Кортикостероиды у кого была депрессия

Острый психоз на фоне приема иммунодепрессантов и кортикостероидов

Опубликовано ср, 25/09/2019 — 16:32

Трансплантация почки — лучший вариант лечения терминальной стадии почечной недостаточности. В настоящее время, по сравнению с диализом, трансплантация почки у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности широко применяется в качестве метода лечения из-за ее преимуществ в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Многие психические расстройства, такие как большое депрессивное расстройство, мания, тревожное расстройство, расстройство адаптации и психотическое расстройство, когнитивные нарушения, могут наблюдаться в любой послеоперационный период у пациентов с трансплантацией почки. Исследование пациентов с трансплантацией в Турции показало, что наиболее распространенным диагнозом здесь является депрессивное расстройство, которое наблюдалось у 25% всех пациентов.

Иммунодепрессанты, назначаемые в течение длительного времени в процессе такого лечения , могут вызывать многие психические расстройства, включая острый психоз. Повышенные факторы риска развития психоза после трансплантации включают использование высоких доз кортикостероидов — известного фактора риска развития психоза, наличие аффективного расстройства связанного с хроническим заболеванием, метаболических расстройств, связанных с состоянием здоровья, использование другие иммуносупрессивные препараты при трансплантации, таких, как ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А и такролимус).

Кортикостероиды, такие как будесонид, дексаметазон и преднизолон, являются лекарствами, широко используемыми при многих заболеваниях, особенно, таких как воспалительные и аутоиммунные заболевания. Кортикостероиды, используемые для остановки прогрессирования воспалительного ответа, вызывают психопатологические симптомы с достаточно сложными механизмами своего эффекта. Психические расстройства , как побочные эффекты были зарегистрированы у 60% пациентов, использующих кортикостероиды. В то время как депрессия имеет тенденцию возникать при длительном применении кортикостероидов, мания может возникать намного раньше во время лечения и связана с препаратами в высоких дозах. Психические расстройства встречаются в два раза чаще в течение первых пяти дней лечения кортикостероидами. Однако эти расстройства также зависят от дозировки.

Исследования показали, что психотропные препараты, такие как рисперидон, арипипразол и ламотригин, считаются наиболее эффективными фармакологическими агентами для устранения психических расстройств, связанных с кортикостероидами. Арипипразол был идентифицирован как один из наиболее эффективных психотропных препаратов для лечения вызванной стероидами мании без чрезмерного седативного эффекта. Было показано, что электросудорожная терапия (ЭСТ) очень эффективна при лечении стероид-индуцированных психопатологических симптомов, правда , в небольшом количестве исследований.

Иммунодепрессанты

Такролимус (FK506) и циклоспорин (циклоспорин А, CsA) — ингибиторы кальциневрина, являются основными иммуносупрессивными агентами, которые назначаются реципиентам трансплантации органов для предотвращения и лечения отторжения аллотрансплантата, и, как сообщалось в литературе , оба препарата вызывают психоз. Ингибиторы кальциневрина оказывают регулирующее воздействие как на дофаминергические, так и на N-метил-D-аспартатные рецепторы (также известные как рецепторы NMDA или NMDAR). Внутривенное введение, наличие гипохолестеринемии, гипомагниемии, перенесенного цереброваскулярного заболевания, гипертонии, ишемии-реперфузии центральной нервной системы или печеночной энцефалопатии при приеме ингибиторов кальциневрина с большей вероятностью вызовет нейропсихиатрические расстройства. Коррекция метаболических нарушений и повторное определение дозы для снижения уровня лекарства в сыворотке обычно могут устранить психотические симптомы. Такролимус может вызывать некоторые психические расстройства, в том числе кататонию и психоз.

Когда симптомы психоза возникают при иммуносупрессивном лечении, прекращение приема лекарств или уменьшение дозировки всегда должно быть первой линией лечения. Но многочисленные исследования также поддерживают добавление антипсихотиков к лечению. Низкие дозы типичных и атипичных антипсихотических средств могут быть наиболее подходящим способом предотвращения побочных эффектов, таких как экстрапирамидные (паркинсонические) симптомы, акатизия и нейролептический злокачественный синдром.

Источник

Кортизол и выпадение волос есть ли связь

Как известно, стресс может приводить к интенсивному выпадению волос. Кортизол образуется в коре надпочечников и выполняет множество важных функций, участвует в обмене белков, жиров и углеводов, и является одним из основных гормонов при стрессовых реакциях. Поэтому выпадение волос и кортизол неразрывно взаимосвязаны.

Основная функция кортизола – адаптация всех органов и систем человека к стрессу. При встрече с опасностью сигнал угрозы активирует гипоталамус, далее гипофиз и приводит к стимуляции надпочечников, которые синтезируют и выбрасывают в кровь кортизол и адреналина.

Как влияет кортизол на организм?

– регулирует давление крови и уровень глюкозы в крови;

– влияет на память;

– отвечает за иммунные реакции и реакции воспаления;

– участвует в синтезе клеточных ферментов;

– помогает поддерживать баланс соли и воды в организме.

Повышение кортизола – показатель наличия угрозы для нормального функционирования организма.

При высоком уровне кортизола:

– повышается артериальное давление и уровень сахара в крови;

– подавляется работа иммунной системы, замедляется заживление ран, активируются воспалительные процессы;

– снижается синтез коллагена, кожа истончается, становится обезвоженной; – замедляется образование костной ткани;

– ухудшаются мыслительные и креативные способности;

– учащаются депрессивные состояния и перепады настроения;

– нарастает усталость и бессонница; – у женщин нарушается менструальный цикл;

– отмечается увеличение веса.

Серьезное повышение или понижение кортизола в крови это заболевания надпочечников, требующие медикаментозного вмешательства. Гиперкортицизм, или синдром Кушинга, проявляется при повышенной секреции кортизола надпочечниками вследствие какой-либо причины. Часто это происходит при лечении глюкокортикостероидами (ГКС), а также у пациентов с эндогенным повышением кортизола, из-за выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом (Болезнь Кушинга), с опухолями надпочечников или с эктопической выработкой АКТГ. Гипертония и лишний вес являются ранними проявлениями заболевания, среди частых кожных симптомов наблюдаются перераспределение жира, ожирение с отложениями в области туловища, «лунообразное» лицо и тонкие руки, атрофия кожи, на которой быстро появляются синяки, пигментированный гипертрихоз лица, общее увеличение пушковых волос и алопеция.

При Болезни Аддисона развивается хроническая недостаточность коры надпочечников. Наиболее яркий дерматологический признак – повышение пигментации кожи, волосы тоже могут стать темнее.

Низкий кортизол – лучше?

Негативно сказывается и снижение кортизола.

Появляются: слабость, боли в животе и потеря веса. Малая выработка кортизола может быть связана с нарушениями функции гипофиза или надпочечников – в этом случае обязательно требуется консультация врача-эндокринолога. Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников или врожденный адреногенитальный синдром) – группа наследственных болезней с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленных генетическим дефектом ферментативных систем, которые участвуют в синтезе кортикостероидов; эти заболевания сопровождаются аномалиями полового развития и гиперандрогенией. Главное звено патогенеза всех форм ВДКН – нарушение синтеза кортизола.

Постоянный дефицит кортизола стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. При данной патологии значительно усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации и андрогенизации больных.

Стресс выводит из равновесия все химические реакции в вашем организме:

– нарушает гормональный обмен, ухудшает общее состояние кожи головы;

– снижает естественную продукцию гиалуроновой кислоты,

– нарушает пролиферацию и дифференцировку эпидермиса, тормозит деление и рост фибробластов, клеток соединительнотканного каркаса дермы, непосредственно стимулирующих синтез коллагена и эластина, что вызывает еще более выраженную сухость кожи, истончение и нарушение процессов репарации ДНК и регенерации, т.е. самовосстановления.

Все это приводит к повышению чувствительности кожи, ускорению старения, обострению дерматологических заболеваний, таких как акне, псориаз, розацеа, экзема, атопический дерматит, витилиго, алопеция и себорейный дерматит.

Как кортизол влияет на выпадение волос?

Одна из самых частых форм потери волос, вызванных стрессом является диффузная телогеновая алопеция. При этой форме высокий уровень стресса вынуждает организм изменить естественный жизненный цикл волос. В норме основная часть волос (более 85%) находятся в фазе роста, но волосы человека, переживающего стресс, напротив, слишком быстро переходят в фазу выпадения, когда волосу ничего не остается, кроме как выпасть. Телогеновое выпадение приводит к выпадению волос по всей поверхности кожи головы и особенно заметно в височных зонах, по краевой линии роста волос. Стресс может быть и триггером для активизации аутоиммунного заболевания (гнездная алопеция).

Как определить уровень кортизола?

Проверить уровень кортизола можно с помощью лабораторных анализов. Кортизол в суточной моче, не точно отражает истинную картину. Простой анализ крови, также, не совсем информативен. На уровень кортизола повлиять может голод, недосып, боязнь крови и уколов и т.д., поэтому целесообразно взятие нескольких образцов биоматериала за один день, чтобы оценить суточный ритм кортизола. Уровень кортизола оценивается в 4-х точках по слюне. При нормальном функционировании надпочечников пик кортизола приходится на 7-8 часов утра, дальше в 12 часов происходит снижение, но уровень будет еще достаточно высоким, к 17 часам уровень кортизола будет стремиться к самому низкому уровню и в 23 часа уровень минимален, практически на нуле, так как в это время уже высокий уровень мелатонина, а он является главным антагонистом кортизола и мы засыпаем.

Что можно сделать для нормализации уровня кортизола?

1. Соблюдение режима дня, сон до 22:30, ограничение гаджетов

2. Питание 3-4 раза в день, сбалансированное количество углеводов и жиров, исключение алкоголя

3. Регулярные и адекватные физические нагрузки, стрейчинг, йога, пилатес, прогулки на свежем воздухе, исключить тренировки до изнеможения

4. Медитации, дыхательные практики, глубокий качественный сон и питьевой режим, работа со стрессом, занятие любимым делом, прогулка с домашним животным, хобби, ароматерапия, проведение времени в хорошей компании.

Если вам пришлось столкнуться с выпадением волос на фоне стресса или с заболеваниями, связанными с избытком/дефицитом кортизола, очень важно получить профессиональную консультацию у врача-трихолога, эндокринолога.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены

В 2019 г. в июньском номере Lancet Psychiatry в рубрике “Точка зрения” была опубликована статья “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”. Авторы: Марк Горовитц, исследователь из Университетского колледжа Лондона, систематически критикующий современную психиатрию, и Дэвид Тейлор, профессор психофармакологии Королевского колледжа Лондона. Статья посвящена проблеме прекращения приема СИОЗС.

Симптомы синдрома отмены СИОЗС могут отчасти напоминать симптомы тревожных расстройств или депрессии, для лечения которых назначаются эти препараты. Синдром отмены можно отличить от рецидива или рекуррентности по скорости начала (через несколько дней, а не недель), по быстрому ответу на возобновление приема СИОЗС (обычно в течение нескольких часов, иногда в течение нескольких дней), и по наличию соматических и психологических симптомов, которых не было в исходном состоянии (в том числе головокружение, тошнота и “brain zaps” см. http://psyandneuro.ru/novosti/brain-zaps/ ).

В среднем, как следует из 14 исследований, посвященных отмене СИОЗС, синдром отмены возникает у 53,6 % пациентов.

Синдром отмены СИОЗС

Сенсорные симптомы:

Соматические симптомы:

• Гриппоподобные симптомы
• Сонливость
• Головная боль
• Тремор
• Потливость
• Анорексия
• Слабость
• Тахикардия

Аффективные симптомы:

• Раздражительность
• Тревожность или ажитация
• Снижение настроения или депрессия
• Плаксивость
• Страхи

Нарушение равновесия:

• Головокружение
• Нарушение координации
• Неустойчивость при ходьбе

Нарушения сна:

• Бессонница
• Кошмары
• Необычно яркие сновидения

Желудочно-кишечные симптомы:

Сексуальные нарушения:

• Генитальная гиперчувствительность
• Преждевременное семяизвержение

Когнитивные симптомы:

• Спутанность сознания
• Снижение концентрации
• Амнезия

Постепенное снижение дозы СИОЗС

Клинические рекомендации говорят о том, что для предотвращения синдрома отмены, необходимо постепенно снижать дозу СИОЗС, не бросая прием одномоментно. Рекомендации NIHS, Британской ассоциации психофармакологии, MIMS, UpToDate предлагают линейное снижение дозы в течение 2-4 недель до минимальной терапевтической дозы или до половины минимальной терапевтической дозы. Флуоксетин, в соответствии с этими рекомендациями, можно отменять одномоментно или, если он принимается в высоких дозах, дозу можно снижать в течение 2 недель.

На основании результатов 9 исследований (1995-2018 гг.) можно сделать вывод о недостаточности двухнедельного периода снижения дозы для предотвращения синдрома отмены.

Нейробиология синдрома отмены

Постепенное уменьшение дозы СИОЗС дает биологическим системам больше времени для адаптации к сокращению доступных лигандов. Регуляция рецепторов, активируемых лекарством, часто бывает сниженной, или же эти рецепторы проявляют пониженную чувствительность. Резкая отмена препарата нарушает гомеостатическое равновесие, приводя к снижению стимуляции, что проявляется в виде симптомов отмены, часто противоположных по своей природе эффекту препарата. Например, для синдрома отмены трициклических антидепрессантов, производящих сильное антихолинергическее действие, характерны холинергические эффекты. Лекарства с более коротким периодом полувыведения вызывают симптомы отмены с большей частотой, большей тяжестью и более быстрым началом, по сравнению с лекарствами с более длительным периодом полувыведения, вероятно, потому что их отмена связана с более быстрым уменьшением количества доступных лигандов. Возобновление приема препарата возвращает систему к гомеостатическому равновесию.

Основной подход к смягчению синдрома отмены заключается в снижении скорости, с которой нарушается это равновесие, что дает время для адаптации системы к пониженному уровню лигандов, и тем самым ослабляет синдром отмены до приемлемой степени тяжести. Эта задача решается либо переходом на препарат более длительного действия перед прекращением лечения, либо медленным снижением дозы препарата с коротким периодом полувыведения.

Примечательно, что снижение дозы на постоянную величину (линейное снижение) вызывает более серьезные побочные эффекты с течением времени. Вероятно, это следствие гиперболического отношения “доза-реакция” между препаратом и рецептором, что типично для воздействия диазепама на рецептор γ-аминомасляной кислоты (ГАМК-А). В связи с этим рекомендации по отмене бензодиазепинов советуют по мере снижения дозы уменьшать величину, на которую снижается доза, по принципу “чем ближе к нулю, тем медленнее снижаем”.

Бензодиазепины рекомендуется снижать пропорционально текущей дозе (чаще всего на 10 %), меняя дозу экспоненциально, а не линейно. Например, снижение дозы диазепама с 20 мг на 10 % в неделю означает, что в течение первой недели принимается доза на 2 мг меньше, т. е. 18 мг. На второй неделе доза снижается на 1,8 мг (10 % от 18) до 16,2 мг, на третьей неделе на 1,62 (10 % от 16,2) и т. д. Таким образом в сумме снижение на третьей неделе составит 5,42 мг. Снижение дозы по такому экспоненциальному графику производит линейное уменьшение эффекта на рецептор. Снижение продолжается до дозы значительно ниже минимальной терапевтической дозы (которая может показаться совсем мизерной) прежде чем полностью прекратить прием препарата.

Поскольку считается, что симптомы синдрома отмены ослабевают из-за гомеостатической адаптации к пониженному уровню препарата, рекомендуется сделать паузу перед снижением дозы. Поскольку точные сроки адаптации не изучены, большинство рекомендаций по отмене разработаны на основе клинического опыта; консенсус предполагает период 1-4 недели между снижениями дозы.

Нейробиология отмены СИОЗС

Синдром отмены СИОЗС объясняется относительным недостатком серотонина в процессе адаптации серотонинергических рецепторов. Прием СИОЗС снижает плотность серотонинергических рецепторов у крыс, также было показано, что у людей даже кратковременное введение СИОЗС снижает чувствительность серотониновых рецепторов в коре мозга. Также определенную роль играет реверсирование эффектов, которые производят СИОЗС на другие нейротрансмиттеры, в числе которых норадреналин, глутамат и ГАМК.

Ролью серотонина в координации функций сенсорной и вегетативной нервной систем с двигательной активностью объясняются некоторые проявления синдрома отмены СИОЗС. Снижение стимуляции серотонинового рецептора в ядрах шва, как предполагается, играет роль в возникновении головокружения, тошноты и сонливости при синдроме отмены.

Нарушение регуляции сомато-сенсорных функций может привести к парестезии, тогда как двигательные расстройства (например, дистония) могут быть вызваны изменением дофаминергической функции. Некоторые аспекты синдрома отмены СИОЗС можно отнести к нейрональным изменениям в тканях вне мозга, принимая во внимание то, что серотонинергические рецепторы присутствуют в сосудистой сети и кишечнике.

Фармакологические принципы снижения дозы СИОЗС

ПЭТ-исследования, в которых лиганд был связан с транспортерами серотонина, показали, что кривая зависимости доза-реакция между СИОЗС и транспортерами серотонина соответствует типичной гиперболической зависимости, возникающей в силу Закона действующих масс.

Поэтому вполне вероятно, что линейное снижение дозы вызовет тяжелый синдром отмены, т. к. снижение ингибирования транспортера серотонина с каждым шагом будет становится более и более значительным. Например, уменьшение дозы циталопрама с 20 мг на 5 мг приведет к гиперболически растущему ослаблению ингибирования транспортера серотонина: абсолютное снижение ингибирования транспортера серотонина на 3 % с сокращением лозы с 20 мг до 15 мг, на 6 % – с 15 мг до 10 мг, на 13 % – с 10 мг до 5 мг; на 58 % – с 5 мг до 0 мг. Даже уменьшение дозы с 2,5 мг до 0 мг приведет к абсолютному снижению ингибирования транспортера серотонина на 42,9 %, а снижение с 1,25 мг до 0 мг – к снижению на 28 % (больше, чем в результате уменьшения дозы с 40 мг до 5 мг, приводящего к снижению на 27,3 %). Такие значительные ослабления ингибирования транспортера серотонина могут быть причиной ухудшения симптомов синдрома отмены, которое пациенты испытывают ближе к концу периода отмены.

Чтобы добиться линейного снижения фармакологического эффекта, нужно снижать дозу гиперболически. Вместо того чтобы уменьшать дозу на фиксированную величину, дозу следует уменьшать в соответствии с фиксированным интервалом изменения биологического эффекта. Например, для того чтобы постепенно уменьшать занятость транспортера серотонина на 10 %, снижение дозы циталопрама должно быть таким: 20 мг, 9,1 мг, 5,4 мг, 3,4 мг, 2,3 мг, 1,5 мг, 0,8 мг, 0,4 мг, 0 мг.

Гиперболическое снижение дозы в клинической практике

Мы предполагаем, что подходящая конкретному пациенту схема отмены может быть определена пробным снижением дозы СИОЗС, приводящем к уменьшению занятости транспортера серотонина на 10 % (или на 5 %, из соображений предосторожности), с последующим наблюдением за симптомами синдрома отмены. 10-процентное снижение занятости транспортера серотонина предлагается потому что оно соответствует уменьшению терапевтической минимальной дозы приблизительно в 2 раза (например, с 20 мг до 10 мг циталопрама), что хорошо переносится большинством пациентов. Если через месяц у пациента не будет признаков синдрома отмены, то можно снижать дозу так, чтобы занятость транспортера серотонина каждый месяц уменьшалась на 10 %.

СИОЗС нужно снижать так, чтобы финальный шаг к нулю был равен или был меньше величины, на которую снижалась доза на предыдущем этапе. Это делается тогда, когда доза соответствует примерно 10-процентной занятости транспортера серотонина. Это очень маленькая доза – например 0,4 мг циталопрама.

Сложно сказать, каким должен быть оптимальный интервал между снижениями дозы. Фармакокинетика всех СИОЗС, за исключением флуоксетина, такова, что их стабильный уровень достигается через 5-14 дней после снижения дозы. Было бы разумно продолжать наблюдение за отсроченными эффектами отмены в течение 4 недель после снижения дозы СИОЗС.

Практическая польза гиперболического снижения дозы

Предложенная модель освобождает от возникающей при отмене СИОЗС неопределенности по вопросу, какую стратегию использовать – микро-снижение или мини-снижение. Микро-снижение – это мизерное уменьшение дозы СИОЗС каждый день или каждую неделю. Мини-снижение – это уменьшение дозы с более значительным шагом и более длительными интервалами (несколько недель). Мини-снижение связано с более выраженным симптомами синдрома отмены, которые могут длиться несколько недель после отмены препарата. При микро-снижении происходит кумулятивное накопление и наложение побочных эффектов. Из-за особенностей этой процесса становится сложно определить, какое именно снижение дозы спровоцировало появление симптомов.

В следующем номере Lancet Psychiatry были опубликованы письма в редакцию с отзывами на статью “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”. Авторы первой заметки представляют Университет Лестера (Великобритания) и Бломенбургскую психиатрическую клинику (Германия). Они обращают внимание на три момента ( Kronenberg G, Desai D, Anghelescu I. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul; 6(7):560).

Во-первых, известно о роли плацебо-эффекта в том, как пациент отвечает на лечение депрессии легкой и умеренной степени. Должен существовать и ноцебо-эффект, связанный с ожиданием ухудшения состояния из-за прекращения приема СИОЗС.

Во-вторых, следует отделять синдром отмены от симптомов болезни (например, от рецидива депрессии или рекуррентной депрессии). Проблема осложняется тем, что СИОЗС часто назначают пациентам, чьи симптомы отличаются от симптоматики депрессивного расстройства. На данный момент не существует доказательств того, что синдром отмены СИОЗС может длиться месяцами или годами. Это как минимум сомнительно. В исследовании парламентской группы по вопросу зависимости от рецептурных препаратов (APPG for Prescribed Drug Dependence), опубликованном в 2018 г., на которое ссылаются авторы статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”, приводятся лишь результаты онлайн-опроса людей, которые считают, что они переживают синдром отмены психотропных препаратов.

В-третьих, отмена СИОЗС может быть оправдана во многих ситуациях (например, из-за побочных действий, лекарственных взаимодействий, во время беременности, перед операцией). Кроме того, часто антидепрессанты назначаются врачами общей практики, что затрудняет следование сложному графику снижения дозы.

Второй отзыв написан специалистами из Университета Техаса, Института психиатрии, психологии и нейронауки Королевского колледжа Лондона, Университета Саутгемптона, Оксфордского университета ( Selvaraj S, Jauhar S, Baldwin DS, Cowen PJ, Goodwin G, Hayes JF, Nutt DJ, Veronese M, Young AH. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):560-561)

Авторы статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены” считают, что по уровню вещества в крови и данным ПЭТ можно прогнозировать тяжесть синдрома отмены. Однако в статье не доказано, что существует корреляция между изменением уровня вещества в крови и симптомами синдрома отмены. Ни одно из известных нам ПЭТ-исследований не говорит о связи занятости транспортера серотонина с ответом на лечение в терапевтических дозах. Соответственно, доказать связь с синдромом отмены еще сложнее.

Гиперболическая кривая, составленная на основании данных о транспортере серотонина, дозе и концентрации в крови (полученных при изучении здоровых добровольцев и пациентов с минимальным опытом приема антидепрессантов), не имеет никакого отношения к людям, принимающим СИОЗС долгое время, или к тем, кто переживает длительный синдром отмены.

Непонятно, как ПЭТ-исследования, посвященные ГАМК и дозам диазепама, могут повлиять на интерпретацию данных о серотонине и СИОЗС, ведь действие ГАМК и серотонина довольно сильно отличаются друг от друга.

Частота возникновения и тяжесть синдрома отмены остается дискуссионным вопросом. Проблема в том, что симптомы заметно варьируются в зависимости от препарата, встречаются реже в плацебо-контролируемых исследованиях, а в открытых исследованиях без ослепления симптомы обычно особенно тяжелые. К сожалению авторы статьи некритично отнеслись к информации о частоте синдрома отмены.

Мы согласны с тем, что схема постепенной отмены должна подбираться индивидуально. Но вряд ли практикующим врачам поможет объяснение синдрома отмены теоретическими нейробиологическими изменениями с сомнительной клинической значимостью.

Авторы третьего комментария представляют Университет Неймегена (Нидерланды), Голландскую королевскую фармацевтическую ассоциацию, Голландскую коллегию врачей общей практики ( Ruhe HG, Horikx A, van Avendonk MJP, Groeneweg BF, Woutersen-Koch H; Discontinuation of Antidepressants Taskforce. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):561-562)

В Нидерландах обсуждение проблемы, которой посвящена статья, побудило представителей Голландской королевской фармацевтической ассоциации, Голландской коллегии врачей общей практики, Голландской психиатрической ассоциации и пациентской организации MIND сформулировать рекомендации по отмене СИОЗС и СИОЗСиН. Независимо от авторов статьи “Постепенная отмена СИОЗС с целью смягчить симптомы синдрома отмены”, но, руководствуясь теми же идеями, мы предложили снижать дозы СИОЗС и СИОЗСиН гиперболически.

Этапы прекращения приема СИОЗС и СИОЗСиН при наличии одного или более факторов риска тяжелого синдрома отмены (доза – мг/день)

Циталопрам	Эсциталопрам	Флувоксамин	Пароксетин	Сертралин	Дулоксетин	Венлафаксин
Шаг 1	20	10	50	20	50	60	75
Шаг 2	10	5	30	10	25	30	37,5
Шаг 3	6	3	20	7	15	15	20
Шаг 4	4	2	15	5	10	10	12
Шаг 5	3	1,5	10	3	7,5	6	7
Шаг 6	2	1	5	2	5	4	5
Шаг 7	1	0,5	2,5	1	2,5	2	3
Шаг 8	0,5	0,25	0	0,5	1,25	1	2
Шаг 9	0	0	0	0	0	1
Шаг 10	0

Расчеты сделаны, исходя из желаемого снижения занятости транспортера серотонина на 10 % на каждом этапе, в соответствии с Уравнением Михаэлиса- Ментен. Временной интервал между шагами должен определяться в зависимости от состояния пациента.

Оптимальная частота синдрома отмены неизвестна, и не всем пациентам нужно следовать гиперболической модели снижения дозы. Мы определили три фактора риска развития синдрома отмены антидепрессантов:

1. Доза выше минимальной эффективной дозы
2. Появление симптомов синдрома отмены в дни, когда прием препарата был по тем или иным причинам прерван
3. История неудачных попыток прекратить прием СИОЗС или СИОЗСиН.

Снижение дозы с шагом в 1 месяц может быть очень эффективным, но в то же время это очень консервативная и очень продолжительная схема. В тех случаях, когда востребована гиперболическая модель, мы предлагаем изначально делать шаг в 1 неделю, а потом следить за состоянием пациента. Если появляются тяжелые симптомы, то следует вернуться к той дозе, на которой симптомов синдрома отмены не было, и продолжить медленное снижение дозы.

Завершает рубрику ответ самих авторов статьи ( Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms – Authors’ reply. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):562-563)

Утверждение о том, что изменение уровня вещества в крови не связано с симптомами синдрома отмены, бездоказательно. Чем резче снижается концентрация антидепрессанта с коротким периодом полувыведения в крови, тем тяжелее симптомы и тем быстрее они проявляются. В исследовании 2000 г., не обнаружившем корреляцию симптомов синдрома отмены с изменением концентрации конкретных антидепрессантов в крови, тем не менее, говорится, что в целом в группе препаратов статистически значимая корреляция существует. Ослабление воздействия антидепрессантов на рецепторы головного мозга, вероятно, является ключевым фактором появления симптомов, и концентрация вещества в крови может неточно отражать степень воздействия вещества на мозг из-за ряда индивидуальных фармакокинетических особенностей.

Наши критики утверждают, что гиперболическое отношение между дозой и занятостью транспортера серотонина не сохраняется при долговременном курсе лечения. Мы согласны с тем, что при длительном курсе антидепрессантов, вероятно, происходит нейроадаптация. Однако это не отменяет Закон действующих масс; произойдет сдвиг кривой доза-реакция, но сохранится ее гиперболическая форма. Закон действующих масс – фундаментальный фармакологический принцип, объясняющий резкое усиление эффекта маленьких доз лекарства, который выравнивается по мере насыщения рецепторов.

Что касается аналогии с отменой бензодиазепинов: Закон действующих масс действует по отношению к представителям разных видов существ, к разным классам препаратов, разным рецепторам. Поэтому мы считаем, что снижение дозы следует проводить в соответствии с активностью рецептора, как это делают с бензодиазепинами, а не просто линейно уменьшать дозу.

Исследований синдрома отмены мало, поэтому приходится работать с потенциально нерепрезентативными выборками. В то же время не нужно преувеличивать неопределенность представлений о частоте и степени тяжести синдрома отмены.

Ноцебо-эффект может играть роль в развитии синдрома отмены. Но этот синдром наблюдается в исследованиях с двойным ослеплением, более того, наличие определенных симптомов, таких как “brain zaps”, заставляет сомневаться в значимости ноцебо-эффекта.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Horowitz MA, Taylor D Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019; 6: 538-546

Источник