О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Как бороться с депрессией
К ак и всякая страсть, печаль имеет вполне естественное происхождение. Горе, скорбь, плачь – обычная эмоциональная реакция человека на некоторые тяжёлые обстоятельства жизни. Например, когда умирает близкий человек, редко кто останется безучастным к этому событию. Мы не можем оставаться равнодушными к тяжёлым потрясениям. Наши эмоции помогают нам, во-первых, пережить стресс, во-вторых, мобилизовать силы для борьбы с трудностями, они должны подвигнуть нас к каким-то действиям. Но плохо, когда эмоции берут над нами верх. Когда мы входим в затяжное состояние печали, тут уже недалеко до депрессии. Что такое страсть печали, депрессия? Это затянувшееся, болезненное состояние души. Печаль становится зависимостью, мы начинаем служить ей, и она, как и всякий идол требует жертв. Человек, который находился в депрессии, и потом смог с помощью Божией, преодолеть это состояние, с ужасом вспоминает потом о нём, как о кошмарном сне. Всё, что беспокоило его тогда, казалось чудовищной проблемой, кажется потом смешным и нелепым. И вообще говоря, печаль — это лёгкое помешательство, помрачение ума и души, во время депрессии человек не способен адекватно оценивать обстоятельства жизни, людей и себя самого. Какие мысли обычно вертятся в голове у человека, страдающего печалью: «Всё плохо, в моей жизни нет ничего хорошего, меня никто не любит, не понимает, в моей жизни нет никакого смысла». И конечно самобичевание: «Я самый несчастный, я неудачник, я глупый никчемный человек, приношу людям одни страдания». Во всём этом монологе самое тревожное и абсурдное это категорические суждения: « Всё , ничего , никто , самый » и т.д. Любому здоровому, вменяемому человеку, не находящемуся в состоянии затяжной депрессии понятно, что не может быть всё плохо. Это абсурд, бред. У каждого человека есть возможности для жизни и счастья. Просто депрессивный человек этого упорно не хочет замечать. Наверняка, есть и здоровье (в той или иной степени), руки, ноги, голова, органы чувств, есть какое-то дело, работа, есть умения, навыки, есть близкие люди, родственники и друзья, а значит, есть возможность любить и быть любимым. И любой это понимает. То есть ясно как дважды два: в человеке, страдающем печалью, говорит не его разум, а кто-то другой. Кто? Его страсть, она завладела его душой и сознанием. Но страсти не есть собственность нашей души, они приходят извне, мы их только впускаем в душу. Теперь ясно, кто нашёптывает нам мысли о бессмысленности жизни и нашей полной несостоятельности. Бес печали. И мы покорно слушаем его, принимая его «послания» за свои собственные мысли. Нужно начинать бороться с ними: не считать их своими и не допускать в дом нашей души. А если они уже здесь, гнать их поганой метлой и поскорее селить на их место другие — светлые, добрые мысли.
Опасность печали, депрессии в том, что она является страстью, а значит, действует как любая из 8 страстей. С одной стороны мучает человека (страсть – значит страдание), а с другой стороны доставляет массу приятных ощущений, иначе никто не попался бы на крючок дьявола. И страдающему печалью тоже, как не странно, в чём-то нравится сладостный плен страсти.
И поэтому очень непросто бывает выйти из этого состояния, поэтому так плохо действуют утешения близких; человек ждёт не исцеления, а приятных ощущений от утешений и саможаления, он вовсе не хочет утешаться. Печаль действительно может пьянить, как вино, как наркотик, и находиться в этом тёплом, удобном болоте для депрессивного приятно, хотя конечно такое состояние приносит страдания и ведёт к саморазрушению. К тому же, повторяю, выйти из печали непросто, это труд, и для иных легче плыть по воле волн. Вот почему очень часто депрессией, меланхолией страдают люди ленивые, не приученные к труду.
Хотя печаль может быть вызвана каким-то горем, скорбью, тяжёлые события не являются причиной печали, они только могут спровоцировать её. Причина всегда в самом человеке. В том, как он воспринимает события жизни. Потому что совершенно точно известно, это установленный факт – депрессия не зависит от обстоятельств жизни и среды обитания, причина её всегда не внешняя, а внутренняя, это болезненное состояние души. Об этом свидетельствуют данные статистики. Самый высокий процент депрессий и самоубийств не в бедных странах третьего мира, а в самых развитых и богатых, где очень высокий уровень жизни и людям уже нечего больше желать. Каждый пятый представитель «золотого миллиарда» страдает депрессией. И что самое удивительное, среди бомжей почти нет самоубийц. То есть, казалось бы, жизнь у них такая, что как говорят: «хоть в петлю лезь», а суицидов практически нет.
Почему страсть печали, тревоги, беспокойства так распространена в современном мире? Из-за упадка веры. Запад стремительно теряет веру. В нашей стране тоже, к сожалению, наблюдается спад интереса к Церкви. Когда у человека нет настоящей веры в Бога, что и «волос с головы не пропадёт» без воли Божией» ( Лк. 21, 18 ), в его сердце появляется тревога, беспокойство, а это уже начало депрессии. Он начинает всего бояться и думать: «Что со мной случится завтра, а вдруг заболею, а на пенсию нынче не проживёшь, вдруг убьют, вон какие ужасы по телевидению показывают. Вдруг потеряю работу и умру с голода, а тут ещё экономический кризис…» Из-за страха, тревоги люди боятся доверять друг другу, создавать семьи, рожать детей. Верующий человек хорошо знает: если помогаешь другим, сам никогда не останешься без куска хлеба, – это закон духовной жизни. Ещё одно проявление безверия – утрата смысла жизни, а ведь именно это лежит в основе депрессии: «Смысла жить нет, жизнь кончена, я никому не нужен» и т.д.
У христианина всегда есть смысл жить. Этот смысл в любви к Богу и ближнему, он знает, верит как верующий человек, что Бог его никогда не оставит, с Богом он не останется один на один с бедой. Таким образом, справиться с печалью, депрессией можно только возложив надежду на Господа. Доверив Ему свои скорби и проблемы, попросив у него помощи и поддержки. Нашу тревогу за будущее, настоящее, нужно возложить на Бога. И тогда станет значительно легче справиться с тревогой и печалью.
С упадком веры связана также утрата у депрессивного человека интереса к жизни. Его всё перестаёт радовать, он ничего не ценит и мало на что обращает внимание. А ведь жизнь во всех её проявлениях – это самый главный дар Бога человеку и относиться так к ней — большой грех, вот почему печаль является смертным грехом. Человек будет счастлив только тогда, когда сам этого захочет , когда начнёт радоваться жизни. «Всегда радуйтесь. Непрестанно молитесь. За всё благодарите», — говорит нам ап. Павел ( 1Фес. 5: 16 ). Именно благодарите . Через благодарность к Богу мы научаемся ценить дары жизни. А радость, счастье приносит только то, что ценится. Один священник советовал своим духовным чадам в конце каждого дня записывать не менее 50 пунктов: «За что мне благодарить Бога». Другой батюшка приехал за советом к старцу прот. Николаю Гурьянову на остров Залита. Приехал с какой-то скорбью, и вот о. Николай, выслушав его, сказал: «Радуйся!» Священник подумал, чему же тут радоваться? И о. Николай продолжил: «Радуйся, что родился, радуйся, что крестился, радуйся, что в вере православной, радуйся, что жив пока!» Впавшим в печаль, потерявшим радость и вкус жизни, можно посоветовать внимательно подходить к каждому дню. Что бы вы не делали, делайте со вниманием и смыслом. Во всём старайтесь видеть что-то хорошее, приятное, учитесь радоваться даже самой малой радости. Апостол Павел говорит: «Итак, едите ли, пьёте ли, или иное что делаете, все делайте во славу Божию» ( 1Кор. 10: 31 ). То есть всё делайте для спасения души, прославляя и благодаря Бога. Например, вкушение пищи. Мы молимся перед едой о ниспослании «хлеба насущного» и едим с благодарностью Творцу, не просто запихивая в себя пищу, а вкушая с радостью, осознавая, что это дар Божий. А.И. Солженицын описывает, как обедает заключённый лагеря особого назначения. С каким же вкусом и удовольствием он это делает! А ведь он ест еду, которая у нас, наверное, вызвала бы рвотные позывы. А для заключённого и эта пища – большая радость. И вот он ест эту баланду, с удовольствием съедает свою пайку чёрного хлеба, а потом до блеска вычищает оставшимся куском свою миску. И он помнит, что на вечер у него остался ещё один кусок, заработанный и спрятанный с большим трудом, где-то под матрасом. И действительно, человек бедный, лишённый многих удовольствий может получать от жизни гораздо больше радости, чем обеспеченный всеми земными благами.
Человеку, который хочет избавиться от печали, нужно учиться видеть смысл и радость в каждом дне, часе и минуте жизни. Идём на прогулку – стараемся на всё обращать внимание, делать наблюдения, общаемся с кем-то – стремимся увидеть в нём что-то хорошее, чему-то научиться. Читаем книгу – не просто «глотаем страницы», а вдумываемся, делаем пометки, потом анализируем. Так наша жизнь будет приобретать осмысленность и полноту.
Очень хорошо, если работа действительно по душе, приносит удовлетворение, увлекает. Но даже, если пока такой нет, любое дело можно делать с радостью, если научиться видеть в нём приятные стороны. Даже такая примитивная работа как уборка, мытьё посуды и т.д. может принести удовлетворение и удовольствие, если она сделана хорошо и на совесть.
О том, что печаль может быть вызвана скорбями, трудностями речь уже шла выше. Но одних скорби повергают в бездну уныния, а другие с честью выходят из них, страдания гнут, но не ломают их. Здесь всё дело в отношении к скорбям. Вообще, любую вещь делает плохой или хорошей наше собственное отношение.
Хотим мы этого или не хотим, но страдания неизбежны в нашей жизни. Ещё ни один человек на земле их не избежал. Страдания, болезни, смерть вошли в мир с грехопадением Адама. Изменилась человеческая природа, изменился и весь мир. Но повторю, что к страданиям, скорбям можно относиться по-разному. Во-первых, нужно помнить, что Бог никогда и никому не посылает креста выше сил. Он Отец наш и лучше нас знает, что могут понести его дети, а что нет «…верен Бог, Который не попустит вам быть искушаемыми сверх сил, но при искушении даст и облегчение, чтобы вы могли перенести» ( 1 Кор. 10:13 ). Во-вторых, за периодом скорбей всегда будет утешение. Если где-то у человека отнимается, значит, в другом месте прибывает.
В нашей жизни просто так ничего не случается, каждое событие имеет значение. И бессмысленно Бог страдать не попускает. Либо мы страдаем во очищение наших грехов, чтобы не страдать в жизни вечной, либо скорби посылаются нам, чтобы оградить нас от грехопадений и других опасностей. Ещё один смысл скорбей – в очистительном действии, которое они производят на нашу душу. Страдания (если мы правильно к ним относимся) делают нас лучше, чище, добрее. Заставляют по-другому взглянуть на себя, оказать помощь ближнему, начать сострадать ему. по прошествии иногда многих лет мы видим, что эти испытания были посланы не случайно, они были нужны нам. Протоиерей Николай Гурьянов много лет просидел за веру православную в лагерях. И вот он говорил, что нисколько не жалеет о годах, проведённых в тюрьме. Очень многие люди прошедшие через ад лагерей, тюрем, ссылок, потерявшие здоровье, не жалели об этом, и вспоминали потом этот период с благодарностью Богу. А иначе и быть не может, ведь если бы они имели другой подход к жизни, они бы просто не выжили в этих страшных испытаниях.
Человек сам не знает, на что способен, кто-то выносит нечеловеческие страдания, а кто-то из-за малых неприятностей впадает в тоску, отчаяние и готов уйти из жизни. Когда человек решается на самоубийство (если конечно не вызвано психическими заболеваниями), это всегда слабость, малодушие и маловерие. Самоубийца хочет уйти от временных, земных страданий, не может терпеть их, но не знает, что ждёт его там , где страсть будет мучить его вечно.
Всё, что ни делает Господь – всё к лучшему, таков должен быть наш девиз на каждый день. Очень часто нас тревожат и беспокоят не только реальные, но и предполагаемые, гипотетические скорби и испытания. Будем переживать неприятности по мере их поступления. От тревоги, волнения есть очень хорошее средство – МОЛИТВА. Не раз испытал его, переживая за детей. Каждый раз, когда я с волнением думал о них, находясь вдалеке от дома, то читал краткую молитву о их здравии и спасении, и волнение отступало.
Большинство людей, которые исповедовались мне в грехе печали и уныния, не имели постоянного занятия, работы. Очень хорошо, когда печальный найдёт дело, которое может увлечь его. Но даже, если такого занятия нет, нужно понуждать себя совершать любой простой и незамысловатый труд. Каждый час дня, и даже минуты должны быть чем-то заполнены, чтобы не оставалось места для мрачных мыслей. Человек не может думать сразу о двух вещах, поэтому нужно заменять негатив позитивом, думать о хорошем.
Какое-нибудь рукоделие, хобби или просто домашние дела – это то, чем всегда можно заполнить время, даже при отсутствии постоянной работы. Как бы тяжело не было, понудить себя к занятиям, делать это необходимо. Прочёл как-то ещё один замечательный совет: «Если вы в печали, тоске и кажется, что вас никто не любит, — окажите помощь ближнему, сделайте доброе дело, желательно тому, кому ещё хуже, чем вам». Делая это дело, мы сразу убиваем двух зайцев, отвлекаемся от тоски, и ощущаем, что нужны кому-то. Также мы поймём, что не мы нуждаемся в жалости и помощи, а ближний.
Печаль, уныние может быть вызвана грузом греховной жизни, часто неисповеданными, нераскаянными грехами. Ведь совесть, этот глас Божий говорит в каждом человеке. И если человек не знает, как избавиться от грехов, как каяться в них, он часто впадает в тоску. Тут конечно нужна подробная исповедь, желательно за всю сознательную жизнь и плоды, достойные покаяния. Впавшему в тоску, нужно стараться часто причащаться, желательно каждую неделю.
Посещения психотерапевта, антидепрессанты способны дать лишь временный эффект, по-настоящему, печаль лечится только духовной жизнью и личным трудом.
Подведём итог . Брань с печалью ведётся с помощью укрепления в себе веры в Бога и надежды на Него. Нужно научиться видеть Его бесчисленные благодеяния в своей жизни и быть благодарными за них. Печальный сам отказывается от жизни, не ценит дар Божий. И ещё, конечно, борьба с этой страстью – непрестанный труд. И труд наш личный. Потому что «спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Печаль, уныние – это расслабленность воли, а воспитывать её может только сам человек. «Бог не спасает нас без нас», Он посылает нам помощь и средства, а мы должны их использовать.
Источник