Классификация депрессий по нозологическому принципу

Классификация

В отличие от прошлых представлений о депрессии как триаде симптомов, характеризующейся сниженным настроением, замедленным мышлением и заторможенностью движений, диагностические критерии современных классификационных системах (МКБ-10 и DSM-IV) включают в себя достаточно большой круг симптомов, касающихся психиатрии, неврологии, терапии и психологии.

В настоящее время не рекомендуется противопоставлять реактивную или психогенную депрессию, ее эндогенным формам, поскольку термин «эндогенная депрессия» несмотря на многолетнюю историю, достаточно противоречив. Обычно этим словосочетанием обозначаются депрессивные состояния, развивающиеся на конституциональной основе, для которых не может быть определена органическая этиология или связь с тяжелым психологическим стрессом. Иногда понятие «эндогенное депрессия» используется в описательном смысле для определения депрессивного синдрома, характеризующегося сниженным настроением, отсутствием восприимчивости к внешним стимулам, склонностью к циклическому колебанию состояния в течение суток, заторможенностью, нарушению сна обычно с ранними пробуждениями, отсутствию энергии. В ряде случаев эндогенная депрессия имеет т.н. витальные проявления. Для витальной депрессии характерно почти физическое, точно локализованное телесное страдание (чаще в области груди). В настоящее время в силу недостаточной точности не используется психоаналитический термин «депрессивный невроз» (характерологическая депрессия). Это понятие имеет много значений, не соотносящихся с основными положениями психоанализа. Диагноз «депрессивный невроз» (F34.1) ставился при отсутствии признаков эндогенной депрессии, наличием причинно-следственной связи со стрессовым событием или ситуацией, а также проявлениями личностного расстройства. Как можно заметить, сложно найти совокупность клинических проявлений, удовлетворяющих этим критериям.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют различные варианты депрессии. Наиболее часто встречается депрессивный эпизод (большая депрессия), несколько реже биполярная депрессия.

Ядром классификации расстройств депрессивного спектра является понятие депрессивный эпизод (F32) — расстройство (болезненное состояние), проявляющееся признаками депрессии.

Депрессивный эпизод (одиночный эпизод депрессивной реакции, психогенной депрессии, реактивной депрессии) в зависимости от количества симптомов и их выраженности может быть легкой, средней и тяжелой степени выраженности. Легкую депрессию достаточно трудно отличить от грусти, особенно если настроение колеблется в течение суток. При депрессии умеренной выраженности наличие нескольких симптомов, уже не позволяют человеку проявить привычную для него активность. Тяжелый эпизод (клинически выраженная депрессия) в свою очередь подразделяется по признаку наличия или отсутствия симптомов психоза, конгруэнтных или не конгруэнтных настроению. При депрессии с признаками психоза, встречающейся у 15% больных депрессией, появляются бред и галлюцинации.

Депрессивное состояние может быть составной частью аффективного биполярного расстройства (F31) (раннее маниакально-депрессивный психоз) — расстройства, характеризующегося двумя или более эпизодами нарушения уровня настроения и активности. В некоторых случаях эти нарушение проявляются подъемом настроения, особым чувством радости, самоуверенности, энергичностью, раздражительностью (по-видимому в зависимости от особенностей личности человека, возможно появление особой формы депрессии — маниакальной), сопровождаться неадекватным поведением, являться причиной безответственных поступков (трата денег, заключение ненужных контрактов, приобретение товаров в кредит, неразборчивые половые связи и др.), в других — снижением настроения и активности, напоминающие типичные варианты депрессии.

Достаточно редкими формами биполярного расстройства считаются ускоренное циркулярное расстройство (согласно американской классификации DSM-IV — четыре и более смены фазы настроения в течение года), мания с проявлениями дисфории («угрюмая мания») и смешанное состояние (застывшее сочетание депрессии и мании). Следует отметить, что ускоренное циркулярное расстройство может быть следствием хронически протекающего гипотиреоза. Некоторые исследователи относят к биполярному расстройству и циклотимию.

Возможно, чаще, чем биполярное расстройство встречается рекуррентное депрессивное расстройство (F33) — повторные депрессивные эпизоды (депрессивной реакции, психогенной депрессии, реактивной депрессии, сезонное депрессивное расстройство). Тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют таким ранее использовавшимся терминам как депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза (меланхолия).

При классификации депрессии также выделяют хроническое расстройство настроение или устойчивые расстройства настроения — дистимию и циклотимию.

Дистимия (F34.1) характеризуется хроническим угнетением настроения на протяжении нескольких лет, выраженность или длительность эпизодов которого недостаточны для постановки диагноза рекуррентное расстройство.

Циклотимия, возникающая обычно в возрасте представляет собой более длительную, «мягкую» форму биполярной депрессии, при которой настроение постоянно меняется от легкой формы мании до проявлений легкой депрессии и наоборот. При циклотимии приступы бывают короткими (несколько дней) и нерегулярными.

К расстройствам депрессивного спектра также относятся другие расстройства настроения (смешанный аффективный эпизод) и расстройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция); депрессивное расстройство поведения, (F92.0) начинающееся в детском или подростковом возрасте. Многие состояния, которые ранее могли быть квалифицированы в рамках невротической депрессии, при использовании классификационных критериев МКБ-10 помещаются в рубрику невротических расстройств. По мнению отечественных исследователей, такая тенденция сужает возможность изучения депрессии невротического регистра.

Отечественная систематика расстройств депрессивного спектра традиционно основывалась на классификации болезней (нозологическая классификация). При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный (внутренний) или экзогенный (внешний) характер аффективных расстройств. К эндогенной депрессии обычно относили депрессию при шизофрении, циркулярную (биполярную) периодическую, (рекуррентную, монополярную) и инволюционную депрессии. Психогенная депрессия включала в себя невротическую, реактивную и астеническую (депрессия истощения, эксгаутивная) депрессии. Промежуточное место между эндогенной и психогенной депрессией занимали т.н. эндореактивные дистимии — затяжные депрессивные состояния, на первых этапах которых, главную роль играли психотравмирующие факторы, на последующих — внутренние (эндогенные). Автор также выделял соматогенные депрессии, вызванные экзогенно-органическими факторами и включающие в себя органические (сосудистые, сенильные, посттравматические, эпилептические и др.) и симптоматические депрессии (инфекционные, интоксикационные, вызванные внутренними болезнями и др.).

Отечественные ученые выделяли большое количество различных видов депрессии: анестетическая депрессия или «депрессия бедности участия» с признаками психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессия с бредом обвинения; тревожная депрессия с двигательным возбуждением и ускоренной речью; адинамическая или заторможенная депрессия; депрессия с симптомами дисфории или «мрачная, угрюмая депрессия»; слезливая депрессия с повышенной утомляемостью и истерическими симптомами; ироническая депрессия (для «улыбающейся депрессии характерна ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие глубокое разочарование и утрату основных ценностей жизни); апатическая депрессия; депрессии с дереализацией и деперсонализацией (чувство внутреннего и глубокого изменения собственной личности, переживания иллюзорности внешнего мира); психастеническая депрессия, включающая в себя различные навязчивые состояния; ипохондрическая депрессия с жалобами на различные боли и постоянное недомогание. В соответствии с клиническими особенностями депрессивного синдрома автор несколько позже выделял простой (меланхолическая, тревожная, апатическая) и сложный (депрессия с бредом) вариант депрессии.

Депрессивные состояния часто встречаются при различных психических расстройствах (коморбидная, параллельная, сочетанная депрессия): при невротических состояниях (особенно затяжного характера), расстройствах, связанных со стрессом (реактивные, психогенные депрессии), маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционном психозе, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, а также органических заболеваниях головного мозга (включая депрессивные состояния, обусловленные сосудистыми нарушениями), депрессии при алкоголизме и наркоманиях (Тиганов А.С., 1974).

Большинство пациентов с депрессивным расстройством имеют, по крайней мере, одно другое психическое заболевание. Поэтому вопрос о нозологической самостоятельности депрессии является достаточно спорным, более точна ее характеристика на уровне синдрома, что отвечает требованиям современной классификации психических расстройств.

Аффективное биполярное расстройство

Аффективное биполярное расстройство (F31), как часть классификации депрессивных расстройств, раннее обозначалось термином маниакально-депрессивный психоз (Krepelin E., 1921). В 60-х годах двадцатого столетия был введен термин «биполярный». Согласно американской классификации DSM-VI, для постановки данного диагноза требуется наличие в анамнезе болезни эпизода мании на протяжении, по меньшей мере, недели. Современная концепция биполярных расстройств включает в это понятие не только биполярные расстройства различных типов, но и циклотимию, гипертимию.

Данное психическое расстройство во многом определяется конституциональными особенностями человека и представляет собой хроническое психическое заболевание. В то же время, периоды ремиссии могут быть достаточно продолжительными и длиться годами (дебют заболевания часто начинается уже в юношеском возрасте и обычно с депрессивной фазы).

Для периодически возникающего депрессивного расстройства (рекуррентная депрессия) характерно циклическое течение. По мнению некоторых ученых примерно у 10-20% больных перенесших выраженный депрессивный эпизод в дальнейшем развивается биполярное расстройство. Согласно мнению других исследователей, второй депрессивный эпизод наступает в 75-80% случаев в течение 4-6 месяцев после первого. Переход от рекуррентного депрессивного расстройства к биполярному типу течения (периодическая смена депрессивной фазы и маниакальной), отмечается в 5-20 % случаев. В 50% случаев это происходит после первого депрессивного эпизода, в остальных — после 2-4. Между первыми эпизодами биполярного расстройства обычно проходит около 5 лет, позже они могут рецидивировать ежегодно.

Для биполярной депрессии характерна взаимосвязь с особенностями личности (склонность к циклотимии), начало в подростковом и юношеском возрасте (дебют заболевания часто начинается с депрессивной фазы), возникновение депрессии после родов и частые рецидивы заболевания. Для биполярных расстройств характерны эпизоды психоза, повышенная сонливость, тяжелые адинамические депрессии. К сожалению, начало терапии этого психического расстройства часто затягиваются, в связи с поздней диагностикой болезни.

Реккурентное депрессивное расстройство

Рекуррентное (от лат. recuro — бежать назад, возвращаться) или возвращающееся (повторяющееся) депрессивное расстройство (по МКБ-10 — F33) характеризуется повторными депрессивными эпизодами, с отсутствие в анамнезе отдельных эпизодов приподнятого настроения и гиперактивности. Выраженные формы рекуррентного депрессивного расстройства соответствуют ранее использовавшемуся термину: депрессивный тип маниакально-депрессивного психоза (меланхолия).

Рекуррентное депрессивное расстройство может дебютировать в любом возрасте, но обычно оно начинается позже двадцати лет. Без лечения оно может продолжаться месяцы и годы, на фоне терапии уйти в течение 2-3 месяцев, однако, в случае прекращения поддерживающей терапии на протяжении хотя бы 6-9 месяцев (что наблюдается достаточно часто), депрессия может рецидивировать вновь.

К рекуррентному депрессивному расстройству некоторые исследователи относят т.н. сезонное аффективное расстройство, при котором эпизоды депрессии возникают в зависимости от времени года. В то же время, существует точка зрения, согласно которой сезонная депрессия зависит не столько от времени года, сколько от количества солнечных дней.

Дистимия

Среди клинических вариантов депрессии в классификациях встречаются ее слабо выраженная, но устойчивая форма — дистимия. При дистимии можно констатировать угрюмое настроение, чувство немотивированной неприязни к близким людям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение, отражающее черты характера, чрезмерно реагирующего на внешние трудности (Тиганов А.С., 1974). Выделяют форму дистимии с преобладанием различных болевых ощущений и утомляемости.

При дистимии постоянная подавленность сохраняется на протяжении не менее двух лет и не более чем с двухмесячным перерывом. Для нее типичны: постоянно мрачное настроение, «вечная» раздражительность или тревога. Большинство событий жизни трактуются с негативной точки зрения, часты жалобы на плохое самочувствие, осуждение окружающих людей. У больных, страдающих дистимией, возможны короткие периоды хорошего самочувствия, но обычно они ограничиваются несколькими днями или неделями. Больные склонны к мрачным размышлениям. Они жалуются, что плохо спят, чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни.

Следует отметить, что среди лиц, страдающих дистимией, риск возникновения одного или нескольких больших депрессивных эпизодов составляет 90% (Keller M., 1988).

Дистимия или «малая депрессия» представляет собой хронически протекающее депрессивное расстройство. Эта патология встречается чаще, чем тяжелая депрессия, но выявляется достаточно редко. Даже в цивилизованных странах, большинство людей обращаются за специализированной помощью, спустя около 10 лет после начала этого заболевания.

Общеизвестная устойчивость дистимии к лечению, вероятно, обусловленная ее тесным переплетением с особенностями личности больных. До 25% лиц, страдающих этой патологией, относятся к группе резистентных к лечению пациентов. Значение дистимии обусловлено еще и тем, что это состояние, как правило, сочетается с другими психическими болезнями: невротическое расстройство, личностное расстройство, психические расстройства у детей, например, синдром нарушения внимания с повышенной активностью, умственная отсталость.

Дистимия сопровождает такие хронические неврологические и соматические заболевания, как рассеянный склероз, синдром раздраженного кишечника, синдром приобретенного иммунодефицита, гипотиреоз и др. С учетом большой частоты встречаемости проявления дистимии особенно актуальны у соматически больных пожилого возраста. Общеизвестен феномен соматизации дистимий пожилого возраста. На фоне постоянной боли или онкологического заболевания дистимия формируется особенно легко. Также не редкость дистимия среди лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками. Дистимия регистрируется в структуре ремиссии при рекуррентной депрессии или шизофрении. В то же время, дистимия может сформироваться в результате однократно перенесенного депрессивного эпизода.

В настоящее время принято считать, что дистимия во многом является наследственным заболеванием, поскольку у родственников, страдающих этим расстройством, достаточно часто отмечается аффективная патология.

В настоящее время многие психиатры практически весь спектр расстройств, описывавшихся ранее как невротическая депрессия, квалифицируют в рамках дистимии («депрессивный невроз», «малая депрессия»). В то же время, существует точка зрения, согласно которой невротическая депрессия традиционно понимается как психогенное заболевание в виде затяжной депрессии, характеризующейся подавленным настроением с «матовой тоской» без витального оттенка и проекции в будущее; отсутствием истинных колебаний аффекта, психомоторной заторможенности; расстройствами сна в виде пробуждения среди ночи с тревогой (Лакосина Н.Д., 1974).

В клинической психологии термин «дистимия» иногда используется для обозначения группы аффективных и навязчивых состояний у людей с высоким невротическим уровнем и интроверсией.

Выделяют первичные дистимии с ранним началом (до 21 года) и поздним (спустя 45 лет) началом, а также вторичные дистимии, сопровождающие невротические расстройства (Akiskal H., 1983). Дистимия, особенно у детей (начало этого заболевания обычно относится к детскому и подростковому возрасту), легко может переходить в более выраженное психическое расстройство, примерно у 50% лиц с признаками дистимии развивается биполярная депрессия или возникает депрессивный эпизод умеренной выраженности.

Циклотимия

Циклотимия — не резко выраженные колебания настроения в течение десятилетий это заболевание поглощалось неврастенией и истерией (Осипов В.П., 1931). Всесторонняя разработка учения о циклотимии принадлежит Каннабиху Ю.В (1914).

Для циклотимии характерны короткие на протяжении нескольких дней циклы, причем заторможенная депрессия сменяется повышенной активность, приподнятым настроением и раздражительностью, снижением потребности в сне. Биполярные тенденции при циклотимии могут проявляться легкостью смены настроения после лечения депрессии антидепрессантами.

Источник