Корнельская шкала депрессии при деменции бланк

Скрининг депрессивных состояний при неврологических заболеваниях

Назначение антидепрессантов рекомендовано уже на этапе диагностики депрессии. Благодаря выраженному дозозависимому эффекту венлафаксин эффективен как для коррекции умеренных депрессивных проявлений, так и для купирования психотических расстройств.

По данным исследований, 2 из 3 случаев депрессии остаются не диагностированными [1]. Это во многом связано с соматизацией симптоматики и фиксации на проявлениях якобы основного заболевания (например, перенесённого инсульта) [2]. На самом деле, по данным программы ПАРУС, «неврологические» жалобы на головокружение, парестезии, снижение памяти, тремор характерны также для депрессии [3].

Невролог может заподозрить депрессию по безучастному, неухоженному внешнему виду пациента, неуверенности, безрадостности, гипомимии, монотонности речи [4,5]. На этапе скрининга можно рекомендовать больному самостоятельно выполнить тест Цунга [6], воспользоваться особыми приложениями для смартфона [7], либо врач может провести простейший тест [8], предложенный Комиссией по профилактической помощи США. Он включает всего два вопроса:

1. Ощущали ли вы подавленность в последний месяц?
2. Потеряли ли вы за последний месяц интерес к вещам, которые обычно делали?

Положительные ответы указывают на высокую вероятность депрессии и необходимость проведения психометрии. В неврологии используются общепринятые (шкала депрессии Бэка, геронтологическая шкала депрессии) и специализированные шкалы (Корнельская шкала депрессии при деменции, постинсультная рейтинговая шкала депрессии, Stroke Aphatic Depression Questionnare, шкала ADRS и др.) [8]. Однако некоторые не валидированы на русском языке [8], а ответы не всегда пригодны для оценки. Поэтому, с учётом отрицательного влияния депрессии на качество жизни и прогноз неврологического заболевания [9], общую смертность [10], вероятность совершения суицида [11], уже на этапе диагностики допустимо назначать пробный курс антидепрессанта [12].

По времени ответа на терапию одним из самых «быстрых» антидепрессантов является Велаксин® (венлафаксин) – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Препарат воздействует сразу на три типа нейромедиаторов: серотонин (улучшает настроение), норадреналин (увеличивает энергичность) и дофамин (повышает мотивацию) [13]. Благодаря тройному механизму действия, антидепрессивный эффект венлафаксина в дозе 225-300 мг наступает уже с 4-го дня терапии [14]. При курсовом применении выраженный эффект отмечается у 62% больных [15].

Действие Велаксина® характеризуется дозозависимостью. Дозировка до 150 мг в сутки позволяет корректировать лёгкие депрессивные расстройства, например, гипотимию. Доза 150-225 мг/сут предназначена для лечения умеренных депрессивных проявлений, в том числе с психической заторможенностью. В дозе более 225 мг Велаксин® используется для купирования психотических расстройств [13]. Особенностью Велаксина® является специальная форма выпуска в капсулах. Капсулы обеспечивают пролонгированное действие активного вещества, дают возможность принятия суточной дозы за один приём [13], а также обеспечивают его более равномерное связывание. Это снижает вероятность развития нежелательных реакций при увеличении дозы или непреднамеренном пропуске приема препарата [16], который возможен у пациентов с когнитивными нарушениями, которые нередко встречаются в практике невролога.

1. Ушкалова А.В. Депрессии у соматических больных. Трудный пациент. 2006. №1. С. 44-49.
2. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. Трудный пациент. 2003. Т.1,№2. С. 26-30.
3. Дробижев М.Ю., Макух Е.А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. Т.9, №4. С. 64-68.
4. Ковалев Ю.В., Золотухина О.Н. Депрессия. Клинический аспект. М.: Медицинская книга. Нижний Новгород: Издательство НГМА. 2001. 144 с.
5. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical application. NY: Cambridge University Press, 2008. 601 p.
6. William WK Zung. A Self-Rating Depression Scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12:63-70.
7. Samantha J Yim, Leanna M W Lui, Yena Lee et al. The utility of smartphone-based, ecological momentary assessment for depressive symptoms. J Affect Disord. 2020 Sep 1;274:602-609.
8. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. М.: МЕДпрессинформ, 2014. 208 с.
9. Pohjasvaara T., Leppavuori A., Siira I. et al. Frequency and clinical determinants of poststroke depression. Stroke. 1998. Vol. 29. #11. P. 2311-2317.
10. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et al. Depression and cardiac mortality. Arch Gen Psychiatry. 2001. Vol. 58. P. 221-227.
11. Katona C. Managing depression and anxiety in the elderly patients. Eur Neuropsychopharm. 2000. Vol. 10. Suppl. 4. P. 427-432.
12. Филатова Е.Г. Постинсультная депрессия. Медицинский совет. Неврология, 2017. С. 47-51.
13. Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин. ГРЛС.
14. Montgomery S.A. Rapid onset of action of venlafaxine. Int Clin Psychopharmacology, 1995, 10 (2).
15. Joffe R.T., Marshall A.M., Lee D.K. A large open-label study of venlafaxine in depressed outpatients by community-based physicians. J Clin Psychiatry. 1998. Vol. 59 (10). P. 515-520.
16. Р.А. Беккер, Ю.В. Быков. Велаксин® в капсулах: представление новой пролонгированной формы и обзор новейших данных об эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. Т.20. №1. 2018.

Материал предназначен для медицинских работников.

Источник

Депрессия и деменция: две стороны одной медали?

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Депрессия и когнитивные нарушения часто сосуществуют в клинической практике. С одной стороны, депрессия может быть первым симптомом развивающейся деменции при болезни Альцгеймера или хронической ишемии мозга. С другой стороны, когнитивная дисфункция является неотъемлемой частью первичной депрессии.
В обзоре представлена дифференциальная диагностика этих состояний. Рассмотрены причины когнитивной дисфункции (например, дефицит моноаминов или атрофия гиппокампа), описано различие клинических проявлений: для когнитивной дисфункции характерны снижение концентрации внимания, памяти, психомоторной скорости, нарушения исполнительных функций; при болезни Альцгеймера депрессия имеет менее тяжелое, атипичное течение, пациенты не способны подробно описать симптомы. Кроме этого, предложены специфические диагностические тесты для выявления когнитивной дисфункции при депрессии и депрессии при деменции (например, Корнельская шкала для выявления депрессии при деменции, шкала оценки депрессии при деменции).
Представлены подходы к терапии депрессии с учетом когнитивных нарушений и наличия депрессивного эпизода. Отдельное внимание уделено немедикаментозным методам лечения этих нарушений (когнитивно-поведенческая терапия, эрготерапия, креативная арт-терапия, цветотерапия, диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, витаминов группы В и фолиевой кислоты, триптофана, медленных углеводов).

Ключевые слова: депрессия, когнитивные нарушения, деменция, антидепрессант.

Для цитирования: Азимова Ю.Э., Ищенко К.А., Рачин А.П., Гусева М.Е. Депрессия и деменция: две стороны одной медали? РМЖ. 2016;24:1616-1619.

Depression and dementia: two sides of the coin?
AzimovaY.E. 1 , IshchenkoK.A. 1 , RachinA.P. 2 , GusevaM.E. 3

1 Russian Scientific Center of Rehabilitation and Resort Medicine, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 University Headache Clinic, Moscow

Depression and cognitive disorders often coexist in clinical practice. On the one hand, depression can be the first symptom of developing dementia in Alzheimer’s disease or chronic cerebral ischemia. On the other hand, cognitive dysfunction is the obligatory part of depression.
The paper presents differential diagnosis of these conditions. Cognitive dysfunctions nature is discussed (e.g. monoamines deficiency or hippocampus atrophy) as well as main features of clinical symptoms: poor concentration, memory loss, decreased psychomotor speed, executive function disorders are specific for cognitive dysfunction while less severe depression, atypical course, inability of patients to describe symptoms in details are more typical for Alzheimer’s disease. Specific diagnostic tests are proposed to reveal cognitive dysfunction in patients with depression (Scale for depression assessment in dementia) and depression in patients with dementia (e.g., Cornell scale).
The paper also presents treatment approaches of depression depending on presence of cognitive dysfunctions and depressive episode. Special attention is paid to non-drug therapy (cognitive-behavioral, creative art and color therapies, ergotherapy, a diet rich in polyunsaturated omega-3 fatty acids, B vitamins and folic acid, tryptophan, slow-carb diet).

Key words: depression, cognitive dysfunctions, dementia, antidepressants

For citation: Azimova Y.E., Ishchenko K.A., Rachin A.P., Guseva M.E. Depression and dementia: two sides of the coin? // RMJ. Neurology. 2016. № 24. P. 1616–1619.

Статья посвящена сочетанию депрессии и деменции

В последние годы произошло существенное изменение в понимании феномена депрессии. Появляется все больше доказательств, что депрессия – это не категория с жестко определенными рамками, а континуум, охватывающий состояния от чувства печали как варианта нормы до патологической депрессии, развивающейся в тяжелое психическое расстройство [1]. Когнитивные нарушения – это синдром, являющийся спутником депрессии, при этом существуют две принципиально различные клинические ситуации взаимоотношений депрессии и когнитивных нарушений:
1) депрессия как один из первых симптомов нейродегенеративного заболевания (болезнь Альцгеймера) или хронической ишемии мозга (ХИМ);
2) когнитивная дисфункция в рамках депрессивного эпизода.
Дифференциальная диагностика депрессии как симптома нейродегенеративного заболевания и депрессивного эпизода, сопровождающегося когнитивной дисфункцией, представлена в таблице 1.

Когнитивная дисфункция в рамках депрессивного эпизода

Депрессия при болезни Альцгеймера

Для болезни Альцгеймера характерны когнитивные нарушения, которые дебютируют эпизодическими трудностями вербальной памяти и прогрессируют вплоть до развития нарушений исполнительных функций, понимания, беглости речи, гнозиса и праксиса. Депрессия, представленная большим и малым депрессивными расстройствами, является наиболее часто встречающимся сопутствующим психическим нарушением при болезни Альцгеймера, а также деменции в целом. Ее распространенность составляет 30–50% [6].
Депрессия при болезни Альцгеймера клинически отличается от таковой при первичных депрессивных расстройствах: она имеет менее тяжелое, атипичное течение и может не соответствовать критериям МКБ-10 или DSM-IV. Кроме этого, пациенты с болезнью Альцгеймера зачастую не способны описать симптомы депрессивного расстройства (например, чувства печали и безнадежности, суицидальные мысли), т. к. они не обладают относительной сохранностью высших мозговых функций, способностью помнить недавние события и мыслить абстрактно. Апатия – особенно трудный симптом, возникающий у страдающих болезнью Альцгеймера как с депрессией, так и без нее. Апатия характеризуется снижением мотивации, низким интересом к любой активности и социальной самоизоляцией. Для выявления апатического состояния, связанного с депрессивным расстройством, необходимо тщательное исследование симптомов расстройства настроения (печаль, плач, ощущения безысходности и беспомощности). У пациентов с деменцией и депрессией отмечается большее количество «мотивационных» симптомов и меньшее – симптомов «снижения настроения», чем при депрессии без деменции, чаще встречаются психотические симптомы, агрессия [7]. Поскольку депрессия при болезни Альцгеймера имеет свои клинические особенности и зачастую не отвечает критериям депрессивного эпизода, были разработаны рабочие критерии, включающие множество уникальных феноменологических находок (табл. 2) [8].

Выделяются две основные формы деменции с депрессией: с одновременным началом (если симптоматика предшествует или сопутствует развитию болезни Альцгеймера) и с началом после дебюта болезни Альцгеймера (симптоматика возникает на фоне имеющихся когнитивных нарушений). Для скрининговой диагностики депрессии необходимо использовать методы, специально разработанные для больных деменцией, – Корнельскую шкалу для выявления депрессии при деменции, которая основывается на информации, полученной от пациента, его близких, и на наблюдениях самого клинициста, а также шкалу оценки депрессии при деменции [9, 10].
Лечение депрессии при болезни Альцгеймера должно включать как препараты для лечения деменции (мемантин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы), так и антидепрессанты. Возможно использование антидепрессантов различных групп – трициклических антидепрессантов (имипрамин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам) [11, 12]. Выбор препарата должен основываться на безопасности, хорошей переносимости и возможности фармакокинетического взаимодействия с другими лекарственными средствами, т. к. пожилые пациенты, как правило, принимают несколько препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Среди всех антидепрессантов лучше всего переносятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди препаратов этой группы флуоксетин, флувоксамин и, в меньшей степени, пароксетин могут угнетать метаболизм других лекарственных средств, тогда как у сертралина этот эффект минимален, а у циталопрама и эсциталопрама отсутствует вовсе. Кроме того, флувоксамин и пароксетин обладают в большей степени седативным действием, флуоксетин – активирующим, а сертралин и циталопрам – сбалансированным. В силу антихолинергического эффекта и кардиотоксичности трициклических антидепрессантов эти препараты не должны быть препаратами первой линии.
Учитывая более медленный метаболизм препаратов у пожилых пациентов, необходимо начинать прием антидепрессанта с минимальных доз и наращивать терапевтическую дозу медленно, постоянно следя за возможными побочными эффектами. Увеличивать дозу следует каждые 2 нед. до достижения желаемого эффекта, максимальной дозы или возникновения побочных эффектов. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы эффекта не наблюдается, то рекомендуется сменить препарат. Если в течение 4-х нед. приема максимальной дозы отмечается частичный эффект, то пациента необходимо наблюдать на этой дозе еще 9–12 нед. Если необходима замена препарата, то его следует отменять постепенно. При ажитации у пациентов с деменцией назначают вальпроевую кислоту, начиная с дозы 250 мг/сут и наращивая по 125–250 мг до достижения клинического эффекта [12].
Определенные надежды связаны с появлением нового класса антидепрессантов, модулирующих серотониновую систему и обладающих прокогнитивным эффектом (вортиоксетин). Модуляция серотониновых рецепторов приводит к улучшению нейротрансмиссии, в т. ч. холинергической системы, с чем связано положительное влияние вортиоксетина на память. В контролируемом исследовании, включавшем пожилых пациентов с депрессией, вортиоксетин оказал положительный эффект не только на депрессию, но и на когнитивные функции [13].

Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях

Заболевание характеризуется депрессивными эпизодами у пациентов с клиническими и/или радиологическими признаками сосудистого поражения субкортикального белого вещества обоих полушарий вследствие болезни малых сосудов, с хроническими цереброваскулярными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, диабет, стеноз сонной артерии, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия [14]. Распространенность сосудистой депрессии среди пациентов с цереброваскулярной патологией, в зависимости от критериев диагностики, колеблется от 38 до 60% [15].
Сосудистая депрессия также имеет свои клинические особенности. Как и для болезни Альцгеймера, для сосудистой депрессии нехарактерно выраженное чувство печали. Жалобы и симптомы соматизированы, часто встречается ипохондрия, возникают необъяснимые болевые и невротические синдромы, инсомния. Характерны симптомы мотивационного спектра — апатия, отсутствие удовольствия от жизни (ангедония), снижение мотивации и инициативы, безразличие, самоизоляция. Частыми симптомами сосудистой депрессии выступают акцентуация патологических особенностей личности и поведенческие нарушения. Важно отметить, что сосудистая депрессия может сопровождаться повышенным суицидальным риском в результате развития феномена самоотрицания, поэтому при возникновении у пациентов суицидальных мыслей или идей, попыток даже незначительного самоповреждения необходима консультация психиатра [16]. Сосудистая депрессия имеет тенденцию к длительному течению. Рабочие критерии сосудистой депрессии представлены в таблице 3 [17].

Когнитивные симптомы, сопровождающие сосудистую депрессию, характерны для ХИМ и представлены недостаточностью нейродинамики, нарушением управляющих функций головного мозга, снижением памяти в результате трудностей самостоятельного активного воспроизведения. Клинически когнитивные нарушения проявляются замедленностью мышления, снижением памяти, повышенной утомляемостью при умственной работе, быстрой истощаемостью, флюктуацией когнитивного дефицита [18].
Лечение сосудистой депрессии включает препараты, применяемые для коррекции сосудистых факторов риска (контроль артериального давления, уровня липидов, глюкозы и реологических свойств крови) и антидепрессанты. Принцип выбора антидепрессанта схож с таковым при болезни Альцгеймера. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина.

Дополнительные методы терапии депрессии при деменции

Фармакотерапия депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями всегда должна сочетаться с нелекарственными методами лечения. Прежде всего, необходима помощь пациенту в достижении оптимальной функциональной активности: подбор очков, средств передвижения и самообслуживания и т. д.
Проводимые реабилитационные программы должны быть комплексными и включать не только двигательную реабилитацию, но и когнитивный тренинг, когнитивно-поведенческую терапию, эрготерапию, направленные на улучшение повседневной активности. Высокой эффективностью обладает креативная арт-терапия, позволяющая улучшить когнитивные функции и уменьшить уровень депрессии [19]. Рекомендуется как самостоятельное рисование на произвольную или заданную тему, так и раскрашивание. Цветотерапия показала свою эффективность при деменции с депрессией в нескольких исследованиях [20, 21]. Методика цветотерапии М.Е. Гусевой [22] позволяет сочетать пассивную цветотерапию (рассматривание цветотерапевтических композиций) и активную цветотерапию (закрашивание определенных форм конкретными цветовыми сочетаниями, осмысление созданных композиций, трактовка цветовых образов).
Диета для пациентов с когнитивными нарушениями и депрессией должна включать продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (морская рыба), витамины группы В и фолиевую кислоту (гречневая крупа, нут, чечевица, шпинат, спаржа, авокадо, говядина, тунец), триптофан (орехи, финики, шоколад, мясо индейки), медленные углеводы (хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, рис, фрукты, овощи).

Источник