Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.
В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.
Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9 % лиц с коморбидной депрессией, у 76.7 % лиц с коморбидной наркоманией и у 85 % лиц с коморбидным алкоголизмом.
Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.
Преобладающие коморбидные состояния
Самыми частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются:
простые фобии (59 %)
большая депрессия (17 %)
злоупотребление лекарствами (17 %).
Существует также связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания.
Риск развития коморбидных состояний на протяжении жизни при социальной фобии (%)
Психические заболевания
Социальная фобия (п=1 23)
Без социальной фобии (п=3678)
Шизофрения / шизофреноформные состояния
Простая фобия
Агорафобия
Генерализованная тревога
Обсессивно-компульсивное расстройство
Паническое расстройство
Посттравматическое стрессорное расстройство
Большая депрессия
Алкоголизм/ алкогольная зависимость
Суицид/ Суицидальная попытка
Неврологические расстройства
Язвенная болезнь
Если простая, неосложненная социальная фобия заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.
Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.
Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34 % и 31 %, соответственно).
Суицид при простой и коморбидной социальной фобии
Данные исследований ЕСА
Коморбидная (%)
Суицидальные попытки
Частые мысли о смерти
Желание умереть
Ощущение собственной незначительности, ведущее к суицидальной попытке
По Davidson и соавт., J Clin Psychopharmacol., 1993
По Schneier и соавт., Arch Gen Psychiatry, 1992
Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания. Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5 % пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6 %), депрессии (42.3 %) или панического расстройства (19.2 %).
Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.
В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.
Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:
Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по-видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.
Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.
Источник
Коморбидные расстройства при депрессии
Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.
В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.
Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9 % лиц с коморбидной депрессией, у 76.7 % лиц с коморбидной наркоманией и у 85 % лиц с коморбидным алкоголизмом.
Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.
Преобладающие коморбидные состояния
Самыми частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются:
простые фобии (59 %)
большая депрессия (17 %)
злоупотребление лекарствами (17 %).
Существует также связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания.
Риск развития коморбидных состояний на протяжении жизни при социальной фобии (%)
Психические заболевания
Социальная фобия (п=1 23)
Без социальной фобии (п=3678)
Шизофрения / шизофреноформные состояния
Простая фобия
Агорафобия
Генерализованная тревога
Обсессивно-компульсивное расстройство
Паническое расстройство
Посттравматическое стрессорное расстройство
Большая депрессия
Алкоголизм/ алкогольная зависимость
Суицид/ Суицидальная попытка
Неврологические расстройства
Язвенная болезнь
Если простая, неосложненная социальная фобия заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.
Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.
Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34 % и 31 %, соответственно).
Суицид при простой и коморбидной социальной фобии
Данные исследований ЕСА
Коморбидная (%)
Суицидальные попытки
Частые мысли о смерти
Желание умереть
Ощущение собственной незначительности, ведущее к суицидальной попытке
По Davidson и соавт., J Clin Psychopharmacol., 1993
По Schneier и соавт., Arch Gen Psychiatry, 1992
Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания. Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5 % пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6 %), депрессии (42.3 %) или панического расстройства (19.2 %).
Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.
В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.
Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:
Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по-видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.
Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.
Источник
Коморбидные состояния
Коморбидные (полиморбидные) состояния — это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря — это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.
В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.
В чем же сложность ведения коморбидного пациента?
Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни — адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…
В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.
Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) — критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного лечения такого больного, здесь выход — профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.
Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.
Источник
PsyAndNeuro.ru
Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами
Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами Французской Ассоциации биологической психиатрии и нейропсихофармакологии.
Большое депрессивное расстройство + Тревожные расстройства
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным тревожным расстройством:
Одновременное лечение обоих расстройств
Ведение пациента одним и тем же специалистом (с систематической когнитивно-поведенческой психотерапией и подробным отслеживанием состояния)
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости систематически отслеживать появление коморбидных тревожных расстройств у всех пациентов с расстройствами настроения.
В рекомендациях Национального Института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) 2010 г. предлагается лечить два расстройства последовательно, начиная с “первичного расстройства”, т. е. с того, чьи симптомы тяжелее, и при лечении которого с большей вероятностью будет достигнуто улучшение функционирования.
Рекомендации Всемирной Федерации Обществ биологической психиатрии 2013 г., Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г., Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. рассматривают психотерапию как альтернативу фармакотерапии или добавление к фармакотерапии в тех случаях, когда не получен ответ на лечение или получен лишь частичный ответ. На данный момент нет ясности дает ли комбинирование антидепрессантов с психотерапией более сильный эффект, чем фармакотерапия или психотерапия по отдельности.
Фармакотерапия БДР с коморбидным тревожным расстройством
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты, сочетание двух антидепрессантов разных фармакологических классов, добавление атипичных антипсихотиков
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, бупропион
Противопоказания: сочетание нескольких антидепрессантов, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения, атипичные антипсихотики
Большое депрессивное расстройство + Злоупотребление психоактивными веществами
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами:
Госпитализация в стационар или детальный мониторинг состояния амбулаторно (как минимум раз в неделю)
ЭКГ до начала лечения
Заместительная терапия зависимым от опиоидов
В случаях тяжелой алкогольной зависимости:
Биологический мониторинг (общий анализ крови, анализ крови на электролиты, исследование функций печени и почек)
Лечение синдрома отмены
Назначение антидепрессантов после того, как будет вылечен синдром отмены
Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, указывают на то, что лечение депрессии следует начинать после хотя бы непродолжительного периода воздержания.
Данных о лечении депрессии с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами немного. Причина в том, что лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, обычно не включаются в исследования, посвященные депрессии. В исследованиях с участием зависимых пациентов есть ряд методологических недостатков: небольшая продолжительность, неадекватные дозы антидепрессантов, некорректный подбор пациентов.
Фармакотерапия БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами
Тяжелое злоупотребление психоактивными веществами (кроме алкоголя и никотина)
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, сочетание нескольких антидепрессантов
Тяжелая форма алкогольной зависимости
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Противопоказания: дисульфирам, тианептин, бупропион, необратимые неселективные ИМАО
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО
Большое депрессивное расстройство + Расстройства личности
Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным расстройством личности:
Лечение первой линии: монотерапия СИОЗС или СИОЗСиН, или в комбинации с психотерапией
Лечение второй линии: ТЦА или альфа2-антагонисты
Как вариант лечения второй линии можно рассмотреть сочетание антипсихотика второго поколения или вальпроевой кислоты с антидепрессантом
Не рекомендованы абсолютно все методы стимуляции мозга
Основная проблема – определить влияют ли особенности или расстройства личности на результаты лечения расстройства настроения. Исследований, посвященных этой проблеме, немного.
Рекомендации Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. подчеркивают то, что пациентов с расстройствами настроения и расстройствами личности нужно лечить, комбинируя фармакотерапию с психотерапией, без уточнения, как лечить эти расстройства – одновременно или последовательно. Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г. советуют нацелить лечение на депрессивное расстройство.
Депрессивное расстройство у пожилых пациентов
Первоочередные рекомендации при БДР у пациентов старше 65:
Осмотр и лабораторные исследования для выявления возможных соматических заболеваний, которые усиливают симптомы депрессии или вызывают симптоматику похожую на депрессию
ЭКГ
Тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE)
МРТ в тех случаях, когда первый эпизод БДР произошел в пожилом или очень пожилом возрасте, когда есть неврологическая симптоматика, а также при резистентной депрессии
Не рекомендовано добавление анксиолитиков к антидепрессанту; если есть необходимость, то предпочтительны гидроксизин или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, оксазепам)
Большинство европейских и североамериканских клинических рекомендаций не содержат раздела, посвященного депрессии у пожилых пациентов. Общие принципы – те же, что при лечении пациентов более молодого возраста. Особенное внимание следует уделить побочным эффектам препаратов, лекарственным взаимодействиям и коморбидным соматическим заболеваниям. Кроме того, рекомендуется начинать лечение с низких доз, учитывая то, что в пожилом возрасте снижается почечный клиренс.
Фармакотерапия депрессивного расстройства у пациентов старше 65 в зависимости от клинических особенностей
Депрессия легкой или умеренной степени тяжести
Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
Противопоказания: бупропион, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, ЭСТ
Депрессия сильной степени тяжести
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА
Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения
Тяжелые когнитивные нарушения
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, агомелатин
Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения
Сильная психомоторная ажитация
Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, добавление атипичного антипсихотика
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса
Сильная психомоторная заторможенность
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения
Тяжелые расстройства сна
Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, агомелатин
Противопоказания: сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения
Лечение первой линии: СИОЗСиН, добавление атипичных антипсихотиков
Лечение второй линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса
Высокий риск самоубийства
Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, ЭСТ + атипичные антипсихотики
Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения
Перевод: Филиппов Д.С.
Редакция: Касьянов Е.Д.
Источник: Bennabi, D., Yrondi, A., Charpeaud, T. et al. Clinical guidelines for the management of depression with specific comorbid psychiatric conditions French recommendations from experts (the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental). BMC Psychiatry 19, 50 (2019)
