Когнитивная модель депрессии бека

Когнитивная модель депрессии по Аарону Беку

Для прояснения психологического субстрата депрессии в когнитивной модели используются три несложные концепции: 1) когнитивная триада, 2) схемы, и 3) когнитивные ошибки (ошибочная обработка информации).

Концепция когнитивной триады

Когнитивная триада состоит из трех ключевых когнитивных паттернов, которые побуждают пациента идиосинкразически относиться к себе, к происходящим с пациентом событиям, и к своему будущему. Первый компонент триады имеет отношение к негативным представлениям пациента о себе. Он считает себя неполноценным, непригодным, больным, или обделенным. Он склонен находить причину своих неприятных переживаний в наличии у себя психологических, моральных или физических недостатков. Пациент убежден в том, что он, с его точки зрения, никому не нужен и бесполезен именно по причине этих скорее всего имеющихся у него недостатков. Он склонен недооценивать себя в силу наличия этих недостатков и критиковать себя за них. И, в завершение, он убежден в том, что у него отсутствуют те качества, которые он считает необходимыми для того, чтобы быть счастливым и довольным жизнью.

Еще один компонент когнитивной триады описывает склонность депрессивного пациента негативно интерпретировать свой текущий опыт. Он видит жизнь как нечто, налагающее на него непомерные требования, и/ или выдвигающее непреодолимые препятствия в достижении его жизненных целей. Он ошибочно понимает свое взаимодействие с окружающим его одушевленным или неодушевленным миром как свидетельство поражений или лишений. Ошибочность таковых негативных интерпретаций становится очевидной, если мы начинаем наблюдать за тем, как пациент негативно конструирует те ситуации, в которых возможны более справедливые альтернативные объяснения. Человек в депрессии может осознать, что его первоначальные негативные объяснения ошибочны, если побудить его поразмыслить над этими менее негативными альтернативными объяснениями. В таком случае он способен придти к осознанию того, что он подгонял факты таким образом, чтобы они соответствовали изначально имевшимся у него негативным идеям.

Заключительный компонент когнитивной триады описывает негативное видение будущего. Если человек в депрессии делает долговременные прогнозы, он ожидает того, что его текущие затруднения или страдания будут длиться бесконечно. Он предвидит бесконечные трудности, фрустрации и лишения. Когда он обдумывает занятие каким-то конкретным делом в ближайшем будущем, он считает, что у него ничего не выйдет.

Когнитивная модель рассматривает прочие признаки и симптомы депрессивного синдрома как следствия активации негативных когнитивных паттернов. Например, если пациент ошибочно думает, что его отвергают, он будет реагировать на это с той же негативной эмоцией (например, печаль, злость), как и в том случае, когда бы его действительно отвергали. Если он ошибочно считает, что он социальный изгой, он будет чувствовать себя одиноко.

Мотивационные симптомы (например, паралич воли, желание отстраниться, избежать, и т.д.) также можно объяснить как следствия негативных когниций. Паралич воли является результатом пессимизма и безнадежности пациента. Если он ожидает негативных результатов, он не будет стремиться к какой-то цели или что-то предпринимать. Суицидальные желания можно рассматривать как экстремальное выражения желания сбежать от того, что кажется неразрешимыми проблемами или невыносимой ситуацией. Депрессивный человек может видеть себя как бесполезное бремя, и, следовательно, верить в то, что всем, включая и его самого, станет лучше, если он умрет.

Склонность депрессивного пациента к зависимости от других людей также понятна с точки зрения когнитивного подхода. В силу того, что он видит себя как никчемного и беспомощного и нереалистично переоценивает сложность обычных дел, он ожидает того, что если он возьмется за эти дела, кончится это плохо. Отсюда, пациент склонен искать помощи и заверений от других людей, которых он находит более компетентными и толковыми.

В завершение, когнитивная модель также способна объяснить и телесную симптоматику депрессии. Апатия и неэнергичность могут являться результатом убежденности пациента в том, что он обречен на провал всех своих начинаний. Негативные прогнозы на будущее (чувство тщетности) могут приводить к «психомоторной подавленности».

Структурная организация депрессивного мышления

Второй ключевой составляющей когнитивной модели является концепция схем. Эта концепция используется для объяснения того, почему депрессивный пациент придерживается своих приносящих ему боль и поражения установок невзирая на объективные свидетельства наличия позитивных факторов в его жизни.

Любая ситуация состоит из большого количества стимулов. Человек произвольно отбирает некоторые из них, затем комбинирует их в паттерн, и концептуализирует ситуацию. Хотя разные люди могут концептуализировать одну и ту же ситуацию разными способами, данный конкретный человек склонен к постоянству в своем реагировании на схожие события. Относительно стабильные когнитивные паттерны создают основу для регулярности интерпретаций определенного набора ситуаций. Термин «схема» обозначает эти стабильные когнитивные паттерны.

Когда человек сталкивается с определенными обстоятельствами, активируется схема, связанная с этими обстоятельствами. Схема представляет собой основу для помещения данных в когниции (определяемые как любая идеация с вербальным или визуальным содержанием). Таким образом, схема формирует базис для отбора, различения и кодирования стимулов, с которыми сталкивается индивидуум. Он категоризует и оценивает свой опыт сквозь матрицы схем.

То, какие виды схем задействованы, определяет то, как индивидуум будет структурировать различный опыт. Схема может быть в течение длительного периода времени неактивной, но может быть и приведена в действие какими-либо событиями в окружающей среде (например, стрессовыми ситуациями), которые послужат входящими данными. Схемы, активированные в определенной ситуации, напрямую определяют реакции человека. В психопатологических состояниях, таких, как депрессия, концептуализирование пациентами определенных ситуаций искажается таким образом, чтобы эти концептуализации соответствовали доминирующим дисфункциональным схемам. Упорядоченное соответствие подходящих схем и определенных стимулов нарушается вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того, как эти идиосинкразические схемы становятся все более активными, они вызываются к жизни все более широким спектром стимуляции, которая все слабее и слабее логически связана с этими схемами. Пациент утрачивает большую часть произвольного контроля над собственными мыслительными процессами и не способен обращаться к другим, более уместным схемам.

В случае слабо выраженных депрессий пациент обычно способен относиться к своим негативным мыслям с некоторой объективностью. По мере усугубления депрессии в его мышлении начинают все более доминировать негативные идеи, при том, что между фактической ситуацией и осуществляемыми им негативными интерпретациями может отсутствовать логическая связь. Коль скоро доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности, и, следовательно, к систематическим ошибкам мышления депрессивного пациента, он становится все менее способен принять идею того, что его негативные интерпретации ошибочны. В случае более тяжелых депрессивных состояний идиосинкразическая схема может абсолютно доминировать в мышлении пациента: он полностью охвачен персеверирующими, повторяющимися негативными мыслями и может находить чрезвычайно сложным сконцентрироваться на внешних стимулах (например, на чтении или на ответах на вопросы) или заняться произвольной умственной активностью (вычисления, решение проблем, припоминание). В подобных случаях мы приходим к выводу о том, что идиосинкразическая когнитивная организация приобрела характер автономности. Депрессивная когнитивная организация может становиться настолько независимой от внешней стимуляции, что индивидуум перестает реагировать на изменения в своем непосредственном окружении.

Ошибочная обработка информации

Данные систематические ошибки в мышлении депрессивного пациента поддерживают убежденность пациента в обоснованности его негативных идей невзирая на наличие противоречащих доказательств.

1. Необоснованный вывод (относится к реагированию) описывает процесс формирования какого-либо мнения в отсутствие данных, поддерживающих это мнение, или в тех случаях, когда данные мнению противоречат.

1. Избирательный отбор (относится к стимулам) заключается в сосредоточении на детали, вырванной из контекста, при игнорировании прочих, более существенных характеристик ситуации, и концептуализации целостного опыта на основе этого фрагмента.

1. Чрезмерность обобщения (относится к реагированию) подразумевает паттерн формирования общего правила либо мнения на основе одного или нескольких изолированных случаев, и применения концепта без разбору как к ситуациям, имеющим к нему отношение, так и к тем, которые такого отношения не имеют.

1. Преувеличение и минимизация (относится к реагированию) проявляются в ошибках оценивания значимости или масштаба события до такой степени, что образуется искажение.

1. Персонализация (относится к реагированию) подразумевает склонность пациента связывать внешние события с собой в тех случаях, когда для образования такой связи нет никаких оснований.

1. Абсолютистское, дихотомическое мышление (относится к реагированию) проявляется в наклонности помещать любой опыт в одну из двух противоположных категорий; например, безупречный или неполноценный, безупречно аккуратный или грязнуля, святой или грешник. Когда пациенты описывают себя, они выбирают экстремально негативные категоризации.

Для того, чтобы понять расстройства мышления при депрессии, можно концептуализировать эти расстройства в рамках «примитивного» в противоположность «зрелому» режимов организации реальности. Все более очевидно, что депрессивные люди склонны структурировать свой опыт относительно примитивным образом. Они склонны выносить размашистые глобальные суждения по поводу событий, которые влияют на их жизнь. Значения, которыми заполнено их сознание, обычно являются экстремальными, негативными, категоричными, абсолютными и скорыми на осуждение. Эмоциональные реакции, таким образом, обычно являются негативными и весьма яркими. В противоположность таковому примитивному типу мышления, более зрелое мышление связывает жизненные ситуации с множеством измерений или качеств (вместо единственной категории), делает это скорее в количественной, нежели качественной, манере, и на основании скорее относительных, нежели абсолютных стандартов. В ходе примитивного мышления сложность, вариативность, разнообразие человеческого опыта и поведения сводятся к нескольким грубым категориям.

Характеристики типичного депрессивного мышления, судя по всему, аналогичны тем, которые описывал Пиаже в данных им описаниях мышления детей. Мы используем термин «примитивное» для описания данного типа мышления с той целью, чтобы отличить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на более поздних стадиях развития. Ниже схематизированы отличительные характеристики этих форм мышления.

1. Одномерное и глобальное: Я трус.
2. Абсолютистское и моралистичное: Я отвратительный слабак.
3. Инвариантное: Я всегда был слабаком и всегда им буду.
4. «Характерологическая диагностика»: В моем характере имеется недостаток.
5. Необратимость: Коль скоро я базово слаб, с этим ничего уж не поделаешь.

1. Многомерное: Я несколько пуглив, вполне щедр и довольно умен.
2. Релятивистское и неосуждающее: Я более пуглив, чем большинство людей, которых я знаю.
3. Вариативное: Мои страхи варьируются время от времени и от ситуации к ситуации.
4. «Поведенческая диагностика»: Я слишком уж избегаю различных ситуаций и много чего боюсь.
5. Обратимость: Я могу научиться смотреть проблемам в лицо и бороться со своими страхами.

На основе этого схематического представления мы видим, что депрессивные пациенты склонны трактовать свой опыт как тотальную депривацию или поражения (одномерно), и как нечто необратимое (фиксированное). Одновременно они категоризуют себя как «лузеров» (категорично, осуждающе) и обреченных (необратимые проблемы с характером).

Источник

Когнитивная модель депрессии А. Бека

Основоположники когнитивного подхода признавали сложную биопсихосоциальную природу этого расстройства (Perris С. — 1988). Однако в системе психологических факторов когнитивная модель депрессии отводит центральную роль процессам перера­ботки информации. Первые идеи когнитивного подхода относят­ся к 1960-м гг. А. Бек (в то время аналитически ориентированный практик и исследователь) изучал содержание сновидений и днев­ных грез депрессивных пациентов с целью проверить концепцию 3. Фрейда и уловить признаки вытесненной враждебности. Однако систематические обследования 966 больных, страдающих разными формами депрессии, зафиксировали «негативное отклонение» как центральную характеристику их мышления (Beck A. — 1967). Важно, что количество этих негативных суждений у больных воз­растало параллельно с усилением других признаков депрессии.

Глубоко депрессивные больные демонстрировали большое коли­чество негативных суждений по поводу собственной личности, высказывали пессимистические ожидания относительно будущего, негативно оценивали прошлое.

Эти наблюдения легли в основу когнитивного подхода к изуче­нию и лечению депрессий, интенсивно развивающемуся в течение последних 40 лет. К его психологическим основаниям следует отнести когнитивные концепции эмоций, которые показали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного зна­ка и модальностей (Schachter S. — 1964; Lazarus R. — 1968).

Когнитивная модель депрессий оперирует несколькими основными понятиями: динамические элементы модели (автоматические мысли и когнитивные искажения), структурные элементы модели (когнитивная схема), компенсаторные стратегии поведения.

Автоматическими мыслями называют когнитивные элемен­ты поверхностного уровня — ситуативно отнесенные мысли и образы, отражающие переработку текущей информации. Название отражает основные характеристики этих г способов переработки информации — рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и бессознательность. Основная характеристика автоматических мыслей депрессивных пациентов заключается в так называемом систематическом негативном отклонении. Его воздействию подвергаются самоотчеты пациентов, интерпретации собственного опыта, своей личности и текущих событий. Изби­рательная фокусировка внимания на негативных аспектах опыта блокирует адекватную переработку положительных событий и воспоминаний, что объясняет такие клинические проявления депрессии, как безнадежность, утрата мотивации, самообвинения и суицидальные желания (Beck A. — 2008). Временами негативные мысли настолько доминируют в психике пациента, что делают невозможным сосредоточиться на чем-либо еще. Одновременно с этим отмечается резкое сокращение мыслей с эмоционально положительным содержанием.

Содержание автоматических мыслей депрессивных больных А. Бек описал с помощью термина «негативная когнитивная триада», включающая: негативную оценку собственной личности («Я — полный неудачник», «Я не могу вызвать симпатию»), не­гативный взгляд на будущее («Моя жизнь бесперспективна»), негативный взгляд на мир в целом («Жизнь жестока и предъяв­ляет ко мне невыносимые требования, люди — холодны и равно­душны»). Безнадежность (негативный прогноз на будущее) ока­залась важнейшим прогностическим признаком суицидального поведения (Beck A., Steer R., Kovacks M. — 1985).

Традиционно эти когнитивные характеристики не рассматри­вались в качестве симптомов депрессии. А. Бек и его коллеги

совершили революционный переворот в представлениях о диа-i ностических критериях депрессии: «Поскольку негативное мыш­це ние является универсальным феноменом при депрессии и на­прямую ведет к переживаниям тоски и поведенческим затрудне­ниям, ему следует придать статус диагностического признака» (Beck J., Butler A. — 1998. — P. 6). Более того, «негативное мыш-пение» было помещено в центр депрессивного синдрома. Все остальные компоненты депрессии — аффективный, мотивацион-пый, поведенческий — стали рассматриваться как производные от когнитивных нарушений.

Когнитивные процессы при депрессии изобилуют искажения­ми. А. Бек (1972) составил типологию мыслительных алогизмов при депрессиях:

1. Произвольное умозаключение — извлечение выводов в от­сутствии подтверждающих данных или явном противоречии с ними. Примером могут служить мысли об опасном заболевании ипохондрика, только что прошедшего очередное обследование, не выявившее никакой патологии, и т.п.

2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних мементов ситуации, которые наиболее созвучны негативному взгляду пациента, при игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоящем депрессивные больные упорно отбирают информацию с негатив­ной эмоциональной окраской и игнорируют положительную. Результатом этого способа переработки информации является сверхобобщение — например, опыт единичной ссоры в отноше­ниях трансформируется в ощущение тотальной неспособности вызвать симпатию, опыт единичной неудачи в работе — в ощу­щение тотальной профессиональной несостоятельности.

3. Поляризованное (черно-белое, дихотомическое) мышле­ние — рассуждения в полюсах, без фадуальности. Как показывает контент-анализ, речь депрессивных больных изобилует клише типа «всегда —никогда», «прекрасный —ужасный», «все —ни­чего».

4. Персонализация — склонность относить к себе личностно нейтральные события при отсутствии или недостатке подтверж­дающих фактов. Так, абсолютно безобидные и нейтральные вы­сказывания других людей депрессивные пациенты с уязвимой самооценкой могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику или пренебрежение.

5. Преувеличение—преуменьшение. Клинические наблюдения показывают, что депрессивные пациенты преуменьшают соб­ственные ресурсные качества, преуменьшают результативность собственной деятельности, преувеличивают неразрешимость про­блем, количество ожидаемых негативных событий (Rush J., Beck A. — 1978).

Искаженный характер автоматических мыслей депрессивных пациенте? объясняется дисфункциональностью лежащих в их основе стабильных структурных образований — когнитивных схем. Их наличие объясняет повторы одних и тех же тем в мыслях больных, возникающих в различных ситуациях. Сердцевину ког­нитивной схемы образуют центральные убеждения — «система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (Robins С, Haynes A. — 1993. — Р. 205). Они представляют собой жизненную философию челове­ка, в которой фиксирован весь жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (Liotti G. — 1988).

А.Бек выявил две основные темы в центральных убеждениях депрессивных больных: «тему беспомощности (не­компетентности, несостоятельности)» и «невозможности быть любимым». Эти представления о себе укореняются на ранних онтогенетических стадиях развития. В благополучные периоды жизни они, как правило, существуют в латентном виде, активи-руясь и становясь отчетливыми лишь при достаточно выражен­ных депрессивных состояниях. Переход когнитивной схемы из латентного состояния в активное происходит под воздействием стрессогенных жизненных событий.

Наряду с центральными убеждениями существуют промежу­точные убеждения. К ним относятся различные установки, правила, императивы, определяющие поведение в конкретных ситуациях: «Нельзя проявлять гнев в общении с близкими людь­ми», «Жаловаться недостойно», «Обращаться за помощью недо­пустимо», «Я всегда должна быть в отличной физической форме», «Делать все нужно хорошо» и т.д. Выделяют также компенсатор­ные убеждения (Beck J. — 1995). Например, если у человека су­ществует центральное убеждение о собственной несостоятель­ности, то компенсаторными убеждениями могут стать следующие: «Если буду очень много трудиться, то моя несостоятельность не будет очевидна» или, наоборот, «Если буду избегать активности, новых дел, то моя несостоятельность не будет очевидна».

Компенсаторные убеждения тесно связаны с компенсаторны­ми стратегиями поведения. Эти стратегии могут быть дисфунк­циональными и парадоксальным образом подтверждать централь­ные исходные убеждения, вызывающие душевную боль. Напри­мер, при центральном убеждении «Меня невозможно любить» компенсаторные убеждения и компенсаторные стратегии поведе­ния могут заключаться в дистанцировании от людей: «Если буду избегать контактов, не буду страдать от отвержения». Излишне говорить, что, систематически практикуя этот вид поведения, человек лишает себя каких-либо шансов на чье-либо расположе-

ние. Диаметрально противоположная компенсаторная стратегия, снизанная с «цеплянием» и «вымогательством» знаков любви, также будет подтверждать исходную посылку, поскольку такая коммуникация провоцирует у партнера раздражение и желание отдалиться. Одной из наиболее разрушительных компенсаторных стратегий поведения у людей, склонных к депрессии, является избегание активности.

В качестве клинической иллюстрации можно привести случай, опи­санный в базисном руководстве по когнитивной терапии Дж. Бек (2006). Студентка колледжа Салли заболела депрессией в течение первого года обучения. Ее представления о собственных возможностях были сфор­мированы в условиях суровой критики со стороны матери и постоян­ных нелестных для нее сравнений с удачливыми сиблингами. Когни­тивная схема Салли включала центральное убеждение «Я ни на что не способна, никчемна». Вторичное убеждение гласило: «Если я возьмусь ча новое дело, я с ним не справлюсь». Компенсаторное убеждение тре­бовало от Салли упорного труда: «Если я буду упорно трудиться, я до­бьюсь успеха» и диктовало особую компенсаторную стратегию поведе­ния (т.е. трудиться, уделять повышенное внимание подготовке к заня­тиям, отказываться от обращений за помощью). Салли придерживалась также ряда императивов: «Обращение за помощью — признак слабо­сти», «Результат, отличный от блестящего, ничего не стоит».

Наряду с моделью А. Бека существуют и другие варианты когнитивного подхода к депрессиям — рационально-эмотивная терация А. Эллиса, концепция самоконтроля Л. Рема. К наиболее разработанным вариантам когнитивной модели следует отнести концепцию «депрессогенного атрибутивного стиля» М.Селигмена. В рамках когнитивно-бихевиоральной традиции существуют так­же поведенческие модели депрессий. К наиболее разработанным следует отнести модели П.Левинсона и М.Селигмена (см. т. 1, гл. 4).

Источник