрения (острота зрения, объем полей зрения, цветоощущения). В обязанность фельдшера входит осмотр глаз. У здорового ребенка глаза ясные, роговица прозрачная, зрачки округлые, одинаковые в диаметре; склеры имеют синевато-белую окраску. При воздействии света зрачки сужаются. Затем проводят осмотр конъюктивы.
Зрение. Закладка глаз происходит на 3-й неделе внутриутробного развития. К рождению развитие глаза и зрительного анализатора не завершено.
Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены, слезные железы не функционируют.
С 3 недель ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися.
В 6 месяцев ребенок воспринимает яркие желтые и красные тона, устойчиво координирует движения глаз.
К 9 месяцу устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства, возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов.
К году ребенок может воспринимать геометрические формы. После 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. В 4 года достигается максимальная острота зрения, ребенок готов к начальному чтению.
Семиотика поражений
Веки
Отечность век и периорбитальных мягких тканей наблюдают у детей, страдающих хроническим синуситом, аллергией, особенно сопровождающейся развитием агнионевротического отека.
Умеренная припухлость век сопровождает коклюш, корь, инфекционный мононуклеоз, гломерулонефриты, дрематомиозит сочетается с эритемой век с лиловых оттенком.
Блефарит (воспаление века) возникает при себорейном дерматите и кожных заболеваниях стафилококковой этиологии.
Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного фолликула или сальной железы края века.
Халазион – хроническое продуктивное воспаление хряща век вокруг мейбомиевой железы.
Конъюктива
Воспалительные изменения конъктивы наблюдают при кори, аденовирусной инфекции, гриппе (как правило, присоединяется бактериальная инфекция).
Гонорейный конъюктивит (бленнорея) характеризуется отечностью и уплотнением век, наличием гнойного отделяемого.
Аллергический конъюктивит, как правило, сопровождается зудом, слезотечением и светобоязнью.
Кровоизлияния в конъюктиву отмечают при геморрагических диатезах, травмах, тяжелых пароксизмов кашля при коклюше. При анемиях конъюктива всегла бледная.
При врожденном несовершенном остеогенезе скреры имеют выраженную голубизну. Желтушность склер и конъюктив характерна для гипербилирубинемии.
Роговица
Увеличение размеров роговицы и расстояния между роговицей и радужкой свойственно врожденной глаукоме. Изменения роговицы сочетаются с простоянным расширением зрачков и бело-голубой окраске окраской склер.
Облаковидное помутнение роговицы характерно для врожденного сифилиса (красновато-серый оттенок роговицы, выраженная фотофобия, блефароспазм, слезотечение) и цистиноза (вследствие отложения кристаллов цистина в клетках роговицы). Вирус герпеса способен вызывать изъязвление роговицы и формирование в ней желтоватых или сероватых инфильтратов. При болезни Вильсона-Коновалова (нарушен матаболизм меди) по периферии радужки, в результате отложения меди, обрузуется зелоновато-бурое кольцо, так называемое кольцо Кайзера-Флейшнера.
Зрачки
Анизокория (неодинаковый размер зрачков) в сочетании с вялой реакцией на световой раздражитель характерна для туберкулезного менингита и опухолевого поражения по ходу зретиельного нерва. При новообразвании в головном мозге отмечают сужение зрачка, опущение верхнего века, энофтальм (синдром Горнера), что имеет одностороннюю локализацию.
Расширение зрачков характерно для глаукомы, отравлений атропином, атропиноподобными соединениями и барбитуратами. Передозировка наркотических средст сопровождается резким сужением зрачков.Величина зрачков имеет значение при дифферециальной диагностике гипергликемической и гипогликемической ком: при первой зрачки чаще сужены, при второй расширены.
Радужка
Колобомы – структурные дефекты тканей глаза, среди которых отмечают врожденные дефекты радужки, наблюдаемые у детей в сочетании с нарушениями развития хрусталика и сетчатки. Колобом могут быть наследственными или возникать при внутриутробных инфекциях.
Слезные железы и носослезный канал
Усиленное слезотечение отмечают при конъюктивите, дакриоцистите, аллергических реакциях, закупорке носослезного канала, экзофтальме и при попадании в галаза инородных тел.
Одностороннее длительное отделяемое из глаз у детей первых месяцев жизни свидетельствует о дакриоцистите, развившемся на фоне аномалии строения (сужения) или механической обтурации носослезного канала.
Увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза; сопровождает ревматоидный артрит, саркоидоз, сифилис, лейкоз, туберкулез.
Экзофтальм наблюдают при тиреотоксикозе, нейрофиброматозе, кровоизлиянии в глазницу в результате перелома основания черепа и при развитии опухолевых процессов в глазнице.
Западение глазных яблок возможно при тяжелой дистрофии, резком обезвоживании.
Микрофтальмия может развиваться при дисплазии сетчатки, токсоплазмозе, ретролентальной фиброплазии.
Эпикантус – вертикальная кожная складка полулунной формы, прикрывающая внутренний угол глазной щели.
Методы исследования
Зрительную функцию у новорожденного можно проверить, поднеся к его глазам источник света. Если ребенок бодрствует, он зажмурит глаза и будет стремиться повернуть лицо к свету. При ярком и внезапном освещении у ребенка смыкаются веки и запрокидывается назад головка (рефлекс Пейпера). Если ребенок спит, приближение к его глазам источника света усилит смыкание век. Начиная со 2-го месяца видящий ребенок следит за яркой игрушкой, перемещаемой вблизи лица. У детей старшего возраста функция зрительного анализатора (острота зрения, объем полей зрения, цветоощущения) исследуется с помощью набора специальных таблиц.
Слух.
Ухо новорожденного морфологически достаточно развито.
Новорожденный слышит, и реакция его на звук выражается в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, ЭКГ и ЭЭГ.
В последующем совершенствуется чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембровой окраске.
Семиотика поражений
У детй встречаются врожденные особенности строения ушной раковины и врожденные образования в области наружного уха.
К врожденным особенностям строения ушной раковины относят:
· макротию (ушная раковина чрезмерной величины);
· микротию (ушная раковина уменьшенных размеров);
· «ухо сатира» (ушная раковина вытянута кверху);
· «ухо макаки» (сглаженный ушной завиток).
Деформация и необычный рисунок ушных раковин часто сочетаются с наследственной патологией.
Методы исследования
Исследование органа слуха начинают с внешнего осмотра ушной раковины и видимой части наружного слухового прохода.
Функцию слухового анализатора у новорожденного проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок или шум погремушки. Слышащий ребенок смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звука. Иногда реакция проявляется генерализованным двигательным беспокойством: новорожденный вытягивает руки, открывает рот, совершает сосательные движения, на его лице появляется гримаса плача. Начиная с 7–8 недель ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя (игрушки-погремушки). Если ребенок не слышит, он не отреагирует на звук игрушки. Слуховую функцию детей старшего возраста исследуют по восприятию шепотной, громкой речи и звучания камертона. Восприятие отдельных частот звукового спектра исследуется с помощью аудиометрии.
Обоняние.
Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2 по 7 месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Нервные механизмы дифференцировки обонятельных ощущений начинают достаточно функционировать в периоде между 2 и 4-м месяцами жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста.
Источник
Методы оценки состояния слуха у детей различного возраста
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь-октябрь; 2018; стр. 10-15.
И.В. Рахманова, д.м.н., профессор, А.Г. Матроскин.,
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», г. Москва
Ключевые слова: дети, исследование слуха, тугоухость
Keywords: children, hearing research, deafness
Значение слуха очень важно в нашей жизни. Благодаря ему развивается речь, ставшая неотъемлемой частью нашей повседневности. Способность человека говорить и слышать речь позволяет человечеству обмениваться информацией, тем самым расширяя возможность научного познания.
В детском возрасте наличие нормальной слуховой функции важно еще в большей степени, чем у взрослого, в связи с активным формированием вторичной сигнальной системы — речи. Благодаря ей происходит нормальная социальная адаптация ребенка, а также формирование его когнитивных навыков, адекватного психо-эмоционального и психо-речевого развития [1, 2].
Эпидемиологические исследования, проводимые в России в последние 10 лет, свидетельствуют о том, что более 1 млн детей и подростков страдают различными нарушениями слуховой функции, при этом каждый 2-3-й ребенок из 1000 вновь рожденных уже имеют тугоухость той или иной степени или же она развивается на 1-2-м году жизни, т. е. до развития речи в период ее становления [3].
К факторам риска по тугоухости и глухоте относятся [4]:
1) неблагоприятное течение беременности (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз беременности, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, гестозы, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, ОРВИ, цитомегаловирусная инфекция и др.), прием матерью ототоксических антибиотиков, алкогольная и иная интоксикация, воздействие радиации;
2) патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные роды; наложение щипцов, кесарево сечение, частичная отслойка плаценты, ягодичное и тазовое предлежание и другая патология, приводящая к асфиксии или внутриутробной травме плода;
3) патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия (свыше 200 мкмоль/л), связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития;
4) факторы риска раннего возраста: сепсис, лихорадочные заболевания после родов, вирусные инфекции (скарлатина, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, скарлатина, грипп), менингоэнцефалит, болезни ЛОРорганов, применение ототоксических антибиотиков, черепно-мозговые травмы;
5) наследственная патология: у 35-50% новорожденных тугоухость и глухота имеют наследственное происхождение, причем у 1/3 из них носят синдромальный характер, т. е. сочетаются с другими аномалиями.
В связи с вышеперечисленным очевидна актуальность ранней диагностики слуховых расстройств в детском возрасте с целью их дальнейшей адекватной реабилитации, способствующей нормальному формированию высших корковых функций, в том числе второй сигнальной системы, следовательно, речи.
В настоящее время исследование слуховой функции у детей различных возрастных групп имеет свои особенности. Это касается как объёма применяемых методов, так и особенностей их проведения, а также интерпретации полученных результатов.
В настоящее время все методы исследования слуха у детей можно распределить на субъективные, основанные на речевом отчете ребенка («что и как он слышит») и объективные, связанные с регистрацией различных рефлекторных или электрофизиологических реакций организма, возникающих в ответ на звуковую стимуляцию.
К первой группе относятся такие методы, как: регистрация безусловных ориентировочных рефлекторных реакций, исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи, тональная пороговая аудиометрия, камертональное обследование слуха, а ко второй — тимпанометрия (акустическая импедансометрия), вызванная отоакустическая эмиссия (ВОАЭ), регистрация слуховых вызванных потенциалов.
Субъективные методы исследования слуховой функции.
Исследование слуха с помощью безусловного ориентировочного рефлекса выполняется в основном у детей до 1 года. Для этого применяют различные звучащие игрушки, звукореактометры, воспроизводящие прерывистые звуки одной частоты. При этом фиксируют различные реакции ребёнка, такие как безусловно-ориентировочный рефлекс МОРО — обнимающие движения рук; изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, вздрагивание, мигание век; замирания или «застывания» ребенка; повороты головы или глаз в сторону источника звука или от него и др.
Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи должно проводиться у детей начиная с 5-летнего возраста в относительно звукоизолированном помещении, длина которого не менее 6 м. Оно основано на способности человека с нормальным слухом в условиях тишины воспринимать шепотную речь на расстоянии 6-20 м, а разговорную — 60-100 м.
Количественная оценка результатов исследования слуховой функции речью сводится к определению того максимального расстояния, выраженного в метрах, с которого обследуемый ребенок слышит шепотную или разговорную речь. Точность и правильность выполнения данного исследования зависит от запаса слов, возраста ребенка и понимания им методики обследования.
Слова, используемые для проверки слуховой функции у ребенка шепотом и речью, должны быть простыми для понимания.
При нарушении звукопроведения разница между восприятием шепота и разговорной речи невелика, а при нарушении — она очень значительна.
Слуховую функцию у детей старше 7 лет можно исследовать с помощью набора камертонов.
В основу этого исследования положены особенности проведения звука по воздуху и по кости. Оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого максимально раздражённый камертон воспринимается обследуемым через воздух и кость.
Тональная пороговая аудиометрия — это основной метод исследования слуха у детей старше 7 лет.
Принцип этого обследования заключается в определении самой минимальной (пороговой) интенсивности звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспринимается в виде слухового ощущения.
Для исследования применяется прибор аудиометр.
Аудиометрию следует проводить в специальной звукозаглушённой камере, предназначенной для исследования слуха у детей. Проводимое обследование начинают с лучше слышащего уха, в то время как противоположное ухо необходимо заглушить (маскировка) с помощью специального белого шума.
Полученные результаты записываются в виде аудиограммы на специальный бланк в виде графика-аудиограммы.
Аудиограмма — это характеристика зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частоты (рис. 1).
Рис. 1. Вид нормальной аудиограммы
Еще одним методом исследования является игровая аудиометрия. Обследование слуховой функции этим методом проводится у детей с 4-летнего возраста.
Суть метода заключается в том, что после подачи ребёнку тонального сигнала ребенок должен нажать кнопку ответа. У маленьких детей предварительно вырабатывается условный рефлекс на звук, для этого привлекаются один из родителей или медсестра. Легче достигнуть эффекта, если менять картинки, чтобы не было угасания у ребёнка интереса.
Объективные методы исследования слуховой функции.
Тимпанометрия — это метод исследования слуховой функции, позволяющий оценить состояние среднего уха и выявить такие заболевания, как экссудативный средний отит и тубоотит, которые в свою очередь могут приводить к снижению слуха у детей любого возраста.
При этом обследовании автоматически записывается кривая, тимпанограмма, отражающая нормальность подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, а также работу слуховой трубы.
Оценка тимпанограмм осуществляется по классификации Дж. Джергера, Лейдона (1970), которая основана на представлении различных кривых в виде латинских букв А, В, С, D и др.
Так тип «А» (рис. 2) — графическое изображение, отображающее состояние среднего уха у человека в норме, т. е. когда давление внутри среднего уха и атмосферное одинаково.
Рис. 2. Типы тимпанограмм по Джергеру и Лейдену (1970)
Тип «В» наблюдается при повышении давления внутри барабанной полости чаще всего из-за жидкости. При этом график уплощен с отсутствующим пиком — прямая линия (рис. 2).
Тип «С» образуется при формировании отрицательного давления внутри барабанной полости и втяжении барабанной перепонки. Чаще возникает при блоке или дисфункции слуховой трубы. При этом варианте тимпанограммы графическое изображение кривой имеет пик, как и при тимпанограмме тип «А», но смещенный влево (см. рис. 2). Также имеются другие кривые, встречающиеся реже [5].
Еще одним исследованием слуховой функции у детей является метод вызванной отоакустической эмиссии, который в настоящее время является основным аудиологическим обследованием у новорождённых детей в роддоме.
Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ наружных волосковых клеток улитки при воздействии звукового раздражителя, что является отражением их нормального функционирования. Существуют 2 метода исследования:
- отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения — это акустическая энергия, регистрируемая в наружном слуховом проходе в ответ на стимуляцию двумя тонами (см. рис. а).
- задержанная вызванная отоакустическая эмиссия представляет сигнал, возникающий на 8-12 мс, после включения стимуляции, и продолжающийся 10-30 мс (см. рис. б) [5, 6].
Рис. 3. Вызванная отоакустическая эмиссия: а — на частоте продукта искажения, б — задержанная
При исследовании вырисовывается график ответа наружных волосковых клеток улитки при применении звуковой стимуляции. Важно отметить прямую зависимость регистрации отоакустической эмиссии от состояния среднего уха и чистоты наружного слухового прохода.
Исследование слуха методами слуховых вызванных потенциалов.
Эти современные методы обследования слуховой функции позволяют определить порог слуха у ребенка практически от 0 лет жизни.
Принцип всех этих исследований основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы.
Наиболее часто применяемыми в настоящее время, методами обследования состояния слуха у детей являются определение слухового вызванного потенциала постоянного тона (ASSR) и регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
У детей до 5 лет включительно компьютерная аудиометрия проводятся во время физиологического сна, а старше — в спокойном состоянии лежа на спине с закрытыми глазами.
После наклеивания электродов и подсоединения проводов аппарата, через специальные наушники подается звуковой раздражитель, в ответ на который в центральных отделах слухового анализатора появляется возбуждение (рис. 4).
Рис. 4. Вид обследуемого при выполнении исследования слуха методом вызванных слуховых потенциалов
Объективным порогом слуха при ASSR является та минимальная интенсивность звука, при которой регистрируется слуховой вызванный потенциал.
По окончании регистрации, после того как определены все минимальные пороги ответа головного мозга в ответ на звук, появляется аудиометрическая кривая (рис. 5).
Рис. 5. Аудиограмма ребенка первого года после исследования слуха методом компьютерной аудиометрии (ASSR)
Сущность метода КСВП такая же, как и при проведении ASSR, однако, в отличие от первого метода, второй позволяет более подробно проследить работу проводящих путей слухового анализатора от внутреннего уха и вплоть до четверохолмий продолговатого мозга (рис. 6). Оценка результатов проводится по более выраженному V пику КСВП (латентности) 6.
Рис. 6. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы у ребенка 9 мес. (КСВП).
V — пятый пик
Все вышеперечисленные методы исследования слуховой функции направлены на выявление у детей различного возраста снижения слуховой функции, которое представлено двумя нозологическими видами: тугоухостью или глухотой.
Тугоухость — понижение слуха различной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все же возможно при создании определенных условий (приближение говорящего к тугоухому, аппаратное слухопротезирование), а глухота — полное отсутствием слуха, при котором страдает разборчивость речи даже при применении слухового аппарата.
Тугоухость делится в зависимости от топики поражения на кондуктивную, сенсоневральную, смешанную.
Сенсоневральная тугоухость — возникает при поражении периферического (улитка) и/ или центральных отделов слухового анализатора (слуховой нерв, проводящие пути, продолговатый мозг, кора головного мозга) (рис. 8).
Рис. 8. Вид аудиограммы пациента с сенсоневральной тугоухостью
Смешанная тугоухость — возникает при комбинации поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата (рис. 9).
Рис. 9. Аудиограмма пациента со смешанной тугоухостью
Кондуктивная тугоухость — возникает при поражении звукопроводящего аппарата, т. е. при поражении наружного или среднего уха (рис. 7).
Рис. 7. Вид аудиограммы пациента с кондуктивной тугоухостью
Для определения степени поражения слуховой функции в настоящее время пользуются международной классификацией тугоухости 6 на основе усредненных значений порогов звуковосприятия 500 Гц, 1, 2, 4, 6, 8 кГц.
Так, снижение порогов слуховой функции I степени соответствует — 26-40 дБ, II ст. — 4155 дБ, III ст. — 56-70 дБ, IV ст. — 71-90 дБ. Глухота ставится при порогах выше 91 дБ.
Достижения аудиологии последних десятилетий позволяют провести с достоверной долей вероятности исследование слуховой функции у детей любого возраста, что очень важно для ранней диагностики, лечения и их реабилитации при наличии различных форм снижения слуха.
Список литературы
1. Корсунский А.А. и др. Организация аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений: Методические рекомендации. М., 2012.
2. Рахманова И.В., Зинкер Г.М. Организация специализированной аудиологической медицинской помощи и совместного медико-педагогического сопровождения недоношенных детей в условиях амбулаторно-поликлинической службы крупного стационара // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 2. Т. 13. С. 117-188.
3. Савенко И.В., Бобошко М.Ю. Слуховая функция у детей, родившихся недоношенными // Вестник оториноларингологии 2015. Т. 80. № 6. С. 71.
4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М., 2005. Т. 1. С. 22-30.
5. Сапожников Я.М., Богомильский М.Р. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. М., 2001.
6. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М., 2013. С. 249-258.
7. Лопотко А.И. и др. Практическое руководство по сурдологии. СПб., 2008.
8. Лятковский Я.Б. Руководство по аудиологии и протезированию. М., 2009.
Источник