Климакс симптомы лечение депрессия

Симптомы депрессии у женщин

Депрессия, как и климакс, не наступает сразу, в один день. Она развивается постепенно. Приведем симптомы, которые говорят о том, что проблема не за горами и женщине пора что-то делать.

Лечение депрессии при климаксе

Конечно, лучше всего доверить лечение депрессии врачу. Но многие женщины даже в мыслях не допускают возможности обратиться к психиатру, как бы плохо им ни было. Одни боятся «неприятностей на работе», хотя врачи не сообщают о визитах работодателям, другие считают угнетенное состояние духа приметами возраста, подступающей старостью и относятся к нему как неизбежной закономерности. Однако это неверный подход. Если отследить проблему в начале, когда плохое настроение еще не переросло в заболевание, то можно попробовать остановить развитие депрессии при климаксе.

В эту рекомендацию не входят уборка или другие «полезные» занятия. Речь идет именно о спорте. Впрочем, подойдет и быстрая ходьба, и танцы. Занятия должны длиться не менее 40 минут, так как через 30 минут после физических упражнений начинают вырабатываться эндорфины. Это вещества, которые в буквальном смысле «прогоняют апатию», блокируют неприятные и дискомфортные переживания, вызывают положительные эмоции. Выделите два дня в неделю, но не пропускайте эти занятия, отнеситесь к ним, как к лечению депрессии, которое поможет победить проблему.

Принимайте 5-гидрокситриптофан и витамины группы В

5-гидрокситриптофан – это естественная аминокислота, которая улучшает сон, делает его более глубоким и качественным, а также служит основой для синтеза серотонина. Иными словами, 5-гидрокситриптофан влияет на производство серотонина с нескольких сторон. Витамины группы В тоже необходимы для этого процесса. А еще они улучшают выработку энергии и повышают эмоциональный фон. Можно выбрать комплекс, который содержит сразу все эти вещества в нужных дозировках, например, Менсе. Важно учесть, что результат от приема добавок будет ощущаться не сразу, а через месяц. Например, исследования показали, что эффект от приема Менсе возрастает с увеличением длительности курса, хотя уже через месяц приема у женщин уменьшается тревожность, улучшается активность и эмоциональный фон.

Визит к гинекологу тоже нельзя назвать приятным, но по поводу посещения этого врача женщины испытывают меньше предубеждений. Специалист порекомендует способы и средства уменьшить тяжесть гормонального дисбаланса, приливы и другие симптомы климакса, которые вносят свой вклад в развитие депрессии. Не стоит думать, что врач обязательно пропишет гормоны – их назначение зависит и от самой женщины, ее желаний, и состояния здоровья. Сегодня есть и негормональные средства, которые успешно купируют симптомы климакса. К ним можно отнести бета-аланин (эффективен против приливов), изофлавоны сои (поддерживают гормональный баланс, предупреждают приливы, улучшают увлажнение слизистых), фолиевая кислота (способствует поддержанию высокого уровня собственных эстрогенов). Все эти вещества входят в состав уже упомянутого комплекса Менсе.

Добавьте новые впечатления

Этот совет ни в коем случае нельзя игнорировать как необязательный! Дело в том, что однообразная информация от органов чувств тоже провоцирует депрессию. Поэтому очень важно разнообразить сенсорные впечатления. Нюхайте цветы или новые духи в магазине, это не обязывает вас их покупать! Познакомьтесь с неизвестными вкусами: можно сходить в кафе, специализирующееся на незнакомой вам кухне, или же купить какие-то новые продукты и магазине и самостоятельно приготовить что-то, чего вы раньше не пробовали. Гуляете по улице? Прикасайтесь к стволам деревьев и листьям, попробуйте почувствовать их текстуру и описать про себя двумя-тремя словами. Меняйте привычные маршруты. Сходите куда-то, где вы никогда не были. Следуйте принципу: новый день – новые ощущения.

Постарайтесь следовать хотя бы некоторым из приведенных выше советов, чтобы вернуть себе вкус к жизни и хорошее настроение. Ведь жизнь продолжается!

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Источник

Постменопауза — симптомы и лечение

Что такое постменопауза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 21 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Постменопауза — это один из периодов угасания репродуктивной функции, который начинается после менопаузы и длится до 65-70 лет или до конца жизни. Этот этап требует от женщины особого внимания к состоянию своего здоровья, так как в это время её организм подвержен развитию различных заболеваний.

Наступлению постменопаузы предшествуют пременопауза и сама менопауза [13] .

Пременопауза — это период, когда месячные становятся нерегулярными. Он может длиться несколько лет до наступления последней менструации.

Пременопауза может наступить в любом возрасте за 1-3 года до менопаузы. Возраст начала данного периода зависит от генетических и индивидуальных особенностей женского организма. На этапе пременопаузы у женщины начинают проявляться вазомоторные и эмоционально-психические расстройства: появляются приливы, отмечается неустойчивость настроения, изменяется гормональный профиль, который определяется по анализам крови. Как правило, в это время начинает повышаться уровень ФСГ — гормона гипофиза, стимулирующего работу яичников. Уровень эстрогенов может оставаться в норме за счёт усиленной выработки ФСГ.

Так как яичники начинают неравномерно вырабатывать женские половые гормоны, цикл становится нерегулярным, а со временем полностью прекращается. Это говорит о том, что процесс созревания и выхода яйцеклетки уже не происходит.

Хаотичный выброс гормонов в период пременопаузы может приводить к различным женским заболеваниям:

• гиперплазии эндометрия — чрезмерному разрастанию внутреннего слоя матки, который обычно отторгается во время месячных. Это нарушение приводит к аномальным маточным кровотечениям, которые не связаны с менструальным циклом;
• кистам яичников — разрастанию неовулировавших фолликулов под действием повышенного уровня гормонов гипофиза.

Менопауза — это период, при котором менструации отсутствуют на протяжении одного года. Как правило, менопауза развивается в возрасте 50-55 лет. Наличие менструальноподобных кровянистых выделений в более позднем возрасте может свидетельствовать о гинекологической патологии, порой очень серьёзной, такой как рак гениталий. Это повод немедленно обратиться к врачу.

Наступление постменопаузы сопровождается признаками климакса, который беспокоит практически всех женщин (за редким исключением) [1] . Его проявления зависят от исходного состояния здоровья, выработанных привычек поведения, адаптационных способностей организма, активности эндокринных систем и возможности вести здоровый образ жизни [11] . Средняя продолжительность климакса составляет около 5 лет [2] .

Симптомы постменопаузы

Все симптомы постменопаузы, сопровождаемой климаксом, можно разделить на три большие группы:

• вазомоторные и эмоционально-психические симптомы;
• урогенитальные и кожные симптомы;
• поздние обменные нарушения.

Вазомоторные симптомы особенно выражены в первые несколько лет постменопаузы. К ним относятся:

• приливы, при которых повышается потливость и появляются красные пятна на лице, шее и груди (так называемое «сосудистое ожерелье») — могу наблюдаться на протяжении 7 лет и дольше [13] ;
• головные боли;
• пониженное или повышенное давление.

Гипертония может носить «кризовый» характер с ярко выраженной психоэмоциональной окраской. Она сопровождается ознобами, сердцебиением, перебоями (аритмией), затруднением дыхания.

Эмоционально-психические симптомы возникают у 13 % больных [2] [7] . Они включают в себя раздражительность, сонливость, утомляемость, слабость, беспокойство, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. У 10 % женщин в постменопаузе наблюдается депрессия [2] .

У 13 % пациенток симптомы климакса протекают атипично с проявлением признаков, присущих аллергии: крапивницы, отёков на лице, вазомоторного ринита, непереносимости некоторых лекарств и продуктов питания [4] . Эти проявления свидетельствуют об изменении иммунной реакции организма, которое произошло с наступлением менопаузы. Также пациентку могут беспокоить приступы бронхиальной астмы, которые не поддаются лечению традиционными методами.

Другим атипичным признаком постменопаузы является климактерическая миокардиодистрофия, которая сопровождается появлением боли в груди. Взаимосвязь между выраженностью такой боли и данными ЭКГ практически отсутствует: даже при выраженном болевом синдроме ЭКГ картина изменения либо незначительные, либо вовсе не выявляются.

Пациентки с таким нарушением обычно обращаются к терапевту с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Но в отличие от ИБС, боли в сердце при климаксе постоянные и поддаются лечению гормональными препаратами.

Урогенитальные расстройства встречаются более чем у 50 % женщин старше 55 лет. К таким расстройствам относятся:

• сухость во влагалище;
• боль и кровянистые выделения во время и после полового акта;
• зуд и жжение в области половых органов;
• частые, болезненные, непроизвольные мочеиспускания;
• потеря мочи во время сна, кашля, чихания и физических нагрузок;
• императивные (непреодолимые) позывы к мочеиспусканию;
• рецидивирующие циститы[4] ;
• снижение тонуса мышц промежности, которое приводит к опущению половых органов [5] .

Женщины чаще всего стесняются говорить об этих симптомах. Однако умалчивать о них во время приёма не стоит, так как они могут повлиять на постановку диагноза и тактику лечения.

К кожным признакам наступления постменопаузы относится резкое старение кожи — она становится сухой и морщинистой. Также сохнут слизистые оболочки, наблюдается ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Все эти изменения связаны с нехваткой эстрогенов, которая снижает образование коллагена в соединительной ткани.

У некоторых женщин усиливается рост волос на лице и снижается тембр голоса. Такие изменения вызываются усиленной выработкой андрогенов в яичниках при условии дефицита эстрогенов.

К поздним обменным нарушениям относятся:

• остеопороз — снижение плотности костей (обнаруживается у 30-50 % пациенток после 50 лет);
• сердечно-сосудистые заболевания;
• болезнь Альцгеймера.

Развитию остеопороза в большей степени подвержены женщины с низкой массой тела, пристрастием к курению и алкоголю. Его возникновение сопровождается болью в костях. У 30 % при данном нарушении костная ткань становятся настолько хрупкой, что даже незначительные травмы приводят к переломам костей предплечья, таза и шейки бедра [5] . Рост медленно уменьшается, осанка нарушается, подвижность позвоночника и суставов ограничивается.

Все перечисленные симптомы постменопаузального климакса могут встречаться у любых женщин. Более лёгкое течение климактерического синдрома наблюдается у японок [6] .

Патогенез постменопаузы

В основе всех изменений в постменопаузе лежит отсутствие синтеза эстрогенов. Яичники как бы «выключаются» и перестают выполнять репродуктивную функцию, производить яйцеклетки и вырабатывать гормоны для поддержания условий развития беременности. В ответ на недостаток эстрогенов гипофиз начинает усиленно синтезировать гонадотропин ФСГ. Поэтому в анализах крови у женщин в постменопаузе повышен уровень гормона ФСГ и снижен уровень эстрадиола [13] .

Со временем функцию выработки эстрогенов для поддержания обменных процессов в организме берут на себя надпочечники. Также в метаболизм эстрогенов включается жировая ткань. Поэтому у женщин в постменопаузе преобладают такие фракции эстрогенов, как эстрон и эстриол. Однако компенсаторные возможности организма у всех женщин разные. Этим и объясняется разнообразие и выраженность клинических проявлений в постменопаузе.

На фоне нехватки эстрогенов постепенно развивается остеопороз, нарушается функция мочевыводящих путей и половых органов. В случае урогенитальных проявлений в клетках слизистой оболочки влагалища понижается уровень гликогена и лактобацилл, из-за чего кислотно-щелочной баланс влагалища увеличивается до 5,5-6,8 pH . Такое изменение создаёт благоприятные условия для присоединения инфекции, особенно активируется кишечная флора. В результате развивается стойкий атрофический кольпит (воспаление влагалища), который трудно поддаётся лечению.

Классификация и стадии развития постменопаузы

В зависимости от преобладания тех или иных возрастных проявлений постменопаузу принято делить на два периода:

• раннюю постменопаузу — первые 8 лет от окончания менопаузы;
• позднюю постменопаузу — более 8 лет после окончания менопаузы [1] .

В раннюю постменопаузу преобладают эмоционально-психические и вазомоторные нарушения, такие как частая смена настроения, чувство тревоги, плаксивость, раздражительность, бессонница, приливы, потливость и неустойчивость артериального давления. Эти нарушения возникают у 75 % женщин [1] .

Эмоционально-психические проявления обычно появляются ещё до наступления постменопаузы и беспокоят женщину в течение года после её окончания. Вазомоторные симптомы в виде приливов и других соматических проявлений присоединяются в самом начале постменопаузы и могут сохраняться в течение 3-5 лет.

Спустя 2-5 лет от начала постменопаузы проявляются урогенитальные симптомы в виде сухости влагалища, неприятных ощущений при половом акте, частом мочеиспускании и недержании мочи. Также в этот период начинаются изменения со стороны кожи, волос и ногтей.

В позднюю менопаузу на первый план выходят обменные нарушения в виде остеопороза, атеросклеротических поражений сосудов, нарушения мозгового кровообращения, болезни Альцгеймера и пр. Эти нарушения являются самостоятельными заболеваниями, требующими специфического лечения. Остеопороз, как правило, развивается постепенно и никак себя не проявляет. Его симптомы становятся заметными только спустя 10-15 лет после завершения менопаузы.

Тяжесть течения климактерического синдрома, который сопровождает постменопаузу, зависит от количества приливов в день. Согласно классификации учёного-гинеколога Е. М. Вихляевой, выделяют три степени тяжести климакса:

• лёгкая — до 10 приливов в сутки;
• средняя — от 10 до 20 приливов в сутки;
• тяжёлая — более 20 приливов в сутки, присоединение общесоматической симптоматики, значительно нарушающей состояние пациентки или приводящей к временной потере трудоспособности [12] .

Осложнения постменопаузы

У женщин с тяжёлыми приливами повышается риск развития гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Так как сосудистый тонус становится неустойчивым, снижается стрессоустойчивость, в крови повышается уровень холестерина, что в итоге может привести к развитию ишемической болезни сердца, нарушению мозгового кровообращения и деменции.

Одним из осложнений поздней постменопаузы является остеопороз. Он развивается из-за недостатка эстрогенов, который нарушает кальциевый обмен в организме. Кости становятся хрупкими, переломы возникают легко, буквально «на ровном месте».

Самый опас ный перелом в постменопаузе — перелом шейки бедра. Он никогда не срастается самостоятельно, т. е. без реконструктивных операций, и часто приводит к инвалидизации больных.

Замечено, что развитию остеопороза особенно подвержены худощавые пациентки. Это связано с дефицитом жировой ткани, которая принимает участие в синтезе эстрогенов. Поэтому у женщин с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой уровень эстрогенов выше.

Ряд авторов к осложнениям постменопаузы также относят болезнь Альцгеймера [7] . Как правило, ею страдают люди старше 65 лет. Первые симптомы заболевания малозаметны. У пациентки нарушается кратковременная память, из-за чего она не может вспомнить недавно заученную информацию. Со временем болезнь прогрессиру ет до нарушения долговременной памяти, речи и ориентации в пространстве [1] . Как показали результаты исследования, риск появления данных симптомов у женщин, принимающих эстрогены во время постменопаузы, ниже, чем у других пациенток [15] .

К другим осложнениям постменопаузы можно отнести последствия психологических переживаний, связанные с климаксом. Бессонница и раздражительность приводят к невротизации больной, развивается быстрая утомляемость, плаксивость, невнимательность и синдром хронической усталости . Всё это значительно нарушает качество жизни женщины, приводя к потере работоспособности и «запуску» психосоматических заболеваний:

Панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздражённого кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия, — эти и многие другие расстройства также имеют основания считаться психосоматическими осложнениями постменопаузы [2] .

Диагностика постменопаузы

Первый этап диагностики включает в себя физикальное обследование : измерение роста, веса и индекса массы тела. Это необходимо для выявления риска обменных нарушений [13] .

Далее врач смотрит на результаты общего и биохимического анализов крови и показатели свёртывающей системы. Они позволяют выявить осложнения менопаузы и поздние обменные нарушения, такие как повышение уровня холестерина, изменение соотношения липидов, нарушение работы почек, печени и поджелудочной железы, а также наличие сахарного диабета и анемии .

Также важно изучить гормональный профиль . В постменопаузе отмечается повышение ФСГ. При развитии обменных нарушений, связанных с поражением щитовидной железы, изменяется уровень ТТГ, а при микроаденомах гипофиза повышается уровень пролактина [11] .

Обязательным является обследование на раковые клетки — цитология и кольпоскопия. Данные исследования проводятся раз в год в связи с высокой частотой развития рака шейки матки и вульвы в период постменопаузы.

Цитология — это исследование мазка, взятого с поверхности шейки матки и цервикального канала на раковые клетки. Предпочтение следует отдавать жидкостной цитологии, при которой биоматериал помещается не на стекло, как при традиционной цитологии, а в специальный контейнер с консервирующей жидкостью. Её информативность приравнивается к биопсии шейки матки.

Кольпоскопия — это исследование шейки матки под микроскопом с обработкой шейки матки кислотным реактивом и красителями. Оно позволяет выявить морфологически изменённые клетки и участки на слизистой шейки матки и вульвы.

С целью выявления опухоли в молочных железах следует проводить маммографию — рентгенологический снимок груди в двух проекциях: прямой и косой (при необходимости — в боковой). В постменопаузе маммографию можно проводить в любой день. При отсутствии патологии маммография проводится раз в два года. Если при обследовании выявляются такие отклонения, как фиброзно-кистозная мастопатия , кисты молочных желёз , липомы или кальцинаты, то маммографию следует проводить ежегодно, чтобы отследить возможные изменения и вовремя диагностировать онкологический процесс.

В некоторых случаях производится ЭКГ , УЗИ , МРТ или КТ . Данные обследования показаны при подозрении на развитие осложнений постменопаузы: кардиомиопатии , изменения со стороны сердца, сосудов, скелета и пищеварительной системы, а также при подозрении на опухолевый процесс.

Для выявления остеопороза производится остеоденситометрия — рентгенологическое исследование, направленное на оценку минеральной плотности кости и риска потенциальных переломов. Как правило, исследуются поясничный отдел позвоночника и бедренная кость, реже — предплечье, пяточная кость или скелет целиком. Остеоденситометрия выполняется по показаниям один раз в год. Особой подготовки к исследованию не требуется [9] .

Лечение постменопаузы

Лечение расстройств в постменопаузе должно начинаться с общих рекомендаций по изменению образа жизни : правильное питание, физическая активность, полноценный сон и отдых, устранение негативных факторов окружающей среды.

В последние десятил етия для лечения климактерических расстройств активно используются гормональные препараты. Они обладают рядом положительных эффектов:

• уменьшают частоту и тяжесть приливов;
• нормализуют настроение, снижают тревогу и чувство подавленности;
• замедляют процесс старения кожи, улучшают её внешний вид;
• способствуют профилактике остеопороза и переломов;
• снижают вероятность развития обменных нарушений и некоторых онкозаболеваний [10] .

Гормональное лечение проводи тся не менее одного года (в среднем длится 3-5 лет). Если приливы не возвращаются, то приём гормональных препаратов следует прекратить.

В целом необходимость в проведении гормонотерапии существует вплоть до 60 лет. В более старшем возрасте у пациенток доминируют соматические заболевания, поэтому потребность в приёме гормональных средств сменяется необходимостью проведения специального лечения возникших болезней. Исключение составляют гормональные мази и свечи для местной терапии урогенитальных проблем — при необходимости их можно применять пожизненно [3] .

Назначать гормональные препараты следует с учётом их противопоказаний . К ним относится наличие у пациентки сахарного диабета, сердечно-сосудистого заболевания, гипертонии, нарушения свертываемости крови, тромбофлебита, заболевания желчного пузыря, новообразования матки и яичников (в т. ч. миомы), опухоли молочных желёз и тяжёлых болезней печени. В некоторых случаях гормональные средства увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний. Также исследования показали, что длительная заместительная гормональная терапия незначительно повышает риск развития болезни Альцгеймера, о чём пациентку следует предупредить [14] .

Среди средств для гормонального лечения постменопаузальных расстройств выделяют двуфазные препараты: цикло-прогинова, дивина, климен, климонорм и фемостон. Они рекомендуются женщинам, начиная с пременопаузы, т. е. когда менструации ещё не закончились, но возникают нерегулярно. При наступлении постменопаузы показаны препараты для непрерывного режима: фемостон конти, фемостон мини, анжелик, индивина, климодиен и клиогест.

В последнее время для лечения климактерических расстройств в постменопаузе и профилактики остеопороза применяется препарат ливиал (тиболон, ледибон). Он оказывает эстрогеноподобное действие на те органы и ткани, которые испытывают дефицит эстрогенов. Особенно данный препарат подходит для пациенток с депрессией. Его можно принимать длительно.

Монотерапия эстрогенами показана женщинам с удалённой маткой. Они могут использоваться в виде таблеток ( прогинова , эстрофем ), гелей ( дивигель , эстрожель ) или пластырей ( климара , дерместрил). Если же матка не удалена, то применять моноэстрогены также можно, но под прикрытием гестагенов.

При урогенитальных расстройствах назначают эстрогены в виде крема или свечей для местного применения, так как они стимулируют рост эпителия уретры. К таким препаратам относятся орниона , овестин , гинофлор Э , овипол клио и др. Местное лечение можно использовать длительное время, но непременным условием при этом должен быть ежегодный контроль мазков на онкоцитологию, трансвагинальное УЗИ матки и её придатков [11] .

Альтернатива гормонотерапии

Заместительная гормональная терапия не является единственным способ лечения климакса при постменопаузе. Помимо неё существуют негормональные препараты. Их принято назначать при лёгком и среднетяжёлом течении климакса или наличии противопоказаний к гормонотерапии [8] . К таким негормональным средствам относятся:

• противоклимактерические препараты и биодобавки : клималанин , климаксан , климадинон , климактоплан , феминал, иноклим и др. — они устраняют приливы, но не предотвращают развитие поздних осложнений постменопаузы;
• антидепрессанты ( асентра , пароксетин , флуоксетин , прозак ), обезболивающие ( лирика , габапентин ) и снотворные препараты — симптоматические средства, назначаются совместно с психотерапевтом. Доза используемых препаратов постепенно должна снижаться, но если симптомы климакса появляются вновь, то доза увеличивается.

Для лечения остеопороза в постменопаузе применяют бифосфонаты: фосамакс, бивалос, бонвива, фороза. Они замедляют «рассасывание» костной ткани и увеличивают плотность костей. Также обязателен приём витамина Д и препаратов кальция [6] .

В комплексном лечении постменопаузальных нарушений также используется психотерапия. Она помогает справиться пациентке с психологическими трудностями, возникающими во время постменопаузы, и предупредить развитие некоторых психосоматических осложнений.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в развитии осложнений постменопаузы зависит прежде всего от образа жизни пациентки, её исходного уровня здоровья, наличия психотравмирующих ситуаций. Лучше всего постменопаузальные изменения организма поддаются коррекции в первые годы данного периода. Своевременное лечение позволяет контролировать проявления климакса, предупреждать развитие урогенитальных и обменных нарушений [13] .

Профилактика негативных последствий постменопаузы в первую очередь должна включать в себя изменение общего образа жизни:

• физические упражнения на свежем воздухе, быструю ходьбу не менее 40 минут в день, дозированные физические нагрузки не менее трёх раз в неделю (плавание, лечебная физкультура);
• отказ от вредных привычек;
• полноценный сон не менее восьми часов день [8] ;
• выполнение всех рекомендаций врача;
• правильное питание;
• дополнительный приём кальция для профилактики остеопороза;
• приём витамина Д по 800 МЕ в день [7] .

Правильное питание предполагает низкоуглеводную диету, богатую растительной клетчаткой, фрукты, хлеб из муки грубого помола, злаковые и молочные продукты, богатые кальцием. Необходимо ограничить употребление животных жиров и соли. Желательно два раза в неделю устраивать «рыбные» дни.

Кардинальным образом на течение постменопаузы могут повлиять заинтересованность пациентки в ведении активного образа жизни: рукоделие, чтение книг и другое хобби, любимая работа, совместные мероприятия с друзьями и родственниками, приносящие удовольствие. От этих критериев зависит течение постменопаузы и появление тех или иных осложнений [1] .

Источник