Когда новорожденный чувствует боль

Когда новорожденный чувствует боль

• 
• 
• 

Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей

Сотрудники «Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» совместно с «Калужской областной клинической больницой», в своей статье освятили ключевые положения, касающиеся оценки боли у новорожденных детей, ее прогностического значения и инструментов для правильной оценки степени выраженности боли у ребенка.

На протяжении многих лет в неонатологии существовало ошибочное представление о том, что новорожденные дети не чувствуют боль так же остро, как взрослые, и, как следствие, лечение боли в неонатальной практике и оценка ее отдаленных исходов долгое время не получали должного внимания. При этом боль, особенно у глубоконедоношенных детей, может способствовать нарушению развития головного мозга. Данное обстоятельство было продемонстрировано в одном из исследований, посвященных боли у новорожденных детей (86 недоношенных до 32 нед гестационного возраста), в котором проводилась 3D-магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с определением соотношения N-ацетиласпартат/холин, лактат/холин и исследованием фракционной анизотропии 7 участков белого вещества и 4 участков подкоркового серого вещества головного мозга. Оказалось, что моторное развитие детей в 8 мес постконцептуального возраста было хуже в случае наибольшего числа эпизодов повреждения кожи как маркера боли.

Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.

В качестве определения «боли» у новорожденных детей в 1979 г. Международная ассоциация по исследованию боли (International Association for the Study of Pain, IASP) рассматривала «любое неприятное сенсорное и/или эмоциональное ощущение, сопровождающееся фактическим или потенциальным повреждением тканей». Выделяют несколько типов боли у новорожденных детей: острую (включает и процедурную, и послеоперационную), длительную боль и хроническую. Острая боль должна рассматриваться как обширно и непрерывно воздействующий болевой и поведенческий процесс, который вызывается повреждением тканей в организме.

Длительная боль отличается от хронической тем, что существует явный стимул при ее возникновении, вызванный наличием определенной патологии/болезни (например, перитонит) или проводимой терапией (например, механическая вентиляция легких, интубация трахеи или установка дренажей). Длительная боль к настоящему моменту плохо изучена, но, как правило, имеет четкое время начала и ожидаемое время завершения (менее 3 мес до полного восстановления поврежденных тканей, в отличиетот хронической боли). Кроме того, данный вид боли может возникнуть после нескольких дней госпитализации новорожденного ребенка в отсутствие явной причины.

Принято выделять термины, в той или иной степени связанные с понятием боли:

– страдание – эмоциональная реакция организма на боль;

– болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль. Боль всегда субъективна несмотря на объективность ее существования;

– демонстрация боли – если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо себе;

– стресс – адаптивная физиологическая реакция организма на определенные внешние стимулы. При этом у новорожденных нет осознания наличия стресса и, следовательно, возможно, нет связанного с ним страдания;

– дистресс, не связанный с болью – реакция организма на внутренние и внешние раздражители, которая может включать дискомфорт, беспокойство и страх;

– оптимальная седация – состояние, при котором пациент находится в состоянии сонливости, реагирует на различные факторы окружающей среды, но при клиническом осмотре не испытывает беспокойства; кроме того, у него отсутствуют чрезмерные движения;

– синдром ятрогенной абстиненции – клинический синдром, проявляющийся после прекращения или отмены лекарственного вещества, которое применялось в течение длительного периода.

Причины, особенности восприятия боли и ее клинические проявления у новорожденных детей.

Крайне важно правильно понимать, какие именно обстоятельства и причины вызывают развитие болевого синдрома у новорожденного ребенка. Стоит отметить, что любая хирургическая манипуляция и послеоперационный период сопровождаются болью у новорожденных.

Причины возможного болевого синдрома/дистресса у новорожденных: искусственная вентиляция легких (ИВЛ); повторные болезненные инвазивные процедуры; малые хирургические процедуры (установка плеврального дренажа; надлобковая пункция с целью аспирации мочи; люмбальная пункция; установка вентрикуло-перитониального дренажа и др); сопутствующие инфекционные/воспалительные заболевания (некротизирующий энтероколит, остеомиелит, менингит, генерализованный сепсиc); осложнения необходимых процедур (флегмона или абсцесс от внутривенной инфузии, пролежни); послеоперационный период после обширного оперативного вмешательства; боль, вызванная проведением диагностических процедур и общего ухода; боль, вызванная агрессивными факторами окружающей среды; физиологический стресс.

Новорожденные дети чувствуют боль, но они не способны ее осознавать, имеют низкий порог боли, могут запоминать ее в виде вторичной гипералгезии (сенситизация рецепторов), часто не локализуют боль, проявляя диффузный ответ на боль. Недоношенные дети внешне демонстрируют реакцию на боль слабее, но имеют более генерализованный характер боли из-за широких рецепторных полей и их перехлеста. Внешне боль у новорожденных детей выражается психоэмоциональными (плач, мимика), физиологическими (тахикардия, тахипноэ, снижение оксигенации, потливость, гиперемия, бледность, мидриаз), нейроэндокринными (повышение уровня катехоламинов, кортизола, снижение секреции инсулина, как следствие стресса) проявлениями.

Показатели болевого синдрома/дистресса:

1. Поведенческие реакции: слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой); выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.); отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель; изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак); нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием; поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
2. Физиологические реакции: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение артериального давления; изменение частоты дыхания; нарушения оксигенации; изменения цвета и температуры кожных покровов; увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед); изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления; желудочно-кишечные расстройства.

Шкалы оценки боли у новорожденных детей

Объективная оценка наличия и степени выраженности боли у новорожденного ребенка и своевременность действий, направленных на ее купирование, зависят в первую очередь от адекватного восприятия ситуации врачом. Так, B.J. Taylor и соавт. (2006) исследовали 250 новорожденных детей в 10 ОРИТН США, где с помощью 7 различных оценочных шкал боли в течение 72 ч анализировалась эффективность послеоперационного обезболивания (оценку проводили раз в 4–12 ч). Оценка степени тяжести болевого синдрома была документально зафиксирована медицинскими сестрами и врачами. Выявлено, что на обезболивающую терапию объективно влияла только оценка тяжести боли врачом. С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом». Данная ситуация связана с тем, что у обсуждаемых инструментов/шкал есть немало ограничений. Прежде всего на адекватную оценку боли влияет гестационный возраст новорожденного ребенка, так как уровень боли зависит от того, насколько успела сформироваться нервная система к моменту рождения. Уровень возбуждения ребенка в момент осмотра также играет большую роль в определении боли. Тяжесть основного заболевания, а также наличие у пациента различного рода медицинских устройств, трубок, протезов и т.д. зачастую могут скрывать специфические признаки и проявления боли. Например, у детей с установленной эндотрахеальной трубкой крик, оцениваемый во многих шкалах, слышен не будет. Наличие и фиксация эндотрахеальной трубки или устройств для неинвазивной респираторной поддержки будут изменять выражение лица пациента. «Гнездо», наличие датчиков мониторинга витальных функций, сосудистые доступы могут придавать определенное вынужденное, фиксированное положение, что ведет к ограничению движений пациента.

Оценка по шкалам боли не должна производиться у новорожденных детей с тяжелой неврологической патологией. В таких случаях ориентиром для оценки уровня боли будут служить в большей степени частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления, цвет, температура и влажность кожных покровов. В ряде шкал с целью оптимизации понимания выраженности боли вместе с поведенческими реакциями оцениваются объективные показатели состояния новорожденного ребенка. Перспективным методом оценки уровня боли также является изучение вариабельности ритма сердца, основанное на анализе колебаний длительности интервалов R–R на ЭКГ. Однако в рамках данной статьи мы обратим внимание лишь на клинические признаки, которые были положены в основу самых распространенноых и доступных шкал оценки боли у новорожденных детей, сочетающих в себе оценку как физиологических, так и поведенческих реакций.

Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile, профиль боли у недоношенных детей). С помощью данной шкалы оцениваются гестационный возраст, поведенческое состояние ребенка и изменения физиологических показателей в зависимости от воздействия болевого раздражителя. Сначала необходимо провести первичную оценку по шкале до воздействия болевого раздражителя, чтобы объективизировать изменение показателей в ответ на боль. Параметры ЧСС и уровень насыщения крови кислородом (SpO2) оцениваются за 15 с до болевого раздражителя и через 15 с после его воздействия. Зажмуривание глаз, положение бровей и выраженность носогубной складки оцениваются визуально (в течение 30 с после болевого воздействия). Для точной оценки необходимо соблюдать одинаковые временные промежутки, в течение которых ребенок будет «демонстрировать» определенные признаки. Результаты, полученные после суммирования баллов, варьируют от 0 до 21. Суммарная оценка ≤ 6 баллов указывает на отсутствие боли или минимальную боль; от 7 до 12 баллов – на умеренную боль, более 12 баллов – на сильную боль.

Шкала N—PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации). Шкала оценки боли, возбуждения и седации у новорожденных детей может быть использована для определения уровня боли как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, которые испытывают длительную послеоперационную боль и/или боль во время ИВЛ. В шкале оценивается пять физиологических и поведенческих показателей.

Шкала COMFORT. Детям, находящимся в критическом состоянии, как правило, проводится респираторная поддержка. Для более точной и подробной оценки уровня боли и седации у таких пациентов разработана шкала COMFORT. В исследованиях по валидации и оценке эффективности шкалы COMFORT большинство участников – дети до 4 лет, которым проводилась ИВЛ, однако данная шкала может применяться у детей вплоть до 18 лет. В данной шкале предлагается оценить 9 критериев. Каждый параметр оценивается от 1 до 5 баллов. Диапазон от 17 до 26 баллов свидетельствует об адекватной седации и обезболивании; 9–16 баллов – о передозировке седативных средств; больше 26 баллов – о недостаточной седации и обезболивании.

Практические аспекты применения шкал оценки боли у новорожденных

Инструментальные методы оценки состояния новорожденного ребенка, такие, как электроэнцефалография (ЭЭГ), амплитудно-интегрированная ЭЭГ, электрокардиография и т.д., к сожалению, полностью не заменят экспресс-тесты для измерения боли. В настоящее время только две шкалы имеют модификации с поправками на гестационный возраст пациента: профиль боли у недоношенных детей (PIPP) и шкала боли и седации у новорожденных (N-PASS).

Заключение

Таким образом, современные подходы к оказанию неонатологической медицинской помощи предполагают четкое осознание и понимание того, что новорожденные дети испытывают боль, оценку выраженности которой можно объективизировать при помощи различных методов и инструментов, основанных на внимательном, тщательном и динамическом изучении физиологических и поведенческих реакций ребенка. Перенесенная в раннем неонатальном периоде боль оставляет последствия в виде нарушений неврологического и поведенческого развития. К сожалению, до настоящего времени в неонатальной практике не разработан универсальный подход к оценке боли у новорожденных детей, поэтому необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности тех или иных существующих инструментов клинической оценки боли. Внедрение в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии шкал оценки боли у новорожденных в зависимости от гестационного возраста пациентов, хирургического или терапевтического профиля неонатальных отделений позволит объективизировать и минимизировать уровень боли у новорожденных детей, что, несомненно, улучшит результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Андреев А.В., Харламова Н.В., Межинский С.С., Шилова Н.А., Карпова А.Л.,

Мостовой А.В., Песенкина А.А.

Российский вестник перинатологии и педиатрии том 65, № 4 (2020)

Источник

Понимание младенческой боли

В течение столетия младенцы, находясь в заведомо проигрышной позиции, боролись, пытаясь убедить врачей, что они могут испытывать боль и что их боль имеет значение. Отвержение медиками боли у младенцев было вопи­ющим в практике детской хирургии, потому что операции проводились без обезболивания, ритуалы неонатального интенсивного выхаживания явля­лись обычным наказанием болью за рождение, как и при обрезании маль­чиков. В последнее десятилетие это сражение достигло критического по­воротного момента для хирургов, но не для акушеров, которые все еще со­мневаются. Родители могли бы сделать многое, для того чтобы изменить обращение с новорожденными.

На фоне научного невежества в отношении чувствительности новорож­денных в Университете Джона Хопкинса в 1917 году начались экспери­менты по наблюдению за появлением у них слез, реакций на взятие кро­ви, вскрытие гнойников скальпелем, уколы булавками их запястий во вре­мя сна. Результаты были однозначными. Когда бралась кровь из большого пальца ноги, противоположная нога сразу же приближалась, чтобы вытол­кнуть иглу. Вскрытие гнойника ланцетом приводило к неимоверному кри­ку, а булавочные уколы даже во сне вызывали защитную реакцию. Даже грубое снятие первородной смазки с кожи и обтирание при рождении вы­зывали сопротивление этим действиям и усиленное стремление избавить­ся от этого.

Эксперименты по изучению боли продолжались в больнице Чикаго в 1920-х, в 1930-х годах в Университете Колумбии и Детской больнице Нью-Йорка в 1940-х годах, и снова в 1970-х годах в вашингтонской Университетской ме­дицинской школе. Все результаты были идентичными, но эти свидетельства оказали очень слабое воздействие на веру врачей. Обработка младенцев продолжалась как обычно. В нью-йоркских экспериментах семьдесят пять младенцев стимулировали тупой английской булавкой от рождения до че­тырехлетнего возраста, через определенные интервалы времени. На основе двух тысяч наблюдений исследователи заключили, что младенцы были рож­дены со слабо выраженным чувством боли, тепла, холода и прикосновения. Они опустили тот факт, что на младенцев действовала анестезия, которую получали их мамы в процессе родов и родоразрешения!

Немногие знают, что после открытия анестетика эфира в 1846 году хирур­ги продолжали оперировать младенцев без какого-либо обезболивания. Доктора считали, что наркоз для младенцев опаснее, чем хирургическая операция, проведенная без обезболивания. Врачи были уверены, что мла­денцы имеют слабо развитый мозг и не будут помнить испытанную когда-то боль. Хотите верьте, хотите — нет, но это все еще имело место, когда я писал данную книгу — десять лет тому назад*.

С 1986 по 1988 год сошлись две мощные силы, чтобы изменить ситуацию: родительская власть, усиленная поддержкой средств массовой информа­ции, и авторитет блестящего исследования. Элен Харрисон и Джилл Ловсан были матерями детей, нуждавшихся в неонатальном интенсивном выхажи­вании. Эти женщины перенесли серьезные операции без использования анестетиков. Более того, детям были даны релаксанты, которые не позво­лили им произносить звуки или поднимать палец в знак протеста! Один ре­бенок после операции вошел в состояние шока и умер несколькими днями позже, а другой приобрел пожизненную боязнь врачей, больниц и всех ме­дицинских процедур.

Эти истории, рассказанные родителями, были растиражированы радио, те­левидением, газетами и журналами, что привлекло внимание миллионов людей к теме детской хирургии без обезболивания. Их истории нарушили тишину, длившуюся 150 лет. Медицинские авторитеты начали было защи­щать старые взгляды (с использованием традиционных аргументов, что младенцы не нуждались в обезболивании или могли погибнуть от анесте­тиков), однако влияние общественного мнения оказалось сильнее.

В то же самое время, когда госпожа Харрисон и госпожа Ловсан поведали свои истории, в Оксфордском университете в Англии анестезиологом Кенвелом Анандом ( Kanwal Anand ) и его коллегами были завершены решаю­щие исследования. Используя современные и всесторонние методы изуче­ния, они исследовали две группы оперированных младенцев — с анестези­ей и без нее — и показали, что младенцы хорошо переносят анестезию и имеют лучшие послеоперационные результаты, чем дети, не получившие никакого обезболивания. Их работа пролила свет на скрытую до этого вре­мени связь между операцией без анестезии и физическим шоком, который приводил к смерти несколькими днями позже. Практика хирургических вмешательств без обезболивания повреждала и убивала младенцев! Под объединенным воздействием родительской власти и гениального исследо­вания официальные гильдии хирургов и анестезиологов объявили о резком изменении в политике: они обещали оказывать такое же уважение мла­денцам, как и всем другим пациентам, используя адекватную анестезию при операциях, закончив период дискриминаций, страданий и неоправдан­ных смертей, длившийся 150 лет.

Печально, что несмотря на эту реформу в детской хирургии, обычное нака­зание болью продолжается при неонатальном интенсивном выхаживании в родильных отделениях, при обрезании у мальчиков, и миллионы младен­цев до сих пор подвергаются испытанию бессмысленной болью.

Проблема, которая заявила о себе в 1970-х годах, была особенно тяжелой в неонатологии: младенцы рассматривались как неодушевленные существа, на аппараты смотрели как на единственное спасение, а технология стано­вилась культурным божеством. Младенцев превратили в киборгов (в изде­лие машин и механизмов) во имя спасения их жизней. Медицинское обслу­живание самых слабых и больных младенцев, большинство из которых рождаются задолго до положенного срока и находятся на грани жизнеспо­собности, является техническим чудом, но причиняющим боль.

Искусст­венная матка, созданная технократами, даже отдаленно не напоминает женскую матку, но удивительно и то, что не предпринималось никаких специальных шагов, чтобы достичь аналога реальной матки. В США при­близительно в 700 интенсивных детских отделениях боль является неиз­бежным спутником жизни младенцев, которые должны быть привязаны и обездвижены для введения трубки в их дыхательное горло, при искусст­венном дыхании через трубку, для отсасывания слизи через трубку. Труб­ки, иглы и провода вонзаются в них, а их тонкая кожа сжигается спиртом при пункции вены или снимается случайно, когда удаляются датчики мо­нитора. Таков повседневный мир неонатологии.

Аналитики описывают жизнь в этой детской комнате как «смешанное бла­гословение», потому что все усилия по спасению младенцев омрачены бо­лью; многие из них умирают, а спасенные вступают в жизнь травмиро­ванными.

Хотя в последнем десятилетии перспективы выживания улуч­шились, особенно для младенцев, которые весят при рождении более трех фунтов, никто не может предсказать, какими последствиями для общества чревато причинение столь выраженных страданий такому большому коли­честву преждевременно родившихся детей. Массированная боль, как пра­вило, делает людей отчаянными и иррациональными, желающими бо­роться и идти на чрезвычайные риски. Боль кормит гнев. В настоящее время целых 400000 младенцев в год входят в жизнь через искусственные двери боли.

Новой областью неонатологии является фетальная (плодовая) хирургия — операции на младенцах внутри матки. Вначале хирурги не давали никако­го обезболивания, поскольку думали, что эти младенцы были слишком при­митивными, чтобы испытывать боль. Однако в 1994 году неонатологи из­мерили стресс-реакции (реакции напряжения) у сорока шести плодов во время внутриматочных переливаний крови и обнаружили увеличение бета-эндорфинов на 590% и кортизола на 138% через десять минут после хирургического вмешательства, что являлось четким отражением восприя­тия боли. Даже самые молодые плоды демонстрировали сильную гормо­нальную реакцию на процедуру.

Как ни странно, в Соединенных Штатах с 1940-х годов, когда произошло перемещение большинства рождений из дома в больницы, нормальные младенцы, рожденные в срок, были предоставлены новому виду боли — обычной с медицинской точки зрения. Эта боль причиняется безнаказанно, потому что доктора продолжают сомневаться в реальности боли у младен­цев и ее значении. Они все еще предполагают, что боль быстро проходит и забывается. Я полагаю, что эти доктора неправильно истолковывают па­мять и недооценивают младенцев.

Прохождение через боль при рождении в больнице может начинаться для ребенка с введения электродов в скальп для электронного контроля или с ранки в скальпе для получения образца крови, в то время когда голова младенца все еще скрывается в родовом канале. Медицинское родоразрешение нередко начинается с искусственного родовозбуждения путем раз­рыва плодных оболочек, что приводит к удалению околоплодной жидко­сти, которая защитила бы головку младенца во время схватки. Введение окситоцина, предназначенного для усиления сокращений матки, увеличи­вает болезненность схваток для младенца.

Когда мать получает эпидуральную анестезию, эффективность схваток уменьшается настолько, что нередко возникает необходимость в наложе­нии стальных щипцов, чтобы извлечь головку младенца. Это оскорбление голове сменяется другим оскорблением — для спины, поскольку младенец поддерживается в воздухе за лодыжки, а также болезненным мытьем и вы­тиранием чувствительной кожи при удалении первородной сыровидной смазки. Поскольку младенец должен быть взвешен и измерен, неизбежно происходит резкое соприкосновение с твердыми поверхностями (другое грубое воздействие на спину).

Окружающей средой медицинского рождения является комната с темпера­турой приблизительно тридцать градусов, что значительно холоднее той среды, которую младенцы знали прежде; яркий свет направлен прямо на младенца, чтобы акушеры лучше видели, но такой свет ослепляет младен­ца и портит первое впечатление; игла вставляется в кожу, чтобы ввести витамин К. Глубокая ланцетная ранка на пятке наносится для того, чтобы получить хороший образец крови, необходимый для многочисленных ана­лизов. Все происходящее во время этого процесса, крики и плач новорож­денных младенцев, драматично выражающих свой шок и дискомфорт, не оказывает никакого воздействия на работающих акушеров, которые точно так же будут обращаться и со следующим младенцем.

Эта новая форма «родоразрешения», предлагаемая акушерами в больницах, является крещением болью. Рождение не имело аналогов этому на протя­жении тысяч лет человеческой эволюции до 1940-х годов. Врачи полагают, что это «наилучшая из забот».

Антрополог в области культуры Робби Де-вис-Флойд ( Robbie Davis — Floyd ) называет это ритуалом инициации в тех­нократическое общество, где используются механизмы для улучшения природы и где все младенцы стали киборгами.

Вероятно, наиболее насильственная практика, связанная с родоразрешением в больницах Америки в течение всего XX столетия, — практика обреза­ния у мальчиков, хирургического удаления чувствительной кожи, которая покрывает головку полового члена. В прошлом эта операция всегда прово­дилась без обезболивания; сегодня она часто делается без анестетиков, хотя медицинские исследователи, работающие с младенцами, фактически единодушно признают необходимость местной анестезии. Опросы показы­вают, что акушеры и педиатры, которые продолжают делать эту мучитель­ную операцию без адекватной анестезии, все еще полагают, что младенцы не нуждаются в анестетиках и утверждают, что их впрыскивание могло бы способствовать занесению инфекции (аргумент, противоречащий исследо­ваниям).

Шестьдесят процентов американских мальчиков (снижение после высокого девяностопроцентного уровня в прошедшем десятилетии) все еще подвер­гаются этой болезненной косметической операции, которая отнимает у них функциональную и радостную часть их сексуальной анатомии. Пере­чень «причин», приводимых медицинскими авторитетами для обоснования этой операции, следующий: это предупредит появление астмы, алкоголиз­ма, ночного недержания мочи, ревматизма, эпилепсии, сифилиса, психиче­ских болезней и приостановит мастурбацию. Все это оказалось ошибочным и абсурдным. Однако в последние годы американские врачи продолжают традицию страшных предупреждений, основанных на необоснованных свидетельствах, что неповрежденная крайняя плоть может вызывать сексу­альные болезни, рак, мочевые инфекции и даже СПИД. Не существует ни одного исследования, которое может оправдать увечье большинства амери­канских мальчиков, рождающихся ежегодно.

Даже с гуманным использованием анестетиков, устраняющих непосред­ственную хирургическую боль, эта ненужная операция, включая шок и длительный период восстановления, нарушает доверие между младенцами и родителями, создает опасность полового ущерба и способствует появле­нию бессознательной защиты половых органов от дальнейшей опасности.

Поскольку новорожденные — особенно хорошие ученики, бессовестно подвергать их сексуальному нападению в самом начале жизни, когда отно­шения, модели и привычки формируются на глубоком уровне мышления и тела.

В обществе, где увеличивается насилие, особенно против женщин, мы должны рассмотреть возможность того, что часть этого насилия может быть результатом систематического сексуального насилия по отношению к американским мужчинам в первые дни жизни вне матки.

Мы обеспокоены уязвимостью младенцев перед насилием и недавно нача­ли исследование последствий неонатального интенсивного выхаживания, чтобы проверить его действие на оставшихся в живых, особенно прежде­временно родившихся детей. Среди них многие погибли от физических и психических расстройств и эмоциональных заболеваний. Я не знаю ни од­ного исследования, проследившего связь между воздействием ранней трав­мы и антиобщественным поведением в последующей жизни.

На фото выше та самая известная всему медицинскому миру госпожа Апгар, хирург и анестезиолог, которая придумала широко используемую ныне систему критериев оценки жизнеспособности новорожденного (шкала Апгар). Даже эта весьма уважаемая женщина, которая несомненно была увлечена своей работой и искренне любила ее (а любила ли она при этом детей. ) не гнушалась подержать верх ногами беспомощного младенца. Что при этом чувствовал младенец — осталось «за кадром». Что думала и чувствовала госпожа Апгар? Явно ни капли уважения к ребенку, как личности. Равнодушие и преданность разработанной самою собой шкале Апгар — вот предположитльно мысли врача (прим.ред.).

Краткие сводки новостей о серийных убийцах наводят на размышления о роли травмирующих обстоятельств при рождении наиболее жестоких пре­ступников, однако систематические исследования этого единичны. Исклю­чением является исследование Эдриана Райна (Adrian Raine) с коллегами (1994), которое показало, что осложненное рождение, объединенное с тя­желым материнским отвержением, предрасполагает к тяжелому преступле­нию в восемнадцатилетнем возрасте. Из более чем 4200 мужчин с обоими факторами риска 4% группы составили люди, совершившие 18% тяжелых преступлений (убийство, нападение, насилие, вооруженный грабеж, неза­конное владение оружием и угрозы насилия).

Другое уникальное исследование бросает новый свет на возможное долго­срочное действие травмы обрезания. Научная группа в детской больнице Торонто (1995) изучала реакции детей на прививочные «выстрелы» через четыре месяца после рождения и обнаружила, что обрезанные мальчики сильнее реагировали на прививки. Наблюдатели оценили их как детей, больше страдающих и дольше плачущих, чем мальчики, которые не подвер­глись обрезанию. Исследователи указывали, что болевой порог младенцев был снижен ранней травмой обрезания. Конечно необходимы дополни­тельные доказательства, чтобы осветить отдаленные последствия обреза­ния, однако новая информация из Торонто согласуется с функцией памяти при сильной тревоге, когда существует опасность повторения прошлой травмы, и с новым пониманием того, что нейробиологические точки изме­нены в результате полученного опыта насилия. Ирония состоит в том, что, освободив младенцев от большой хирургической боли десять лет тому на­зад, снова и снова приходится вести борьбу, чтобы остановить врачей от обычного причинения боли новорожденным младенцам.

Дэвид Чемберлен «Разум вашего новорожденного ребенка»

Источник