Кветиапин
Химическая группа: кветиапин (сероквель) представляет собой дибензотиазепиновое соединение.
Форма выпуска: таблетки 25, 100, 200, 300 мг
Фармакокинетика: период полувыведения — 7 часов, пик и стабилизация концентрации 1,5 часа и 2 дня соответственно.
Режим дозирования: большинство психиатров рекомендуют постепенное наращивание доз кветиапина. Сначала препарат назначают по 25 мг внутрь два раза день во время еды или вне приема пищи. При хорошей переносимости препарата дозу доводят до 50 мг два раза. на второй день, затем до 100 мг два раза в день. на 150 мг два раза в день приблизительно на четвертый день терапии. Средняя эффективная суточная доза составляет в несколько приемов, реже препарат назначается в дозе мг\сут. При отсутствии в течение трех недель эффекта дозу препарата повышают до в сутки и более и затем, добившись позитивного эффекта, постепенно снижают.
По мнению некоторых исследователей, начальная суточная доза кветиапина не должна быть высокой из-за возможно выраженной седации и сонливости. Полагают, что кветиапин требует более медленного увеличения дозы, чем рисперидон и оланзапин. В этом случае суточная доза первых четырех дней терапии составляет 50 мг день), 100 мг день), 200 мг день), 300 мг день).
Согласно более поздним работам, начальная суточная доза кветиапина при лечении острого эпизода шизофрении может быть более высокой. В первые сутки эта доза может соответствовать 500 мг и более во вторые сутки (Peuskens J. et al., 2007).
У пожилых людей и у пациентов с заболеванием печени препарат применяется с осторожностью, начиная с 25 мг, с ежедневным увеличением дозы на
Механизм действия: препарат обладает относительно низким аффинитетом (сравнительно с другими атипичными антипсихотиками) к 5НТ1А и 5НТ2А-рецепторам, умеренным или высоким сродством к альфа1, альфа2- и Н1-рецепторам и более низкой активностью в отношении D1, D2, D3, D4, D5-рецепторов дофамина. Вследствие вышесказанного, кветиапин не вызывает значимых дофаминергических побочных эффектов. В то же время, согласно результатам некоторых исследований, кветиапин в суточной дозе 800 мг блокирует до 50% рецепторов дофамина. Кветиапин в отличие от рисперидона и оланзапина быстро связывается с рецепторами D2 и также быстро освобождается от них («fast dissociation constant»), отсюда отсутствие эффекта в плане возникновения экстрапирамидных расстройств. С эффектом «быстрого освобождения рецепторов дофамина» некоторые авторы связывают будущее направление синтеза новых атипичных антипсихотиков.
Показания: по сравнению с рисперидоном и оланзапином препарат считается относительно слабым антипсихотиком, однако его эффект зависит от дозы. По мнению ряда авторов, кветиапин лучше переносится, чем рисперидон и оланзапин, кроме того, рекомендуется его назначение при терапии шизоаффективных расстройств и для лечения больных шизофренией, склонных к агрессии и общественно опасным действиям (Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А., 2007). По мнению ряда исследователей, кветиапин эффективнее галоперидола почти в два раза, в отношении редукции позитивной и негативной симптоматики.
Показания к терапии шизофрении кветиапином:
- Плохая переносимость таких атипичных антипсихотиков, как рисперидон и оланзапин
- Шизоаффективные расстройства, коморбидные расстройства депрессивного спектра
- Агрессивность
- Склонность к возникновению экстрапирамидной симптоматики
- Первый психотический эпизод
- Поддерживающая терапия
Побочные эффекты: к наиболее частым побочным эффектам кветиапина относят головокружение, гипотензию, тахикардию, удлинение сегмента QT на ЭКГ.
Побочные эффекты кветиапина:
- Сердечно-сосудистые расстройства (ортостатическая гипотензия, тахикардия, удлинение сегмента QT)
- Неврологические расстройства (сонливость, редко: бессонница, эпилептиформный синдром, экстрапирамидная симптоматика, миалгии)
- Слабовыраженные гастроэнтерологические, эндокринные и метаболические расстройства (сухость во рту, запоры, диспепсия, увеличение веса, снижение уровня гормонов щитовидной железы)
Ортостатическая гипотензия, реже гипертензия чаще отмечается у пожилых и ослабленных больных. Следует применять препарат с осторожностью у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, а также у пациентов, в анамнезе которых есть указания на судорожные припадки. Зарегистрированы случаи появления катаракты у пациентов, длительное время получавших кветиапин.
К побочным эффектам препарата также относят легкую сонливость, реже бессонницу. В связи с сонливостью, препарат не рекомендуется тем пациентам, которые водят транспорт. Отмечены случаи усиления выраженности навязчивых состояний при приеме кветиапина.
При приеме кветиапина изредка встречаются головокружение, запор, сухость во рту, изменение уровня ферментов печени, легкая астения, риниты, диспепсия, ограниченная прибавка в весе, головная боль, лихорадка.
Экстрапирамидная симптоматика при приеме кветиапина развивается редко. Периферические отеки, приапизм, миалгии (боли в животе, пояснице) также отмечены в числе редких побочных эффектов препарата.
В ряде случаев отмечено увеличение липидов в сыворотке крови в процессе лечения кветиапином. Возможен подъем уровня холестерина и сывороточных триглицеридов, снижение уровня гормонов щитовидной железы (общий Т4 и свободный Т3).
В сравнении с другими атипичными антипсихотиками кветиапин чаще вызывает антихолинергические побочные эффекты.
Как отмечалось выше, медикамент может влиять на сегмент QT, поэтому необходима осторожность при его применении совместно с препаратами, влияющими на проводимость сердечной мышцы.
Взаимодействие с медикаментами: кветиапин плохо сочетается с алкоголем, тиоридазином, фенитоином, карбамазепином, препаратами-индукторами микросомальных ферментов, средствами, обладающими центральной активностью (барбитураты), потенциальными ингибиторами CYP3A4 (кетоконазол и эритромицин).
Источник
О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник