О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Мифы о депрессиях
Комментарии 
5
Мне нравится 
0
Валентина Дмитриевна Москаленко — врач-психиатр, доктор медицинских наук, профессор. Автор книг «Зависимость: семейная болезнь», «Когда любви слишком много. Профилактика любовной зависимости» и др., а также 90 научных и 150 популярных статей. Большой стаж работы с больными, их семьями, а также со здоровыми людьми по проблемам взаимоотношений, зависимостей и другими проблемами.
Миф первый: «Распознать депрессию легко»
— Настроение у меня отвратительное, подавленное. Ничего не хочется делать.
-Я знаю, что это такое. Это депрессия.
(из разговора двух подруг)
В действительности, это только кажется, что депрессию так легко распознать. Подруга поспешила с умозаключением о депрессии на том основании, что ей пожаловались на подавленное настроение и нежелание что-либо делать. Диагностика депрессивных состояний (не случайно я употребляю множественное число, их много) затруднена уже тем, что сюда могут входить различные синдромы, что бывают так называемые скрытые депрессии и «депрессии без депрессии». И не всякое подавленное настроение говорит о депрессии. Когда речь идет о настроении и о чувствах тоски, подавленности, безысходности, то следует помнить, что здоровый человек наделен способностью испытывать все чувства, включая перечисленные. В человеческой психике чувства – самая изменяемая часть. Они возникают, проходят, изменяются.
Какие б чувства ни таились
Тогда во мне — теперь их нет:
Они прошли иль изменились…
(А.С.Пушкин. «Евгений Онегин»)
Чувства в рамках болезненного депрессивного состояния тоже могут проходить, изменяться. Но здесь это происходит иначе. Есть свои закономерности и тысячи оттенков, добавочных признаков. Только специалист – клинический психолог или психиатр – может учесть все признаки депрессии, оценить особенности ее у данного конкретного человека, составить представление о ее глубине и суицидальном риске. И тогда можно решать, что с этим состоянием делать – лечить, не лечить, применять антидепрессанты или разбирать с психологом жизненные обстоятельства. Или пожить в этом состоянии, если нет угрозы здоровью.
Я – врач-психиатр. Специализацию по психиатрии начала с 5 курса института. Потом училась в ординатуре и аспирантуре, постоянно работала с больными в клинике рядом с опытными учителями. Однако, если честно посмотреть на себя, то могу сказать, что в действительности я стала психиатром примерно лет через десять после окончания института. И все эти годы я училась. Так можно ли доверять диагностику неспециалистам? Думаю, ответ у вас уже готов.
Во всяком деле лучше довериться профессионалу. С подозрением на депрессию надо идти либо к психиатру, либо к клиническому психологу, который работает с больными депрессиями каждый день. Психологи имеют подготовку по разным направлениям и все они не обязаны знать до тонкостей, что такое депрессия. Подчеркиваю – с депрессией обращаться к клиническому психологу.
Лучший совет подруги мог бы звучать примерно так: «Я знаю психиатра, которому доверяю. (Либо: я знаю психиатрическое учреждение, которому можно доверять). Давай туда сходим. Хочешь, я провожу тебя?».
Миф второй: «Обращаться за помощью к психиатру стыдно, опасно и вообще не надо»
Если кто-то высказывает подобное мнение, то знайте – перед вами некомпетентный человек. А может быть и опасный для вас человек, так как он может увести вас от возможности выздороветь, улучшить свое состояние.
К сожалению, в обществе еще широко распространено верование, что психиатры не помогают, что они накладывают клеймо, что они лечат химией, зомбируют, применяют «таблетки счастья», ограничивают свободу и прочая чушь.
Те средства массовой информации, которые способствуют распространению этих идей, на самом деле, наносят много вреда, как больным людям, так и здоровым, в особенности родственникам больных. Предубеждения против психиатрии не позволяют предупредить самоубийства, не позволяют облегчать болезни, вылечивать депрессии. Кстати, депрессивные состояния успешно лечатся! Сколько в мире антидепрессантов? Много. Эти лекарства непрерывно совершенствуются. Люди придумали их для помощи страдающим. Глупо не пользоваться достижениями науки. Надо только лечиться у врача, а не у экстрасенса, если лечение необходимо, что тоже может решить только врач.
Отношение в обществе к больным депрессией могло бы быть более гуманным, если бы с мнением психиатров или психологов считались. Если бы журналисты вместо слова «психушка» употребляли нормальные слова «психиатрическая больница», «лечебница для душевнобольных», в мире было бы меньше страдающих людей, боящихся обратиться за помощью.
Лечение депрессии возможно и вне больницы, в домашних условиях. Если же требуется положить человека в больницу, то это лишь для спасения больного. И этот вопрос решается врачом. Есть строгие показания к госпитализации. При высоком риске самоубийства больница – это спасение человека. К сожалению, родственники больного слишком поздно начинают это понимать.
Миф третий: «От депрессии можно лечиться, но только не химией»
Да, существуют разные способы лечения – медикаментозное («химия»), немедикаментозное (травы, физиотерапия, психотерапия). Профессионал выберет правильное лечение. Часто требуется разное лечение на разных этапах течения болезни, при различной глубине депрессии. Очень полезно сочетать различные методы лечения — применять антидепрессанты и психотерапию, но опять же, надо знать, когда.
Самовыздоровление при депрессии тоже возможно, но пассивно ждать и ничего не делать опасно. Привыкания к антидепрессантам не возникает.
У меня была больная тяжелой депрессией. Она лечилась в течение 4 месяцев амитриптилином в сочетании с другими препаратами. Она лежала в больнице и выздоровела полностью. После болезни человек сохраняет все свои способности, все профессиональные навыки и прежний характер. Она анализировала перенесенное состояние и рассказывала: «Я перенесла две тяжелых операции в жизни. Но депрессия — более тяжелое состояние. Я даже не могла постирать носовой платок». Больница и антидепрессанты – это благо.
Миф четвертый: «Я веду здоровый образ жизни и никогда не заболею депрессией. В здоровом теле здоровый дух».
Увы, заболеть депрессией может и тот человек, кто ведет здоровый образ жизни.
Поговорка о здоровом теле мне представляется более верной в обратном смысле: «При здоровом духе и тело будет здоровым». Многие психосоматические болезни удалось устранить, воздействуя в первую очередь на дух, а не на тело.
Знаете ли вы, что депрессии составляют самое частое психическое расстройство (если опустить такую душевную болезнь как алкоголизм и другие зависимости)? Около 20% женщин и 10% мужчин в общем населении когда-либо в течение жизни переносили болезненное состояние, относящееся к депрессивным расстройствам. Так что просто из-за того, что это частое заболевание, нельзя полностью его исключить и для себя.
Среди депрессий есть большая группа так называемых эндогенных депрессий. Эндогенный означает внутренний. Иными словами, эндогенная депрессия возникает по внутренним, невидимым причинам. Уже поэтому эти депрессии не зависят от образа жизни.
Существуют и другие, реактивные депрессии. Это реакция на жизненные события, например, на несчастье, лишение чего-то. Может ли человек надеяться, что его обойдут несчастья и с ним ничего такого вроде реактивной депрессии не случится?
Установлено, что к депрессиям имеется наследственное предрасположение. Обратите внимание: я не говорю, что депрессия – наследственная болезнь. А я говорю, что имеется предрасположение. В этом много оптимизма. Предрасположение может проявиться, а может и не проявиться. Поэтому, если кто-то в роду болел депрессией или покончил жизнь самоубийством, то это важное событие следует принимать во внимание и при необходимости обсудить со специалистом. Ни в коем случае нельзя думать, что обязательно нечто подобное случится и именно с вами. У депрессий есть ряд причин. Мы не можем знать, сколько сошлось факторов риска, и какие там происходят биохимические процессы в мозгу, когда возникает депрессия.
А здоровый образ жизни и здоровее тело сами по себе уже очень хороши, хотя для предупреждения депрессии могут и не сработать.
Миф пятый: «Возьмите себя в руки и перестаньте хандрить»
Если это говорит любой врач, то он ничего не понимает в психиатрии. А если это говорит психиатр, то…(см. вышесказанное). Одно из проявлений депрессий – двигательная заторможенность, слабость побуждений к деятельности, пессимистический взгляд на жизнь. Как же при таких симптомах можно «взять себя в руки»? Бессмыслица.
Вопрос об умении «властвовать собой», управлять своим настроением остается в науке еще нерешенным. Не каждый здоровый человек умеет изменять произвольно, по собственному желанию свое настроение. А уж больной депрессией человек точно не умеет этого делать. Вернее, само болезненное состояние несовместимо с умением властвовать собой.
Вместо пятого мифа лучше возьмите за руку больного человека и отведите его к врачу. А если врач произнесет этот миф, немедленно ищите другого врача.
Связаться с Валентиной Москаленко: Написать письмо или позвонить по телефону: 8 916 493 69 51.
ТАКЖЕ ВЫ МОЖЕТЕ ОБРАТИТЬСЯ К НАШИМ ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ:
Источник