Коморбидная депрессия что это такое

Исследована структура деперсонализационного синдрома. Выдвинуто предположение, что в основе деперсонализации лежит психическая анестезия, а также представлена гипотеза о роли тревоги и опиоидной системы в патогенезе деперсонализации. Приведены данные об эффективности анксиолитиков и налоксона при терапии деперсонализации Коморбидность депрессии и деперсонализации связывается с ролью тревоги как одного из ведущих факторов патогенеза обоих расстройств.

The paper presents the results of the study of the depersonalisation syndrome. The authors propose that the basis of depersonalisation is psychic anaesthesia, and also describe the hypothetical role of both anxiety factor and opioid system in the pathogenesis of depersonalisation. Data on the efficiency of anxiolytics and naloxon in depersonalisation therapy is given. The comorbidity of depression and depersonalisation is associated with the leading role of the anxiety factor which is common for pathogenesis of both disorders.

Формализация диагностических критериев в классификациях DSM- III, DSM- IV и МКБ-10 привела к тому, что у части больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы и создается возможность диагностирования двух психических расстройств одновременно. По-видимому, это обстоятельство усилило интерес к проблеме коморбидности. Сочетание депрессии и деперсонализации (депрессивно-деперсонализационный синдром) является типичным примером коморбидного состояния.

Коморбидность двух психических расстройств может быть обусловлена рядом причин: одно из них создает условия для возникновения другого; первое является этапом развития второго; оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; оба имеют общие механизмы патогенеза [19, 20]

В данной работе предпринята попытка обнаружить общие патогенетические механизмы эндогенной депрессии и деперсонализации.

Критерии «большой депрессии» по DSM-lll-R или депрессивного расстройства по МКБ-10 включают признаки не только эндогенной, но и достаточно тяжелой психогенной депрессии. В связи с этим мы использовали более строгие традиционные диагностические критерии эндогенной депрессии.

Значительно большие трудности возникают при определении деперсонализации. Сам термин «деперсонализация» неоднозначен и может нести разный смысл. Так, иногда деперсонализация понимается как потеря или изменение «Я», хотя первоначально подчеркивалось, что это расстройство “есть не потеря своего «Я», а ощущение его потери”. Часто к деперсонализации относят нарушения схемы тела и явления deja vu. В описании деперсонализации А.В. Снежневский отмечает, что «. в более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, воспоминаний, поступков, которые воспринимаются больным не как их собственные, а как чуждые, «сделанные» искусственно путем воздействия извне (см. синдром Кандинского-Клерамбо)», а сам термин «деперсонализация» определяет как «отчуждение от самого себя» [5], придавая ему отличное от первоначального значение, хотя оно может вытекать из буквального перевода термина.

В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) отнесен к рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» и определяется симптомами деперсонализации (т.е. пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.); симптомами дереализации (т.е. предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.); пониманием, что это субъективное, спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (т.е. критикой); ясным сознанием».

В DSM-IV деперсонализационное расстройство отнесено к разделу «Диссоциативные расстройства».

Дополнительные трудности в исследовании деперсонализации возникают из-за того, что этот термин используется для обозначения симптома, синдрома и заболевания (расстройства). Как синдром деперсонализация может возникнуть в рамках различных психических заболеваний: аффективного психоза, шизофрении, тревожных расстройств и др. Деперсонализация также возникает у психически здоровых людей как реакция на острый и интенсивный эмоциональный стресс (психическую травму) или острый приступ эндогенной либо соматогенной тревоги, причем в одних случаях она длится минуты, часы или дни (как, например, у людей попавших в дорожную аварию [16]), в других — многие месяцы и годы. Если деперсонализационная симптоматика остается основным или единственным проявлениям психического расстройства и продолжается достаточно долго, то можно говорить о деперсонализационном расстройстве [3]. Если деперсонализация развивается в структуре других психических заболеваний, то деперсонализационная симптоматика может либо полностью определять клиническую картину, либо сочетаться с проявлениями другого расстройства, образуя, например, депрессивно-деперсонализационный синдром.

Значение деперсонализации в психиатрии, как правило, недооценивается, хотя это расстройство обладает затяжным течением и если возникает в рамках приступообразного или фазно протекающего психоза, то значительно увеличивает длительность приступов, а также существенно повышает риск суицида.

Для полного описания клиники деперсонализации, помимо источников литературы (наиболее полная сводка на русском языке содержится в монографии А.А. Меграбяна [1]), мы использовали результаты обследования более чем 200 больных, у которых ведущую роль в структуре психопатологических расстройств играла деперсонализация. «Эталоном» служили 5 больных с тотальной деперсонализацией, включающей такие симптомы, как чувство потери собственного «Я», полная аналгезия и ощущение остановки времени. Более часто встречающиеся проявления были использованы при создании градуированной оценочной шкалы деперсонализации [3].

К классическим проявлениям деперсонализации относятся потеря или притупление чувств к близким, отсутствие или притупление эмоционального восприятия окружающей обстановки, природы, искусства. В выраженных случаях окружающее воспринимается тусклым, бесцветным, как «через пленку», «мутное стекло», «слой воды» и т.п., и при достаточно тяжелых состояниях окружающий мир утрачивает черты реальности. Больной не может мысленно воссоздать образ близкого человека или какого-либо места. Нарушается восприятие собственного «Я», больной чувствует себя роботом, автоматом («как будто бы пропала душа”), но при этом нет ощущения воздействия каких-либо внешних сил. Отчуждение процессов мышления и памяти — ощущение отсутствия мыслей и воспоминаний, но при этом нет чувства отнятия мыслей. Утрачивается ощущение знакомости: привычная обстановка воспринимается как чуждая, нет ощущения контакта с собеседником, чувства, что больной понимает его полностью и главное, что его мысли поняты собеседником. Помимо ангедонии, отмечается отсутствие чувства тоски, гнева, жалости.

Важным компонентом деперсонализации является нарушение чувства времени: настоящее время замедлилось и даже остановилось, а прошедшее кажется сжатым, мимолетным. “Настоящее время» не движется» или воспринимается замедленным, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной реакцией, а прошедшее как бы не оставило следов и поэтому воспринимается как короткое мгновение.

Хорошо известны такие явления соматопсихической деперсонализации, как отсутствие чувства сна, голода, насыщения, облегчения после дефекации и т.д. Намного реже встречается потеря тактильного и проприоцептивного чувства.

Все перечисленные проявления деперсонализации крайне трудно поддаются количественной оценке, поскольку почти невозможно субъективно оценить степень притупления эмоционального восприятия.

Единственный симптом деперсонализации, который можно оценить объективно, — это притупление болевой чувствительности вплоть до полной аналгезии.

Для изучения болевой чувствительности при деперсонализации мы использовали метод электроодонтометрии, при котором на поверхность зуба помещают электрод и медленно повышают силу тока; первое ощущение воздействия на зуб обозначается как порог ощущения и оценивается в микроамперах, появление по мере нарастания силы тока первого легкого ощущения боли определяется как болевой порог, а заявление больного, что он больше не может переносить боль, указывает на достижение порога переносимости [2]. Этот метод позволяет количественно определить пороги болевой чувствительности в микроамперах. Метод более надежен, чем определение болевой чувствительности на коже, так как на его показатели не влияют потливость, кровенаполнение поверхностных сосудов и другие факторы. Кроме того, пульпа зуба не содержит тактильных рецепторов.

При обследовании 15 больных деперсонализацией, 9 пациентов с депрессией и 30 психически здоровых людей были выявлены достоверные различия болевых порогов на резцах и премолярах. На резцах и клыках болевой порог в контрольной группе составлял 2,8 * 0,04 мкА, у больных деперсонализацией —10,025 * 0,56 мкА (p

Источник